Kepada Yth. dr. Mudrik Tamam, Sp.

A (K)

LAPORAN KASUS UJIAN

SEORANG ANAK DENGAN ASMA BRONKHIAL DENGAN
STATUS GIZI BAIK

Pembimbing:
dr. Rivai Koesen, Sp.A
dr. Sri Mulyani, Sp.A, M.Kes
dr. Dewi Laksmi, Sp.A, M.Kes

Disusun Oleh :
Femmy Widya Silvy (01.209.5909)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. FD
Umur : 4 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kalibuntu Wetan 4/1 Kendal
Agama : Islam
Tanggal Periksa : 15 Desember 2013
No. RM : 434460

IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn. N
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : SMA

Nama ibu : Ny. A

Umur : 32 tahun
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : SMA

B. DATA DASAR
1. Anamnesis (Alloanamnesis & autoanamnesis)
Alloanamnesis dengan Ibu penderita tanggal 15 Desember 2013 jam 18.00
WIB di bangsal Dahlia.
Keluhan Utama : sesak napas
Keluhan Tambahan : batuk, pilek, mengi, lemas dan nafsu makan menurun
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
2 hari SMRS pasien mengeluh sesak napas. Sesak seperti ditindih.
Sesak dirasa semakin berat pada malam hari ketika udara dingin. Sesak
dirasa berkurang di siang hari dan saat pasien berbaring dengan
menambah bantal sebanyak 2 - 4 buah. Setiap kali sesak, pasien
berkeringat banyak sampai ganti baju 2 kali. Sesak tidak disertai rasa

2
 sakit dan rasa panas di dada. Ibu pasien juga mengeluh anaknya sering
terbangun tengah malam karena sesak nafas. Sesak dirasakan > 5x dalam
seminggu. Selain itu, pasien juga batuk ngekel dan terus menerus.
Batuknya berdahak, warna putih kental, dan sulit dikeluarkan. Batuk tidak
disertai dengan darah. Selain itu, pasien juga pilek dan mengi yang
semakin jelas. Ibu pasien mengatakan saat serangan, anaknya tampak
pucat, lemas, dan hidungnya kembang kempis. Pasien menjadi susah
tidur, nafsu makan menurun, mual (-), muntah (-), demam (-).
1 hari SMRS ibu pasien juga mengaku gejala tersebut semakin
sering. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Karena ibu pasien sangat
khawatir, keesokan harinya pasien dibawa ke RSUD dr. H. Soewondo
Kendal.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat sesak napas sampai terdengar mengi saat 7 bulan yang lalu.
Saat itu diberikan inhaler oleh dokter.

 Riwayat rhinitis alergi 1 tahun yang lalu. Diagnosis ditegakkan oleh

dokter.

Penyakit Pernah/Tidak

Rhinitis Alergi Diakui

Alergi makanan Diakui

Alergi Obat Disangkal

Batuk > 3 minggu Diakui

Lain – lain Disangkal

c. Riwayat Penyakit Keluarga

 Ayah pasien menderita asma bronkhiale. Diagnosis asma bronkhiale
ditegakkan oleh dokter.

3
  Kakek pasien menderita TB paru dan sedang menjalani pengobatan
untuk 6 bulan. Kakek pasien tidak tinggal 1 rumah dengan pasien
namun mengunjungi pasien + 1 minggu sekali.
 Kakak pasien menderita alergi makanan

d. Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak laki – laki lahir dari ibu usia 28 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu
lahir secara spontan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis,
berat badan lahir 3300 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala dan
lingkar dada saat lahir ibu lupa.
Kesan : neonates aterm, vigorous baby, sesuai masa kehamilan.

e. Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Pemeriksaan selama kehamilan : 1 kali/bulan selama hamil di bidan
Penyakit selama kehamilan : Disangkal
Perdarahan selama kehamilan : Disangkal
Obat diminum selama kehamilan : Vitamin dan tablet penambah darah
Imunisasi selama kehamilan : 2 kali (Tetanus Toksoid)
Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik

f. Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan kondisi anak dalam
keadaan sehat.
Kesan : Riwayat pemeliharaan postnatal baik

g. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

 Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3300 gram, panjang badan lahir 50 cm, berat badan
sekarang 15 kg, panjang badan sekarang 100 cm.
 Perkembangan :
o 2 bulan : tersenyum
o 4 bulan : miring dan tengkurap

4
 o 7 bulan : duduk dengan dibantu
o 9 bulan : merangkak
o 1 tahun : berdiri dan berjalan, bicara dalam kata-kata pendek
ma-ma pa-pa
o 2 tahun: menyusun 2 kubus tanpa jatuh, berbicara kata pendek
selain mama-papa
o 3 tahun: mengerti gambar-gambar hewan, berbicara
menggunakan 2 kata
o 4 tahun: anak bersekolah TK A, dapat menggambar dan
bermain bersama teman sebaya
o Sosialisasi: tidak ada gangguan perkembangan anak dalam
mental dan emosi anak. Saat ini anak berusia 4 tahun.
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan sesuai usia
Kesan : Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak dalam batas
normal sesuai usia

h. Riwayat Makan dan Minum

 Anak mendapatkan ASI eksklusif hingga usia 6 bulan.
 Setelah usia 6 bulan mendapat buah-buahan, seringkali diberi pisang
setiap 2 hari sekali dan diberi susu formula.
 Usia 8 bulan mulai diberikan nasi tim bersama bayam, wortel dengan
lauk telur, tahu, dan terkadang hati ayam.
 Makanan padat: usia 1 tahun hingga sekarang diberikan makanan
keluarga ¼ - ½ porsi orang dewasa 3 x sehari
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan baik.

i. Riwayat Imunisasi
BCG : 1 x umur 1 bulan
DPT : 3 x (2,4,6) bulan
Polio : 4 x (0,2,4,6) bulan
Campak : 1 x umur 9 bulan
Hepatitis B : 3 x umur (0,1,6) bulan

5
 Booster tidak diberikan.
Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai umur dan tepat waktu.

j. Riwayat Perumahan dan Sanitasi Lingkungan

Pasien tinggal dirumah orang tua pasien. Di rumah tersebut ada 4 orang
yang terdiri dari ayah, ibu, kakak, dan pasien.
Keadaan rumah : Dinding rumah berupa tembok dengan 4 kamar tidur,
2 kamar mandi. Sumber air menggunakan PDAM. Kesan pencahayaan
dan ventilasi baik. Tidak ada anggota keluarga yang merokok.
Keadaan lingkungan : Jarak antar rumah berdekatan dan cukup
padat. Rumah pasien dekat dengan jalan raya sehingga sering terpapar
debu.

k. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah anak kedua. Usia dengan kakaknya selisih 4 tahun. Kedua
orang tua pasien bekerja sebagai PNS. Pasien tinggal bersama ayah, ibu,
dan kakaknya. Penghasilan rata-rata per bulan kedua orang tua Rp
3.000.000,00. Biaya pengobatan ditanggung askes
Kesan sosial ekonomi : cukup

Data Keluarga:
Ayah Ibu
Perkawinan ke 1 1
Umur saat menikah 25 th 22 th
Agama Islam Islam
Pendidikan terakhir SMA SMA
Keadaan kesehatan Sehat Sehat

2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 15 Desember 2013 pukul 18.00 WIB (di ICU)
Status Present
Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 4 tahun
Berat badan : 15 kg

6
Panjang badan: 100 cm

Tanda vital :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 140 x/menit isi lemah, irama regular
Frekuensi nafas : 40 x/menit
Suhu : 36,5o C

KU/Kesadaran : komposmentis, tampak sakit sedang, sesak, lemas

Kepala : mesocephal
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,
reflek cahaya (+/+), mata cekung (-/-)
Telinga : ukuran normal, discharge (-/-), nyeri (-/-), bengkak (-/-)
Hidung : simetris, nafas cuping hidung (+), sekret (+/+)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe(-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Redup
Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Pinggang : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV linea midclavicularis kiri
Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, Suara tambahan (-)
Paru-paru
Inspeksi : thorax empisematous (+/+), dinding dada simetris,
retraksi suprasternal (+/+), ekspirasi memanjang (+)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Hipersonor seluruh lapangan paru

7
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler. Suara tambahan : wheezing (+/+),
ronkhi kering (+/+)
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : peristaltik  normal
Palpasi : supel, tidak nyeri tekan, turgor cukup, hepar tidak teraba,
dalam batas normal, lien tidak teraba, dalam batas normal
Perkusi : timpani
Genital : laki – laki, tidak ada kelainan
Anorektal : dalam batas normal, hiperemis (-)
Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2″ < 2″
Reflek fisiologis +/+ +/+

3. Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal

15/12/2013 Hematologi
Hemoglobin 13, 6 g/dL 14 – 18
Hematokrit 39,90 % 42 – 52
Jumlah leukosit 14,3/µl 4.800 – 10.800
Jumlah trombosit 426000/µl 150.0 – 400.000

Kesan: Leukositosis

Foto Thorak
(16 desember 2013 ) :
- Thorax tampak simetris
- Tidak terdapat emfisema subkutis
- Cor: tidak ada pembesaran
- Pulmo: tampak corakan paru meningkat, tampak hiperinflasi paru
Kesan: gambaran asma bronkhiale

8
 4. Pemeriksaan Khusus
Mantoux test : 15 desember 2013
Skoring TB :
PARAMETER SKOR
Kontak TB 2
Mantoux tes 0
BB/gizi 0
Febris 0
Batuk kronis 1
P>> KGB 0
TB tulang 0
RO 0
TOTAL SKOR 3

Data Antropometri
Anak laki-laki , usia 4 tahun
Berat badan : 15 kg
Panjang badan : 100 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :

WAZ = = = - 0,89 (normal)

HAZ = = = - 0,69 (normal)

WHZ = = = -0,53 (normal)

Keadaan Gizi : status gizi baik dengan perawakan normal

C. RESUME

9
 Telah diperiksa seoran anak laki-laki umur 4 tahun, berat 15 kg, datang ke
IGD RSUD dr. H. Soewondo Kendal dengan keluhan utama sesak nafas.
2 hari SMRS anak merasakan sesak seperti ditindih. Sesak dirasa semakin
berat pada malam hari ketika udara dingin. Sesak dirasa berkurang di siang hari
dan saat pasien berbaring dengan menambah bantal sebanyak 2 - 4 buah. Setiap
kali sesak, pasien berkeringat banyak sampai ganti baju 2 kali. Sesak tidak
disertai rasa sakit dan rasa panas di dada. Ibu pasien juga mengeluh anaknya
sering terbangun tengah malam karena sesak nafas. Sesak dirasakan > 5x dalam
seminggu. Pasien juga batuk ngekel dan terus menerus. Batuknya berdahak,
warna putih kental, dan sulit dikeluarkan. Batuk tidak disertai dengan darah.
Selain itu, pasien juga pilek dan mengi yang semakin jelas. Ibu pasien
mengatakan saat serangan, anaknya tampak pucat, lemas, dan hidungnya
kembang kempis. Pasien menjadi susah tidur, nafsu makan menurun, mual (-),
muntah (-), demam (-).
Pasien mempunyai riwayat sesak napas sampai mengi. Riwayat rhinitis
alergi diakui. Pasien juga mempunyai riwayat alergi makanan namun tidak
terdapat alergi terhadap obat – obatan tertentu. Riwayat batuk > 3 minggu diakui.
Ayah pasien menderita asma bronkhiale. Selain itu, kakek pasien
menderita TB paru dan sekarang masih menjalani pengobatan selama 6 bulan.
Kakak pasien menderita alergi terhadap makanan tertentu.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, komposmentis,
tampak sakit sedang, sesak, lemas, nadi 140x/menit, penafasan 40x/menit, suhu
36,5oC. Thorax tampak empisematous (+/+), dinding dada simetris, retraksi
suprasternal (+/+), ekspirasi memanjang (+), hipersonor seluruh lapangan paru,
suara dasar vesikuler. Suara tambahan wheezing (+/+), ronkhi kering (+/+)
Pemeriksaan penunjang 15/12/2013 didapatkan kesan leukositosis pada
darah rutin dan foto thorax 16/12/2013 tampak gambaran asma bronkhiale.
Pemeriksaan khusus scoring TB didapatkan total skor 3 dan data
antropometri dengan kesan gizi baik.

D. DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif Masalah Pasif

10
 1. Sesak napas 1. Alergi makanan
2. Batuk berdahak terus menerus, 2. Rhinitis alergi
warna dahak putih kental susah
dikeluarkan
3. Retraksi suprasternal
4. Wheezing (+/+)
5. Leukositosis (14.300/μl)

E. DIAGNOSA BANDING
1. Obs. Dyspneu
Pulmonal:
- Asma bronkhiale
Menurut derajat penyakit asma:
 Asma episodik jarang
 Asma episodic sering
 Asma persisten
Menurut derajat serangan asma:
 Ringan
 Sedang
 Berat
 Ancaman henti napas
- Tuberculosis paru
- Bronkiolitis
2. Status Gizi
- Status gizi baik

F. DIAGNOSA SEMENTARA
1. Asma bronkhiale episodik sering serangan asma sedang
2. Status Gizi Baik

G. INITIAL PLAN
DX: spirometri, FEV1
RX:

11
 Th/ Nebulizer ventolin 2,5 mg/6jam
Inf. KAEN 3B 14 tpm
Po/ Salbutamol 1 mg
Ambroxol 8 mg 3x1
Diet : Diet tinggi kalori tinggi protein
 BBI : 16 kg
 Kal : 1300 kkal/hari
 Prot : 32 gram/hari
Program : Evaluasi KU dan TTV
MX: evaluasi KU, tanda vital (terutama RR)
EX:
- Lakukan edukasi terhadap orang tua pasien untuk memantau kondisi pasien
- Selalu sedia bronkodilator inhaler kerja pendek untuk menghindari sesak
napas berlebihan
- Segera bawa ke pusat kesehatan terdekat jika anak tampak sesak yang
berlebih.
- Jika ada orang dewasa yang menderita batuk (kakek) dianjurkan untuk
memakai masker untuk mencegah kontak dengan pasien. Pada kakek
dianjurkan untuk minum obat secara teratur, setiap hari, rutin control, dan
pengobatan minimal dilakukan selama 6 bulan
- Hindari allergen (debu, rokok, kotoran)
- Hangatkan badan saat cuaca dingin
- Jaga kebersihan lingkungan dari debu

H. PROGNOSA
Qua ad vitam : ad bonam
Qua ad sanam : ad bonam
Qua ad fungsionam : ad bonam

12