NURSING NOTE

INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

Masalah/Diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam, rasa nyeri bisa teratasi dan
berkurang

Intervensi
* Observasi tanda-tanda vital (pernapasan, nadi,
tekanan darah)
* Kaji keluhan nyeri: lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, skala nyeri, faktor
pencetus, ekspresi nyeri lisan atau pada wajah,
posisi tubuh melindungi bagian yang nyeri,
ketegangan otot, gelisah
* Ajarkan dan anjurkan pasien melakukan teknik
relaksasi: tarik napas dalam, dan teknik
distraksi/pengalihan (menonton televisi, radio,
tape, aktivitas, membaca novel)

Implementasi
Jam 11.00 WIB Memberikan posisi semifowler, Oleh: hendi

Jam 11.10 WIB Memasang cairan: Infus paracetamol 1gr, Tangan kiri No.18p dan
mengambil sample darah, Oleh hendi

jam 11.15 WIb memberikan pantoprazole 40 mg iv dan ondansentron 4 mg iv oleh hendi

EKG : Tidak
Radiology, Jenis : tidak
Laboratorium, Jenis : darah

Jam 12.15 WIB

Evaluasi/Nyeri (jika ada)
S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O: Klien Tampak rileks
Score nyeri 1
TD:120/80 mmHg; P:84 x/mnt; RR:20 x/mnt; Suhu:36.8 oC
A : masalah keperawatan teratasi sebagian
P : rawat inap

Keluar dari UGD

Kesimpulan : Perbaikan
Tindak lanjut: pulang
Kondisi Saat keluar: Baik dengan GCS: E4 M6 V5 Total =15 Jam 12.20 WIB