BLUD RSU KOTA BANJAR

Jl. Rumah Sakit No. 5, Kota Banjar Kode Pos 46322 Telp. (0265)741032
rsud.banjarkota.go.id, rsubanjarjabar@gmail.com

No CM : 243692 No Pendaftaran : 1902240006

Nama Pasien : Ny. Pepi Nurtikawati / Wanita Tgl. Pendaftaran : 24/02/2019 01:13:45
Umur : 36 th 9 bl 25 hr Jenis Pasien : BPJS
Alamat : CIBENDA Penjamin : DEPKES (BPJS)

RINCIAN BIAYA PELAYANAN

No. Tanggal Deskripsi Layanan Kelas Qty Biaya Satuan CITO Total

Bedah Sentral (OK)

Tarif Pelayanan CSSD 120.000,00
1 01/03/2019 Alat Operasi Besar Kelas II 1 120.000,00 0,00 120.000,00
Tarif Pelayanan Oksigen 7.500,00
2 01/03/2019 Oksigen Sentral perjam : dr. Doni Arief Kelas II 1 7.500,00 0,00 7.500,00
BUKAN BUKTI PEMBAYARAN
Rahmansyah Sp.An
Tarif Perawatan Khusus perhari 75.000,00
3 01/03/2019 Recovery Room : dr. Doni Arief Rahmansyah Kelas II 1 75.000,00 0,00 75.000,00
Sp.An
TMO Bedah Kebidanan dan kandungan besar 6.250.000,00
4 01/03/2019 Sectio caesaria : dr. Dennis Fachmi, Sp.OG Kelas II 1 5.000.000,00 1.250.000,00 6.250.000,00

Sub Total Bedah Sentral (OK) 6.452.500,00

DEPO IGD
Alkes 45.024,00
1 24/02/2019 AIR UNTUK INJEKSI 25 ML (F) Non Kelas 1 3.461,00 0,00 3.461,00
2 24/02/2019 AIR UNTUK INJEKSI 25 ML (F) Kelas II 2 3.461,00 0,00 6.922,00
3 24/02/2019 DISPO SYRINGE 10 CC (F) Non Kelas 1 1.119,00 0,00 1.119,00
4 24/02/2019 DISPO SYRINGE 3 CC (F) Non Kelas 2 787,00 0,00 1.574,00
5 24/02/2019 DISPO SYRINGE 3 CC (F) Kelas II 3 787,00 0,00 2.361,00
6 24/02/2019 DISPO SYRINGE 5 CC (F) Non Kelas 1 908,00 0,00 908,00
7 24/02/2019 DISPO SYRINGE 5 CC (F) Kelas II 3 908,00 0,00 2.724,00
8 24/02/2019 IV CATHETER 20 (F) Non Kelas 1 6.655,00 0,00 6.655,00
9 24/02/2019 TRANSFUSI SET (F) Non Kelas 1 19.300,00 0,00 19.300,00
Obat-obatan 388.728,00
10 24/02/2019 AMPISILLIN INJ (F) Non Kelas 1 9.967,00 0,00 9.967,00
11 24/02/2019 AMPISILLIN INJ (F) Kelas II 3 9.967,00 0,00 29.901,00
12 24/02/2019 DEKSAMETASON INJEKSI (F) Non Kelas 1 1.329,00 0,00 1.329,00
13 24/02/2019 DEKSAMETASON INJEKSI (F) Kelas II 3 1.329,00 0,00 3.987,00
14 24/02/2019 ISOKSUPRIN HCL INJEKSI (F) Kelas II 6 24.783,00 0,00 148.698,00
15 24/02/2019 ISOKSUPRIN HCL INJEKSI (F) Kelas II 6 24.783,00 0,00 148.698,00
16 24/02/2019 NATRIUM KLORIDA 100 ML (PIGGY BAG) (F) Kelas II 1 11.540,00 0,00 11.540,00
17 24/02/2019 RINGER LAKTAT (F) Non Kelas 1 8.652,00 0,00 8.652,00
18 24/02/2019 RINGER LAKTAT (F) Kelas II 3 8.652,00 0,00 25.956,00

Sub Total DEPO IGD 433.752,00

DEPO RAWAT INAP II
Alkes 151.066,00
1 25/02/2019 AIR UNTUK INJEKSI 25 ML (F) Kelas II 2 3.461,00 0,00 6.922,00
2 27/02/2019 AIR UNTUK INJEKSI 25 ML (F) Kelas II 1 3.461,00 0,00 3.461,00
3 01/03/2019 AIR UNTUK INJEKSI 25 ML (F) Kelas II 2 3.461,00 0,00 6.922,00
4 02/03/2019 AIR UNTUK INJEKSI 25 ML (F) Kelas II 2 3.461,00 0,00 6.922,00
5 01/03/2019 DISPO SYRINGE 10 CC (F) Kelas II 2 1.119,00 0,00 2.238,00
6 02/03/2019 DISPO SYRINGE 10 CC (F) Kelas II 2 1.119,00 0,00 2.238,00
7 25/02/2019 DISPO SYRINGE 3 CC (F) Kelas II 3 787,00 0,00 2.361,00
8 26/02/2019 DISPO SYRINGE 3 CC (F) Kelas II 3 787,00 0,00 2.361,00
9 01/03/2019 DISPO SYRINGE 3 CC (F) Kelas II 2 787,00 0,00 1.574,00
10 02/03/2019 DISPO SYRINGE 3 CC (F) Kelas II 2 787,00 0,00 1.574,00
11 25/02/2019 DISPO SYRINGE 5 CC (F) Kelas II 3 908,00 0,00 2.724,00
12 26/02/2019 DISPO SYRINGE 5 CC (F) Kelas II 3 908,00 0,00 2.724,00
13 27/02/2019 DISPO SYRINGE 5 CC (F) Kelas II 3 908,00 0,00 2.724,00
14 01/03/2019 DISPO SYRINGE 5 CC (F) Kelas II 2 908,00 0,00 1.816,00
15 02/03/2019 DISPO SYRINGE 5 CC (F) Kelas II 2 908,00 0,00 1.816,00
16 03/03/2019 IV CATHETER 22 (F) Kelas II 1 6.655,00 0,00 6.655,00
17 03/03/2019 LEUKOMED T PLUS 10 X 25CM (F) Kelas II 2 31.682,00 0,00 63.364,00
18 25/02/2019 S TANGAN STERIL 7 (E-KATALOG) (F) Kelas II 2 5.445,00 0,00 10.890,00
19 26/02/2019 S TANGAN STERIL 7 (E-KATALOG) (F) Kelas II 2 5.445,00 0,00 10.890,00
20 01/03/2019 S TANGAN STERIL 7 (E-KATALOG) (F) Kelas II 2 5.445,00 0,00 10.890,00
Obat-obatan 598.870,00
21 25/02/2019 AMPISILLIN INJ (F) Kelas II 2 9.967,00 0,00 19.934,00
 22 26/02/2019 AMPISILLIN INJ (F) Kelas II 3 9.967,00 0,00 29.901,00
23 27/02/2019 AMPISILLIN INJ (F) Kelas II 3 9.967,00 0,00 29.901,00
24 03/03/2019 ASAM MEFENAMAT 500 MG TAB (F) Kelas II 15 266,00 0,00 3.990,00
25 03/03/2019 BESI SULFAT + ASAM FOLAT TAB (F) Kelas II 5 427,00 0,00 2.135,00
26 25/02/2019 DEKSAMETASON INJEKSI (F) Kelas II 2 1.329,00 0,00 2.658,00
27
28
26/02/2019
26/02/2019
BUKAN BUKTI PEMBAYARAN
DEKSAMETASON INJEKSI (F)
ISOKSUPRIN HCL INJEKSI (F)
Kelas II
Kelas II
2
9
1.329,00
24.783,00
0,00
0,00
2.658,00
223.047,00
29 28/02/2019 KETOPROFEN SUPPOSITORIA (F) Kelas II 2 2.880,00 0,00 5.760,00
30 01/03/2019 KETOPROFEN SUPPOSITORIA (F) Kelas II 2 2.880,00 0,00 5.760,00
31 01/03/2019 METRONIDAZOL INFUS 500 MG/100 ML (F) Kelas II 2 9.815,00 0,00 19.630,00
32 02/03/2019 METRONIDAZOL INFUS 500 MG/100 ML (F) Kelas II 2 9.815,00 0,00 19.630,00
33 01/03/2019 MISOPROSTOL 200 (F) Kelas II 4 5.439,00 0,00 21.756,00
34 01/03/2019 NATRIUM KLORIDA 100 ML (PIGGY BAG) (F) Kelas II 1 11.540,00 0,00 11.540,00
35 02/03/2019 NATRIUM KLORIDA 100 ML (PIGGY BAG) (F) Kelas II 1 11.540,00 0,00 11.540,00
36 26/02/2019 NISTATIN+METRONIDAZOL OVULA (F) Kelas II 1 4.344,00 0,00 4.344,00
37 27/02/2019 NISTATIN+METRONIDAZOL OVULA (F) Kelas II 1 4.344,00 0,00 4.344,00
38 28/02/2019 NISTATIN+METRONIDAZOL OVULA (F) Kelas II 1 4.344,00 0,00 4.344,00
39 01/03/2019 OKSITOSIN INJEKSI 10 IU/ML (F) Kelas II 6 6.547,00 0,00 39.282,00
40 01/03/2019 RANITIDIN INJEKSI 25 MG/ ML (F) Kelas II 2 1.398,00 0,00 2.796,00
41 02/03/2019 RANITIDIN INJEKSI 25 MG/ ML (F) Kelas II 2 1.398,00 0,00 2.796,00
42 25/02/2019 RINGER LAKTAT (F) Kelas II 3 8.652,00 0,00 25.956,00
43 26/02/2019 RINGER LAKTAT (F) Kelas II 2 8.652,00 0,00 17.304,00
44 27/02/2019 RINGER LAKTAT (F) Kelas II 3 8.652,00 0,00 25.956,00
45 02/03/2019 RINGER LAKTAT (F) Kelas II 2 8.652,00 0,00 17.304,00
46 03/03/2019 SEFADROKSIL 500 MG (F) Kelas II 15 702,00 0,00 10.530,00
47 01/03/2019 SEFTRIAKSONE INJEKSI (F) Kelas II 2 5.424,00 0,00 10.848,00
48 02/03/2019 SEFTRIAKSONE INJEKSI (F) Kelas II 2 5.424,00 0,00 10.848,00
49 01/03/2019 TRAMADOL INJEKSI 50 MG/ML (F) Kelas II 3 4.126,00 0,00 12.378,00

Sub Total DEPO RAWAT INAP II 749.936,00

Laboratorium Klinik
Hematologi 266.000,00
1 24/02/2019 Golongan Darah ABO Non Kelas 1 25.000,00 0,00 25.000,00
2 01/03/2019 Golongan Darah ABO Kelas II 1 25.000,00 0,00 25.000,00
3 24/02/2019 Hematologi CBC Non Kelas 1 72.000,00 0,00 72.000,00
4 01/03/2019 Hematologi CBC Kelas II 1 72.000,00 0,00 72.000,00
5 01/03/2019 Hematologi CBC Kelas II 1 72.000,00 0,00 72.000,00

Sub Total Laboratorium Klinik 266.000,00

PONEK
Akomodasi Rawat Inap 21.000,00
1 24/02/2019 Konsultasi Dokter Spesialis : dr. Nastiti Utami Non Kelas 1 21.000,00 0,00 21.000,00
Asuhan keperawatan dan kebidanan(RI) 30.000,00
2 24/02/2019 Asuhan Keperawatan/Kebidanan Partial : dr. Non Kelas 1 30.000,00 0,00 30.000,00
Nastiti Utami
Pemeriksaan Elektromedis Sedang 50.000,00
3 24/02/2019 Pemeriksaan Elektromedik Sedang : dr. Non Kelas 1 50.000,00 0,00 50.000,00
Nastiti Utami
Pemeriksaan medis (RJ) 25.000,00
4 24/02/2019 Pemeriksaan Gawat Darurat : dr. Nastiti Non Kelas 1 25.000,00 0,00 25.000,00
Utami
TMNO Bedah Umum Sederhana 30.000,00
5 24/02/2019 Pemasangan Infus IV : dr. Nastiti Utami Non Kelas 1 30.000,00 0,00 30.000,00

Sub Total PONEK 156.000,00

TERATAI II
Akomodasi Rawat Inap 787.500,00
1 24/02/2019 Akomodasi Rawat Inap : dr. Dennis Fachmi, Kelas II 1 112.500,00 0,00 112.500,00
Sp.OG
2 25/02/2019 Akomodasi Rawat Inap : dr. Dennis Fachmi, Kelas II 1 112.500,00 0,00 112.500,00
Sp.OG
3 26/02/2019 Akomodasi Rawat Inap : dr. Dennis Fachmi, Kelas II 1 112.500,00 0,00 112.500,00
Sp.OG
4 27/02/2019 Akomodasi Rawat Inap : dr. Dennis Fachmi, Kelas II 1 112.500,00 0,00 112.500,00
Sp.OG
5 28/02/2019 Akomodasi Rawat Inap : dr. Dennis Fachmi, Kelas II 1 112.500,00 0,00 112.500,00
Sp.OG
6 01/03/2019 Akomodasi Rawat Inap : dr. Dennis Fachmi, Kelas II 1 112.500,00 0,00 112.500,00
Sp.OG
7 02/03/2019 Akomodasi Rawat Inap : dr. Dennis Fachmi, Kelas II 1 112.500,00 0,00 112.500,00
Sp.OG
Asuhan keperawatan dan kebidanan(RI) 270.000,00
8 24/02/2019 Asuhan Keperawatan/Kebidanan Partial : dr. Kelas II 1 30.000,00 0,00 30.000,00
Dennis Fachmi, Sp.OG
9 25/02/2019 Asuhan Keperawatan/Kebidanan Partial : dr. Kelas II 1 30.000,00 0,00 30.000,00
Dennis Fachmi, Sp.OG
 10 26/02/2019 Asuhan Keperawatan/Kebidanan Partial : dr. Kelas II 1 30.000,00 0,00 30.000,00
Dennis Fachmi, Sp.OG
11 27/02/2019 Asuhan Keperawatan/Kebidanan Partial : dr. Kelas II 1 30.000,00 0,00 30.000,00
Dennis Fachmi, Sp.OG
12 28/02/2019 Asuhan Keperawatan/Kebidanan Total : dr. Kelas II 1 37.500,00 0,00 37.500,00

13 01/03/2019 BUKAN BUKTI PEMBAYARAN

Dennis Fachmi, Sp.OG
Asuhan Keperawatan/Kebidanan Total : dr.
Dennis Fachmi, Sp.OG
Kelas II 1 37.500,00 0,00 37.500,00

14 02/03/2019 Asuhan Keperawatan/Kebidanan Total : dr. Kelas II 1 37.500,00 0,00 37.500,00

Dennis Fachmi, Sp.OG
15 03/03/2019 Asuhan Keperawatan/Kebidanan Total : dr. Kelas II 1 37.500,00 0,00 37.500,00
Dennis Fachmi, Sp.OG
Pemeriksaan Elektromedik Canggih 150.000,00
16 27/02/2019 Pemeriksaan elektromedik canggih : dr. Kelas II 1 150.000,00 0,00 150.000,00
Dennis Fachmi, Sp.OG
Pemeriksaan Elektromedis Sedang 50.000,00
17 28/02/2019 Pemeriksaan Elektromedik Sedang : dr. Kelas II 1 50.000,00 0,00 50.000,00
Dennis Fachmi, Sp.OG
Tarif Konsultasi Khusus dan Medico Legal 9.500,00
18 03/03/2019 Asuhan Gizi : dr. Dennis Fachmi, Sp.OG Kelas II 1 9.500,00 0,00 9.500,00
Tindakan Lain Kandungan Dan Kebidanan Sederhana 75.000,00
19 03/03/2019 Konseling : dr. Dennis Fachmi, Sp.OG Kelas II 1 75.000,00 0,00 75.000,00
TMNO Bedah Umum Sederhana 105.000,00
20 26/02/2019 Pemasangan Infus IV : dr. Dennis Fachmi, Kelas II 1 30.000,00 0,00 30.000,00
Sp.OG
21 26/02/2019 pemasangan kateter : dr. Dennis Fachmi, Kelas II 1 75.000,00 0,00 75.000,00
Sp.OG

Sub Total TERATAI II 1.447.000,00

Terbilang : Sembilan juta lima ratus lima ribu seratus delapanpuluh delapan rupiah

Kota Banjar, 05 April 2019 Total Biaya Pelayanan : Rp 9.505.188

Tanggungan Penjamin : Rp 0
Tanggungan Rumah Sakit : Rp 0
Harus Dibayar : Rp 9.505.188

Petugas Agung
: Munawan Printed by SIMRS Rekam Medik (RM)