Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSA’ADAH

SMA DARUSSA’ADAH GLUMPANG TIGA


KABUPATEN PIDIE
Jl. Banda Aceh – Medan Km. 133-134 Telp.0653-822320 Teupin Raya - 24183

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.4/123/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUHAMMAD, S.Pd
Nip : 19670212 198902 1 002
Pangkat/ Golongan : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala

Pihak pertama memberikan Surat Pernyataan :


Nama : NUR FAZILAH
NIS/NISN : 2628/9998198408
Alamat : Beungga, Kecamatan Tangse

Benar nama yang tersebut diatas adalah siswa SMAS Darussa’adah merupakan penerima
BSM Tahun ajaran 2015-2016. Dan nama ibu kandung yang sebenarnya adalah nurlaili bukan
jamaliah.
Dan surat pernyataan ini saya buat, atas pernyataan ini saya membebaskan PT.BNI dari segala
tuntutan pihak manapun dikemudian hari.
Atas perhatian dan kerja sama kami ucapkan terima kasih.

Glumpang Tiga, 10 Oktober 2015


Pihak Pertama,

MUHAMMAD, S. Pd
NIP. 19670212 198902 1 002