PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHAT AN
PUSKESMAS BANGKO
Jl . Pr of .M .Y am in , SH . Ke l. Pa s ar At a s B ang ko T e lp .(0 7 46) 21 2 65

Nomor : 445/ /Puskesmas/2016

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Kesehatan
Bagi Petugas Laboratorium

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Merangin
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Guna menjalankan program Kesehatan Keselamatan Kerja ( K3 ) Di Puskesmas

Bangko, dengan ini kami mengajukan permintaan kepada Bapak, agar dapat
mengadakan pemeriksaan kesehatan bagi petugas laboratorium yang meliputi :

1. Pemeriksaan Ro photo thorax setiap 1 tahun sekali

2. Pemeriksaan darah lengkap setiap 6 bulan sekali
3. Imunisasi Hepatitis B

Demikianlah permohonan ini kami ajukan atas perhatian Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Bangko, 5 September 2016

Kepala Puskesmas Bangko

Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK I / III D
NIP. 19700908 200604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHAT AN
PUSKESMAS BANGKO
Jl . Pr of .M .Y am in , SH . Ke l. Pa s ar At a s B ang ko T e lp .(0 7 46) 21 2 65

Nomor : 445/ / Puskesmas/2016

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Kesehatan
Bagi Petugas Laboratorium

Kepada Yth,
Bapak Kepala Puskesmas Bangko
Di-
Bangko

Dengan Hormat,

Guna menjalankan program Kesehatan Keselamatan Kerja bagi petugas

laboratorium, dengan ini kami mengajukan permintaan kepada Bapak, agar dapat
mengadakan pemeriksaan kesehatan bagi petugas laboratorium yang meliputi :

1. Pemeriksaan Ro photothorax setiap 1 tahun sekali

2. Pemeriksaan darah lengkap setiap 6 bulan sekali
3. Imunisasi Hepatitis B

Demikianlah kami sampaikan,atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Bangko, 1 September 2016

Petugas K3 Labor Puskesmas Bangko

Meileni Sari, Am,Ak

NIP. 19820517 200604 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHAT AN
PUSKESMAS BANGKO
Jl . Pr of .M .Y am in , SH . Ke l. Pa s ar At a s B ang ko T e lp .(0 7 46) 21 2 65

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BEKERJA SESUAI STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

YANG BERLAKU DI LABORATORIUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Meileni Sari, Am,Ak

Nip : 19820517 200604 2 003
Pangkat/Gol : Penat Tk.I/ III B
Jabatan : Staf Puskesmas Bangko

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bekerja sesuai dengan SOP yang
berlaku di laboratorium.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bangko, 5 Februari 2016

Meileni Sari, Am,Ak

NIP. 19820517 200604 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHAT AN
PUSKESMAS BANGKO
Jl . Pr of .M .Y am in , SH . Ke l. Pa s ar At a s B ang ko T e lp .(0 7 46) 21 2 65

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI PELATIHAN-PELATIHAN LABORATORIUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Meileni Sari, Am,Ak

Nip : 19820517 200604 2 003
Pangkat/Gol : Penat Tk.I/ III B
Jabatan : Staf Puskesmas Bangko

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti pelatihan-pelatihan yang

mendukung tugas saya
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bangko, 5 Februari 2016

Meileni Sari, Am,Ak

NIP. 19820517 200604 2 003
 PEMERINTAH KABUP ATEN MERANGIN
DINAS KESEHAT AN
PUSKESMAS BANGKO
Jl . Pr of .M .Y am in , SH . Ke l. Pa s ar At a s B ang ko T e lp .(0 7 46) 21 2 65

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BEKERJA SESUAI STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

YANG BERLAKU DI LABORATORIUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aulia, Amd,Ak

Nip :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Staf Puskesmas Bangko

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bekerja sesuai dengan SOP yang
berlaku di laboratorium.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bangko, 5 Februari 2016

Aulia Am,AK
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHAT AN
PUSKESMAS BANGKO
Jl . Pr of .M .Y am in , SH . Ke l. Pa s ar At a s B ang ko T e lp .(0 7 46) 21 2 65

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI PELATIHAN-PELATIHAN LABORATORIUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aulia, Amd,Ak

Nip :-
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Staf Puskesmas Bangko

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti pelatihan-pelatihan yang

mendukung tugas saya
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bangko, 5 Februari 2016

Aulia Am,AK
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHAT AN
PUSKESMAS BANGKO
Jl . Pr of .M .Y am in , SH . Ke l. Pa s ar At a s B ang ko T e lp .(0 7 46) 21 2 65

Nomor : 445/ /Puskesmas/ 2016

Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan

Kepada Yth,
Kepala Desa
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Berdasarkan laporan bulanan bidan desa ditemukan penyakit DBD, gizi kurang, TB Paru, diare
di wilayah kerja Bapak, oleh karena itu kami akan mengadakan kunjungan rumah untuk
memberikan asuhan keperawatan. Kegiatan ini akan dilaksanakan pada :

Hari/ tanggal :
Jam :
Tempat :

Demikian atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Bangko, 2016
Kepala Puskesmas Bangko

Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Camat Bangko
2. Camat Bangko Barat
3. A
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHAT AN
PUSKESMAS BANGKO
Jl . Pr of .M .Y am in , SH . Ke l. Pa s ar At a s B ang ko T e lp .(0 7 46) 21 2 65

Nomor : 445/ / Puskesmas/2016

Lampiran :-
Perihal : Permohonan pelatihan teknik plebotomi dan pelatihan laboratorium
lainnya

Kepada Yth,
Bapak Kepala Puskesmas Bangko
Di-
Bangko

Dengan Hormat,
Guna meningkatkan skill tenaga labor dalam teknik plebotami dan pelatihan
laoratorium lainya dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dilakukan pelatihan
plebotomi dan pelatihan laboratorium lainnya.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan,atas perhatian Bapak kami ucapkan

terima kasih.

Bangko, 1 September 2016

Kepala Puskesmas Bangko

Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004