Traumatologia 1ª prueba clase 2 parte 2

Colles es en adulto mayor entre 60 y 80 años para arriba ¿Cuál es la idea de una fractura?
Dependiendo del tratamiento que se haga si es solo yeso o es osteosintensis hay que tener
cuidado del tipo que se pone, siempre va a generar una hipomovilidad por el tiempo de
inmovilización y nuestro objetivo va a ser siempre recuperar el rango de movimiento, siempre
va a ser mas difícil trabajar con adultos porque la rigidez que tienen los tejidos es mayor y va a
ser peor en adultos mayores porque hay que tener mas cuidado con respecto a la densidad
Osea, no puedo hacer el mismo tratamiento en un adulto mayor que en un adulto joven pero
kinesicamente lo que me interesa que entiendan es que no es lo mismo una fractura
intraarticular con una extraarticular, que si se compromete la diáfisis lo que me interesa es el
desplazamiento de los segmentos y que no genere compromiso muscular, osea si no hay
musculo no genero desviación de ese hueso y que respeten los tiempos de consolidación, si
tengo una consolidación primaria es mas lenta que una consolidación secundaria.

En el adulto nuevamente vamos a tener fracturas epifisiarias, diafisiarias, epífisis distal, epífisis
proximal, características de la epífisis, en los niños lo importante era el compromiso del
cartílago de crecimiento, en el adulto yo no tengo cartílago de crecimiento entonces mi mayor
problema va a ser la afectación de la superficie articular, voy a tener incongruencia articular y
el rango de movimiento se va a ver limitado para siempre, si la fractura no queda bien
consolidada y la superficie articular no queda intacta, siempre voy a tener una restricción del
rango de movimiento, entonces eso es lo que mas me importa y porque va a ser mas compleja
una fractura intraarticular que una fractura extraarticular, en el adulto van a ver fracturas
intraarticulares o extraarticulares pero intracapsulares , tienen que tener super claro hasta
donde llega la capsula y hasta donde es articulación, entonces en algunos casos voy a hablar es
intraarticular o es extraarticular pero intracapsular, recuerden que la capsula tiene un
recubrimiento mas distal creo que es hasta la superficie articular. No hay inserciones
musculares en las epífisis y si hay son muy raras, generalmente generan isquemia en la zona y
pueden generar deformaciones como la necrosis avascular en el humero y el femur que son las
mas frecuentes y deformidades importantes cuando es por ejemplo alteración de la epífisis de
la tibia va a generar deformaciones en valgo o varo porque genera un descenso de las mesetas
tibiales.

Extremidad superior: fractura en la epífisis proximal del humero es mas frecuente en mujeres
mayores de 60 años, la vascularización de la cabeza humeral esta a cargo de la arteria
circunfleja humeral anterior, irriga toda la cabeza menos una zona posterior. ¿Qué mecanismo
de lesión tiene? Una carga sobre el brazo o caer sobre el brazo o una contusion que es un
golpe directo en el hombro, incluso cuando se golpean en el codo pueden generar una fractura
a nivel del humero, recuerden que la calidad de los huesos a esta edad ya es menor, tengo una
mayor actividad de los osteoclastos por lo tanto la densidad Osea es menor, mayor
reabsorción y menor generación de hueso. Tengo la clasificación de Neer que también es bien
utilizada en la cual la clasifica según el numero de fragmentos, según el desplazamiento y
según la angulacion que tiene la fractura, se va a considerar desplazada mayor a 1 cm o una
angulacion mayor a 45º se considera que esta desplazada y al revés seria no desplazada.
Puedo tener una fractura de un fragmento, fractura de 2 fragmentos una distal y otra proximal
y puede estar en el tubérculo mayor del humero o a nivel del cuello quirúrgico, en general lo
que mas importa a nivel del humero es la lesión del manguito rotador, sobre todo el arco
subacromial, articulación acromioclavicular, tengo la cabeza humeral y lo que mas se va a
lesionar va ser lo que esta pasando por esa zona y lo que pasa por aca va a ser supraespinoso,
infraespinoso, redondo menor y subescapular. Fractura de 3 fragmentos puede ser fractura de
la cabeza, fractura del tubérculo mayor, fractura de tubérculo menor y puede ser fractura de la
diáfisis, puede ser uno o lo otro pero puede ser los 3, comprometo 3 estructuras y el de 4
fragmentos puede ser la cabeza, la diáfisis, el tubérculo mayor y tubérculo menor y
generalmente la cabeza queda hacia arriba y se provoca necrosis, mientras mas fragmentos
mas complicaciones, cuando las fracturas no son desplazadas se consideran como un
fragmento, se puede poner cabestrillo entre 7 a 10 dias, cuando son adultos mayores las
inmovilizaciones van a menor porque hay riesgo de rigidez y de inmovilidad entonces siempre
van a preferir inmovilizar la menor cantidad de tiempo posible, movimientos pendulares son
los movimientos de Coodman y en lo cual lo que busca es generar una descoadaptación de las
superficies articulares separar y elongar los tejidos blandos. Ahora cuando son 2 fragmentos en
general se prefiere RCFI ( reducción cerrada fijación interna) y si hay desgarro del manguito
rotador tengo que reparar el desgarro entonces hago RCFI abro, estabilizo la fractura y suturo
el manguito rotador (nos van a llegar casi todos los pacientes con fractura inmovilizados y post
inmovilización y ya habrá pasado esa etapa en la cual le pusieron placa o tornillos, pero
después tengo un post quirúrgico en el cual tengo que tener en cuenta las complicaciones, se
daño el tejido blando, voy a trabajar de la misma manera, solo se daño el hueso, cuando
veamos diáfisis de humero la complicación mas frecuente es la lesión del nervio radial que
puede generar una paralisis de los extensores de la mano, entonces como trato al paciente de
la misma forma, de la misma manera esto es lo que quiero que aprendan y las fracturas si se
las tienen que saber de memoria pero hay que integrarlo). Cuando son de 3 fragmentos se
pone placa recuerden que voy a tener la cabeza fracturada, puede ser la diáfisis, el tubérculo
menor o el mayor entonces tengo que estabilizar estas estructuras. Y de 4 fragmentos se fija
con tornillos o alambres o a veces se pone una artroplastia donde se cambia la cabeza humeral
por una prótesis, en estas fracturas cuando hablamos de necrosis avascular dijimos astrágalo,
cabeza humeral, tibia y escafoides carpiano, estos son los 4 huesos que tienen mayor necrosis
avascular, entonces cabeza humeral alta de necrosis y complicación importante. Se espera que
la consolidación de la cabeza humeral tenga un tiempo entre a 6 a 8 semanas, si es un niño 3 a
4, en el adulto mayor alcanza un desfuncional a lo mejor no esta para jugar basquetbol o para
jugar voleibol pero esta para peinarse, no espere recuperar el 100% del rango de movilidad
porque no es necesario muchas veces, suficiente con lo que alcanzan.

Fractura en la epífisis distal del humero: es el epicondilo lateral o condilo, tróclea o epicondilo
medial, lo dividen en 2 columnas, una columna lateral que seria toda la parte lateral el cóndilo
y epicondilo y una columna medial que seria la tróclea y epicondilo medial, dicen que ambas
columnas están unidas por la tróclea que la consideran del centro (la profe la considera a
medial), generalmente es por una caída con el codo en flexion, estas fracturas van asociadas
muchas veces con fractura de olecranon, el mismo mecanismo lesional puede lesionar una
estructura u otra estructura si me caigo de la misma manera pero puede que me fracture el
olecranon o el humero, me puedo caer asi y si tengo 80 años me puedo fracturar el radio el
extremo distal, si tengo menos años me puedo fracturar en el radio en la diáfisis o la cabeza
radial o por impactacion también me puedo fracturar el humero, un mismo mecanismo de
lesión puede generar fracturas a distintos niveles o en distintos segmentos. Se va a dividir en si
compromete o no compromete la superficie articular intra articulares o extra articulares,
cuando son intra articulares son consideradas graves porque va a comprometer en general la
superficie articular y los rangos de movilidad que tienen nunca completa 0º de extensión y
quizás tampoco llega a los 90º de flexion, voy a tener una fractura simple en el cual
compromete una columna que puede ser el cóndilo medial o el cóndilo lateral o puede ser de
2 columnas que es intercondilea, las intercondileas en general se reduce manualmente y se
inmoviliza en 90º y si esta muy desplazada in___ y se deja con hielo, esta si compromete
ambos cóndilos “intercondilea” compromete las 2 columnas, si compromete solo el cóndilo
externo puede ser reducción mas una férula o yeso por unas 4 o 3 semanas, desde el
epicondilo medial nacen los musculos pronadores y flexores, desde el cóndilo lateral nacen los
extensores y supinadores, entonces cuando se fractura, la tracción de esos musculos puede
provocar rotación del segmento, contracción muscular voy a rotar, incluso en algunas
ocasiones queda invertido dependiendo de cómo se fracture, entonces en estos casos tengo
que hacer un RAFI y estabilizar con tornillos porque o si no puede que nunca se pegue. El
cóndilo interno tiene una clasificación en 2 grados, el grado 1 es del vértice de la epitróclea y
tiene ligero desplazamiento, el sistema capsular y ligamentoso esta intacto, en el grado 2 la
epitróclea se arranca de la epífisis y tiene un desplazamiento el ligamento colateral interno y la
capsula se dañan, en el 1 tengo la capsula intacta, en el 2 se arranca el ligamento colateral
medial y capsula ¿Cómo se trata? Con férula en 90º y en pronación y la muñeca en flexion
dorsal durante 3 semanas. En el grado 3 se arranca el extremo de la epitróclea y el segmento
queda incluido dentro de la articulación se da un bloqueo articular, se desplaza hacia interno y
queda comprometiendo la superficie articular. En el 4 se desgarra la capsula y la articulación se
desplaza en valgo y hay que estudiar el compromiso del nervio cubital porque pasa entre el
olecranon y el epicondilo medial, hay un surco para el nervio ulnar y ¿Qué se hace? Reducción
quirúrgica para reparar los ligamentos y la capsula y un tiempo de inmovilización que puede
ser entre 2 a 3 semanas.

Puede ser extra articular y es mas frecuente en niños y adolescentes, puede ser supracondilea,
epicondilea medial y lateral o intracapsular que es transcondilea, esa es intracapsular pero
extra articular, sin comprometer la superficie articular y tiene mejor resolución y mejor
pronostico. En la extra articular se hace una reducción ortopédica. El RCFI es como un taladro
en el cual se introducen agujas y sin romper la piel introducen las agujas y esto es entre 4 a 6
semanas, en general estas no se sacan pero las que si se sacan son en los metacarpianos
porque molestan a la palpación, pero en general en los huesos mas grandes se dejan ¿Qué
complicaciones tiene? Lesión de la arteria braquial esta pasa por el extremo distal de humero,
si yo rompo la arteria es una de las causas de un síndrome compartimental, aumento la
presión por rotura de un vaso y eso puede llevar a una contractura isquémica de volkman
¿Qué provoca la contractura isquémica? Necrosis. Volkman es una condición en la que los
músculos de los dedos, la muñeca, el antebrazo, se acortan y se ponen rígidos, lo que resulta
en una deformidad permanente de la mano y los dedos. Esta condición es irreversible, La
contractura de Volkmann es a menudo dolorosa y puede variar en severidad de leve a grave.
La condición se trata con cirugía para disminuir la presión en el interior del brazo y, si se lleva a
cabo en el tiempo, esto evita que se produzca un daño permanente, La contractura de
Volkmann resulta de una isquemia aguda o necrosis de las fibras musculares del grupo flexor
de los músculos del antebrazo. Es causada por una obstrucción en la arteria braquial cerca del
codo, posiblemente por el mal uso de un torniquete o de un molde de yeso, o por el síndrome
compartimental, Una de las causas más comunes es una fractura de codo, que se produce con
frecuencia en los niños y que provoca sangrado de los principales vasos sanguíneos del
antebrazo.

Por el extremo distal del humero pasa el ulnar, pasa el radial y pasa el mediano ¿Por qué se
altera el mediano si el túnel carpiano esta bien? Porque tiene varias zonas mas de
atrapamiento. Puede tener consolidaciones viciosas en el cual se genere desviaciones de los
ejes, puede ser alteraciones del plano frontal, en el plano sagital o en el plano rotacional pero
son mas frecuentes en el plano frontal que queden con valgos o con varo y perdida del
movimiento que puede ser por la cicatriz que deje la cirugía o porque no se le realizo un
tratamiento adecuado. La rehabilitación es entre 12 a 24 semanas, la flexion se recupera a los
2 meses y la extensión puede llegar entre los 4 y 6 meses osea es bastante el tiempo para la
recuperación y la consolidación de 8 a 12 semanas.

Epifisis proximal de la ulna corresponde al olecranon, la cavidad sigmoidea mayor, la cavidad

sigmoidea menor, la apófisis coronoides, en el caso de la fractura olecraneana puede ser intra
articular o extra articular generalmente son por traumatismos directos y cuando son
mecanismos indirectos son por tracción de tríceps y que genera un arrancamiento del
olecranon y esto puede ser porque caes con la mano extendida y el codo en flexion y si cae asi
el tríceps puede mantener la posición y genera un arrancamiento ¿Qué características tiene el
paciente? No puede extender el codo, el principal extensor de codo es tríceps que se inserta a
nivel del olecranon, se puede generar una fractura de la apófisis coronoides, en la cabeza del
radio o una luxación de la articulación cuando hay este tipo de lesión ¿Cómo se clasifican?
Pueden ser intra articulares o extra articulares, según el desplazamiento y se considerada
desplazada mas de 2 mm y en la humeral eran cm y una angulacion mayor a 45º, es estable
cuando no hay separación y el grado de separación aumenta cuando el codo esta en mayor de
90º de flexion. Muchas de las fracturas sobre todo en columna se ve en dinamico mas que en
estatico, el movimiento genera variación y se aprecia en mejor medida la fractura. Cuando son
no desplazadas es ortopédico puede ser con un TRCI, cuando son desplazadas hago RAFI, aquí
se pone oblenque que era lo que les mencionaba para una fractura de rotula que son como
alambres de conejo y lo que hacen si la fractura es muy conminuta se hace un saquito y dejan
todos los fragmentos en el centro y al juntarlos se consolidan solos, puedo poner grapas que
son como corchetes, las grapas se unen con los alambres, otra cosa que puedo hacer es sacar
el olecranon porque cuando ya es muy conminuto que también se puede hacer en la cabeza
radial es sacarlo y hago de cierta forma una transposición del tríceps mas abajo, se utiliza mas
en ancianos con osteoporosis o cuando hay muchos fragmentos o demasiada conminuta la
fractura y no hay ninguna opción de pegarlo entonces lo que hago es sacarlo, pero para poder
sacar el olecranon tengo que tener indemnidad del apófisis coronoides y del ligamento
colateral medial, si esta indemne puedo extirpar hasta 2/3 del olecranon y no dejo inestable, si
saco el olecranon y no tengo coronoides y no tengo el colateral medial el codo queda todo
inestable, 12 semanas dura la rehabilitación también y de 10 a 12 semanas la consolidación,
recuerden que hay unión y consolidación, esto es fundamental hay callo Oseo o no hay callo
Oseo ¿Qué complicaciones tiene? Rigidez secundaria es lo mas frecuente, es difícil recuperar
siempre la movilidad, afectación articular y neuropraxia del ulnar, inestabilidad del codo
cuando se lesiona la coronoides, el olecranon y el colateral medial, osea los elementos que
generan la mayor estabilidad a nivel del codo son el colateral medial, la coronoides y el
olecranon, recuerden que el radio esta en suspensión con la ulna la ulna lo esta sujetando,
tiene articulación con el humero pero no tiene tanta compensación si no existiera la ulna.

Proximal del radio: Mecanismo lesional si tiene el codo en extensión es mas frecuente que se
dañe el radio y si tiene el codo en flexion es mas posible que se dañe la ulna, codo en
extensión y en ligero valgo porque genera una mayor transmisión de fuerzas hacia el radio, el
paciente que va a decir dolor principalmente a la pronosupinación ¿Por qué? En la
flexoextension el radio se mueve pero a la pronosupinación se mueve mucho mas sobre todo
en la cabeza y dolor al presionar la cabeza del radio. Masson la clasifico en 3 la primera es que
no esta desplazada se dice que podría haber un escalon articular que es esto, todas
comprometen la superficie articular porque la cabeza radial es la superficie articular, entonces
esta es la superficie articular y entre este fragmento y este puede haber un escalon de menos
de 2 mm y se considera no desplazada. En cambio la 2 se fractura la cabeza y el cuello pero
tengo un escalon articular de mayor a 2mm y la 3 es conminuta ¿Cómo lo trato? Aquí estoy
haciendo de nuevo percutánea, estas son agujas que están atravesando para poder estabilizar
la fractura. En la tipo 1 si es necesario sacar la cantidad de sangre que hay a nivel de la fractura
se saca o sino se deja y solo yeso. En la tipo 2 si el fragmento es menor a 1/3 de la cabeza
radial a pesar de que este desplazada se trata solo con reducción pero si el fragmento es
mayor a 1/3 que la cabeza radial (la tipo 1 es que el escalon sea menos de 2mm, en la 2 es que
el escalon sea mas de 2mm y la 3 es conminuta, ahora la 1 se trata solo con inmovilización, en
la 2 yo tengo un escalon de 2 mm pero si compromete 1/3 de la cabeza radial la trato como la
1 y si esta comprometida mas de 1/3 de la cabeza radial la trato con reducción ortopédica y
algunos la hacen con fijación interna porque hay que estabilizar ese fragmento porque
compromete un mayor area de la superficie articular) y en la tipo 3 el fragmento va a
comprometer mas de 1/3 de la superficie articular entonces en algunos casos sacan la cabeza
radial, se tiene que mantener el ligamento anular para que no se vaya y se inmoviliza de 2 a 3
semanas. Tiene complicaciones en la extirpación porque fíjense aquí hay un espacio y ese
espacio cuando yo muevo sube el radio y si sube genera que este hueso que esta asi ahora
este asi hay un valgo por perdida de hueso, si yo genero un valgo y el nervio ulnar viene
pasando por aca, si yo hago un valgo forzado este nervio se estira y este estiramiento cortante
del nervio ulnar genera paresia del nervio ulnar, debilidad del nervio ulnar, complicaciones y
alteraciones nerviosas de esta estructura, como sube este hueso va a generar alteraciones en
la parte distal, el radio me va a quedar mas arriba y la ulna mas abajo, esto se llama cubito
plus, ahora entre el radio y la ulna también tengo la membrana y que tiene una dirección que
se tensa en ciertos movimientos entonces voy a generar una alteración a nivel de codo, a nivel
del antebrazo y a nivel de la muñeca, tiene muchas complicaciones, y lo que mas se usa es
poner una artroplastia una cúpula radial nueva entonces ese espacio ya no me genera tantas
complicaciones. 6 a 8 semanas si es intra articular consolida mas lento y si es extra articular
mas rápido pero en esta situación son todas intra articulares. 6 a 12 semanas de rehabilitación.
Las complicaciones que tiene va a ser inestabilidad, si tiene fracturas conminutas el retraso de
la consolidación puede ser una y neurovasculares la arteria braquial, el nervio mediano y el
nervio ulnar por la ubicación.

Radio distal: mas frecuente entre los 60 y 80 años al igual que la fractura de la epífisis proximal
del humero, puede presentarse en personas jóvenes pero la cantidad de energía que necesito
para generar la fractura es mayor por ejemplo un accidente automovilístico o si me cai de
altura. Ahora el mecanismo generalmente es indirecto me caigo sobre la mano y esa transmite
la fuerza al radio y se genera la fractura, este es el mecanismo de lesión principal al igual como
se fracturaba la cabeza del radio y el olecranon se fractura con extensión de muñeca y flexion
de codo. Ahora a nivel de mano yo voy a tener ciertos parámetros que necesito mantener para
conservar esta alineación para que la mano pueda hacer flexion, extensión, desviaciones,
oposiciones para no perder la arquitectura ni la funcionalidad de la mano, voy a tener 3
parametros que cumplir primero es la alineación distal entre el radio y la ulna alineación distal
de las superficies articulares, hay una distancia entre la superficie articular del radio con
respecto a la superficie articular de la ulna y esa tiene que ser entre 1 o 2mm, el radio esta mas
distal que la ulna y el radio teniendo una fractura de la cabeza radial asciende entonces esta
distancia se pierde (de distal a proximal), entre las apófisis estiloides siempre la radial esta mas
lejos que la ulnar. A nivel distal de la epifisis del radio hay una angulacion hacia palmar, el radio
suele estar con una incurvacion hacia adelante o hacia palmar que tiene que ser de 11º, es la
superficie articular con respecto a una línea transversal (la superficie articular esta mirando
hacia adelante, si yo pongo con una horizontal se genera un angulo) si lo ponemos con una
horizontal se genera 11º de angulacion anterior. La superficie articular del radio esta mirando
hacia adelante y hacia adentro ¿Cómo la mido? En ese sentido superficie articular con respecto
a una horizontal 22º app, entonces tengo que conservar la longitud distal de 1 a 2mm con
respecto hacia la ulna, la angulacion anterior que tiene el radio y la angulacion ulnar que tiene
el radio 11º hacia adelante y 22º hacia interno, la conservación de estos parámetros va a
permitir de que yo pueda recuperar el total del rango de movilidad, si se perdieron mis
angulaciones no voy a poder porque si el radio quedo al mismo nivel de la ulna o la ulna quedo
mas lejos del radio las desviaciones van a chocar los huesos, cuando yo hago desviación radial
el carpo se va hacia ulnar entonces va a chocar antes con la estiloides, cuando yo hago
desviación ulnar la primera fila del carpo se va hacia radial entonces no conservo las longitudes
se van a generar choques Oseos, entonces si no esta conservado no intente llegar a los rangos
finales porque va a obtener rangos funcionales para el paciente tiene que mejorarlos si hasta
donde llegue pero no forzarlos porque lo que finalmente va a hacer es romper. Entonces
¿como se clasifica la fractura? Extra articulares o intra articulares, las extra articulares se
pueden clasificar según el desplazamiento del segmento distal esta fractura se llama fractura
de colles porque el segmento distal se desplaza hacia dorsal, esta se llama fractura de Smith
porque el fragmento distal se desplaza hacia palmar, es la misma fractura lo único que cambia
es a donde se desplaza el fragmento, ahora fijese como se cae el paciente en flexion smith y
colles en extensión, esto se llama colles o fractura en tenedor y Smith son las mas frecuentes
igual que Galeazzi y Monteggia. Y las intra articulares que son 1, 2, 3, 4, fragmentos. 6 a 8
semanas la consolidación, si son intra articulares van a necesitar mas tiempo ¿Por qué? TAREA.
¿Qué complicaciones tiene? Mientras mas años mayor riesgo de rigidez articular, con la edad
tengo menor mineralización Osea, menor densidad, menor cantidad de fibras musculares,
tengo menor elasticidad del tejido blando, entonces cuando tengo un periodo de
inmovilización eso va a generar mayor rigidez articular. Cuando hay fracturas intra articulares
sobre todo el extremo distal del radio esta justo en la zona del túnel carpiano y también puede
generar alteración del túnel de guyon por donde pasa el nervio mediano y el nervio ulnar
respectivamente genera alteraciones o lesiones de ambos nervios, voy a generar alteración de
la estabilidad del carpo sobre todo si genero alteración de la alineación longitudinal, anterior y
de la alineación medial, además puedo generar alteración o ruptura del fibrocartílago que esta
a nivel de la unión, altera la pronosupinación y solo reducir a veces es insuficiente.