MADRASAH ALIYAH MUHAMMADIYAH CAMBAJAWAYA

KECAMATAN BONTONOMPO SELATAN

KABUPATEN GOWA
Alamat : Kampung Daeng Desa Sengka kec. Bontonompo Selatan

SURAT KETERANGAN KEPALA MADRASAH

Nomor : 47/MAM.C/KET/IV.4.AU/F/2018

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : DRA HJ ST MUSYAWARAH

NIP : 19670612 201412 2 002
Jabatan : Kepala Madrasah Aliyah Muhammadiyah Cambajawaya

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar siswa Madrasah
Aliyah Muhammadiyah Cambajawaya dan yang bersangkutan ditetapkan sebagai penerima dana PIP
tahun 2018:

NO NAMA PESERTA DIDIK TERTERA DI SK KELAS NOMOR. REKENING

1 ASNI AYU PUTRI XII 739362916
2 ASRIADI XII 739362927
3 HARYA ANDRIAWAN XII 739362938
4 IRFAN M XII 739362949
5 MALLOMBASANG XII 739362950
6 MIRDAL XII 739362961
7 MUH IMRAN XII 739362972
8 MUH SUDIRMAN XII 739362983
9 NUR ISTIQAMAH RAHAYU XII 739363001
10 NURLAELI XII 739363012
11 NURUL ALMIRAH AULIAH XII 739363034
12 ARDIANSYAH Alumni 739363045
13 FERDIANSYAH Alumni 739363056
14 MUH ALSYAM RESKI S Alumni 739363078
15 ROSTINA Alumni 739363090

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana PIP Madrasah di bank penyalur.

Kampung Daeng, 15 Oktober 2018

DRA HJ ST MUSYAWARAH
NIP. 19670612 201412 2 002
1.
Lampiran 4. Format Surat Kuasa Kolektif

SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA PESERTA DIDIK NAMA SEKOLAH/ KELA SK TANDA TANGAN
NO S PENYALURAN (SISWA)
TERTERA DI SK ASAL sEKOLAH
1 ASNI AYU PUTRI MA Muh Cambajawaya XII 1
2 ASRIADI MA Muh Cambajawaya XII 2
3 HARYA ANDRIAWAN MA Muh Cambajawaya XII 3
4 IRFAN M MA Muh Cambajawaya XII 4
5 MALLOMBASANG MA Muh Cambajawaya XII 5
6 MIRDAL MA Muh Cambajawaya XII 6
7 MUH IMRAN MA Muh Cambajawaya XII 7
8 MUH SUDIRMAN MA Muh Cambajawaya XII 8
9 NUR ISTIQAMAH RAHAYU MA Muh Cambajawaya XII 9
10 NURLAELI MA Muh Cambajawaya XII 10
11 NURUL ALMIRAH AULIAH MA Muh Cambajawaya XII 11
12 ARDIANSYAH MA Muh Cambajawaya Alumni 12
13 FERDIANSYAH MA Muh Cambajawaya Alumni 13
14 MUH ALSYAM RESKI S MA Muh Cambajawaya Alumni 14
15 ROSTINA MA Muh Cambajawaya Alumni 15

Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2018, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi kuasa kepada : 2)
Nama : AMIRUDDIN, S.Pd.I
Jabatan : Bendahara
Tempat / Tgl lahir : Cambajawaya, 17 Desember 1989
Alamat : Cambajawaya
No. KTP : 7306161712890002
No. Telepon : 085 242 044 230

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa
untuk melakukan (aktivasi rekening / menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM
dan PIN) / melakukan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP) 3) atas
nama Pemberi Kuasa diatas.
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.

Kampung Daeng, 15 Oktober 2018

Penerima Kuasa,

AMIRUDDIN, S.Pd.I
NIP. –

Keterangan pengisian:

1. Diisi dengan data Siswa (Pemberi Kuasa), jumlah tabel menyesuaikan dengan jumlah siswa yang
memberikan kuasa
2. Diisi dengan data Kepala Madrasah (Penerima Kuasa)
3. Pilih salah satu yang diperlu4kan
4. Diisi dengan Nama Kepala Madrasah
5. Diisi dengan NIP Kepala Madrasah, bila ada
 MADRASAH ALIYAH MUHAMMADIYAH CAMBAJAWAYA
KECAMATAN BONTONOMPO SELATAN
KABUPATEN GOWA
Alamat : Kampung Daeng Desa Sengka kec. Bontonompo Selatan

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : AMIRUDDIN, S.Pd.I
Jabatan : Bendahara
Nama Madrasah : Madrasah Aliyah Muhammadiyah Cambajawaya
Alamat : Cambajawaya Desa Sengka Kec. Bontonompo Selatan
Kab/Kota : Gowa
Provinsi : Sulawesi Selatan

Dengan ini menyatakan:

1. Bertanggung jawab penuh untuk melakukan aktivasi kolektif rekening peserta didik penerima PIP
serta menerima Buku Tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) sejumlah 15 peserta
didik di Madrasah saya sesuai surat kuasa Pengambilan dana PIP serta menyerahkan Buku
Tabungan dan strater kit KIP tersebut kepada peserta didik yang bersangkutan.
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari aktivasi rekening
dan pencairan kolektif dana PIP sebesar Rp 7.500.000,- sejumlah 15 peserta didik di Madrasah
saya sesuai surat kuasa Pengambilan dana PIP, dengan alasan untuk memudahkan pencairan Dana PIP
karena lokasi Tempat Tinggal Yang jauh.
3. Bertanggung jawab penuh untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan dan strater kit KIP (Kartu
ATM dan PIN) serta dana tunai kepada peserta didik penerima PIP sesuai Surat Kuasa
Pengambilan dana PIP dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif
dilakukan.
4. Bertanggung jawab sepenuhnya bahwa nama-nama siswa sebagaimana terlampir adalah benar siswa
Madrasah Aliyah Muhammadiyah Cambajawaya dan yang bersangkutan tidak sedang menerima
manfaat bantuan sosial PIP (kolektif/individu) yang disalurkan melalui DIPA Kanwil
Kementerian Agama Provinsi atau DIPA Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
5. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggung jawab.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab.

Kampung Daeng, 15 Oktober 201 8

Mengetahui,
Ketua Komite Madrasah, Kepala Madrasah

NONGKO DG. LALLO AMIRUDDIN, S.Pd.I

NIP. -
 MADRASAH ALIYAH MUHAMMADIYAH CAMBAJAWAYA
KECAMATAN BONTONOMPO SELATAN
KABUPATEN GOWA
Alamat : Kampung Daeng Desa Sengka kec. Bontonompo Selatan

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM) / SURAT KETERANGAN

TIDAK SEDANG MENERIMA MANFAAT BANTUAN SOSIAL SELAIN PIP TAHUN 2018
Nomor : /MAM.C/IV.4.AU/F/2018

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : DRA HJ ST MUSYAWARAH
NIP : 19670612 201412 2 002
Jabatan : Kepala Madrasah Aliyah Muhammadiyah Cambajawaya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar
siswa Madrasah Aliyah Muhammadiyah Cambajawaya dan yang bersangkutan tidak sedang menerima
manfaat bantuan sosial PIP Tahun 2018 yang disalurkan melalui DIPA Kanwil Kemenag Provinsi atau
DIPA Kankemenag Kabupaten/Kota:

NO NAMA PESERTA DIDIK TERTERA DI SK KELAS NOMOR. REKENING

1 ASNI AYU PUTRI XII 739362916
2 ASRIADI XII 739362927
3 HARYA ANDRIAWAN XII 739362938
4 IRFAN M XII 739362949
5 MALLOMBASANG XII 739362950
6 MIRDAL XII 739362961
7 MUH IMRAN XII 739362972
8 MUH SUDIRMAN XII 739362983
9 NUR ISTIQAMAH RAHAYU XII 739363001
10 NURLAELI XII 739363012
11 NURUL ALMIRAH AULIAH XII 739363034
12 ARDIANSYAH Alumni 739363045
13 FERDIANSYAH Alumni 739363056
14 MUH ALSYAM RESKI S Alumni 739363078
15 ROSTINA Alumni 739363090

Apabiladi kemudian hari terjadi kesalahan data, maka saya siap untuk bertanggung jawab di depan
hukum.
Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak/surat keterangan ini saya buat dengan kesadaran
dan penuh tanggung jawab.

Kampung Daeng, 15 Oktober 201 8

DRA HJ ST MUSYAWARAH
NIP. 19670612 201412 2 002