I.

INTRODUCCIÒN

Al hablar de los leiomiomas uterinos, nos referimos a neoplasias benignas del útero,

constituidas por fibras musculares lisas y tejido fibroso, que pueden ser únicos o

múltiples. Que aparecen muy frecuentemente durante las edades reproductivas de la

vida, con mayor frecuencia en pacientes negras o mestizas y nulíparas, aunque no es

exclusivo de mujeres con esas características. En dependencia de su localización en el

órgano y su tamaño, la sintomatología puede variar.

Suelen ocurrir en mujeres entre los 30 y los 50 años y normalmente disminuyen de

tamaño después de la menopausia. Frecuentemente no requieren tratamiento. Por ende

en el Perú se presentan en un 20-30% de mujeres y son causa importante de

histerectomías. Normalmente se operan aquellos miomas sintomáticos, describiéndose

con mayor frecuencia sangrado, dolor e infertilidad.

Según Lauren A (2016), los miomas uterinos son los tumores más comunes del tracto

reproductivo femenino. la mayoría son asintomáticos, sin embargo, de acuerdo a su

localización y tamaño pueden causar hemorragia uterina anormal, síntomas por

compresión pélvica e infertilidad. Los miomas tienden a crecer durante los años

reproductivos de la paciente y disminuir de tamaño después de la menopausia. La

prevalencia es variable según la edad, se calcula que va desde 20 al 50% en las mujeres

en edad reproductiva. La mayoría se diagnostica entre los 35-54 años y alcanza una

prevalencia hasta del 70 % por encima de los 50 años. Los primeros estudios

observacionales identificaron que las mujeres nulíparas tienen riesgo relativo bajo de

miomas y que este aumenta con la paridad.

La mejor evidencia sobre el impacto de los miomas en la fecundidad ha venido de

estudios de fertilización in vitro, donde se pueden controlar la mayoría de las variables

de infertilidad. Varios estudios han analizado el tema desde diferentes perspectivas y

han llegado a la conclusión de que los fibromas submucosos tienen un impacto

negativo sobre la fecundidad y demuestran que la resección mejora las tasas de

embarazo, así como los fibromas intramurales también pueden tener un impacto

negativo sobre la receptividad endometrial. Es un hallazgo frecuente en la población

de mujeres que consultan por infertilidad. En términos generales, la magnitud del

efecto perjudicial de los fibromas submucosos en las tasas de implantación por

embrión transferido es casi una caída de 3 veces desde el 11,5% al 3%5.

Por otra parte, las tasas de aborto se duplicaron del 22% al 47% con la presencia de

los miomas submucosos y las tasas de embarazo en curso se redujo a la mitad del 30%

al 14%. Después de la miomectomía exitosa de los miomas submucosos, las tasas de

embarazo regresan a las tasas esperadas según edad. Además, estudios han reportado

tasas de abortos espontáneos entre las mujeres con miomas submucosos en el rango de

41% a 73%, mientras que todos los estudios indican disminuciones post-quirúrgicas

hasta el rango 13% a 26%, según Donnez J (2016).

Es por ello que el presente informe tiene como objetivo identificar puntos clave sobre

el tema de Leiomiomas Uterinos considerando: definición, factores de riesgo,

características, tipos, signos y síntomas, tratamiento médico, diagnósticos y cuidados

de enfermería en este tema que es de mucha importancia en la actualidad y para todo

el mundo en especial las mujeres.

II. ANTECEDENTES Y ESTADISTICAS

Según Martínez, C (2017), los miomas uterinos, también conocidos como leiomiomas,

o fibromas son tumores sólidos monoclonales y benignos, más frecuentes en el útero

de la mujer, los cuales derivan de células de musculo liso del miometrio. La mayor

parte de mujeres con miomas permanecen asintomáticas, un mioma uterino en una

mujer asintomática suele ser un hallazgo incidental. Por lo contrario, su número,

tamaño y ubicación dentro del útero pueden inducir la aparición de síntomas muy

diversos.

El leiomioma es el tumor más frecuente del útero, de la pelvis femenina y de la mujer,

y es considerado uno de los más frecuentes de la especie humana. Se estima que los

leiomiomas representan un 2,5 - 5 % del total de consultas ginecológicas. Los

leiomiomas representan el 95% de todos los tumores benignos del aparato reproductor

femenino. Afecta a 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva.

 Un 77% de mujeres que se practica una histerectomía presenta miomas,

muchos de ellos solo detectados en la anatomía patológica, la mayoría

asintomáticas.

 De los casos documentados en las autopsias, un 15. 20 % de mujeres presenta

algún mioma, siendo más frecuente entre los 35 y 54 años.

 Es más frecuente en la cuarta y quinta década de la vida.

 El 90% se diagnostica entre los 35 y 54 años.

 Raro antes de los 20 años.

Más frecuente en mujeres nulíparas o infértiles, sin poderse afirmar si lo primario es

el mioma o la infertilidad. Puede existir tendencia familiar (se ha descubierto

anomalías citogénicas en los cromosomas 7,12 y 14 de las células miomatosas).

Según Vargas, V., Rodríguez, J., & Altamirano, G. (2013). La prevalencia mundial de

Leiomiomas varía de 5 a 21%; aumenta con la edad: 1.8% en mujeres de 20 a 29 años

de edad y 14.1% en mayores de 40 años; 60% se desarrollan en mujeres en edad

reproductiva y 80% durante toda su vida con predominio en la raza negra. Además de

la raza, otros factores de riesgo (FR) son menarca temprana, predisposición familiar y

sobrepeso; la multiparidad y el tabaquismo protegen contra su desarrollo.

La mayoría de las mujeres con LM son asintomáticas y a menudo no son

diagnosticadas o se descubre durante una exploración ginecológica rutinaria. Las

mujeres sintomáticas suelen quejarse de hemorragia uterina intensa y prolongada,

molestias urinarias e intestinales y dispareunia que afectan negativamente la vida

sexual, las relaciones familiares y laborales. Diez por ciento se asocia con problemas

de infertilidad y 1 a 3% son causa de ésta. Esta sintomatología se relaciona con el

tamaño y localización de los LM.

Asimismo, Según Arqueros, L. (2015). Se estima que el 70-80 % de las mujeres

desarrollan miomas a lo largo de su vida, aunque frecuentemente asintomáticos,

causan síntomas en el 12-25 % de las mujeres en edad fértil, pero al llegar a la

menopausia en su mayoría tienden a contraerse. En Perú se sabe que entre los 25 y 35

años, la incidencia de miomas es de 0.31 por 1000 mujeres al año, pero entre los 45 y

50, esta se incrementa 20 veces, hasta 62 por 1000.

En el en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo (2015), en el estudio

“Características clínicas, epidemiológicas y ecográficas de los miomas uterinos”

afirma que la edad promedio de las pacientes con miomas uterinos es de 43 años,

siendo en su mayoría 25 multíparas, sin antecedentes de menarquia temprana ni de

familiares con miomas.

 La menorragia fue la manifestación clínica más frecuente seguido de la dismenorrea y

molestia hipogástrica. Ecográficamente dentro de la ubicación predominó en

frecuencia el mioma intramural, respecto a la cantidad se encontró que en su mayoría

eran miomas múltiples, y con respecto al tamaño en su mayoría eran de menos de 5

cm.

Por ende, los Leiomiomas uterinos son un problema de salud relevante por su elevada

prevalencia e incidencia a nivel internacional, también reflejada en nuestro país,

provocan un importante impacto en la salud de la mujer, aumentando la demanda de

consultas ginecológicas y por ende produciendo un gran impacto en los costos de los

servicios de salud para el diagnóstico y tratamiento de esta patología.

III. DEFINICIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) del 2014 señala que: Leiomioma

es el resultado conjunto de la acción de los esteroides ováricos y factores del

crecimiento. Se sabe que los estrógenos, intervienen activamente en el aumento de

tamaño de los miomas y que un estado hipoestrogénico se asocia a la disminución del

volumen del tumor.

También se les denomina neoplasias benignas que se originan en el tejido muscular

liso del útero. Están constituidos por fibras musculares lisas y tejido conectivo en

cantidad variable. La denominación más apropiada es LEIOMIOMA (leios: liso; mys:

músculo), aunque se le conoce también como mioma uterino, fibromioma, fribroma,

fibroide, leiomiomatosis, leiofibrmiomas y fibroleiomioma. Son los tumores más

comunes del útero, de la pelvis femenina y de la mujer.

 Según Cunningham, F. (2005) Los Leiomiomas son neoplasias benignas de musculo

liso que por lo general se original del endometrio. A menudo se les llama miomas

uterinos y también reciben el nombre incorrecto de fibromas puesto que la gran

cantidad de colágena que contienen muchos de ellos generan una consistencia fibrosa.

Su frecuencia entre mujeres es de 20 a 25 %, pero se ha demostrado que puede ser

hasta de 70 a 80 % en los estudios histopatológicos o ecográficos (Buttram, 1981;

Cramer, 1990; Day Baird, 2003).

Asimismo, Según Gonzales, M (2014) Los miomas o también denominados fibromas,

leiomiomas, son tumores benignos más frecuentemente encontrados en el útero. Se

presenta entre el 20% y el 50 % de todas las mujeres, dependiendo de la edad (mujeres

mayores de 35 años), raza y métodos de estudios. En muchas mujeres los leiomiomas

son insignificantes desde el punto de vista clínico. Por el contrario, en otras, su número

dentro del útero origina una seria, tamaño o ubicación dentro del útero origina una

seria de síntomas.

IV. FISIOPATOLOGIA

Según Hernández M., Valerio E., T & Zuñiga C, (2016) En la fisiopatología de los

fibromas uterinos se han identificado factores genéticos, epigenéticos, de crecimiento,

citocinas y componentes de la membrana extracelular que participan en la patogénesis

de los leiomiomas.

En el desarrollo de éstos se han identificado muchos factores de crecimiento, como la

activina y miostatina y, por supuesto, los estrógenos y progesterona con sus

respectivos receptores que juegan un papel decisivo en su crecimiento y desarrollo.

Existe una evidencia considerable de que son tumores dependientes de estrógenos y

progesterona, pues raramente aparecen antes de la menarquia y retornan en la

posmenopausia. En la aparición del mioma existen, al menos, dos componentes

distintos: la transformación de miocitos normales en anormales y su crecimiento hasta

convertirse en tumores clínicamente aparentes. El primer proceso es muy común,

demostrado por la elevada prevalencia de miomas microscópicos. El crecimiento

subsiguiente se produce por la expansión clonal. La evolución entre una dotación

genética de riesgo y su expresión clínica precisa de factores del entorno que la

favorezcan.

La función ovárica es decisiva para el crecimiento e involución de los fibromas

después de la menopausia. El origen celular de los fibromas uterinos sigue sin

conocerse; sin embargo, varias observaciones sugieren que se originan por la

transformación de una sola célula madre del miometrio influida por las hormonas

ováricas, de ahí que los estudios genéticos más recientes de los fibromas hagan pensar

que se trata de tumores monoclonales. El tejido miometrial contiene células madre

somáticas multipotenciales.

El crecimiento de los leiomiomas está estrechamente relacionado con los estrógenos y

sus receptores. Los estrógenos son el principal agente inductor del crecimiento de los

fibromas porque durante la vida reproductiva de la mujer aumentan de tamaño y

disminuyen después de la menopausia.

V. FACTORES DE RIESGO

Durante la edad fértil, la frecuencia de estos tumores aumenta con la edad, En el

estudio de Day et al. (2003), la frecuencia acumulada hacia los 50 años de edad era

prácticamente de 70 % en las mujeres caucásicas y mayor de 80 % en las mujeres

estadounidenses de raza negra.

Las publicaciones de casos esporádicos como la Bekker (2004), apoyan su baja

frecuencia en adolescentes. Después de la menopausia, por lo general el tamaño de los

leiomiomas disminuye y rara vez se forma un tumor nuevo. Por lo tanto, al parecer la

mayor parte del riesgo o de factores protectores depende de las circunstancias que

modifican en forma crónica la concentración de estrógenos, progesterona o ambos.

Existen factores que se asocian aun mayor riesgo de presentar miomas entre los que

destacan:

 Raza Afroamericana: con mayor frecuencia en mujeres negras que blancas.

Más frecuente en la raza negra en USA, pero es un tumor raro en las mujeres

de color en África.

 Edad: frecuente en mujeres entre 30 y 45 años. El riesgo se incrementa con la

menarquía temprana (Primera menstruación antes de los 10 años de edad). En

las mujeres postmenopáusicas el riesgo disminuye en 70-90%. Edad cerca de

la menopausia (25 a 35 años) y postmenopausia

 Multiparidad (relacionada con la disminución de la incidencia de miomas) y

nuliparidad (relacionada con el desarrollo de mioma uterino), más frecuente en

nulíparas.
 Obesidad: IMC elevado, se debe al aumento de la conversión en el tejido

adiposo de los andrógenos suprarrenales (androstediona) en estrona, que se

almacena en el tejido adiposo, desde donde se libera progresivamente.

Incrementa el riesgo en 18% por cada 10 kg de aumento de peso. Esto se da

debido a que las mujeres obesas tienen mayor riesgo de padecer miomas debido

a que tienen mayor cantidad de estrógenos en la sangre.

Además, las pacientes obesas presentan valores reducidos de globulina

transportadora de hormonas sexuales, lo cual incrementa a fracción libre

funcional de los estrógenos.

 Dieta: Existe poca evidencia de la asociación con la dieta, pero se ha reportado

en la literatura que las carnes rojas y el jamón incrementan la incidencia,

mientras que los vegetales verdes la disminuyen.

 Ejercicio: Las atletas tienen 40% menos riesgo comparado con las mujeres

sedentarias.

 Antecedentes familiares: Se orienta a precisar si un familiar de 1er grado

(madre o hija) de la paciente tiene o tuvo leiomiomas uterino, 2,5 veces más

riesgo de presentar leiomiomas.

 Embarazo: Los altos niveles de esteroides sexuales asociados al embarazo

estimularían el crecimiento de los miomas. El patrón de crecimiento de los

miomas se altera (crecen durante el primer trimestre) y además están asociados

a complicaciones obstétricas como sangrado puerperal.

 Tabaquismo: Disminuye el riesgo por menor conversión de andrógenos a

estrona secundaria a la inhibición de las aromatasa por la nicotina, así como el

incremento de la 2-hidroxilación del estradiol, o la estimulación de los altos

niveles de globulina fijadora de hormonas sexuales.

VI. CARACTERISTICAS

ASPECTO PATOLOGICO

 Desde el punto de vista Macroscópico: Los leiomiomas son tumores redondos, de

color blanco aperlado, duros y ahulados que al corte presentan un patrón en

espiral. De forma típica, los úteros afectados contienen entre seis o siete tumores

de tamaño variable (Cramer, 1990). Lo más frecuente es que sean tumores

múltiples (miomatosis), pero también pueden ser únicos.

Tamaños variables, desde microscópicos a gigantes (se ha descrito un caso en el

que el leiomioma midió unos 45 cm de diámetros y pesó unos 60 kg). En su forma:

tendencia a ser esféricos, aunque pueden ser lobulados cuando crecen. Cuando

múltiples deforman el contorno uterino, que adopta el aspecto conocido como

“útero en saco de papas”.

Son tumores bien delimitados, de forma más o menos redondeada, de consistencia

firme (a menos que sufran algún proceso degenerativo), y se hallan separados del

miometrio adyacente por una capa delgada de tejido conectivo(pseudocápsula). A

corte presentan un color blanco-grisáceo y un aspecto fascicular o arremolinado

característico, con fibras de patrón en espiral.

Crecen lentamente, tardando unos 3 años en alcanzar un diámetro de 12 cm. Por

lo general su crecimiento se detiene durante la menopausia y el climaterio (debido

al déficit fisiológico de estrógenos). Si un leiomioma crece después de la

menopausia, se debe sospechar su malignización.

  Desde el punto de vista Histopatológico: Los leiomiomas contienen células de

musculo liso alargadas que forman haces dispuestos en ángulos rectos. Sin

embargo, la actividad mitótica es rara y constituye un punto claro para

distinguirlos de los leiomiomas sarcomas (Zaloudeck, 2002).

 Desde el punto microscópico: Los leiomiomas se componen de fibras

musculares lisas y tejido conectivo. Las fibras musculares están agrupadas,

formando fascículos entrelazados en forma de remolinos.

Según Matute, L (2016), las células musculares son elongadas, con citoplasma

eosinófilo y núcleos uniformes en forma de puro, y las figuras mitóticas son

prácticamente inexistentes. Las células se encuentran dispuestas en forma más

cercanas entre sí que en el miometrio normal, dándole un aspecto hipercelular

al tumor.

El aspecto de los leiomiomas varía cuando el tejido muscular normal es sustituido por

diversas sustancias degenerativas después de una hemorragia o necrosis. Este proceso

se denomina en conjunto degeneración y los cambios macroscópicos se deben

reconocer como variantes normales. Los leiomiomas degeneran con frecuencia por su

irrigación limitada. No existe una organización vascular intrínseca y esta

desorganización deja a estos tumores vulnerables a la hipoperfusión e isquemia.

Entre las características cabe resaltar que:

 Se originan en el cuerpo del útero, aunque también lo pueden hacer con menos

frecuencia en el cuello y en ocasiones en el ligamento ancho – leiomioma

intraligamentario.
 Inicialmente todos los miomas son intramurales y a medida que transcurre el

tiempo se hacen submucosos subserosos. Los submucosos y los subserosos

pueden peduncularse y los primeros a veces protruyen a través del cérvix

recibiendo el nombre de mioma naciens el cual se infecta con frecuencia o se

confunde con pólipos endocervicales o endometriales.

Los subserosos deforman el entorno del útero y llegan a comprimir órganos

vecinos si crecen exageradamente.

 Pueden ser únicos, pero generalmente múltiples y varían de tamaño en unos

cuantos milímetros y 20 y 25 centímetros de diámetro.

 Su peso varía entre unos cuantos gramos hasta varios kilogramos.

 Su forma es redonda, aunque algunos son lobulados y están rodeados de una

seudocapsula compuesta de tejido conectivo que hace falta su enucleación.

 Están compuestos de fibras musculares lisas arremolinadas, dispuestas en

diferentes direcciones, de distinto tamaño, fusiformes, y con núcleos

enlongados.

 El leiomioma submucoso tiene un alto contenido de fibra muscular lisa

mientras que el subseroso lo tiene de tejido fibroso.

 Son duros, bien circunscritos, de color pálido o rosáceo y sobresalen cuando

de cortan.

 Adquieren su vascularización de tejido vecino a través de venas y arterias que

se distribuyen y entran al azar, excepción hecha de los miomas pediculados.

 Su irrigación es muy rica, principalmente alrededor de ellos, lo cual hace que

en ocasiones sangren profusamente en el momento del acto quirúrgico

(miomectomía)
  Se desarrollan en ocasiones como respuesta a los altos niveles de estrógenos

que algunas pacientes en edad fértil y regresan en los años posteriores a la

menopausia, además responden a los análogos de la GnRH.

VII. TIPOS

Los miomas se clasifican de acuerdo a su tamaño y localización en el útero.

a. POR SU TAMAÑO

 Pequeños: el diámetro del mioma más grande es igual o menor a 2cm.

 Medianos: diámetros entre 2 a 6 cm.

 Grandes: cuando el endometrio es mayor a 6cm o el volumen total del útero es

similar o mayor a un embarazo de 14 semanas.

La Sociedad Europea de Endoscopia Ginecológica (ESGE) adopta la clasificación

de Wamsteker de 1993 que clasifica los miomas submucosos en tres subtipos:

1. Tipo 0: mioma pediculado sin extensión intramural.

2. Tipo I: sésil con extensión intramural del mioma menor de 50%.

3. Tipo II: sésil con extensión intramural de 50% o más.

b. POR SU LOCALIZACIÓN

El grado de extensión intramural puede evaluarse con ultrasonido, o mediante

histeroscopia para observar el ángulo entre el mioma y el endometrio unido a la

pared uterina.

MIOMA SUBMUCOSO (5%)

 Submucosos: derivan de las células del miometrio exactamente debajo del

endometrio. Estas neoplasias sobresalen en la cavidad uterina.

 Es el menos frecuente de todos, pero el más sintomático y el que más

complicaciones puede ocasionar.

 Se desarrollan por debajo de la superficie peritoneal del útero y aparecen como

masas pequeñas o grandes que se proyectan fuera de la pared de la superficie

externa del útero.

 Crecen por debajo de la mucosa endometrial y protruyen hacia la cavidad uterina,

produciendo un resalte en el endometrio.

 Se caracterizan por producir sangrado abundante.

MIOMA SUBSEROSO O SUBPERITONEALES (40%)

 Subserosos: Son los que sobresalen más de 50% de la superficie serosa del

útero. El mioma subseroso puede ser sésil o pedunculado. Se originan en la

superficie serosa del útero y pueden tener una base amplia o pediculada o ser

intraligamentarios.

 Ubicados inmediatamente por debajo de la capa serosa.

 Protruyen hacia la cavidad abdominal. Pueden alcanzar un gran tamaño,

permaneciendo asintomáticos, eventualmente pueden originar síntomas por

compresión de órganos vecinos.

 Pueden ser sésiles o pediculados.

 En ocasiones crecen hacia el ligamento ancho, dando origen a la forma

intraligamentaria.

MIOMA INTRAMURAL O INTERSTICIAL (50 -55%)

 Intramurales (intersticial): Son los que no distorsionan la cavidad uterina y menos

de 50% sobresale a la superficie serosa del útero.

 Crecen dentro de la pared uterina y pueden ampliarse lo suficiente como para

distorsionar la cavidad o la superficie serosa. Algunos fibromas pueden ser

transmurales y extenderse desde la serosa hasta la superficie mucosa.

  Son tumores que se desarrollan en el interior de la pared uterina (en el espesor del

miometrio).

 Son los más frecuentes.

 Pueden aumentar el volumen del útero, dándole un contorno irregular.

 Producen hemorragia.

c. POR SU TOPOGRAFÍA

 Corporales: Localizados en el cuerpo uterino. Son los más frecuentes.

 Cervicales: En el cérvix uterino.

 Intraligamentario: Variedad muy poco común, que generalmente deriva de un

leiomioma subseroso, localizándose entre las hojas del ligamento ancho.

VIII. SIGNOS Y SINTOMAS

Según Bulun, A (2016), más del 50% de los leiomiomas son asintomáticos, los

síntomas dependen de la localización, el tamaño, los cambios que se produzcan en

su interior y si la paciente está o no embarazada. Son los siguientes:

 Hemorragia anormal, en cerca del 33%

 Dolor, por lo general agudo, rara vez crónico, en 33%

 Compresión de órganos vecinos: vejiga, uréter y recto.

 Infertilidad

 Crecimiento abdominal

El sangrado anormal es quizás el más importante de los síntomas producidos por la

leiomiomatosis, con más frecuencia cuando los miomas son intramurales y en

algunos casos submucosos; en algunas ocasiones pueden manifestarse con

menorragias: sangrado abundante durante la menstruación.

El sangrado intermenstrual o metrorragia, es atípico de los miomas a no ser que se

encuentre un tumor submucoso y pediculado. En algunos casos la hemorragia suele

ser excesiva, con producción de anemia y expulsión de coágulos que pueden causar

dismenorrea secundaria.

La menorragia se produce por el alto grado de vascularización alrededor de los

miomas, la congestión o ectasia venosa entre ellos y la falta de contractilidad de la

fibra muscular lisa, alterada por la presencia de los mismos.

La metrorragia se explica por el crecimiento progresivo de los miomas submucosos,

el adelgazamiento del endometrio, la necrosis y la ulceración de ellos.

El dolor, que ocurre hasta en un 30% de los casos, se debe a una degeneración aguda;

también puede ocurrir por la torsión del pedículo de un tumor subseroso o por el

prolapso de un mioma submucoso a través del cérvix. El dolor crónico es atípico y

deberán descartarse otras enfermedades como adenomiosis, enfermedad inflamatoria

pélvica, el síndrome de intestino irritable y la cistitis intersticial, cuando éste es el

síntoma de presentación. Cuando la miomatosis es múltiple y los tumores de gran

tamaño, hay sensación de peso en hipogastrio.

El útero aumentado de tamaño puede causar compresión de la vejiga, polaquiuria e

incontinencia de esfuerzo. Aunque son raras la retención y la obstrucción ureteral,

pueden presentarse como consecuencia de miomas en crecimiento.

En etapas avanzadas de la enfermedad se puede encontrar cierto grado de compresión

del uréter. La compresión retal acompañada de estreñimiento y la retención urinaria,

son frecuentes en el caso de útero incarcerado, es decir, atrapado en la pelvis y sin

posibilidad de subir a la cavidad abdominal. La compresión del intestino delgado en

raras ocasiones produce síntomas de obstrucción intestinal.

IX. TRATAMIENTO MEDICO

El tratamiento de los fibromas uterinos incluye intervenciones médicas o quirúrgicas

y depende en gran medida del tamaño, síntomas y localización, así como de la edad de

la paciente y sus planes reproductivos. Los fibromas casi siempre se reducen y

desaparecen después de la menopausia, cuando ya no se producen estrógenos. Es

probable que solo se necesiten simple observación y seguimiento. La paciente con

síntomas menores se mantiene bajo vigilancia estrecha. Si planea tener hijos, el

tratamiento es lo más conservador posible. Como regla, los tumores que causan

síntomas por compresión deben extirparse (miomectomía). Puede practicarse la

histerectomía cuando los síntomas son molestos y ya se completó la reproducción.

Se han desarrollado varias alternativas a la histerectomía para tratar la hemorragia

excesiva por fibromas e incluyen las siguientes:

a. El tratamiento quirúrgico

Sólo la cirugía (la histerectomía) solventa el problema, máxime cuando la mayoría son

diagnosticados en una edad en que acabaron los deseos de reproducción y además

suele haber varios.

Histerectomía: La histerectomía continúa siendo el tratamiento más común para la

miomatosis uterina debido a que es el único que cura y elimina la posibilidad de

recurrencia. Existe una morbilidad significativa en 3% de los casos, con mortalidad en

1-2 por 1,000 histerectomías. La tasa de complicaciones, incluyendo complicaciones

menores, se ha estimado hasta en 40 a 50% en algunas series de casos.

Otros factores que pueden justificar la histerectomía por miomatosis uterina incluyen

asociación con otras condiciones, como relajación del piso pélvico, endometrio

anormal o citología cervical, o la intolerancia al tratamiento hormonal. Algunos

beneficios para la mujer menopáusica al realizarse este procedimiento incluyen la

eliminación de la necesidad de agentes progestágenos, la administración de estrógenos

sin experimentar sangrados, y evitar la preocupación del crecimiento del mioma

durante el reemplazo estrogénico.

Una histerectomía abdominal es un procedimiento quirúrgico donde se extirpa el útero

a través de una incisión en la parte inferior del abdomen. El útero, o el vientre, es el

lugar donde crece el bebé durante el embarazo. Una histerectomía parcial solo extirpa

el útero y deja el cuello uterino intacto. Una histerectomía total extirpa el útero y el

cuello uterino.

A veces una histerectomía incluye la extirpación de uno o ambos ovarios y las trompas

de Falopio, un procedimiento denominado histerectomía total con

salpingooforectomía.

La histerectomía también se puede realizar a través de una incisión en la vagina

(histerectomía vaginal) o mediante el enfoque quirúrgico robótico o laparoscópico, que

utiliza instrumentos largos y delgados insertados a través de incisiones abdominales

pequeñas. La histerectomía se suele realizar con anestesia general, por lo que no

estarás despierta durante la cirugía. El procedimiento suele durar entre una y dos horas

aproximadamente, aunque antes pasarás un tiempo preparándote para ingresar en el

quirófano.
Para comenzar el procedimiento, un miembro del equipo quirúrgico pasa un catéter

urinario a través de la uretra para vaciar la vejiga. El catéter permanece allí durante la

cirugía y posteriormente por un breve período. El abdomen y la vagina se limpian con

una solución estéril antes de la cirugía.

Para realizar la histerectomía, el cirujano realiza un corte (incisión) en la parte inferior

del abdomen con uno de los siguientes dos métodos:

o Una incisión vertical, que comienza en el medio del abdomen y se extiende

desde justo debajo del ombligo hasta justo encima del pubis

o Una incisión horizontal por la línea del bikini, que se encuentra a

aproximadamente una pulgada por encima del pubis

COMPLICACIONES

En un estudio se reportó incidencia de 0.4 por 1,000 de lesión vesical y de 1 por 1,000

de fístula vesicovaginal en la histerectomía total abdominal. Las complicaciones a

largo plazo posterior a este procedimiento incluyen el desarrollo de prolapso de cúpula

vaginal. Es así que la histerectomía es una opción aceptable para los miomas

sintomáticos en pacientes con sangrado significativo, dolor, presión, o anemia, que es

refractaria a la terapia y para mujeres con paridad satisfecha.

Sin embargo, cada vez es más aceptada la opinión de que la intervención sólo debe

realizarse en miomas sintomáticos o aquellos con un tamaño superior a una cabeza

fetal (10 cm). Hasta entonces un simple control cada seis- 12 meses será suficiente.
b. Cirugía conservadora (miomectomía o enucleación)

En mujeres en edad de procrear, estériles o con deseos de más gestaciones deberá

intentarse conservar el útero. Con todas las técnicas diagnósticas disponibles no es hoy

posible garantizar la conservación hasta la visión tumoral durante el acto quirúrgico.

Antes de la cirugía, pues, deberán discutirse detenidamente todas las posibilidades con

la paciente. Dicha cirugía puede realizarse como vemos a continuación.

La miomectomía es el tratamiento preferido cuando se desea la preservación del útero.

La evidencia sugiere que este procedimiento resuelve en 81% la menorragia. La

miomectomía es un procedimiento quirúrgico para extirpar fibromas uterinos,

llamados también «leiomiomas». El objetivo del cirujano durante la miomectomía es

extraer los fibromas que causan síntomas y reconstruir el útero. A diferencia de una

histerectomía, en la que se extirpa todo el útero, en una miomectomía se extirpan solo

los fibromas y se deja el útero intacto.

Las mujeres que se someten a una miomectomía presentan mejoras en los síntomas de

fibromas, entre ellos el sangrado menstrual intenso y la presión pélvica.

 Indicaciones: Interferencia con la fertilidad o predisposición a pérdidas

gestacionales recurrentes, debido a la naturaleza y/o localización de los

miomas.

 Técnica: Esta técnica reseca solamente la parte visible y accesible de los

miomas, reconstruyendo posteriormente el útero. Según Dubuisson y

colaboradores, después de una miomectomía abdominal, el riesgo de ruptura

uterina previo al trabajo de parto es bajo (cerca de 0.002%).

Tiene la desventaja de continuar con un riego de desarrollar más miomas de otros

miocitos anormales y la posibilidad de terminar en histerectomía debido a

complicaciones intraoperatorias. Diferentes adyuvantes se han descrito para facilitar

la miomectomía. El uso de agonistas de la GnRH preoperatorios disminuyen el tamaño

y la vascularidad del mioma. Se ha reportado que estos agentes disminuyen tanto la

pérdida sanguínea como el tiempo operatorio durante la laparotomía. El láser de CO2

también se ha utilizado como adyuvante. El riesgo de recurrencia después de una

miomectomía se ha reportado de manera variable de 5 a 50%. Las complicaciones

aumentan al incrementar el número de miomas que se resecan, aunque la relación aún

no es muy clara

Vía abdominal (laparotomía)

Resulta sencilla. Los miomas subserosos se extirpan con el bisturí por su base; los

intramurales se decapsulan con el dedo o con una gasa, y los submucosos abriendo el

útero por su pared anterior. Posteriormente se recurre en todos a suturar el útero por

capas evitando dejar espacios muertos.

Debe evitarse entrar a cavidad uterina (en los subserosos e intramurales). Las cicatrices

resultantes serán una amenaza de ruptura uterina en gestaciones subsiguientes que

precisarán de riguroso control, y muchos finalizarán en cesaría electiva.

Vía vaginal

No tiene más aplicación que en miomas submucosos “paridos” o en los pediculados.

Vía endoscópicas

Por vía laparoscópica (disección empleando tijeras, bisturí eléctrico, láser,

hidrodiseccón, etc.)
 Esta técnica queda limitada a los miomas subserosos menores de 10 cm e intramurales,

siempre que existan pocos (menos de tres), y no coincidan con otras patologías no

abordables por esta técnica. También los submucosos son accesibles siempre que el

mioma no se halle más de 50% en cavidad uterina ya que entonces la histeroscopia es

la indicada.

El empleo de la vía abdominal o la laparoscopia dependerá básicamente de las

disponibilidades de medios y la experiencia del cirujano. Las dos poseen ventajas y

desventajas.

Vía histeroscópica (tijeras, electrobisturí, láser, etc.)

Es la vía ideal para los miomas submucosos, siempre que la superficie endometrial

afectada por el mioma o miomas no supere al 50%, el mioma no supere los 4 cm, la

cavidad uterina no supere los 10 cm y éste sea sésil o pediculado.

Durante el embarazo y en las cesáreas, la miomectomía está contraindicada por riesgo

de aborto y hemorragia. Sólo se practicará, y con enormes riesgos, ante complicaciones

severas de los miomas (necrosis, crecimiento muy rápido, torsión, etcétera).

c. Dispositivo intrauterino con progestina

Estos dispositivos han sido estudiados como tratamiento local de la menorragia y

miomas sintomáticos. El dispositivo intrauterino con levonorgestrel es un método

probado, efectivo y reversible en el manejo de menorragia, el cual inactiva y atrofia el

endometrio.

Los efectos colaterales documentados incluyen sangrado irregular, cefalea, náusea,

mastalgia, acné, quistes funcionales de ovario, depresión, ganancia de peso y dolor en

abdomen bajo.
 Está contraindicado su uso en úteros de gran tamaño y con distorsión de la cavidad

uterina o con presencia de miomas submucosos.

Manejo quirúrgico: Las indicaciones para el manejo quirúrgico, incluyen:

 Sangrado uterino anormal que no responde a tratamiento conservador.

 Alto nivel de sospecha de malignidad.

 Crecimiento posterior a la menopausia.

 Infertilidad cuando existe distorsión de la cavidad endometrial u obstrucción de

la trompa uterina.

 Pérdida gestacional recurrente por distorsión de la cavidad endometrial.

 Presión y dolor pélvico que interfieran con la calidad de vida.

 Síntomas del tracto urinario, como frecuencia y/o obstrucción.

 Deficiencia de hierro y anemia secundaria a pérdida sanguínea crónica

d. Cirugía total

Se practicará una histerectomía total conservando los ovarios siempre que la paciente

no sea menopáusica o exista además patología ovárica que lo indique. No debe

conservarse el cuello uterino ya que, amén de carecer de interés, puede crear problemas

de desfondamiento y neoplasias.

Son indicaciones quirúrgicas absolutas:

En miomas asintomáticos:

 Crecimiento rápido, especialmente tras la menopausia (atención al sarcoma).

 Cuando el diagnóstico diferencial no puede descartar un tumor ovárico o de otra

localización (hacer primero laparoscopia).

 Miomas superiores a 10 cm, pues aumentan las complicaciones.

  Cuando acontecen fenómenos degenerativos (excepto la calcificación).

 En miomas sintomáticos:

 Meno-metrorragias y anemia no coercible hormonalmente.

 Fenómenos de compresión en órganos vecinos.

 Dolor de espalda permanente o síndrome doloroso asociado.

 Complicaciones agudas (torsión, necrosis, infección secundaria, etc).

 Otras patologías acompañantes (prolapso genital, patología anexial, etc).

e. El tratamiento medicamentoso

Hay situaciones en las que debe recurrirse al tratamiento medicamentoso, por la

clínica, en espera de la menopausia, antes de la cirugía o ante una terapéutica

simplemente conservadora.

Pueden emplearse:

 Gestágenos

Empleados en grandes dosis (progesterona oral 100-300 mg/día o acetato de medroxi-

progesterona, 25 mg/día, meses) como anti-estrógenos naturales, fueron usados hace

años con éxito sobre la sintomatología, pero muy escaso sobre el tamaño tumoral.

En general paran el crecimiento tumoral, pero no lo reducen. Hoy, conociendo la

importancia de la progesterona en los cambios de la MEC, no extraña la descripción

de casos donde tanto el tamaño tumoral como lo índices mitóticos se vieron

incrementados. No se emplean.
 Antiprogestágenos RU 486 o mifepristone

Es un antiprogestágeno, que bloque los receptores sin reducir los niveles hormonales,

haciendo que se reduzcan el tamaño tumoral, hasta un 40-50% y en breve periodo de

tiempo.

La dosis eficaz es 50 mg/día durante tres meses. Su efecto es temporal, y finalizado el

tratamiento el mioma vuelve a crecer. Al igual que mencionaremos con los agonistas

de la GnRH puede ser útil previa a la cirugía conservadora.

 Antiestrógenos

El danazol, isoexazol, derivado de la 17-alfa-etiniltestosterona, posee acciones

antiestrogénicas centrales y periféricas. Su empleo en miomas ha mostrado resultados

contradictorios con reducción (hasta el 25%) o aumento de tamaño tumoral. Por ello y

por sus efectos androgénicos, apenas se emplea.

 La gestrinona

Derivado 19-Nor sintético, posee una fuerte acción antiprogestágeno y Antiestrógenos.

Actúa periféricamente bloqueando los receptores de esteroides. Mejora la

sintomatología al producir amenorrea y disminuir las meno-metrorragias, pero la

reducción total del tamaño del mioma tras meses de tratamiento (la medición es muy

prolongada) es pequeña (15 al 25%), y a veces no se logra.

X. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

 Alteración del equilibrio hídrico R/C hipermenorragia evidenciado por mucosas poco

hidratadas.

 Alteración de la eliminación R/C efectos compresivos del mioma evidenciado por

disuria, poliuria y estreñimiento.

 Dolor agudo R/C efectos compresivos del mioma.

 Temor R/C procedimiento quirúrgico y evolución de la enfermedad.

CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACIÓN

1. Monitorizar funciones 1. El monitoreo de las FV es necesario

Alteración del Restablecer el vitales para notar la variabilidad patológica de El paciente mejoro
equilibrio r/C equilibrio hídrico los mismos y actuar de manera su desequilibrio
hipermenorragia durante el turno adecuada hídrico al termino
evidenciado por del turno
mucosas poco 2. Se indica en casos en los que existe
hidratadas 2. Reposo absoluto en perdidas sanguíneas y contracciones
cama muy fuertes

3. Valorar la hidratación de 3. la evaluación de piel y mucosas nos

las mucosas permite verificar si hay palidez,
cianosis, deshidratación y de esta
manera poder intervenir
4. Uso de pañal y 4. Es un medio que nos permite
valoración cuantitativa cuantificar la eliminación y también
de las metrorragias presencia de sangrados.
5. Realizar el balance 5. El principal objetivo es comparar el
hídrico correspondiente volumen y composición tanto de los
líquidos recibidos como de los
perdidos.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACIÓN

Alteración de la Restablecer el adecuado 1. Verificar si existe 1. El objetivo de la revisión del globo A la alta el paciente habrá
eliminación r/C patrón de eliminación globo vesical vesical no es más que el mejorado su eliminación
efectos compresivos incremento del volumen de la
del mioma vejiga secundario a la retención de
evidenciado por orina de forma aguda.
disuria, poliuria y 2. Es esencial para prevenir la
estreñimiento 2. Realizar higiene infección del tracto urinario y el
perineal daño de la piel, reducir las UPP y
promover la comodidad del
paciente.
3. Valorar la diuresis 3. Es de vital importancia valorar el
de forma horaria funcionamiento renal ya que
podemos evaluar la evolución del
4. Valorar las paciente.
características de 4. Es importante valorar el color,
la diuresis volumen, olor y presencia de
sangre debido a que asi podremos
actuar de manera correcta.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACIÓN
1. Monitorizar 1. La alteración de esta función vital nos muestra un
Dolor agudo r/C efectos La paciente los signos aumento de oxigeno hacia el cerebro provocando un Al alta el paciente
compresivos del mioma disminuirá el dolor vitales (FC). dolor intracraneal. habrá disminuido
evidenciado por paulatinamente el dolor
expresión facial del durante el turno 2. Valorar el 2. La evaluación correcta del dolor es fundamental para
dolor(muecas) dolor según la poder determinar que tratamiento será más adecuado
escala de EVA para el paciente

3. Administrar 3. El dolor es una experiencia subjetiva de gran

analgésicos complejidad, presenta un componente nociceptivo,
responsable de la transmisión de estímulos al sistema
que permiten defenderse ante situaciones nocivas o
peligrosas.
4. Valorar el
efecto del 4. El organismo humano reacciona de diferentes formas
analgésico ante ciertos estímulos, los analgésicos provocan
administrado. nauseas, sedación y vómitos motivo por el cual se
debe ver las reacciones adversas.
XI. CUIDADOS PRE Y POST OPERATORIOS

PRE-OPERATORIOS

 Informar a la paciente sobre las opciones del tratamiento, los beneficios y los

riesgos de cada intervención y el procedimiento pre y postoperatorio y el proceso

de recuperación.

 La valoración psicológica es esencial en particular en mujeres programadas para

histerectomía. Las áreas que deben explorarse incluyen la importancia de la

pérdida del útero para la mujer, las concepciones erróneas sobre los efectos de

la cirugía y la adecuación de su sistema de apoyo.

POST-OPERATORIOS

 Monitorizar las funciones vitales.

 Observar los apósitos de la herida operatoria.

 Realizar palpación a nivel del abdomen para verificar si esta distendido por

presencia de gases.

 De 8 a 10 hrs. Después de la intervención quirúrgica debemos estar al tanto para

prevenir y evitar las hemorragias, el estreñimiento y ayudar a expandir los

pulmones realizando globos y ejercicios respiratorios.

 A las 20 o 24 hrs. Realizar movilización al paciente e incluso a la deambulación

para facilitar la circulación mayor y menos.

 Vigilar las evacuaciones intestinales (diuresis estricta y deposiciones).

XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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