T-10 ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA GUIAS DE MANEJO

Propiedad b-58
Los Antibióticos NO curan, el Sistema Inmunológico SI

Para el correcto uso de los antibióticos el médico debe hacerse una serie de preguntas antes de iniciar la terapia
Consideraciones Generales
 ¿Tiene el paciente una infección bacteriana?
 ¿Cuáles son los m.o, que de forma empírica, provocan esa infección?
 ¿Tiene el paciente características especiales?
 ¿Es necesario el uso de antibióticos?
 ¿Hay que iniciar el tto antibiótico sin resultados microbiológicos?
 ¿Cuál será el antibiótico más útil? ¿Es necesario el uso combinado de antibióticos?
 ¿Vía administración, posología, dosis y duración tto?

Una vez establecido por los datos clínicos que el paciente tiene una infección bacteriana y cuáles son, empíricamente los
gérmenes productores de la misma y valoradas las características concretas del paciente, se decidirá la terapia.
No siempre en toda infección bacteriana se han utilizar antibióticos, aunque ésa sea la norma. Ej. En una enteritis bacteriana,
es más importante la dieta o loperamida que la antibioterapia.
Una vez decidida la necesidad del mismo, se debe plantear si se han obtenido las correspondientes muestras
microbiológicas. “No siempre la tomas de muestra son necesarias”
Es preciso la obtención de las muestras lo más precozmente posible, y antes de iniciar el tto antibiótico, en cantidad
suficiente para su estudio, estéril. Requiere también un rápido transporte de las muestras.
Hay que saber interpretar el resultado: a veces se producen falsos positivos (contaminantes) y, otras veces, falsos negativos.
Ej. Un esputo con pocos leucocitos o una orina con múltiples microorganismos, nos hará pensar en un resultado falso.

 A partir de los datos de laboratorio, conocemos el microorganismo aislado.

De tal forma, que conoceremos el antibiograma, es decir el estudio de sensibilidad del m.o. a los distintos antibióticos y la
Concentración mínima inhibitoria, es decir, la concentración mínima de un antibiótico que es capaz de inhibir el
crecimiento, en un periodo de 16-20h, de un inóculo estándar del m.o. con una serie de diluciones en caldo-agar.

• Antibióticos de elección
Espectro actividad
Perfil de seguridad
Coste

• Antibióticos de elección: En la mayoría de los casos, la selección inicial del tratamiento antibiótico se realiza
empíricamente, basándose en la sospecha de los gérmenes que se aíslan más habitualmente en cada situación
clínica y/o algunas pruebas analíticas cuyos resultados pueden obtenerse con un margen de tiempo relativamente
corto (tinción de Gram, presencia de leucocitos PMN en heces, técnicas inmunológicas,…)
• Alternativas antibióticas en pacientes alérgicos: fracaso terapéutico previo, aparición de efectos adversos,
posibilidad de interacción farmacológica, reacciones alérgicas,… Ello obliga a disponer, en cada caso, de una o varias
alternativas a los diferentes procesos patológicos.
• Penetración tisular de los antibióticos: La actividad in vitro es difícilmente aplicable a la actividad in vivo si no se
conoce cómo éstos se distribuyen en el organismo humano. La eficacia de los antibióticos in vivo dependerá de las
concentraciones que puedan alcanzar en el medio en el que se localiza el foco infeccioso (biofase). Alguno ATB con
excelente actividad in vitro frente a determinados patógenos presentan poca utilidad clínica para el tratamiento de
ciertas patologías debido a que su acceso a l foco infeccioso es muy limitado y se necesitarían dosis tóxicas para
poder alcanzar concentraciones tisulares adecuadas (Aminoglucósidos).
• La distribución tisular de los antibióticos en el organismo humano dependerá fundamentalmente de dos
factores.
• Factores fisio-patológicos
• Características fisico-quimicas del antibiótico: liposolubilidad, unión proteinas plasmáticas, pH,..

Sir Alexander Fleming, después de servir en el British Army Medical Corps durante la Primera Guerra Mundial, continuó su
trabajo sobre la acción antibacteriana natural de la sangre y los antisépticos. En 1928, al tiempo que estudiaba el virus de la
 Propiedad b-58
influenza, observó una zona de inhibición al- rededor de una colonia de hongos (Penicillium notatum) que creció de manera
casual en una placa de Staphylococcus y denominó a la sustancia activa penicilina.

PUNTOS CLAVE
1. La incidencia de infecciones en sitios quirúrgicos puede reducirse con la preparación adecuada del paciente;
administración oportuna de antibióticos preoperatorios; mantenimiento de la normotermia y normoglucemia, y manejo
adecuado de la herida.

2. Principios relevantes de la profilaxis antibiótica apropiada para la cirugía: a) elegir un agente con actividad contra los
microorganismos frecuentes en el sitio quirúrgico; b) la dosis inicial del antibiótico debe administrarse en los 30 min previos
a la incisión; c) los antibióticos deben repetirse cada 1 a 2 semividas durante la intervención quirúrgica para asegurar la
concentración hística adecuada, y d) los antibióticos no deben continuarse más de 24 h después del procedimiento en la
profilaxis sistemática.

3. El control de la fuente es un concepto clave en el tratamiento de la mayoría de las infecciones con relevancia quirúrgica. El
material necrótico o infectado debe drenarse o eliminarse como parte del plan terapéutico en estas situaciones. Los retrasos
en el control de la fuente se relacionan con peores pro- nósticos.

4. La septicemia es tanto la presencia de infección como la res- puesta del hospedador a la misma (síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica [SIRS, systemic inflammatory response syndrome]). La sepsis es un espectro clínico, varía desde
septicemia (SIRS más infección) a septicemia grave (disfunción orgánica) hasta choque séptico (hipotensión que requiere
vasopresores). Los resultados en pacientes con sepsis mejoran con un método terapéutico organizado que incluya
reanimación rápida, antibióticos y control del origen.

5. Cuando se usan agentes antimicrobianos en el tratamiento de una infección grave, deben seguirse varios principios: a)
identificar las fuentes probables de la infección; b) elegir un agente (o agentes) que cubra los microorganismos probables de
estas fuentes; c) recordar que el tratamiento antibiótico inadecuado o tardío causa mayor mortalidad, por lo que es
importante comenzar el tratamiento con cobertura amplia; d) cuando sea posible, obtener cultivos al principio y usar los
resultados para adaptar el tratamiento; e) si después de tres días no se ha identificado una infección, considerar con
seriedad la suspensión de los antibióticos, y f) suspender los antibióticos después de un curso terapéutico adecuado.

6. Las claves para los buenos resultados en pacientes con infección necrosante de tejido blando son la identificación
temprana y el desbridamiento apropiado del tejido infectado con re- petición del desbridamiento hasta que ya no haya
signos de infección.

7. La transmisión de VIH y la diseminación de otras infecciones por la sangre y líquidos corporales del paciente al trabajador
de la salud puede minimizarse mediante la observación de las precauciones universales, que incluyen uso habitual de
barreras cuando se anticipe el contacto con sangre o líquidos corporales; lavado inmediato de manos y otras superficies
cutáneas después del contacto con sangre o líquidos corporales, y manejo y disposición cuidadosos de los instrumentos
cortantes durante y después de su uso.

Defensas del hospedador

El hospedador mamífero posee varios estratos de mecanismos de defensa endógenos que sirven para prevenir una invasión
microbiana, limitar la proliferación de microbios dentro del hospedador y retener o erradicar microbios invasores.
La penetración de microbios en el hospedador mamífero la impide la presencia de varias barreras que poseen una
superficie epitelial (integumento) o mucosa (respiratoria, intestinal y urogenital). Sin embargo, la función de barrera no se
limita sólo a características físicas: las células de barrera del hospedador pueden secretar sustancias que limitan la
proliferación microbiana o previenen la invasión. La piel aloja su flora residente propia que puede bloquear la fijación e
invasión de microbios no comensales.

Después de la invasión microbiana y de la interacción de microbios con las defensas del hospedador residentes e
incorporadas del hospedador, tienen lugar distintos resultados finales: a) erradicación, b) represión, que conduce con
frecuencia a aparición de purulencia —característica distintiva de una infección crónica (p. ej., furúnculo en la piel y el tejido
blando o abscesos en el parénquima de un órgano o en un espacio potencial), c) infección local y regional (celulitis, linfangitis
 Propiedad b-58
e infección agresiva de tejido blando), con o sin diseminación distante de la infección (absceso metastásico), o d) infección
sistémica (bacteriemia o fungemia).
La infección se define por la identificación de microorganismos en el tejido o el torrente sanguíneo del hospedador, junto
con una reacción inflamatoria a su presencia. En el sitio de la infección son comunes los hallazgos típicos de rubor, calor y
dolor en áreas como la piel o el tejido subcutáneo.

Toxicidad antibiótica

Beta-lactámicos Aminoglucósidos
• Reacciones hipersensibilidad • Nefrotoxicidad(5-25%)
• Náuseas y vómitos • Ototoxicidad (1-15%)
• Diarrea Glucopéptidos
Quinolonas • Fiebre, escalofríos, flebitis y síndrome del hombre
• Náuseas y vómitos (1-15%) rojo (10%)
• Fotosensibilidad (1%) • Hipersensibilidad (3%)
• Toxicidad del SNC (cefalea, convulsiones, Sulfamidas
agitación) (2-8%) • Hipersensibilidad (2-5%)
• Arritmias • Alteraciones hematopoyéticas
• Anemia aplásica

MICROBIOLOGÍA DE LOS AGENTES INFECCIOSOS

BACTERIAS
Las bacterias ocasionan la mayor parte de las infecciones quirúrgicas.
Las bacterias grampositivas que causan infecciones en pacientes quirúrgicos incluyen comensales aerobios de la piel
(Staphylococcus aureus y epidermidis y Streptococcus pyogenes) y microorganismos entéricos como Enterococcus faecalis y
faecium.

Casi todos los microorganismos gramnegativos de interés para el cirujano son bacilos que pertenecen a la familia
Enterobacteriaceae e incluyen Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens y Enterobacter, Citrobacter y
especies de Acinetobacter. Otros bacilos gramnegativos de interés comprenden especies de Pseudomonas, entre ellas
Pseudomonas aeruginosa y fluorescens, y especies de Xanthomonas.

Casi todos los microorganismos gramnegativos de interés para el cirujano son bacilos que pertenecen a la familia
Enterobacteriaceae e incluyen Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens y Enterobacter, Citrobacter y
especies de Acinetobacter. Otros bacilos gramnegativos de interés comprenden especies de Pseudomonas, entre ellas
Pseudomonas aeruginosa y fluorescens, y especies de Xanthomonas.

HONGOS
Los hongos importantes para los cirujanos incluyen los que producen infecciones intrahospitalarias en pacientes quirúrgicos
como parte de infecciones polimicrobianas o fungemia (p. ej., C. albicans y especies relacionadas), causas raras de
infecciones agresivas del tejido blando (p. ej., Mucor, Rhizopus y especies de Absidia) y los llamados patógenos oportunistas
que originan infecciones en hospedadores inmuno- comprometidos (p. ej., Aspergillus fumigatus, niger, terreus y otras
especies de Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis y Cryptococcus neoformans)

VIRUS
En forma similar a muchas infecciones micóticas, casi todas las infecciones víricas en pacientes quirúrgicos ocurren en el
hospedador inmunocomprometido, en particular quienes reciben inmunodepresión para evitar el rechazo de un aloinjerto
de órgano sólido. Los virus importantes comprenden adenovirus, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus del herpes
simple y virus de la varice- la zoster. Los cirujanos deben recordar las manifestaciones de los virus de las hepatitis B y C y
asimismo las infecciones por VIH, incluida su capacidad para transmitirse al personal de cuidados de la salud

Acción Bacteriostática
 Estriba en la inhibición del desarrollo microbiano mediante el bloqueo de diferentes factores de reproducción.
 Se explora mediante el método de difusión sobre gelosa (Método de discos)
Acción Bactericida Propiedad b-58
 Es la propiedad que poseen los antibióticos de destruir las bacterias en mayor o menor proporción.
 Se explora mediante el recuento de los gérmenes supervivientes, después de su contacto con diluciones crecientes
de antibióticos.

Ningún antibiótico posee propiedades bacteriostáticas o bactericidas de modo exclusivo. En realidad entre ellos, solo existen
diferencias en la rapidez de la acción y en las dosis a las que se obtiene el efecto bactericida.

Bacteriostático vs bactericida
Bacteriostáticos: Bactericidas:
 Tetraciclinas  Beta-lactámicos
 Macrólidos  Glucopéptidos
 Cloranfenicol  Aminoglucósidos
 Sulfamidas  Quinolonas
Bactericida + Bacteriostático= Antagonismo
2 Bactericidas = Sinergia

• Los Bacteriostáticos: inhiben el crecimiento bacteriano y precisan de la acción de mecanismos de defensa del
huésped (macrófagos, facgocitos) para producir la muerte bacteriana.
• Los Bactericidas producen directamente la muerte bacteriana.

Frente a determinadas patologías es imprescindible tener en cuenta el carácter bacteriostático o bactericida del régimen
antibiótico que debe administrarse para tratar adecuadamente un proceso infeccioso.
En aquellas situaciones en las que el foco infeccioso es comprometida (endocarditis, meningitis, paciente neutropénico) es
imprescindible establecer un régimen antibiótico con actividad bactericida, para alcanzar la erradicación bacteriana.

Antagonismo entre dos Antibióticos es cuando la actividad bactericida conjunta es inferior a la de cada uno de ellos,
empleados por separado.
Dos antibióticos son sinérgicos cuando su actividad bactericida combinada es muy superior a la que tendrían aisladamente.

“El tratamiento antibiótico debe ofrecer un espectro lo más reducido posible”

Consideraciones en la administración de Antibióticos

 Evitar cambios demasiado rápidos.
 Evitar dosis insuficientes.
 Evitar administraciones excesivamente breves.

Elección de Antibióticos
a) Debe basarse esencialmente en la sensibilidad del germen a los antibióticos.
b) Además de buscar una acción bacteriostática debe intentarse sobre todo, lograr un efecto bactericida.
c) Deben poseer acciones sinérgicas sobre el germen patógeno y nunca han de ser antagonistas.
Principios generales en la conducción de Antibióticos
 No utilizar más de dos antibióticos al mismo tiempo.
 Emplear dosis elevadas y efectivas desde el principio.
 Continuar tratamiento más allá de la apirexia franca.
 Interrupción brusca y simultánea de los antibióticos.

Ante la persistencia o reaparición de la fiebre a pesar del tratamiento antibiótico bactericida y sinérgico, considerar las
siguientes posibilidades:
a) Modificación de la sensibilidad del germen.
b) Localización secundaria difícilmente accesible por el Antibiótico.
c) Sobre infección por otro microorganismo, en particular una levadura.
d) Alergia febril a los antiobióticos.
 PROFILAXIS
Propiedad b-58
La profilaxis consiste en administrar un antimicrobiano o varios antes de iniciar ciertos tipos específicos de procedimientos
quirúrgicos para reducir el número de microbios que penetran en el tejido o la cavidad corporal. Los medicamentos se
seleccionan de acuerdo con su actividad contra los microorganismos que quizá se encuentren en el sitio quirúrgico, con base
en el conocimiento de la microflora del hospedador. Por ejemplo, los pacientes que se someten a cirugía colorrectal deben
recibir profilaxis antibiótica dirigida contra la flora cutánea, aerobios gramnegativos y bacterias amebianas.

Por definición, la profilaxis se instituye entre el tiempo inmediato anterior al procedimiento quirúrgico y durante éste; en la
inmensa mayoría de los casos sólo se requiere una dosis de un antibiótico y únicamente para ciertos tipos de intervenciones

La terapéutica empírica comprende el uso de uno o varios antimicrobianos cuando es elevado el riesgo de una infección
quirúrgica, con base en el proceso patológico subyacente (p. ej., apendicitis perforada), cuando ocurrió una contaminación
considerable durante la operación (preparación inadecuada del intestino o fuga notable del contenido del colon). Por
supuesto, la profilaxis se transforma en tratamiento empírico en los casos en que aumenta de manera notoria el riesgo de
infección por los hallazgos intraoperatorios. Asimismo, muchas veces se instituye tratamiento empírico en sujetos muy
graves en los que se identificó un posible sitio de infección y hay septicemia grave o choque séptico. Siempre el tratamiento
empírico debe limitarse a un curso corto del fármaco (tres a cinco días) y suprimirse tan pronto como sea posible con base en
los datos microbiológicos (esto es, la ausencia de cultivos positivos) aunado a mejorías del curso clínico del individuo.

La selección del medicamento debe basarse en la prueba inicial (microbios grampositivos o gramnegativos, levaduras),
además de los patrones de sensibilidad farmacológica específicos de la institución y la unidad. Sin embargo, es importante
asegurar que la cobertura antimicrobiana elegida sea adecuada, ya que el retraso en el tratamiento antibiótico apropiado se
acompaña de aumento en la mortalidad. En el transcurso de 24 a 72 h, los informes del cultivo y la sensibilidad precisan el
régimen de antibióticos para elegir el medicamento más eficaz.

Antes de prescribir antimicrobianos debe averiguarse si no existe alguna alergia a ellos.

Primero, es importante precisar si un sujeto tuvo algún tipo de reacción alérgica relacionada con la administración de un
antibiótico en particular. No obstante, es necesario tener cuidado para compro- bar que la reacción consistió en signos y
síntomas de alergia verdaderos, como urticaria, broncoespasmo u otras manifestaciones similares, en lugar de indigestión o
náusea. Es muy común la alergia a la penicilina y la incidencia notificada varía de 0.7 a 10%. Aunque es apropiado evitar el
uso de cualquier betalactámico en individuos que sufren reacciones alérgicas intensas a las penicilinas, la incidencia de
reactividad cruzada es al parecer más alta con los carbapenémicos, mucho más baja con las cefalosporinas (∼5 a 7%) y en
extremo pequeña o nula con los monobactámicos.

El abuso de antimicrobianos en pacientes ambulatorios y hospitaliza- dos se acompaña de efectos económicos cuantiosos
por los cuidados de la salud, reacciones adversas secundarias a toxicidad del fármaco y alergias, ocurrencia de nuevas
infecciones como colitis por Clostridium difficile y desarrollo de resistencia a múltiples fármacos entre patógenos
intrahospitalarios. Cada uno de estos factores se correlaciona en forma directa con la administración total del medicamento.

 Administración antimicrobianos activos frente a la mayoría de los microorganismos potencialmente contaminantes

 concentración sérica alta durante toda la intervención
 disminuir la incidencia de infección post-quirúrgica.

Infecciones del sitio quirúrgico

Se trata de infecciones de tejidos, órganos o espacios expuestos por los cirujanos durante la ejecución de un procedimiento
de penetración corporal. Las infecciones del sitio quirúrgico (SSI, surgical site infections) se clasifican en infecciones
incisionales y de órgano/espacio y las primeras se subclasifican además en las categorías superficial (limitada a piel y tejido
subcutáneo) y profunda.35 El desarrollo de una SSI se relaciona con tres factores: a) el grado de contaminación microbiana
de la herida durante la operación, b) la duración del procedimiento y c) factores del hospedador como diabetes,
desnutrición, obesidad, supresión inmunitaria y varios otros estados patológicos subyacentes. Por definición, ocurre una SSI
incisional si una herida quirúrgica drena material purulento o el cirujano juzga que está infectada y la abre.
 Factores de riesgo de infecciones en el sitio quirúrgico Propiedad b-58
Factores del paciente Factores locales
Edad avanzada Preparación deficiente de la piel
Inmunodepresión Contaminación de instrumentos
Obesidad Profilaxis con antibióticos inadecuada
Diabetes mellitus Procedimiento prolongado
Proceso inflamatorio crónico Necrosis local de tejido
Desnutrición Hipoxia, hipotermia
Vasculopatía periférica
Anemia Radiación Factores microbianos
Dermatosis crónica Hospitalización prolongada (que conduce a infección por
Estado de portador microorganismos hospitalarios)
(p. ej., portador crónico de Staphylococcus) Secreción de toxina
Operación reciente Resistente a eliminación (p. ej., formación de cápsula)

Las SSI se acompañan de una gran morbilidad y en ocasiones mortalidad, además de costos elevados por cuidados de la
salud, molestia e insatisfacción del paciente.42 Por esa razón los cirujanos luchan por evitar las SSI y utilizan las maniobras
descritas en la sección de prevención y tratamiento de las infecciones quirúrgicas. Asimismo, el uso de los antibióticos
profilácticos puede ser útil para reducir la incidencia de las tasas de SSI durante ciertos tipos de procedimientos.

TIPOS DE HERIDA
Si riesgo de infección postquirúrgica es 5%.
TIPOS DE CIRUGÍA:
 Cirugía limpia: 1%
 Cirugía limpia-contaminada: 5-10%
 Cirugía contaminada: > 15%
 Cirugía sucia > 30%

Los procedimientos quirúrgicos se clasifican, en función de la carga bacteriana de origen endógeno presente en el campo
operatorio y, su relación con el riesgo de desarrollar una infección, en diversas categorías: (ESTE ES EL PARRAFO DE LA
CLASE)
• Cirugía Limpia: Cuando no se penetra en cavidad orofaríngea, vías respiratorias, digestivas o genitourinarias, no
hay signos de inflamación, no son de origen traumático y no existe transgresión de la técnica quirúrgica. La
frecuencia de infección postquirúrgica es del 1%.
• Cirugía limpia-contaminada: herida no traumática en la cual ha habido interrupciones menores en la técnica, o en
la que se ha penetrado en los tractos gastrointestinal, genitourinario o respiratorio sin derrames significativos.
Incluyen aquellas intervenciones en las que se secciona el apéndice o conducto quístico, se penetra en vías
biliares, urinarias o genitales distales, no existe agresión de la técnica quirúrgica y no son traumáticas. La
frecuencia de infección postquirúrgica es del 5-10%.
• Cirugía contaminada: siendo esencialmente limpia, presenta una contaminación porque la flora normal de un
órgano intraabdominal o la alterada por la enfermedad o contenida en un foco séptico, se extiende
sistemáticamente por el campo intervenido (cavidad peritoneal, torácica,…) Los antibióticos utilizados en
profilaxis deben poseer actividad, para microorganismos intestinales aerobios y anaerobio. Existe inflamación
aguda. La cirugía se realiza sobre órganos con contaminación, tras lesiones traumáticas penetrantes de reciente
producción (menos de 4 horas de evolución) o sobre heridas crónicas. La técnica quirúrgica no es estéril. El riesgo
de infección, es de un 20%.
• Cirugía sucia: Incluye la cirugía practicada en territorios con supuración, el drenaje de abcesos de cualquier
localización, cuando existe perforación de vísceras huecas y los traumatismos de menos de 4 horas de evolución.
También está relacionada con heridas abiertas, áreas purulentas, laceraciones por mordedura de animal o
humana. El riesgo de infección es el más elevado, pudiendo superar el 30%.
Las heridas quirúrgicas se clasifican con base en la supuesta magnitud de la carga bacteriana durante la intervención (ESTE ES
EL PARRAFO DEL LIBRO)
 Propiedad b-58
Las heridas limpias (clase I) incluyen aquellas en las cuales no existe infección; la herida sólo puede contaminarse con
microflora de la piel y no se penetra ninguna víscera hueca que contiene microbios. Las heridas clase ID son similares
excepto porque se inserta un dispositivo protésico (p. ej., malla o válvula).
Las heridas limpias/contaminadas (clase II) comprenden aquellas en las cuales se abre una víscera hueca, como las vías
respiratorias, digestivas o genitourinarias, con flora bacteriana endógena bajo circunstancias controladas sin fuga notable de
contenido. Resulta interesante que aunque los casos colorrectales electivos se hayan incluido siempre como casos clase II,
varios estudios en el último decenio han documentado índices más altos de SSI (9 a 25%).Un estudio identificó que dos
tercios de infecciones se presentan después del egreso del hospital, lo que resalta la necesidad de seguimiento cuidadoso de
estos pacientes. La infección también es más frecuente en casos que implican entrada al espacio rectal.
Las heridas contaminadas (clase III) incluyen las accidentales abiertas que se encuentran después de una lesión, las heridas
en las que se introduce una extensa cantidad de bacterias en un área del cuerpo que en condiciones normales es estéril, por
faltas importantes en la técnica estéril (p. ej., masaje cardiaco abierto) o fuga evidente del contenido de una víscera, como el
intestino, o la incisión a través de un tejido inflamado, aunque no purulento.
Las heridas sucias (clase IV) comprenden heridas traumáticas en las que hubo un retraso notable del tratamiento y en las
que existe tejido necrótico, las que se crean cuando hay una infección franca manifestada por la presencia de material
purulento y las infligidas para alcanzar una víscera perforada acompañadas de una gran contaminación.

El tratamiento quirúrgico de la herida también es un determinante crítico de la propensión al desarrollo de una SSI. En
individuos sanos, las heridas clases I y II pueden cerrarse en forma primaria, en tanto que el cierre de la piel de heridas de
clases III y IV se acompaña de índices eleva- dos de SSI incisional (∼25 a 50%). Las partes superficiales de estos últimos tipos
de heridas deben dejarse taponadas y abiertas y permitir que cicatricen por segunda intención, aunque el uso selectivo de un
cierre primario tardío suele disminuir las tasas de SSI incisionales.

El tratamiento eficaz para las SSI incisionales consiste tan sólo en abrir y drenar sin añadir antibióticos. La antibioticoterapia
se reserva para enfermos con datos de celulitis grave o para quienes manifiestan SIRS concurrente. Con frecuencia se
permite que cicatrice una herida abierta por segunda intención y se cambian los apósitos dos veces al día. Aún no se
comprueba el uso de antibióticos y antisépticos tópicos para mejorar la cicatrización de la herida, aunque estudios
anecdóticos indican su posible utilidad en heridas complejas que no cicatrizan con las medidas habituales.

Elección del antibiótico

Se deben tener en cuenta los siguientes factores:
• La flora esperada, considerando que los patógenos habituales proceden de la flora endógena. Un tto profiláctico
eficaz debe estar dirigido contra los microorganismos infectantes más probables, pero no es necesario que erradique
todos los patógenos potenciales.
• El patrón de sensibilidad del hospital y en la comunidad.
• Que exista experiencia documentada mediante ensayos clínicos.
• Las propiedades galénicas y farmacocinéticas del antibiótico: disponibilidad para administración parenteral, buena
difusión a los tejidos y semivida de eliminación prolongada.
• Bajo coste, mínimos efectos secundarios, baja toxicidad y buena tolerancia.
• El espectro de actividad sea restringido a los microorganismos más frecuentes evitando los de amplio espectro, que
deben ser reservados para situaciones donde haya infección, contribuyendo de esta forma, a evitar el desarrollo de
resistencias.

El antibiótico utilizado en profilaxis quirúrgica debe cumplir una serie de características, entre las que destacan:
 Poseer actividad frente a la flora que contamina con más frecuencia la herida quirúrgica.
 Ser administrado a la dosis adecuada y en el momento adecuado, con el fin de conseguir concentraciones elevadas
durante el periodo de potencial contaminación.
 Tener un buen perfil de toxicidad.
 Ser efectivo con el menor número posible de dosis para disminuir la toxicidad, afectar lo mínimo posible a la flora del
paciente y hospitalaria, y no incrementar innecesariamente los costes.

La profilaxis implica la distribución del antibiótico antes de que pueda producirse la contaminación bacteriana. Por tanto,
debe administrarse antes de que tenga lugar la incisión.
 Propiedad b-58
La administración del antibiótico 2h antes de la intervención, no demostró en un estudio prospectivo, ser más efectiva
que la cirugía sin profilaxis, o la administración del antibiótico después de la cirugía.
La administración durante la inducción de la anestesia suele asegurar concentraciones adecuadas durante la cirugía,
salvo en las cesáreas (la administración debe realizarse después de pinzar el cordón umbilical) y cirugía de colon (donde se
recomienda iniciar la profilaxis por vía oral 19 h antes de la intervención).

• En la mayoría de procedimientos no está justificada la prolongación una vez finalizado el acto quirúrgico.
• En cualquier caso, no debería exceder, como máximo, más allá de las 24h después de la cirugía.
• EXCEPCIONES:
• Únicamente está justificada la profilaxis de 72h en cirugía torácica (por ejemplo en toracostomía en tubo
cerrado por traumatismo puede prevenirse el empiema).
• Otra excepción la constituye la cirugía sucia, dónde suelen presentarse complicaciones con infecciones: la
administración de fármacos antimicrobianos se considera más tto que profilaxis y debe prolongarse durante
varios días en el postoperatorio, habitualmente 5 días.

No es necesario dar dosis adicionales:

 Una vez se ha suturado la herida
 En IR avanzada (ClCr < 20ml/min)

Dosis intraoperatorias de antibiótico suplemetarias en adultos en función de la semivida biológica:

NP: No Precisa * Las dosis adicionales de Amoxiclavulánico No deberían exceder 1g en

intervenciones prolongadas (dosis máx. diaria 8g)