PEMERIKSAAN KATARAK

1. Apakah ada diantara Ayah/ibu dari Bapak/Ibu/Sdr/I yang menderita penyakit berikut :

a. Katarak : 1. Ya 2. Tidak

b. Kencing manis (diabetes mellitus) : 1. Ya 2. Tidak

c. Tekanan darah tinggi (hipertensi) : 1. Ya 2. Tidak

2. Apakah penglihatan / mata Bapak/Ibu/Sdr/I mengalami gejala :

a. Berkabut, kabur dan melihat samar-samar

1. Ya 2. Tidak

b. Penglihatan ganda

1. Ya 2. Tidak

c. Sensitif terhadap cahaya/sering silau

1. Ya 2. Tidak

d. Sering mengalami kesulitan dalam membaca

1. Ya 2. Tidak

3. Apakah bapak/ibu/Sdr/I pernah periksa ke dokter dan didiagnosa menderita katarak oleh
tenaga medis ?, Jika iya, lanjut pertanyaan no 3

1. Ya

2. Tidak

4. Sudah berapa lama Bapak/Ibu/Sdr/I menderita katarak : …………………

A. Riwayat Paparan sinar matahari

1. Dimana Bapak/Ibu/Sdr/I bekerja atau melakukan aktifitas sehari-hari ?

1. Di dalam gedung

2. Di luar gedung

2. Apakah Bapak/Ibu/Sdr/I sering terpapar sinar matahari ?

1. Ya

2. Tidak

3. Berapa lama biasanya Bapak/Ibu/Sdr/I terpapar sinar matahari perharinya ?

1. < 7 jam perhari

2. 7-12 jam perhari

4. Apakah pada saat melakukan aktifitas diluar memakai alat untuk melindungi dari
sinar matahari ?

1. Menggunakan pelindung

2. Tidak menggunakan pelindung