SURAT PERNYATAAN PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................
Tgl.Lahir :..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
KTP. Nomor : ...................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Orang Tua/ Wali dari anak :
1. Nama : ........................................................................
Tgl.Lahir : ............................................................................
Alamat : .............................................................................

2. Nama : ........................................................................
Tgl.Lahir : ............................................................................
Alamat : .............................................................................

Dalam hal ini bertindak sebagai wali sah dari anak tersebut karena yang bersangkutan
belum cukup umur untuk melakukan perbuatan hukum berupa penandatanganan surat-
surat/dokumen dan memberikan keterangan yang benar berkaitan dengan pendaftaran
tanah.
Demikian Surat Pernyataan Perwalian ini saya buat dengan sebenarnya dan agar dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Bantul, …………………2019
Wali

Materai
Rp 6000,-

( ....…….……………………. )

Mengetahui,

Camat Jetis Lurah Desa Trimulyo

( ............................................... ) (.........................................)