FORMULIR PESERTA DIDIK BARU

Tanggal: / / 201 REG : /

- Tingkat : Program : - - - - / -
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap :

b. Jenis Kelamin :
c. N I S N : NIS:
d. NOMOR SERI IJAZAH : - *) diisikan data dari jenjang seb

e. NOMOR SERI SKHUN : - *) diisikan data dari jenjang seb

f. No Peserta Ujian Nasional : - - - - - - *) diisikan data dari jenjang seb

g. No.Induk Kependudukan (NIK) :

NPSN Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang seb

Nama Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang seb

h. Tempat, Tgl Lahir : , / /

i. Agama :
j. Berkebutuhan Khusus :
k. Alamat Tempat Tinggal :
- Dusun : RT RW
- Kelurahan / Desa : Kode Pos
- Kecamatan :
- Kabupaten/Kota :
- Provinsi :
l. Alat Transportasi ke Sekolah :

m. Jenis Tinggal :
n. No Telepon Rumah : - No HP :
o. Email Pribadi :
p. No KKS : (Kartu keluarga Sejahtra)
*) KPS = Kartu Per
q. Apakah Penerima KPS/ PKH : NO. KPS/ PKH

r. Usulan dari sekolah layak PIP : Alasan layak

*) KIP = Kartu Indo
s. Penerima KIP : No KIP

Nama Tertera di KIP :

Alasan Menolak KIP :
t. No Registrasi Akta Lahir :
 DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)
u Nama Ayah : Tahun Lahi
- NIK Ayah :
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)
v. Nama Ibu : Tahun Lahi
- NIK Ibu :
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI
w. Nama Wali : Tahun Lahi
- NIK Wali :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan :
DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)
x. Tinggi Badan : cm y Berat Badan : Kg
z. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : 2) lebih dari 1 km, sebutkan : Km
aa. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 2) jika lebih dari 60 menit sebutkan :

ab. Jumlah Saudara Kandung :

CATATAN PRESTASI
ac. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelengg

BEASISWA
ad Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai
1
2
3

KESEJAHTERAAN
ae. Jenis Kesejahteraan Nomor Dari Tahun

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ..............................., .........

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden,

( .........................................
Tanda Tangan & Nama
 F - PD
/ 2 0 1

A DIDIK (WAJIB DI ISI)

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) KPS = Kartu Perlindungan Sosial

*) KIP = Kartu Indonesia Pintar

DUNG (WAJIB DI ISI)
Tahun Lahir

UNG (WAJIB DI ISI)

Tahun Lahir

A WALI
Tahun Lahir

IK (WAJIB DI ISI)

Menit

N PRESTASI
Penyelenggaran

SISWA
Tahun Selesai

HTERAAN
Sampai Tahun

..............................., ......................... 201

Responden,

( ............................................................. )
Tanda Tangan & Nama Terang