Anda di halaman 1dari 3

FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang


Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi


Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : SKEMA SERTIFIKASI PROFESI OKUPASI COOK


Klaster Asesmen Nomor : 06/SS/COK/PGU/IV/2018
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018


1
Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. PMM.BU01.001.01. Bekerjasama dengan rekan sekerja dan pelanggan. SKKNI
Bekerjasama dengan orang yang berbeda latar
2. PMM.BU01.002.01. SKKNI
belakang sosial dan adat budaya
Mematuhi prosedur keselamatan dan keamanan
3. PMM.BU01.008.01. SKKNI
makanan dan minuman.
Mengembangkan dan memperbaharui pengetahuan
4. PMM.BU01.005.01. SKKNI
tentang makanan dan minuman.
Merencanakan urutan dalam pengolahan masakan
5. PMM.MI02.002.01. SKKNI
Indonesia.
6. PMM.UB02.003.01. Mengoperasikan outlet makanan cepat saji SKKNI
Mengembangkan Menu Untuk Memenuhi
7 PMM.UB02.007.01. SKKNI
Kebutuhan Budaya dan Diet Khusus
8 PMM.UB02.004.01. Menerapkan proses produksi cook chill SKKNI
Menyiapkan makanan sesuai dengan permintaan
9 PMM.UB02.017.01. SKKNI
orang yang sedang diet
10 PMM.UB02.019.01. Mengidentifikasi dan menyiapkan masakan daging SKKNI
Menyiapkan dan membuat jenis sate dan aneka
11 PMM.MI02.011.01. SKKNI
hidangan panggang.
Menyiapkan dan memasak unggas dan binatang
12 PMM.UB02.029.01. SKKNI
buruan
Menyiapkan dan memasak aneka hidangan hasil
13 PMM.UB02.018.01. SKKNI
laut/ seafood
Menerapkan dan mengontrol catering berdasarkan
14 PMM.UB02.022.01. SKKNI
menu.
15 PMM.AP03.008.01. Berkomunikasi di telpon. SKKNI

16 PMM.AP03.009.01. Melaksanakan prosedur administrasi. SKKNI

17 PMM.AP03.013.01. Menerima dan menyimpan persediaan. SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Ijazah, surat keterangan lulus atau raport semester 1
sampai dengan semester 6; atau
2. Sertifikat pelatihan kompetensi sesuai dengan unit yang
diujikan /surat keterangan telah mengikuti pelatihan
berbasis kompetensi unit yang diujikan; atau
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018
2
3. Surat pengalaman kerja telah bekerja sekurang-
kurangnya selama satu tahun diindustri perhotelan dadn
tata boga dengan jabatan cook.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

4.

5.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama


pemohon:
Diterima/ Tidak (*) diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal

Catatan : Admin LSP :


Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018


3