Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN SUMBERASIH
DESA BANJARSARI
Jl. RAYA P.B SUDIRMAN KAB. PROBOLINGGO

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH


Nomor : ........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banjarsari Kecamatan Sumberasih
Kab. Probolinggo dengan ini menerangkan berdasarkan keterangan dari :

Nama : ...........................................
Tempat/Tgl Lahir : ...........................................
Jenis Kelamin : ...........................................
Agama : ...........................................
Status Perkawinan : ...........................................
Kewarganegaraan : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
Nomor KTP/ KSK : ...........................................
Alam at : ...........................................
Desa Banjarsari Kec. Sumberasih Kab. Probolinggo

Nama tersebut diatas adalah warga Desa Banjarsari Kecamatan Sumberasih Kab.
Probolinggo. Dan sampai saat ini yang bersangkutan belum memiliki rumah. Surat
Keterangan ini dipergunakan untuk ............................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.................................................

Probolinggo , 23 Agustus 2011 Mengetahui,


Yang bersangkutan KADES BANJARSARI
KECAMATAN SUMBERASIH
KABUPATEN PROBOLINGGO

...........................................

.................................................
................................................

Pen