FORMULIR PERMOHONAN FP: ___

KepadaYth :
Bapak Wali Kota Medan
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan
di
MEDAN
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan IJIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH sebagaimana
dimaksud dalam Peraturan Walikota Medan Nomor 8 Tahun 2013 tentang Ijin Pembuangan Air Limbah dan
Peraturan Wali Kota Medan Nomor 3 Tahun 2017 Tentang Pelaksanaan Pelimpahan Sebagian Kewenangan Wali
Kota Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan Dalam Pelaksanaan Urusan
Pemerintahan, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Wali Kota Medan Nomor 91 Tahun 2017 Tentang
Perubahan Keempat Atas Peraturan Wali Kota Medan Nomor 3 Tahun 2017 Tentang Pelaksanaan Pelimpahan
Sebagian Kewenangan Wali Kota Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan
Dalam Pelaksanaan Urusan Pemerintahan :

I. Jenis Permohonan

1. Permohonan Baru
2. Permohonan Perpanjangan X

II. Identitas tentang Pemilik/Pengurus/PenanggungJawab

1. Nama : Anas Hasan

2. Jabatan : Operation Head
3. Alamat : Jl. KL. Yos Sudarso Km. 19,5 Labuhan Deli - Medan
4. Nomor Telp./Fax : 061 6941846
5. Alamat e-mail : anas_h@pertamina.com

III. Identitas tentang Perusahaan

1. Nama Perusahaan : PT. Pertamina (Persero) Terminal BBM Medan Group

2. Bidang Usaha : Bahan Bakar Minyak (BBM)
3. Jenis Kegiatan : Penerimaan, Penimbunan & Pendistribusian BBM
3. Alamat Kantor : Jl. KL. Yos Sudarso Km. 19,5
Kel : Labuhan Deli /Kec.. . Medan Labuhan
Kode Pos 20253
4. Nomor Telp./Fax : (061) 6941846 /(061) 6941033
5. Lokasi Kegiatan : Jl. KL. Yos Sudarso Km. 19,5
Kel : Labuhan Deli /Kec. Medan Marelan
IV. Data tentang Perusahaan

I. DOKUMEN PERIJINAN
No Nama Ijin Nomor Pemberi Ijin Tanggal
Berlaku
1 Ijin Usaha 1567 K/10/MEM/2008 Menteri ESDM RI 21 April 2008
2. Ijin Mendirikan Bangunan - - -

3. Ijin Lokasi - - -

4. Ijin Pengambilan Air Bawah Tanah - - -

5. Ijin Lingkungan/Dokumen
660/2453/BLH/V/2016 BLH Kota Medan 24 Mei 2016
AMDAL/UKL-UPL
II. PROSES PRODUKSI (Pilih sesuai jenis kegiatan)
II.a Industri
No Jenis Produk Kapasitas Terpasang Kapasitas Senyatanya
Nama
Dagang Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1. Bahan Bakar Minyak (BBM) 24 Tangki 24 Tangki
2. - - - - -
Total 24 Tangki 24 Tangki

II.b Rumah Sakit/Klinik

Total Lantai : ................. lantai
No Jenis Kamar Jumlah Kamar Jumlah Tempat Tidur

1.
2.
Total

II.c Hotel/Wisma
Total Lantai : ................. lantai
No Jenis Kamar/Ruangan Jumlah Kamar/Ruangan

1.
2.
Total

II.d Rumah makan/Restaurant

Total Lantai : ......................... lantai
Kapasitas Terpasang Kapasitas Senyatanya
No. Jumlah Kursi
Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1.
2.
3.

III. Tenaga Kerja dan Waktu Kegiatan Usahan

Jumlah Gelombang kerja (Shift) perhari : Jumlah Tenaga Kerja : 223 Orang
3 (tiga) shift
Jumlah Hari Kerja : 22 hari/ bulan (8 jam/ hari)
IV. Data Air Baku
IV.a Sumber Air
No Nama Sumber Kapasitas Pengambilan (m3/hari)

1. PDAM 72,42
2. - -
Total 72,42
IV.b Penggunaan Air
No Fasilitas
Penggunaan Air (m3/hari) Air yang di recycle (m3/hari)
1. Kantor (MCK) 43,19
2. Rumah Dinas 29,23

V. Data Air Limbah

X Batch □ Kontinyu
No Sumber Air Limbah Volume (M3/hari)

1. Parit tangki timbun, filling shed, laboratorium, 34,60

RTW dan rumah pompa produk (Oil Catcher 1)
2. Area workshop (Oil Catcher 2) 5,1
3. Area Manifold dan rumah pompa PMK (Oil 17,3
Catcher 3)
Total 57
Jumlah Outlet : 3 (tiga) Titik Titik Koordinat sampling pembuangan :
Sumber Air Penerima : Anak Sungai Deli 1. Oil Catcher 1 : N 03˚ 44’ 46,9” E 098˚ 40’ 40,8”
2. Oil Catcher 2 : N 03˚ 44’ 50” E 098˚ 40’ 42,5”
3. Oil Catcher 3 : N 03˚ 44’ 43,1” E 098˚ 40’ 41”

Demikian surat permohonan ijin Pembuangan Air Limbah ini kami perbuat dengan sebenarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak
benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan ijin Pembuangan Air Limbah yang telah kami miliki dan
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan, 15 Maret 2019

Operation Head

Materai 6000

Anas Hasan

* Persyaratan permohonan tercantum dibelakang

 PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

NO. LAMPIRAN PERMOHONAN PEMOHON PETUGAS

1. Mengisi formulir permohonan.
2. Foto copy KTP Pemohon / Pemilik atau Penanggung jawab yang
masih berlaku.
3. Pas photo Penanggung Jawab perusahaan berwarna ukuran 3 x 4
sebanyak 3 lembar.
4. Bagi Perusahaan yang berbentuk
a. PT melampirkan Foto copy akte pendirian dan perubahan
beserta foto copy pengesahan dari Menteri Hukum Dan HAM
yang dilegalisir
a..
b. CV melampirkan foto copy akte pendirian dan perubahan
yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri yang dilegalisir
c. Koperasi melampirkan Foto copy akte pendirian dan
perubahan beserta foto copy pengesahan dari Dinas Koperasi
setempat atas nama Menteri yang dilegalisir.
5. Peta Lokasi pembuangan (Layout saluran air limbah dan layout
saluran air hujan) dan titik sampling air limbah.
6. Gambar konstruksi IPAL beserta SOP.
7. Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidup (SKKLH) dan/atau
Dokumen AMDAL bagi kegiatan wajib AMDAL, atau Dokumen
UKL-UPL bagi kegiatan wajib UKL-UPL yang disetujui oleh
instansi yang berwenang.
8. Hasil Uji Laboratorium Analisa Air Limbah 3 (tiga) bulan terakhir
dari laboratorium yang terakreditasi yang dihunjuk oleh
pemerintah.
9. SOP Penanganan Kondisi Darurat.
10. Surat Pernyataan tanggung jawab atas pengelolaan air limbah.
11. Upaya Minimalisasi Dampak.
12. Kajian dampak terhadap lingkungan.
13. Asli ijin terakhir (untuk permohonan perpanjangan).

Catatan:
1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan.
2. Pemohon sebelum memasukkan permohonan diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan pada kolom
pemohon.
3. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan oleh pemohon pada
kolom petugas.

Petugas Loket

( __________________ )