I.IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
6. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai bayi
a. Tenaga Kesehatan
b. Dukun bayi
c. Lain-lain, sebutkan : ...........................................................................................
8. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah,
<2500 gram) cukup umur? (tahun 2008-20
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/har