JOB SAFETY ANALYSIS (JS

ANALISIS KESELAMATAN KER

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal :
2 Jenis Pekerjaan :
3 Lokasi :

4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan :

5 Pengawas Pekerjaan :

6 Pelaksana Pekerjaan Nama

: 1. ……….

2. ……….

3. ……….

4. ……….

5. ……….

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ ] Helm

[ ] Sepatu keselamatan

[ ] Kacamata

[ ] Earplug

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN [ ] Pemadam Api (APAR dll)

& DARURAT
 [ ] Rambu keselamatan

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ ] Radio Telekomunikasi

C ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN

2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT P
 LAMPIRAN II

TY ANALYSIS (JSA)
ESELAMATAN KERJA

Tanda Tangan

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

[ ] Earmuf [ ] Pelampung / Life Vest

[ ] Sarung tangan Katun [ ] Tabung pernafasan

[ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness

[ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

[ ] Lain - lain :
NSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

EPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L

NI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA

 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 23 November 2018
2 Jenis Pekerjaan : Pemasangan Trafo menggunakan Mobil crane
3 Lokasi : Jalan Selamat Sentausa, Simpang Bahagia Sejah

4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT XYZ

5 Pengawas Pekerjaan : Tawvan nged

6 Pelaksana Pekerjaan Nama

: 1. Saufa Betrum

2. Mapan

3. Mein Endung

4. Mukio

5. ……….

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [V] Helm

[V] Sepatu keselamatan

[V] Kacamata

[ ] Earplug

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN [ ] Pemadam Api (APAR dll)

& DARURAT
[V] Rambu keselamatan
 [ ] LOTO (lock out tag out)

[V] Radio Telekomunikasi

C ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO

1 Cek Tegangan sebelum bekerja 1 Paparan cahaya matahari

2 Induksi listrik

2 Melepas sumber tegangan melalui cut out 1 Paparan cahaya matahari

CONTOH PENGISIA
2 Timbulnya bunga api saat melepas Cut Out

3 Kondisi peralatan (tongkat 20 Kv) yang tidak layak

4 Kondisi pekerja yang tidak sehat

5 Pekerja yang tidak kompeten

6 Ketinggian
 Pemasangan tangga dan persiapan untuk
3 1 Kondisi tanah yang labil
menaiki tiang

2 Ketinggian

4 Melepas tegangan sisa pada trafo 1 Tegangan sisa pada kumparan trafo

2 Kondisi peralatan yang tidak layak

3 Ketinggian

Melepas seluruh jumperan yang tepasang pada

5 1 Ketinggian
Trafo

2 Kejatuhan material

3 Kepala mengenai besi disekitar trafo

 Bongkar pasang trafo menggunakan mobil crane 1 Ketinggian
6 dan pemasangan jumper kembali

2 Trafo jatuh

CONTOH PENGISIAN
3 Kesalahan penyambungan trafo

4 Induksi listrik

7 Turun dari Tiang 1 Ketinggian

2 Tangga Licin

3 Tangga Jatuh

8 Memberikan tegangan pada trafo melalui cut out 1 Timbulnya bunga api saat memasukkan Cut Out

CONTOH PENGISIAN
 CONTOH PENGISIAN
2 Induksi listrik

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH :

(SUPERVISOR TERKAIT)
(ASISTEN MANAJER TERKAIT)

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJ

2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELA
 LAMPIRAN II

ANALYSIS (JSA)
LAMATAN KERJA

unakan Mobil crane

impang Bahagia Sejahtera

Tanda Tangan

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

[ ] Earmuf [ ] Pelampung / Life Vest

[ ] Sarung tangan Katun [ ] Tabung pernafasan

[ ] Sarung tangan karet [V] Full Body Harness

[V] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

[ ] Lain - lain :
HAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

1 Menggunakan safety glasses

2 Menggunakan Voltage detector yang

layak dan telah dikalibrasi

1 Menggunakan Safety Helmet dan Safety

Glasses

ENGISIAN
t Out 2 Menggunakan sarung tangan 20 kV dan
sepatu 20 kV saat melepas Cut Out

3 Menggunakan tongkat 20 kV yang masih

tidak layak layak dan telah di kalibrasi

4 Pengecekan kesehatan pegawai sebelum

bekerja (tensi)

5 Pastikan pekerja telah berkompeten dan

memiliki SKT

6 Menggunakan Tangga Isolasi

1 Menggunakan Tangga Isolasi

2 Mengikat tangga pada tiang

3 Menggunakan Full Body Harness

1 Menggunakan sarung tangan 20 kV dan

sepatu 20 kV

2 Pastikan full body harness telah

terpasang dengan baik

3 Pekerja yang melaksanakan wajib

berkompeten dan memiliki SKT

1 Menggunakan sarung tangan 20 kV dan

sepatu 20 kV

2 Pastikan full body harness telah

terpasang dengan baik

3 Menggunakan safety helmet bagi para

pekerja

4 Menggunakan safety helmet bagi para

helper dibawah lokasi pekerjaan
 5 Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak
aman material jatuh

1 Pastikan full body harness telah terpasang

2 Melakukan pekerjaan sesuai dengan taha

NGISIAN 3 Menggunakan mobil crane yang masih

layak dan telah tersertifikasi

4 Operator mobil crane telah berkompeten

5 Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak

aman material jatuh

1 Pastikan full body harness masih

terpasang pada badan pekerja

2 Menggunakan tangga yang terdapat anti

slip pada anak tangga

3 Pastikan tangga masih terikat pada tiang

1 Menggunakan sarung tangan 20 kV dan

n Cut Out sepatu 20 kV saat memasukkan cut out

NGISIAN
NGISIAN

OLEH : DIPERIKSA OLEH :

DISUSUN OLEH :

TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA

K3L) (PENGAWAS PEKERJAAN)

I MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L

LEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA

 LEMBAR ANALISIS KESELAMATAN KERJA ( JOB SAFETY ANALYSIS / JSA)

Unit Pelaksana : Jenis Pekerjaan : Penggantian Trafo dengan Mobil Crane

PT XYZ Tanggal JSA : 14 Agustus 2018

Pelaksana Pekerjaan :
Lokasi dan pelaksana pekerjaan Lokasi Pekerjaan : Gardu 30
Jalan Raya Kita Menang 1 Roger Tamvan
Rt : 001 / Rw : 002
Kecamatan : Juara
2 Andre Gemez

3 Poppi Pipi

4 Atar Tirai Bambu

5 Meija Vundar

Analisis Pelindung Diri yang diperlukan

1 Safety Helmet Disusun dan diajukan oleh,
Pelaksana Pekerjaan
2 Wear Pack

3 Sarung Tangan 20 Kv (...................................)

4 Sepatu 20 Kv
Diperiksa oleh,
Supervisor Terkait
5 Full Body Harness

6 Jas Hujan (..........................................)

LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA TINDAKAN PENGENDALIAN

1 Cek Tegangan sebelum bekerja
1 Paparan cahaya matahari 1 Menggunakan safety glasses
 LEMBAR ANALISIS KESELAMATAN KERJA ( JOB SAFETY ANALYSIS / JSA)
1 Cek Tegangan sebelum bekerja

2 Menggunakan Voltage detector yang layak dan

2 Induksi listrik dikalibrasi
2 Melepas sumber tegangan melalui cut out
1 Paparan cahaya matahari 1 Menggunakan Safety Helmet dan Safety Glasse

2 Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu

2 Timbulnya bunga api saat melepas Cut Out melepas Cut Out
 LEMBAR ANALISIS KESELAMATAN KERJA ( JOB SAFETY ANALYSIS / JSA)

3 Menggunakan tongkat 20 kV yang masih layak

3 Kondisi peralatan (tongkat 20 Kv) yang tidak layak kalibrasi

4 Kondisi pekerja yang tidak sehat 4 Pengecekan kesehatan pegawai sebelum beker

5 Pekerja yang tidak kompeten 5 Pastikan pekerja telah berkompeten dan memi

6 Ketinggian 6 Menggunakan Full Body Harness

3 Pemasangan tangga dan persiapan untuk
menaiki tiang 1 Kondisi tanah yang labil 1 Menggunakan Tangga Isolasi

2 Ketinggian 2 Mengikat tangga pada tiang

3 Menggunakan Full Body Harness

4 Melepas tegangan sisa pada trafo

1 Tegangan sisa pada kumparan trafo 1 Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu

2 Kondisi peralatan yang tidak layak 2 Pastikan full body harness telah terpasang den

3 Pekerja yang melaksanakan wajib berkompeten

3 Ketinggian memiliki SKT
5 Melepas seluruh jumperan yang tepasang
pada Trafo 1 Ketinggian 1 Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu

2 Kejatuhan material 2 Pastikan full body harness telah terpasang den

3 Kepala mengenai besi disekitar trafo 3 Menggunakan safety helmet bagi para pekerja

4 Menggunakan safety helmet bagi para helper d

lokasi pekerjaan

5 Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak ama

jatuh
 LEMBAR ANALISIS KESELAMATAN KERJA ( JOB SAFETY ANALYSIS / JSA)

6 Bongkar pasang trafo menggunakan mobil

crane dan pemasangan jumper kembali 1 Ketinggian 1 Pastikan full body harness telah terpasang den

2 Trafo jatuh 2 Melakukan pekerjaan sesuai dengan tahapan p

3 Menggunakan mobil crane yang masih layak da

3 Kesalahan penyambungan trafo tersertifikasi

4 Induksi listrik 4 Operator mobil crane telah berkompeten

 LEMBAR ANALISIS KESELAMATAN KERJA ( JOB SAFETY ANALYSIS / JSA)

5 Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak ama

jatuh
7 Turun dari Tiang
1 Pastikan full body harness masih terpasang pad
1 Ketinggian pekerja

2 Menggunakan tangga yang terdapat anti slip p

2 Tangga Licin tangga

3 Tangga Jatuh 3 Pastikan tangga masih terikat pada tiang

8 Memberikan tegangan pada trafo melalui
1 Menggunakan
cut out sarung tangan 20 kV dan sepatu
1 Timbulnya bunga api saat memasukkan Cut Out memasukkan cut out

2 Induksi listrik
18

Tanda Tangan :

Diperiksa oleh,
Pejabat Pelaksana K3L

(........................................)

Disetujui oleh,
Asisten Manajer Terkait

(.......................................)

N PENGENDALIAN

sses
etector yang layak dan telah

lmet dan Safety Glasses

ngan 20 kV dan sepatu 20 kV saat

0 kV yang masih layak dan telah di

egawai sebelum bekerja (tensi)

erkompeten dan memiliki SKT

Harness

olasi

ang

Harness

ngan 20 kV dan sepatu 20 kV

ss telah terpasang dengan baik

kan wajib berkompeten dan

ngan 20 kV dan sepatu 20 kV

ss telah terpasang dengan baik

met bagi para pekerja

met bagi para helper dibawah

berdiri pada jarak aman material

ss telah terpasang dengan baik

suai dengan tahapan pada SOP

ne yang masih layak dan telah

ah berkompeten
berdiri pada jarak aman material

ss masih terpasang pada badan

ng terdapat anti slip pada anak

rikat pada tiang

ngan 20 kV dan sepatu 20 kV saat

 LEMBAR ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN ( JOB SAFETY ANALYSIS

Tanggal : 14 agustus 2018

Jenis Pekerjaan : Penggantian Trafo

Lokasi : Jalan xxxx

Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT XYZ

Nama Tanda Tangan

Pelaksana Pekerjaan
: 1. Roger Tamvan

2. Andre Gemez

3. Poppi Pipi

4. Atar Tirai Bambu

5. Meija Vundar

Alat Pelindung Diri yang diperlukan : 1. Safety Helmet

2. Wear Pack

3. Sarung Tangan 20 Kv

4. Sepatu 20 Kv

5. Full Body Harness

LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO

Cek Tegangan sebelum bekerja
1 Paparan cahaya matahari 1

2 Induksi listrik 2
Melepas sumber tegangan melalui cut
out 1 Paparan cahaya matahari 1

2 Timbulnya bunga api saat melepas Cut Out 2

 3 Kondisi peralatan (tongkat 20 Kv) yang tidak layak 3

4 Kondisi pekerja yang tidak sehat 4

5 Pekerja yang tidak kompeten 5

6 Ketinggian
Pemasangan tangga dan persiapan
untuk menaiki tiang 1 Kondisi tanah yang labil 1

2 Ketinggian 2

3
Melepas tegangan sisa pada trafo
1 Tegangan sisa pada kumparan trafo 1

2 Kondisi peralatan yang tidak layak 2

3 Ketinggian 3
Melepas seluruh jumperan yang
tepasang pada Trafo 1 Ketinggian 1

2 Kejatuhan material 2

3 Kepala mengenai besi disekitar trafo 3

5
Bongkar pasang trafo menggunakan
mobil crane dan pemasangan jumper 1 Ketinggian 1
kembali
2 Trafo jatuh 2

3 Kesalahan penyambungan trafo 3

4 Induksi listrik 4

5
Turun dari Tiang
1 Ketinggian 1

2 Tangga Licin 2

3 Tangga Jatuh 3

1 Timbulnya bunga api saat memasukkan Cut Out 1

Memberikan tegangan pada trafo
melalui cut out
2 Induksi listrik

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :

(SUPERVISOR TERKAIT)
(ASISTEN MANAJER TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA K3L)

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT

2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UN
FETY ANALYSIS / JSA)

TINDAKAN PENGENDALIAN

Menggunakan safety glasses

Menggunakan Voltage detector yang layak dan telah

dikalibrasi

Menggunakan Safety Helmet dan Safety Glasses

Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu 20 kV saat

melepas Cut Out
Menggunakan tongkat 20 kV yang masih layak dan telah di
kalibrasi

Pengecekan kesehatan pegawai sebelum bekerja (tensi)

Pastikan pekerja telah berkompeten dan memiliki SKT

Menggunakan Tangga Isolasi

Mengikat tangga pada tiang

Menggunakan Full Body Harness

Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu 20 kV

Pastikan full body harness telah terpasang dengan baik

Pekerja yang melaksanakan wajib berkompeten dan

memiliki SKT

Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu 20 kV

Pastikan full body harness telah terpasang dengan baik

Menggunakan safety helmet bagi para pekerja

Menggunakan safety helmet bagi para helper dibawah

lokasi pekerjaan
Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak aman material
jatuh
 Pastikan full body harness telah terpasang dengan baik

Melakukan pekerjaan sesuai dengan tahapan pada SOP

Menggunakan mobil crane yang masih layak dan telah

tersertifikasi

Operator mobil crane telah berkompeten

Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak aman material

jatuh
Pastikan full body harness masih terpasang pada badan
pekerja
Menggunakan tangga yang terdapat anti slip pada anak
tangga

Pastikan tangga masih terikat pada tiang

Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu 20 kV saat

memasukkan cut out

EH : DISUSUN OLEH :

ANA K3L) (PELAKSANA PEKERJAAN)

ANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON