DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : ………………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/ perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………………………..
4. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
5. Alamat : ………………………………………………………………..
6. Status Perkawinan:
a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b. Nama istri/suami *) : ………………………..
c. Jumlah anak : ……………………….. orang
7. Riwayat Pendidikan :
a. ……………………………………………………
b. ……………………………………………………
c. ……………………………………………………
d. ……………………………………………………
e. ……………………………………………………

8. Pengalaman Pekerjaan :
a. ……………………………………………………
b. ……………………………………………………
c. ……………………………………………………
d. ……………………………………………………
e. ……………………………………………………

9. Pengalaman Organisasi :
a. ……………………………………………………
b. ……………………………………………………
c. ……………………………………………………
d. ……………………………………………………
e. ……………………………………………………

10. Penghargaan yang : ………………………………………………………………..

pernah diperoleh (disertai fotokopi bukti-bukti)

11. Lain-lain : ………………………………………………………………..

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota Lembaga Sensor Film/Tenaga Sensor sebagaimana
dimaksud Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2009 tentang Perfilman dan Peraturan
Pemerintah Nomor 18 Tahun 2014 tentang Lembaga Sensor Film.

………………, ….. ……. 2019

Yang Membuat,

Materai
6.000

(…………………………..)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.