RANCANGAN AKTUALISASI

NILAI-NILAI DASAR, PERAN DAN KEDUDUKAN PNS DALAM

NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DI PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI
PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
(arial black 16)

Disusun Oleh :

Nama : ……………………….

NIP : ……………………….
(arial black 14)

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA(arial black 16)

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III (arial black 14)

TAHUN 2019 (arial black 14)

 RENCANA AKTUALISASI

Nama peserta diklat : Aditya Ikhsan Pratama

Latsar Golongan : III / II / I
Tugas/Jabatan : Dokter Ahli Pratama

1. Profil Lembaga

A Nama SKPD/UKPD Puskesmas Kecamatan Setiabudi

B Visi dan Misi VISI
Puskesmas Kecamatan Setiabudi Teladan, Bermartabat
dan Berbudaya Sehat Tahun 2022

Misi
1. Mewujudkan Pelayanan Kesehatan yang
Paripurna
2. Menggerakkan Masyarakat untuk Berbudaya
Sehat
3. Mengembangkan Manajemen yang Profesional
4. Mengembangkan SDM yang berkualitas
5. Mengembangkan Sistem Informasi Kegiatan yang
Paripurna
6.

C Nilai-nilai Organisasi Disiplin, Integritas, Peduli, Profesional dan Inovatif

D Tugas Organisasi

E Uraian/Rincian Tugas 1)
Pegawai, dan atau
tugas tambahan dan
2)
atau keg inisiatif dgn
persetujuan atasan.
3)

4)

5) dst.

2. Identifikasi Isu/Permasalahan dan alternative kegiatan sbg solusi :

NO URAIAN TUGAS PERMASALAHAN SOLUSI

Melakukan Penyuluhan Kurangnya angka capaian Meningkatkan
1 Medik kegiatan penyuluhan tentang kegiatan Penyuluhan
Kesehatan Remaja di SMP di SMP - SM
dan SMA di Kawasan
Setiabudi
 2

3
Catatan:
4 (yang dituliskan disini
akan menjadi keg
5 aktualisasi)

Dst

2.Rencana Kegiatan aktualisasi :

Rencana Aktualisasi Nilai-nilai Dasar dan Peran Kedudukan PNS dalam NKRI

Nilai-Nilai
No. Kegiatan/Tahapan Dasar dan Teknik Aktualisasi
Kegiatan Peran
Kedudukan
PNS dlm NKRI
1 2 3 4

1. Tuliskan kegiatan Tuliskan nilai, Tuliskan poin pokok teknik/stategi yang dilakukan, untuk
inovatif yang akan peran dan mengaktualisasi nilai, peran dan kedudukan PNS dlm NKRI.
dilaksanakan. kedudukan PNS
dlm NKRI yg
(sebagai solusi thd
diaktualisasikan
masalah yg dihadapi)

Contoh:
Meningkatkan Peran kedudukan Pelayanan dilakukan sesuai antrian, agar tidak
pelayanan intranatal ASN mempererat menimbulkan perselisihan diantara pasien.
dengan pemberian persatuan dan
kesatuan bangsa
foto pertama dan
data kelahiran bayi Akuntabilitas, Dilakukan dengan mencatat hasil hasil pemeriksaan
kedalam status pasien.

Etika Publik, & Dilakukan dengan memimpin persalinan dengan

Nasionalisme komunikasi yang baik, sehingga pasien kooperatif dan
mengikuti bimbingan/anjuran yang diberikan.

komitmen mutu Dilakukan dengan memberikan foto pertama dan data

& Anti korupsi kelahiran bayi tanpa memungut biaya, kepada semua ibu
yang melahirkan bayi.
2. Meningkatkan 1. Menyusun materi Penyuluhan Kesehatan
cakupan kegiatan Remaja bersama dengan nutrisonis dan
penyuluhan Psikolog
Kesehatan Remaja di 2. Melakukan koordinasi dengan SMA SMP
SMP dan SMA di di Setiabudi tentang Kesehatan Remaja
Kecamatan Setiabudi 3. Membuat Materi Penyuluhan berbasis
 video, vlog dan media sosial.
4. Membentuk Kader Kesehatan Remaja di
Sekolah

5. Pelatihan Kader Kesehatan Remaja di

Sekolah

6. Membuat Jadwal Penyuluhan Kader

Remaja di Sekolah
3. dst
Jakarta,........................2019

Menyetujui
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT
tanda tangan tanda tangan
(..........................) (……….............)
Mengetahui
Coach
tanda tangan
(....................................................)

*** Form ini dilampirkan dalam seminar rancangan disertai uraian/rincian tugas dan atau tugas tambahan dari pimpinan
dan atau SKP dan atau kegiatan inisiatif sendiri yang di setujui pimpinan.

Formulir 1:
Rancangan Aktualisasi Nilai-nilai Dasar, Peran dan Kedudukan PNS
Dalam NKRI

Proses Kegiatan Aktualisasi Output/Hasil Konstribusi Penguatan

Tahapan
No. Tugas Kegiatan Nilai-Nilai Dasar, Peran dan Kegiatan thd Visi Misi Nilai-nilai
Kegiatan Kedudukan PNS Dalam NKRI Organisasi Organisasi
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan 1. Melak 1. Menyusun Menyusun format Materi - Format Pelayanan Meningkatka
Penyuluha ukan format materi Penyuluhan Tentang kesehatan Materi Kesehatan n Pelayanan
n Medik Penyuluhan remaja instruksi kerja dan alur tentang kesehatan
medis berbasis Penyuluhan Remaja
digital dengan tentang pelayanan lansia priority kesehatan remaja
mendukung
video atau sesuai dengan aturan – aturan remaja dengan
media sosial.
Kesehatan yang berlaku. visi metode
Remaja (Komitmen mutu, akuntabilitas) puskesmas penyuluhan
berkoordinasi yang pertama medik
dengan Ahli Gizi Yaitu : mendukung
dan Psikologi Mewujudkan nilai sinergi
Pelayanan puskesmas
3. Berkonsultasi Dalam penyusunannya tetap - Persetujuan yaitu peduli
Kesehatan
dengan atasan berkonsultasi kepada atasan atasan. dan inovatif
langsung untuk mendapatkan yang
tentang materi Paripurna.
persetujuan (etika Publik,
hasil akuntabilitas).
penyuluhan

3. Membuat
video tentang Setelah mendapat persetujuan
 penyuluhan dari atasan, maka saya - Alur
kesehatan berkewajiban untuk pelayanan
remaja mengintegrasikan dengan “Lansia
seluruh unit pelayanan dan Priority”
menjalankannya sesuai
2. Berkonsultasi dengan SOP yang berlaku.
dengan (Nasionalisme, & perekat pers
atasan dalam kes bgs, Komitmen mutu dan
pembuatan Akuntabilitas)
IK dan alur Sosialisasi dilakukan
pelayanan menggunakan media yang
“Lansia menarik dan mudah dipahami
Priority” smua audiens. (Komitmen Smua unit
3. Membuat alur mutu) pelayanan
pelayanan dan pasien
“Lansia memahami
Priority” yang alur
terintegrasi pelayanan
dengan Lansia
seluruh loket Priority.
pelayanan

4. Melakukan Dalam pelaksanaan program

sosialisasi ke ini, semua unit pelayanan
seluruh unit berkontribusi & bekerjasama
pelayanan secara erat sesuai perannya,
medis dan tanpa adanya praktek kolusi
smua pasien dan nepotisme. (Nasionalisme
ttg rencana & perekat pers kes bgs, dan
pelaksanaan anti korupsi)
kegiatan
pelayanan
“Lansia
priority” di
seluruh unit
pelayanan.
5. Pelaksanaan
kegiatan
pelayanan
“Lansia
priority”
2. …………. ……….. ………….. …………………………………….. …………………. ………………… ………………..
3.

...............................201...
Menyetujui
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT
tanda tangan tanda tangan

(...............................) (……….............)
Mengetahui
Coach
tanda tangan

(................................................)

*** Content dari form ini yang dipaparkan dalam seminar rancangan aktualisasi.

Formulir 2

Rincian Pelaksanaan Bimbingan Oleh Mentor

Pada Tahap Merancang Kegiatan Aktualisasi

:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf
Waktu Mentor/Coach
 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Dst

Jakarta, .............20...
Mentor,

(……….............)

*** Form ini dilampirkan dalam seminar rancangan kegiatan aktualisasi

Formulir 3.

Rincian Pelaksanaan Bimbingan Oleh Coach

Pada Tahap Merancang Kegiatan Aktualisasi

:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf
Waktu Mentor/Coach
 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Dst

Jakarta, .............20...
Mentor,

(……….............)
*** Form ini dilampirkan dalam seminar rancangan kegiatan aktualisasi

Formulir 4.

LAPORAN KEGIATAN AKTUALISASI

Kegiatan :

Tempat Aktualisasi : Tempat Tugas/Tempat Magang

 Daftar Lampiran : (diisi ada berapa lampiran)

Paraf
Output/Capaian dan
No Tanggal Tahapan Kegiatan Mentor/
atau Dokumen Bukti
Coach
1

Dst

Jakarta, …………………

Peserta

tanda tangan

(......................................)

Catatan:
 Setiap lembar untuk 1 kegiatan dan disertai bukti fisik keg/evidence, dan dilaporkan
kepada Mentor dan atau Coach secara periodik.
 Laporan ini dilampirkan dalam laporan akhir kegiatan aktualisasi yang akan
dipresentasikan dalam seminar hasil aktualisasi.

Formulir 5.

Rincian Pelaksanaan Bimbingan Oleh Mentor

Pada Tahap Kegiatan Aktualisasi

:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf
Waktu Mentor/Coach
 1.

2.

3.

4.

5.

Dst

Jakarta, .............20...
Mentor,

(……….............)

*** Form ini dilampirkan dalam laporan hasil aktualisasi

Formulir 6.

Rincian Pelaksanaan Bimbingan Oleh Coach

Pada Tahap Kegiatan Aktualisasi

:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf
Waktu Mentor/Coach
 1.

2.

3.

4.

5.

Jakarta, .............20...
Coach,

(……….............)

*** Form ini dilampirkan dalam laporan hasil aktualisasi

Formulir 7.
Rencana Aksi Aktualisasi
Nilai-nilai Dasar, Peran dan Kedudukan PNS dalam NKRI

Nilai-Nilai
No. Kegiatan/Tahapan Dasar dan Teknik Aktualisasi
Kegiatan Peran
Kedudukan
PNS dalm NKRI
1 2 3 4
 Contoh:
1. Meningkatkan
pelayanan intranatal
dengan pemberian
foto pertama dan
data kelahiran bayi
Peran kedudukan Pelayanan dilakukan sesuai antrian, agar tidak
ASN mempererat menimbulkan perselisihan diantara pasien, dan
persatuan dan memenuhi rasa keadilan.
kesatuan bangsa
Akuntabilitas,
Dilakukan dengan mencatat hasil hasil pemeriksaan
kedalam status pasien.
Etika Publik, &
Nasionalisme Dilakukan dengan memimpin persalinan dengan
komunikasi yang baik, sehingga pasien kooperatif dan
mengikuti bimbingan/anjuran yang diberikan.
komitmen mutu
& Anti korupsi Dilakukan dengan memberikan foto pertama dan data
kelahiran bayi tanpa memungut biaya, kepada semua ibu
yang melahirkan bayi.

2.

3.

Jakarta,........................2019

Menyetujui
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT

tanda tangan tanda tangan

(..........................) (……….............)
Mengetahui
Coach

tanda tangan

(....................................................)

*** Form ini dilampirkan dalam seminar Laporan Aktualisasi (sbg TL dari kegiatan Aktualisasi)

Formulir 8.
Sistimatika Laporan Aktualisasi

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
 A. Latar belakang
B. Tujuan.
C. Manfaat
D. Ruang Lingkup.
BAB II PELAKSANAAN AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR, PERAN DAN KEDUDUKAN PNS DALAM
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA (NKRI).
A. Profil Lembaga
B. Capaian Aktualisasi nilai-nilai dasar profesi PNS
C. Masalah dan cara mengatasi selama aktualisasi
D. Analisis dampak bila tidak diaktualisasikan (khusus gol III)
BAB III RENCANA AKSI AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR, PERAN DAN KEDUDUKAN PNS DALAM
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA (NKRI).
Merupakan janji dan komitmen peserta untuk mengaktualisasikan nilai-nilai dasar PNS
di tempat tugas secara berkelanjutan. (Gunakan table Renc. Aksi)
BAB IV PENUTUP
A. Simpulan
B. Saran

Daftar Pustaka

***Catatan : (smua format yg telah diisi dan bukti-bukti kegiatan aktualisasi yang ada termasuk
foto dan atau vedio dilampirkan)

B. Capaian Aktualiusasi

Dapat dibuat dalam format sbb :

Dokumen Bukti
No Kegiatan Capaian/Output Ketrangan
(Evidence)
 C. Masalah dan cara mengatasi

Dapat dibuat dalam format sbb :

No Kegiatan Masalah/Kendala Solusi

Format COVER

LAPORAN AKTUALISASI
 NILAI-NILAI DASAR, PERAN DAN
KEDUDUKAN PNS DALAM NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DI …………………………………………………………(Locus)
PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
(arial black 16)

Disusun Oleh :

Nama : ……………………….

NIP : ……………………….
(arial black 14)

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA(arial black 16)

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN …. (arial black 14)

TAHUN 20…. (arial black 14)

LEMBAR PERSETUJUAN (arial 14)

 LAPORAN AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR PROFESI PNS
Di .........................................................................................................
………………………………………………(arial 16)
Oleh:

Nama : ………………………………...

NIP/NRK : …………………………………

(arial 12)

Disetujui (arial 14)

Oleh :

COACH MENTOR

(…………..….............)
(...............................) NIP ……………………..
NIP .......................... Tanggal, ………………
Tanggal, …………….
Mengetahui
KEPALA BIDANG .....
PROVINSI DKI JAKARTA

tanda tangan

(............................................................)
NIP ....................................
Tanggal, …………………..

SURAT PERNYATAAN

(bahwa laporan ini betul-betul obyektif dan disusun berdasarkan kegiatan

aktualisasi yang telah dilaksanakan dari tgl …. s.d …. bertempat di ….)
 (kreatifitas peserta dan ditandatangani diatas meterai)

Teknik Penulisan

Laporan ditulis :

a. Kertas HVS A4/80 gram

b. Huruf Arial 12
 c. Spasi 1,5
d. Margin: Kiri :3 Kanan : 2,5
Bawah : 2,5 Atas : 3
e. No hal dibawah tengah
f. Tidak menggunakan footnote tetapi back note.

*RAMBU-RAMBU*
Beberapa Hal yang Perlu diperhatikan Peserta, Couch, Mentor dan Penguji

A. Presentasi Rancangan aktualisasi

Komponen utama yang harus dipresentasikan adalah:

a) Kegiatan dan tahapan kegiatan yang akan dilaksanakan,

 b) Latar belakang permasalahan perlunya kegiatan tersebut dilaksanakan

c) Nilai-nilai dasar, peran dn kedudukan PNS dalam NKRI yang diaktualisasikan dalam kegiatan-
kegiatan tersebut

d) Kontribusi hasil kegiatan terhadap visi dan misi organisasi, dan

e) Kontribusi hasil kegiatan terhadap penguatan nilai-nilai organisasi.

B. Penilaian Presentasi Rancangan Aktualisasi :

1. Penguji: memberi masukan juga bertugas memberi penilaian yang bersifat kuantitatif (sesuai
Bab II ~ Panduan Aktualisasi )
2. Mentor dan coach bertugas memberi penilaian bersifat deskriptif. (sesuai Bab II ~ Panduan
Aktualisasi )

C. Laporan Aktualisasi
Sekurang-kurangnya memuat :
I. Pendahuluan,
II. Capaian aktualisasi disertai bukti/eviden (khusus gol III ditambah analisis dampak apabila
kelima nilai dasar, peran dan kedudukan PNS dalam NKRI tidak diaplikasikan), dan
III. Penutup, yakni memuat simpulan dan saran atau rekomendasi.

Catatan : laporan aktualisasi disertai lampiran bukti-bukti aktualisasi dan dokumen kegiatan aktualisasi
lainnya yang terkait.

D. Dokumentasi Kegiatan Aktualisasi (untuk lamp Form 2), dalam bentuk :

1. Output atau capaian kegiatan, disertai bukti/eviden
2. Foto/video sewaktu melaksanakan kegiatan,
3. video testimony dan atau
4. dokumen lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan.

Catatan :

*** Khusus bagi peserta Diklat Prajabatan CPNS Golongan III, pada saat membuat laporan
pelaksanaan aktualisasi pada bagian laporan capaian aktualisasi, disamping
mendeskripsikan makna dibalik penerapan nilai-nilai dasar, peserta juga harus mampu
mendeskripsikan “analisis dampak” apabila kelima nilai dasar, peran dan kedudukan
PNS dalam NKRI tidak diaktualisasikan.
*** Deskripsi analisis dampak adalah suatu uraian yang komprehensif, logis, dan dapat
dipertanggungjawabkan sebagai hasil berpikir dan/atau perenungan peserta dihadapkan
pada satu permasalahan, apabila kelima nilai dasar peran dan kedudukan PNS dalam
NKRI tidak diaktualisasikan dalam setiap kegiatan yang telah dilaksanakan oleh peserta
selama kegiatan Habituasi/aktualisasi di tempat tugas/tempat magang.

E. Presentasi Laporan Aktualisasi

Komponen utama yang harus dipresentasikan adalah:

 a) Kegiatan dan tahapan kegiatan yang dilaksanakan,

b) Hasil kegiatan (out put/capaian) disertai bukti/eviden

c) Nilai-nilai dasar, peran dan kedudukan PNS dalam NKRI yang telah diaktualisasikan disetiap
kegiatan/tahapan kegiatan.
d) Kontribusi hasil kegiatan terhadap pencapain visi dan misi organisasi, disertai
bukti/penjelasan.

e) kontribusi hasil kegiatan terhadap penguatan nilai-nilai organisasi disertai bukti/penjelasan.

F. Proses Bimbingan Oleh Coach dan Mentor

- mulai dari merancang aktuliasi nilai-nilai dasar,
- mempresentasikannya dalam suatu seminar,
- mengaktualisasikan di tempat kerja/tempat magang,
- menyusun laporan aktualisasi dan menyampaikan hasilnya dalam suatu seminar,
- sampai pada menyusun rencana aksi untuk penyempurnaan aktualisasi di masa
mendatang.

G. Contoh Tugas yang berkaitan dengan analisis dampak jika nilai-nilai profesi PNS tidak di
aktualisasikan.

Tugas untuk peserta :

- Lihat dan amatilah berbagai praktek dan hasil-hasil penyelenggaraan kegiatan-kegiatan
pembangunan di sekeliling Anda. Adakah itu didasari oleh nilai-nilai dasar profesi PNS?
- Misalnya;
JIka Anda melihat jalan yang berlubang karena proses pengerjaannya yang tidak
berkualitas, nilai dasar apa yang hilang dari kegiatan pembangunan jalan tersebut?
Pikirkan dampaknya terhadap keselamatan pengguna jalan, terhadap kelancaran lalu
lintas, terhadap kelancaran roda perekonomian, terhadap peningkatan kesejahteraan.
Anda bisa renungkan betapa satu kegiatan pembuatan jalan saja yang tidak dilandasi
oleh nilai dasar, tetapi dampaknya bisa kemana-mana.