PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jalan Raya Kanor No. 10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 email : kanorpuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KANOR

KABUPATEN BOJONEGORO
Nomor : 440/ /412.43.16/SK/2015

TENTANG
PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL CEDERA
DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KANOR KABUPATEN BOJONEGORO

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien tenaga klinis wajib berperan aktif dalam
pelaksanaannya;
b. bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, perlu
ditetapkan penanganan terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian
Nyaris Cedera;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b
diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Kanor tentang Penanganan Kejadian Tidak
diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris
Cedera;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang

Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128 tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691 tahun 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 tentang Puskesmas;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KANOR

TENTANG PENANGANAN KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL CEDERA DAN
KEJADIAN NYARIS CEDERA
KESATU : Penganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera dilaksanakan sesuai
dengan SOP Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera.
KEDUA : Kewajiban untuk untuk melaksanakan penanganan
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan
Kejadian Nyaris Cedera merupakan tanggung jawab Tim
Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien di Puskesmas.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kanor
Pada tanggal 15 Oktober 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS KANOR,

Dr.VERA AGUSTINA
PENATA
NIP. 19790817 201001 2 003
 LAMPIRAN :
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kanor
Nomor : 440/ /412.43.16/SK/2015
Tanggal : 15 Oktober 2015
Tentang : Penanganan Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris
Cedera

PENANGANAN KTD, KPC, DAN KNC

PENDAHULUAN

Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan

pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial
Cedera.

TEMA
Penanganan KTD, KPC, dan KNC akan meningkatkan mutu pelayanan medis

TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di puskesmas
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya KTD, KPC, dan KNC di Puskesmas
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan KTD Terlaksananya kegiatan audit medis

SASARAN
1. Puskesmas
2. Puskesmas Pembantu
3. Poskesdes/PKD
4. Posyandu
BENTUK KEGIATAN
Penanganan terhadap terjadinya kasus KTD, KPC dan KNC adalah sebagai berikut:
1. Identifikasi kasus
2. Pelaporan kepada Tim Mutu Puskesmas
3. Analisis kasus oleh Tim Mutu Puskesmas
4. Penyusunan Rencana Perbaikan oleh Tim Mutu Puskesmas
5. Implementasi/Pelaksanaan Perbaikan pada Mutu Layanan Klinis oleh semua
tenaga klinis di Puskesmas.
6. Pencegahan terulangnya kembali kasus yang sama oleh semua tenaga klinis
di Puskesmas.

PENUTUP
Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai
penanganan KTD, KPC, dan KNC di Puskesmas Kanor.