INTRODUCCION

Al interesarme en la siguiente investigación para realizar la monografía desee

obtener favorables conocimientos , los cuales me ayudaran a comprender esta
patología por representar el cáncer de endometrio la primera neoplasia
ginecológica en países desarrollados y la segunda causa en países en vías de
desarrollo, además de ser la cuarta causa de cáncer en la mujer, después del de
mama, pulmón y colon.

De manera que no solo debemos tenerlo en cuenta a la hora de hacer un

diagnóstico cuando tenemos su sospecha sino también considerarlo en un
diagnóstico diferencial, valiéndose de la clínica y la epidemiologia que se ponen
de manifiesto en la práctica médica recurriendo a los métodos complementarios
para su comprobación o no.

Como objetivo propuesto aplicándose a cualquier otra patología lo ideal es su

“prevención”, llevar a cabo la pesquisa en ciertos grupos etarios o cuando la
presentación clínica así lo requiera. Si el mismo está presente, realizar un
tratamiento adecuado y oportuno con la finalidad de evitar su progresión y mejorar
la calidad de vida.

31
 DESARROLLO

1. Anatomía del aparato genital femenino

El aparato genital femenino consta de los que son los órganos genitales
femeninos internos y externos.

En cuanto a los primeros se hallan ubicados casi en su totalidad en medio de la

excavación pelviana, rodeado del anillo óseo interiormente revestido por
estructuras musculares y aponeuróticas que forma una especie de embudo que
sostiene los órganos pélvicos, además guardan una estrecha relación de
vecindad.

Se compone de dos partes totalmente diferentes:

1) Un cuerpo sólido glandular, el ovario.

2) Un completo conducto en forma de T, constituido por las trompas de
Falopio u oviductos, el útero, y la vagina. Esta por su extremo inferior se
comunica con el exterior y terminan en un conjunto de formaciones en su
mayoría tegumentarias, la vulva.

Los órganos genitales externos están conformados por la vulva, junto con sus
órganos anexos.

El peritoneo en una gran extensión el aparato genital y forma a ambos lados del
útero las caras anterior y posterior del ligamento ancho. Este divide la excavación
pelviana en dos sectores: uno anterior donde se halla la vejiga y otro posterior
ocupado por el recto.

31
31
Útero: también conocido como matriz es un órgano muscular, tiene forma de pera
aplanado de adelante hacia atrás, situado como dijimos en la cavidad pelviana por
delante del recto, por detrás de la vejiga, por arriba de la vagina y por debajo de
las asas intestinales.

Mide 6 a 8 cm de altura, 4 cm de ancho y 2 cm de espesor. Pesa

aproximadamente 40 a 50 gr en la nulípara y 60 gr en la multípara.

Para su estudio presenta una porción superior denominada cuerpo, y una inferior
llamada cuello separada por el istmo, el cual se visualiza desde el exterior al ser
el lugar donde se inserta la hoja peritoneal.

El cuerpo uterino presenta para su estudio 2 caras convexas cubiertas por

peritoneo y dos bordes.

 Cara antero inferior relacionada con la cara posterior de la vejiga a través

del fondo de saco vesicouterino que como habíamos mencionado
desciende hasta el istmo
 Cara posterosuperior, que a veces presenta en la línea media una pequeña
cresta roma, probablemente vestigio de la fusión de los conductos de
31
 müller durante el desarrollo embrionario, se relaciona con el recto a través
del fondo de saco rectouterino o fondo de saco de Douglas que desciende
hasta 1/3 superior de la pared posterior de la vagina. El fondo se relaciona
con las asas intestinales a través del peritoneo.
 Presenta dos bordes laterales que están en relación con la arteria uterina,
rama de la arteria hipogástrica.

A nivel de la unión del fondo con los bordes laterales se encuentran los
ángulos laterales del útero desde donde se desprenden 3 formaciones:

-ligamento redondo (hacia adelante)

-Ligamento uteroovárico (hacia atrás)

-Trompa de Falopio (afuera y atrás)

La cavidad corporal es triangular, tiene dos caras, anterior y posterior,

aplicadas una contra la otra, que la trasforman así en una cavidad virtual.

Esta se hace real cuando se distiende por el embarazo o por otros medios. Por
sus ángulos superiores comunican con las trompa y por el inferior con el
cuello.

En el cuello se observa como la inserción de la vagina lo divide en tres porciones,

superior o supravaginal, intermedia o vaginal e inferior, infravaginal u hocico de
tenca. Este mide 1 cm de longitud por 2 cm de ancho y presenta en su vértice un
orificio de 5 mm de diámetro que es visible desde el exterior a través de la vagina.

La cavidad cervical o conducto cervical, es fusiforme, y comunica por sus

extremos con la cavidad uterina y con la vagina, mediante los orificios interno y
externo.

La posición normal del útero es en anteversoflexion. La flexión es el ángulo de

inclinación del cuerpo sobre el cuello, en la anteflexion el cuerpo se inclina hacia
adelante formando con el cuello un ángulo de 90° a 110°, abierto hacia adelante.
La versión es un movimiento de rotación por el cual el cuerpo y el cuello giran en
sentido inverso al eje pelviano correspondiente.

31
 Medios de fijación del útero:

Ligamentos anchos: Las hojas peritoneales que tapizan la cara anterior, el

fondo y la cara posterior del útero se unen a los lados y se dirigen hasta las
paredes laterales de la pelvis continuando con el peritoneo parietal.

Los ligamentos presentan 2 bordes laterales, un borde superior y una base.

El borde interno: se inserta en el costado uterino, donde ambas hojas se separan

y lo cubren por delante y por detrás. Por este borde pasan la arteria y las venas
uterinas, vasos linfáticos y nervios.

El borde externo en relación con la pared lateral de la pelvis.

La base en contacto con el piso pelviano, donde las hojas se separan aun más.

La parte superior del ligamento es delgado y deja ver su contenido. Hacia delante
el ligamento redondo, hacia atrás el ligamento uteroovárico, el mesoovario, la
gónada y el ligamento tuboovárico. Por último la aleta superior formada por la
trompa q constituye el mesosalpinx.

Ligamento redondo: Parten a la derecha y a la izquierda de la cara anterior del

útero, se dirigen afuera y adelante, pasan por el conducto inguinal, terminan en el
tejido adiposo y dermis del monte de Venus y los labios mayores.

Ligamento uterosacro: Se originan en la cara posterior del cérvix, a cada lado

de la línea media. Se dirigen hacia atrás pasando por las paredes laterales del
recto y se pierden frente a las primeras vértebras sacras.

2. Recuerdo histológico y fisiológico del cuerpo uterino.

La pared del cuerpo uterino consta de 3 capas, llamadas endometrio, miometrio y

perimetrio, que equivale a la mucosa, muscular y serosa respectivamente y se
aplica a todos los órganos huecos.

Endometrio: El epitelio del endometrio es cilíndrico simple, posee células

secretoras y células ciliadas. En la superficie se abren las abundantes glándulas
31
 tubulares simples ramificadas que se alojan en la lámina propia. Se llaman
glándulas endometriales y como los demás componentes del endometrio
cambian en el ciclo menstrual, particularmente su actividad secretora y sus
dimensiones.

Antes de la pubertad en epitelio es cúbico simple y posee glándulas

rudimentarias. En la menopausia retoma estas características con diferencia de
que algunas glándulas se obliteran y se convierten en quistes.

La lámina propia posee tejido conectivo muy laxo con células que parecen
indiferenciadas. Debido a que se interponen entre las glándulas endometriales,
cuando estas cresen su volumen se reduce.

Miometrio: Mide algo más de 1 cm de espesor y está compuesto por haces de

células musculares lisas que siguen direcciones variadas. Su observación
minuciosa permite distinguir tres capas.

La capa interna, es muy delgada excepto en el segmento intersticial de las

trompas en torno de la cual forma un anillo de células musculares
circunferenciales.

La siguiente es la capa media o plexiforme, más gruesa y consta de haces

musculares que se entrecruzan en todas las direcciones desde el fondo hasta el
cuello uterino, también se llama capa vascular por que la atraviesan abundantes
vasos sanguíneos y linfáticos.

La capa externa es muy delgada. Sus haces musculares corren longitudinalmente

junto a las fibras elásticas.

Perimetrio: Es una capa delgada de tejido conectivo laxo cubierta por mesotelio.
A nivel de los bordes laterales del útero el perimetrio ventral se une con el
perimetrio dorsal y forman el ya mencionado ligamento ancho, entre sus hojas
corren vasos sanguíneos, linfáticos y nervios.

Vasos del útero:

Los vasos sanguíneos del útero poseen distribución que les permite adaptarse a
los cambios funcionales del endometrio. 31
 Las arterias uterinas emergen por los ligamentos anchos y abordan el útero
por sus bordes laterales. Luego se ramifican y en la capa vascular de
miometrio originando las arterias arciformes, que se anastomosan entre si y
generan las arterias radiales. Estas ingresan en el endometrio al cabo de un corto
trayecto adoptan un recorrido helicoidal, por lo cual adquieren el nombre de
arterias espiraladas. Antes emiten las arterias basales, que irrigan la franja
endometrial vecinas al miometrio.

Las arterias espiraladas se ramifican y sus arteriolas originan plexos capilares que
irrigan el resto del endometrio. En algunos lugares la luz de los capilares se
expande y forman áreas vasculares limitadas por paredes endoteliales muy
delgadas, llamadas lagunas.

A diferencia de las arterias espiraladas, las arterias basales y las arterias radiales
no son influidas por las hormonas ováricas lo cual divide al endometrio en dos
zonas: la capa basal y la capa funcional.

En la capa basal se encuentran los fondos de las glándulas endometriales. En

cambio, en la capa funcional se hallan los cuerpos de las glándulas y sus
desembocaduras en el epitelio superficial.

Ciclo endometrial:

El ciclo endometrial es la sucesión ininterrumpida de los cambios morfológicos y

funcionales que tienen lugar en la capa funcional del endometrio, integra el ciclo
menstrual y, como este, dura aproximadamente 28 días y se repite todos los
meses.

Se divide en tres etapas:

 Proliferativa o estrogénica: días 5 al 13

 Secretora o progestacional: días 14 al 28

 Menstrual o de disgregación: días 1 al 4

Fase estrogénica: (Se correlaciona con la fase folicular ovárica) en su transcurso

y bajo la acción estrogénica se produce a partir del estrato basal remanente, la

31
 regeneración del estrato funcional del endometrio disgregado durante la
menstruación anterior.

En el comienzo las glándulas son rectas y revestidas de un epitelio cilíndrico

basófilo con figuras de mitosis, el estroma es denso con acentuada celularidad y
numerosas figuras mitóticas.

Luego, las glándulas se hacen más onduladas, el estroma también denso y

celular, con discreto edema de los sectores superficiales.

En el final de la fase proliferativa las glándulas son serpenteantes, el epitelio a

causa de su activa proliferación se hace pseudoestratificado con núcleos
dispuestos en varios planos. Se produce invaginación de algunos tubos
glandulares cuya profundidad excede el espesor del endometrio.

En resumen el endometrio completamente proliferado y sobre el cual se darán los

cambios progestacionales, presenta: glándulas serpenteantes revestidas de un
epitelio cilíndrico pseudoestratificado y basófilo con un estroma denso muy
celular, mas laxo y discretamente edematoso en las zonas más superficiales, hay
numerosas figuras de mitosis tanto en las glándulas como en el estroma y no se
advierte todavía actividad secretora por parte de las glándulas.

Fase progestacional: Coincide con la fase luteínica del ciclo ovárico y es

inducida por la progesterona del cuerpo amarillo. Éste comienza a formarse y a
secretar progesterona el día 15 del ciclo. Esto repercute en el endometrio cuya
lámina propia se congestiona y sus fibroblastos se agrupan, se agrandan y
acumulan lípidos y glucógeno, lo cual le confiere a esa región de la lámina propia
un aspecto epiteloide. Estos fibroblastos modificados reciben el nombre de células
deciduales. Se forman primero alrededor de los vasos, luego entre las glándulas y
por ultimo en las cercanías del epitelio superficial.

Simultáneamente las glándulas se alargan, se hacen tortuosas y sus luces se

dilatan debido a que se llenan de secreciones. La secreción que se acumula en la
luz de la glándula es rica en glucógeno, el cual antes de secretarse se halla en
grandes cantidades en la célula glandular.

Estas modificaciones aumentan el espesor del endometrio que en el día 22 del

ciclo llega a medir 5mm de alto.
31
 La ausencia del embrión implantado y la caída de LH hacen que el cuerpo
amarillo decline su actividad, deje de secretar progesterona. Ello induce a las
células de la lámina propia del endometrio a sintetizar una familia de colagenasas
que degradan la lámina basal de las arterias espiraladas y las glándulas
endometriales. De esta manera se produce la involución de la capa funcional del
endometrio.

Fase menstrual: Es una hemorragia periódica originada en el endometrio,

manifestación ostensible del ciclo menstrual. Tiene un ritmo normal de 21 a 35
días y una duración de 2 a 7 días. Con una eliminación aproximada entre 30 a
150 ml que se vierte a intervalos irregulares. Es escasa al comienzo y al final,
más abundante entre el segundo y tercer día. La mitad del material eliminado está
constituido por sangre incoagulable y el resto por moco, trozos de endometrio y
elementos del contenido vaginal.

La hemostasia se produce por las contracciones miometriales que comprimen los

vasos del musculo uterino, luego por la epitelizacion del lecho cruento de la capa
basal del endometrio.

3. Generalidades de Neoplasia

Neoplasia: Una neoplasia es una masa anormal de tejidos, cuyo crecimiento es

incoordinado con el de los tejidos normales y que persiste del mismo modo
excesivo una vez que cesó el estimulo que provoco el cambio.

Benignidad / Malignidad: ante toda masa tumoral se hace fundamental discriminar

si se trata de un crecimiento benigno o maligno.

Características Benignos Malignos

Modo de crecer Expansivos Infiltrativo

Velocidad de crecimiento Lento Rápido

Progresión Detención, progresión o involución. Rara detención, crecimiento continuo.

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 Macroscopía:

Bordes Delimitados Imprecisos

Superficie al corte Homogénea Irregular

Hemorragia Puede estar presente Frecuente

Necrosis Isquémica poco frecuente. Isquémica frecuente

Forma:

 Órganos sólidos
Solida o quística Solida o quística

Vegetantes o planos Vegetante, ulcerado o infiltrante.

 Órganos huecos

Microscopia:

Tipo de células Similares a las que lo originaron Células atípicas

Mitosis Normales ( escasas)

Atípicas

Metástasis Nunca Si

Tomado de Robbins Cotran, patología estructural y funcional 8ed.

Clasificación

Los tumores se clasifican y se denominan según el tejido que les dio origen, es
decir, según su histogénesis.

Los llamados tumores benignos según los tejidos por ejemplo: fibroma ( del tejido
conectivo), lipoma (del tejido adiposo), etc.

Los llamados tumores malignos o neoplasias se dividen en dos grandes grupos:

 Epiteliales: Denominados carcinomas. Según el tejido se agregan

prefijos y adjetivos. Así, el adenocarcinoma se origina de epitelio
glandular, el carcinoma epidermoide en el epitelio de revestimiento.
31
  Mesenquimáticos: Son los sarcomas. Generalmente lleva como
prefijo el tejido en el que se origino: liposarcoma, fibrosarcoma,
condrosarcoma, osteosarcoma, etc.

4. Carcinoma de endometrio

A partir de lo explicado anteriormente podemos decir que el carcinoma de

endometrio es un tumor maligno que se origina del epitelio de la mucosa que
reviste la cavidad del cuerpo uterino por encima del límite superior del istmo; de
ahí la denominación de carcinoma del cuerpo con la cual también se la conoce.

Epidemiologia:

Durante mucho tiempo se acepto que las mujeres con carcinoma de endometrio
presentaban características particulares (obesidad, hipertensión arterial, diabetes,
a menudo nulíparas, y con menopausia tardía) de las cuales hoy en día la que
tienen real importancia es la obesidad, en especial cuando la distribución adiposa
es de tipo androgénica, debido a la conversión en el tejido adiposo, de
androstenodiona a estrona.

Es sabido también que el estrógeno exógeno también aumenta la incidencia de

cáncer de útero. Pero afortunadamente estas neoplasias relacionadas con
estrógenos suelen tener muy buena diferenciación, lo cual se acompañaría de
escasa invasión miometrial y mejor pronóstico, con un porcentaje de sobrevida de
alrededor del 95%.

Incidencia según la edad: Las estadísticas internacionales coinciden en que la

máxima incidencia del carcinoma de endometrio se observa entre los 55 y 65
años (85% de las mujeres).

Distribución geográfica: Parece haber una relación geográfica inversa entre la

frecuencia del cáncer de endometrio y el cuello uterino. En los países
desarrollados el cáncer de endometrio es el 1er cáncer ginecológico.

Mientras que en los países subdesarrollados todavía el cáncer de cuello uterino

es más frecuente que el de cuerpo.

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 Relaciones hormonales: La estimulación estrogénica constante, sin efecto
neutralizante progestacional, podría conducir a este estado patológico. El papel
desempeñado por la obesidad en cuanto al riesgo, está relacionado con la
aromatización periférica de la hormona suprarrenal androstenodiona a estrona.

Tamoxifeno: Medicamento utilizado ampliamente en el tratamiento de cáncer de

mama.

El estrógeno puede promover el crecimiento de células cancerosas en la mama.

Algunos cánceres de mama están clasificados como receptores de estrógeno (o
sensibles a la hormona), lo cual significa que tienen una proteína a la cual se
unirá el estrógeno. Estas células de cáncer de mama necesitan el estrógeno para
crecer. El tamoxifeno trabaja en contra de los efectos del estrógeno sobre estas
células. A menudo se dice que es un “antiestrógeno” o MSRE (modulador
selectivo del receptor de estrógeno).

Mientras que el tamoxifeno actúa contra los efectos del estrógeno en el tejido
mamario, en otros tejidos actúa como estrógeno. Esto quiere decir que las
mujeres que toman tamoxifeno pueden gozar de muchos de los efectos
beneficiosos de la terapia de reemplazo de estrógeno en la menopausia, como lo
es el riesgo menor de osteoporosis. Sin embargo, también constituiría un riesgo
para el cáncer de endometrio.

Estrogenoterapia: Estudios epidemiológicos retrospectivos muestran que en las

usuarias de estrógenos existe un aumento del riesgo relativo, de acuerdo con el
uso concomitante o no de los progestágenos con su efecto neutralizador.

Cuando la función ovárica declina, la principal fuente de estrógenos circulantes

es la conversión periférica de androstenodiona suprarrenal a estrona. Aunque la
cantidad de androstenodiona generada por la postmenospausica normal es la
mitad de la producida en la premenospausica, el porcentaje de aromatización es
mayor.

Anatomía Patológica:

31
Macroscopía: Tejido de color blanco grisáceo, blando, muy friable
frecuentemente con zonas de necrosis y hemorragias.

31
Clasificación:

 Según su extensión:

1. Circunscripto: Ocupa una zona limitada de la mucosa

2. Difuso: Se extiende y compromete todo el endometrio, esta

forma generalmente tiene origen multicéntrico y se constituye por
la confluencia de múltiples focos.

 Según la forma de crecimiento:

1. Exofítico: crece hacia la luz, a veces en forma poliposa. Invade

tardíamente el miometrio, se observa aproximadamente en el
50% de los casos.

31
 2. Endofítico: el tumor crese infiltrando el miometrio con escasa
proyección hacia la cavidad, alrededor del 25 % de las
observaciones.

3. Exoendofítico: Es una combinación de ambas.

4. Superficial: Se extiende de forma plana, no sobresale hacia la

luz, ni se infiltra en el espesor de la pared uterina. Su altura
puede alcanzar os 0,5 cm, se reconoce en el 5% de los
pacientes.

Microscopia: Tanto desde el punto de vista clínico como histológico se

consideran dos grupos de carcinomas endometriales.

1. Aquellos que afectan a mujeres menopáusicas, asociadas a

hiperestrinismo y/o hiperplasia de endometrio, que desarrollan
adenocarcinoma bien diferenciado y de buen pronostico (en general el
diagnóstico es en los primeros años evolutivos).

2. Aquellos que no se asocian a hiperestrinismo, ni hiperplasia endometrial,

no responden a la terapia hormonal, con formas histológicas más agresivas
y de peor pronóstico.

Adenocarcinoma bien diferenciado: Es la forma más frecuente, representa el

90% de los casos.

En las formas más diferenciadas (GI de la clasificación internacional) la

proliferación de células carcinomatosas constituye estructuras tubulares con luces
glandulares bien diferenciadas, adosadas entre sí y con interposición escasa o
nula de estroma. A veces es difícil el diagnostico diferencial con formas activas de
hiperplasia adenomatosa atípica.

En las formas de un grado intermedio (G2) constituyen cordones sólidos, también

adosados entre sí, con escaso estroma interpuesto y con esbozos de luces
tubulares.

Las formas menos diferenciadas (G3) se observa una proliferación sólida de

células cilíndricas que dan lugar a gruesos cordones o lóbulos sin indicios de
luces tubulares.
31
A-Adenocarcinoma endometrioide bien diferenciado (grado 1) con arquitectura glandular conservada pero
carente de estroma intermedio, lo que lo diferencia de la hiperplasia.B-. Adenocarcinoma endometrioide
moderadamente diferenciado (grado 2) que muestra arquitectura glandular mezclada con áreas macizas. C-.
Adenocarcinoma endometrioide poco diferenciado (grado 3) con crecimiento predominantemente sólido.
31
 Carcinomas agresivos:

Adenocarcinoma mucosecretante: Reproduce la estructura del epitelio

cilíndrico endocervical y su capacidad de producir moco.

Adenocarcinoma papilar: Imita las características histológicas del

cistoadenocarcinoma seroso o papilar de ovario. No debe ser confundido con un
carcinoma endometroide con un patrón de crecimiento papilar.

Carcinoma de células claras: Esta constituido por células de citoplasma claro

dispuesto en nidos o cordones sólidos formando estructuras tubulares.

Carcinoma mesonéfrico: Estructura tubular o papilar, con una disposición

laberíntica, similar al carcinoma mesonefroide de ovario.

Carcinoma neuroendocrino: Con técnicas especiales se demuestra la presencia

de gránulos neurosecretorios en los citoplasmas celulares.

Carcinoma pavimentoso o epidermoide: Menos del 1% de los casos, mismos

caracteres y grado de diferenciación que los carcinomas pavimentosos de otras
localizaciones.

Adenocarcinoma de endometrio con diferenciación epidermoide: Tipo

endometrioide con focos de diferenciación escamosa. Cuando estos focos
presentan características anaplasicas, agresivas, se les suele denominar
carcinoma adenoescamoso. En cambio, cuando el componente escamoso es
mejor diferenciado se denomina adenoacantoma. Hay tendencia actual de dejar
de utilizar estos nombres ya que el hecho de poseer focos con diferenciación
escamosa no altera el pronóstico, lo que sí es importante es el grado de
diferenciación general de la neoplasia, que influye en la sobrevida.

Precursores y formas iníciales de cáncer de endometrio

Como posible fase previa de los carcinomas de endometrio, en aquellos casos

vinculados con la estrogenodependencia, se discuten una serie de entidades
hitopatológicas denominadas: hiperplasia adenomatosa, hiperplasia atípica y el
controvertido carcinoma in situ. Entre las hiperplasias de endometrio hay un
grupo, las adenomatosas, que dentro del cuadro histológico presenta focos de 31
 intensa actividad proliferativa glandular, con adosamiento de los tubos entre sí,
y cuyo epitelio muestra proyecciones papilares hacia la luz, las cuales se unen
formando pequeñas luces secundarias. Este tipo de hiperplasia se divide en tres
formas: ligera, moderada, grave. Subtipos que coinciden con los tres grados de la
hiperplasia atípica.

En los casos de mayor gravedad las glándulas se acercan más por perdida del
estroma y sus ramificaciones aumentan. La proliferación, la atipia y el
polimorfismo hacen que pueda adquirir proporciones considerables. Es difícil
diferenciar de un adenocarcinoma.

Una forma de clasificar de manera práctica las hiperplasias de endometrio es la siguiente:

Nomenclatura Histología Transformación maligna

Hiperplasia simple Glándulas irregulares, células crecidas De 1 a 3 % en 15 años

individualmente, grado reducido de
formación de yemas o evaginaciones.

Hiperplasia compleja Glándulas situadas unas contra otras, De 3 a 4% en 13 años

formación de yemas, prolongaciones
papilares, puentes estratificación
menor, crecimiento individual de las
células.

Hiperplasia atípica Atipia citológica con núcleos De 23% en 11 años

agrandados, núcleos aumentados de
tamaño, hipercromatismo,
estratificación, dispolaridad.

La conducta en pacientes con estos cuadros está condicionada a la edad y al

resto del cuadro clínico.

 Hiperplasia simple: Dado su bajo riesgo de transformación maligna,

se acepta el control periódico, con eventuales estudios ecográficos
por vía transvaginal, y citología por cepillado y/o aspirado de la
cavidad uterina en pacientes perimenopáusicas y
postmenopáusicas.

 En las hiperplasias complejas y atípicas: En pacientes jóvenes con

deseos de paridad, la conducta debe ser empleo de progestínicos y
control estricto, con el consiguiente raspado completo y estudio
histológico al cabo de un tiempo.

31
 En pacientes climatéricas o bien en mujeres jóvenes sin deseos de
descendencia, o bien con alguna otra patología concomitante que no
llegue por si sola a justificar la indicación de histerectomía (por
ejemplo, un pequeño núcleo de mioma), el hallazgo de esta
hiperplasia determina la intervención quirúrgica (histerectomía).

Propagación del carcinoma endometrial

Extensión tumoral:

Puede darse en la superficie, por invasión planimétrica por cancerización

progresiva de la mucosa o por destrucción de esta y su sustitución por la
neoplasia. En algunos casos se produce de esta manera la invasión a la trompa.

En profundidad: Por penetración en el miometrio, ya sea en forma de brotes,

cordones o ramificaciones glandulares. Puede sobre pasar el miometrio, aflorar en
el peritoneo e invadir órganos vecinos.

Por vía linfática:

- El pedículo linfático superior vierte la linfa proveniente de la parte superior

del cuerpo en los ganglios lumboaórticos.

- El pedículo linfático inferior, transporta la linfa desde el cuerpo, itsmo y

cérvix hacia los ganglios situados a lo largo de los vasos pelvianos, iliacos
externo, hipogástrico, iliaco primitivo, etc.

- El pedículo del ligamento redondo drena la linfa de los ángulos y el fondo

uterino en los ganglios inguinales.

Por vía hemática: Se da en los estadios evolutivos más avanzados. Casi siempre
siguen un camino a través de la vena cava inferior hasta el pulmón. Y rara vez lo
hacen a través de los vasos hemorroidales de la circulación portal hacia el hígado.
Excepcionalmente puede hallarse metástasis a cerebro si hallazgos pulmonares
que se explican por la fuga de células tumorales por la vena ácigos y las venas
vertebrales.

31
 Las metástasis vaginales son relativamente frecuentes, por lo general en la
pared vaginal anterior.

Por implantación: Las células tumorales se desprenden y posteriormente se

desarrollan en otros sectores del aparato genital o fuera de él, constituye un tipo
particular de metástasis.

Dentro de esta modalidad se encuentra el llamado cáncer en beso, localizado en

la cara opuesta al asiento primitivo del tumor y en contacto con este.

Clínica

Sintomatología:

Metrorragia: Entre otros síntomas este es el más importante y el que conduce al

diagnóstico en el 95% de los casos. Por tratarse, en su mayoría, de mujeres
postmenopáusicas, esta manifestación es significativa, si bien no es una
manifestación precoz de cáncer, ofrece una base muy útil para “diagnostico
oportuno”.

Al comienzo son poco intensas e intermitentes, luego progresivamente

abundantes y prolongadas. En algunas ocasiones la pérdida es escasa durante
meses, y en ocasiones raras llega a ser muy abundante y llevar a un síndrome
anémico.

Antes de la menopausia el cuadro es confuso, la hemorragia se suma al sangrado

menstrual y luego se intercalan debido a su irregularidad., y pueden simular una
polimenorrea.

Sospecho de malignidad cuando el sangrado es espontáneo, el reposo corporal

tiene poca influencia, no responde a homeostáticos y oxitócicos de uso corriente.

En toda metrorragia de la postmenopausia se debe descartar la presencia de un

carcinoma de endometrio.

Flujo: Puede ser acuoso o mucoso según la estructura tumoral pero a menudo es
un flujo serohemático, es decir, se mezcla con partículas de sangre y le da un
aspecto de agua de lavado de carne.
31
 Persiste a pesar de los tratamientos, lo que ocasiona irritación de la vulva y
prurito.

El flujo puede tornarse purulento, fétido y sanioso debido a infecciones sobre

agregada.

Cuando este contenido purulento no puede ser eliminado, por una estenosis
atrófica del conducto cervical o por la propagación tumoral o un mioma, se
originara una piometra.

Dolor: Se da en las últimas etapas de la evolución de la enfermedad.

Es ocasionado por la propagación hacia las viseras vecinas (lancinante), o por

las contracciones uterinas enérgicas causadas por la presencia tumoral, en este
caso es tipo cólico (dolores de Simpson).

A veces el dolor puede originarse por procesos agregados, como sepsis y

miomas, a veces un buen drenaje de la cavidad uterina basta para aliviarlo.

Los dolores pueden ser, intensos o leves, generalmente tardíos.

Otros síntomas: Anemia, febrícula, edema vulvar y de los miembros inferiores,

insomnio, caquexia y las complicaciones condicionadas por la invasión de los
órganos próximos.

Coincidencias del carcinoma endometrial con otros procesos patológicos

Patologías ginecológicas:

- Hiperplasia de endometrio: Muy discutida la influencia de los estrógenos

en la génesis del cáncer endometrial y por ende de los procesos
hiperplásicos del endometrio. La hiperplasia atípica es la que tiene mayor
coincidencia con el posterior desarrollo de cáncer.

- Mioma: Del 25 a 40% de los casos se relaciona, aunque para algunos

autores es coincidencia.
- Pólipos: Algunos casos de cáncer se han originado en un pólipo.
- Endometriosis: Aproximadamente el 10% de los casos
- Tratamiento actinoterápico por lesiones genitales benignas.

31
 Patología general.

- Obesidad: Se halla asociada en un 40 a 60% , especialmente la de tipo

androide. La aromatización esteroidea en el tejido graso es la génesis de
esta asociación.

- Diabetes: Asociación muy frecuente.

- Hipertensión arterial: Su coincidencia con carcinoma de endometrio no

debe extrañar.

Diagnostico:

Para obtener el diagnostico de certeza se debe recurrir a métodos

complementarios:

- Histerometria: Cateterismo del útero con la ayuda de un tallo metálico o

de goma (histerómetro) que permite apreciar la forma, las dimensiones y la
sensibilidad de la cavidad del órgano.

- Citodiagnóstico: El citodiagnóstico, también llamado examen citológico o

simplemente citología, es el diagnóstico morfológico basado en los
caracteres microscópicos de células y componentes extracelulares,
desprendidos de los órganos espontáneamente u obtenidos por
procedimientos que, en general, son menos invasivos que la biopsia.

Aunque puede presentar errores atribuidos a: la descamación endometrial

escasa, las características cilíndricas de las células endometriales hace
difícil diferenciarlas de las células cancerígenas. Los elementos celulares
llegan muy deteriorados a la vagina, ya sea porque recorren un largo
camino o por estreches del conducto cervical.

El material puede ser recogido por varias técnicas: 31

  Aspiración

 Abrasiva

 Lavado de la cavidad uterina.

- Histerografía: Nos mostrara imágenes lacunares por falta de relleno,

contornos irregulares y desflecados de la pared uterina, y la localización del
tumor. Pero aspectos muy parecidos puede tener un mioma intracavitario,
particularmente los esfacelados, los adenomas basales, y ciertas
hiperplasias.

En la actualidad solo tiene valor histórico.

- Histeroscopia: Es el más eficaz y moderno método para ver la cavidad del

útero, por este motivo es de gran valor en el diagnóstico, para realizarlo se
utiliza un instrumento denominado histeorscopio.

Un histeroscopio es un tubo delgado e iluminado que contiene lentes en su

interior para visualizar adecuadamente la cavidad. Este tubo puede
equiparse con pequeñas herramientas quirúrgicas.

Puede realizarse en forma ambulatoria sin anestesia, esto facilita su

utilización en pacientes asintomáticas que presentan condiciones de riesgo
como antecedentes de hiperplasia endometrial, de terapia hormonal de
reemplazo en la postmenospausia (exclusivamente con estrógenos) y de
tratamiento prolongado con tamoxifeno. También hay que tener en cuenta
los antecedentes familiares de cáncer de endometrio, de colon y de
obesidad.

En pacientes con un engrosamiento mayor a 4 mm, este método permite

introducir una pinza para biopsia y tomar una muestra selectiva para el
estudio histopatológico.

Tiene menor valor diagnostico en metrorragia.

- Ecografía: Distingue entre lo normal y lo patológico. Pero no permite hacer

diagnostico de malignidad. La ecografía transvaginal es el método de

31
 elección para este fin, un espesor de 4mm o menos descartan la presencia
de carcinoma en la mujer posmenopausica.

- Estudio histopatológico del material extraído por raspado: La lesión

puede estar ubicada en el conducto cervical o en el cuerpo. Por lo tanto, el
raspado debe ser fraccionado es decir tomar separadamente el material
proveniente del cuello y del cuerpo, en ese orden y depositarse en distintos
frascos debidamente rotulados.

Es un método de alta sensibilidad ante una metrorragia en una mujer

posmenopausica.

Contraindicaciones: Procesos inflamatorios. Los cuales primero deben ser

tratados con los antibióticos correspondientes.

Complicaciones: Perforación uterina: porque la neoplasia ha invadido

miometrio y facilita el accidente, o bien por una técnica defectuosa.

Infecciones sépticas: si la neoplasia estaba infectada.

Diseminación de células cancerosas: por la corriente sanguínea

Extensión clínica de la enfermedad:

 Radiografía simple de tórax: Es de utilidad para descartar

metástasis pulmonares.

 Histeroscopía

 Colposcopia

 Cistoscopia y rectoscopia
31
 Tomografía axial computada

 Linfografía

31
 Clasificación anatomoclínicaEl comité de cáncer de la federación
internacional de ginecología y obstetricia (FIGO) propone la siguiente

clasificación:

31
Grado de diferenciación histológica:

G1: 5% o menos de patrón de crecimiento sólido, no escamoso o no morular.

G2: 6 a 50% de crecimiento sólido, no escamoso o no morular.

G3: más del 50% de crecimiento sólido, no escamoso o no morular.

Factores pronóstico:

- Estadio: la sobrevida de 5 años varía según el estadio

88% EI

75% EII

50% EIII

20% EIV

- Edad: la sobrevida a los 5 años antes de los 50 años es de 90%.

31
 Más de 70 años cae al 59%.

- Tipo histológico: el 10 % de los pacientes presenta variedades

histológicas de mal pronóstico, como tumor de células claras, papilíferos
seroso y adenoacantoarcinoma.

- Grado histológico: Las recurrencias se relacionan con el grado. G1. 8% /

G2 12% / G3 38%

- Invasión miometrial: A mayor invasión miometrial, mayor probabilidad de

metástasis ganglionar por lo q la sobrevida decrece.

- Citología peritoneal: Si es positivo coloca al cáncer en un estadio III, por

lo que su importancia es trascendental.

- Metástasis linfáticas

- Receptores hormonales

- Marcadores biológicos

Tratamiento

Si la paciente se encuentra en estadio I: La cirugía constituye el pilar

fundamental. . En el momento de la cirugía se debe realizar lavado peritoneal
para la citología, exploración completa de abdomen, palpación y biopsia de
ganglios sospechosos. Si esto da negativo se efectúa anexohisterectomia total
con mango vaginal de 2 cm.

En la actualidad prima el criterio de estatificación quirúrgica, de modo que se debe

abrir la pieza operatoria y pedirle al patólogo información sobre la extensión de la
lesión y fundamentalmente de la invasión miometrial.

Paciente en estadio II: Cuando existe invasión del estroma, se realiza la

operación de wertheim-meigs (colpoanexohisterectomia total ampliada) con
linfadenectomia pelviana y lumboaórtica.

Posoperatorio, radiación pelviana y/o lumboaórtica.

Estadio III: Cuando hay invasión de los anexos generalmente anexohisterectomia

total con manguito vaginal.
31
 Cuando hay invasión de vagina, anexohisterectomía con colpectomía.

Completándola con tratamiento radiante externo en pelvis total, (algunos

autores agregan tratamiento radiante de la cadena ganglionar lumboaórtica.) y
braquiterapia en el remanente vaginal.

Estadio IV: El tratamiento es paliativo, se emplea:

- Radioterapia

- Hormonoterapia: Las más usadas es el acetato de medroxiprogesterona en

dosis de 300mg por día. Y el acetato de megestrol, en dosis de 160 a
320mg por día.

Los mejores resultados se logran en tumores bien diferenciados con

receptores progesterona positivos o cuando ya se demostró respuesta a
los progestínicos.

- Quimioterapia ( doxorubicina, cisplatino, paclitaxel) son capaces de dar

importantes respuestas en el cáncer metastásico de endometrio, pero sin
aumento significativo en la sobrevida

Seguimiento luego del tratamiento:

La paciente debe controlarse cada 4 meses durante los 2 primeros años con
estudios de citología exfoliativa, colposcopia y examen físico genitoabdominal, sin
olvidar la palpación de las zonas inguinales y supraclaviculares.

Cada 6 meses, radiografía de tórax y ecografía pelviabdominal.

Solo se indican otros métodos complementarios si hay signos y síntomas que lo

justifiquen.

Recordarle a la paciente que debe concurrir si hay síntomas (dolor, sangrado,

pérdida de peso o disminución del apetito, edemas, tos) y estudiar los síntomas a
fondo.

Asociar al seguimiento específico, el cuidado de la salud (TA, peso, DBT, etc.) así
como hacer screening de otros cánceres asociados al endometrial (mama, colon,
etc.)
31
 CONCLUSION

Con este trabajo y como resolución final considero que el carcinoma de

endometrio es una patología que debemos tenerla presente en un posible
diagnóstico, el avance en cuanto al uso de nuevas tecnologías en la actualidad
puso en marcha la resolución de otras enfermedades ginecológicas como el
cáncer de cuello con el advenimiento de la vacuna para el HPV, y así, de esta
manera el cáncer de endometrio está adquiriendo una gran manifestación
incidente con mayor protagonismo en los países desarrollados.

Concluyo finalmente que el carcinoma de endometrio a pesar de su gran

relevancia en la actualidad es curable, solo se necesita concientizar a nuestras
mujeres a controles en caso de tener los factores de riesgo ya que los mismos
son compartidos además con los de enfermedades cardiovasculares entre otras,
siendo esta la principal causa de muerte en países desarrollados, y por otro lado,
por parte del profesional, conocer de esta dolencia de tal manera se la
considerará en un diagnóstico, o bien, tenerla presente puesto que se halla detrás
de otras tantas patologías ginecológicas.

31
 BIBLIOGRAFIA

Comparato, M. R. (1990), Ginecología en esquemas. Buenos Aires, Argentina: El Ateneo.

Del Castillo, R. A. (2004). Ginecología básica. Córdoba, Argentina: universitas.

Gori, J. R. y Lorusso, A. (2003). Ginecología de Gori. (2 ed.). Buenos Aires, Argentina: El Ateneo.

Latarjet, M. y Ruiz Liard, A. (2005). Anatomía Humana. (4 ed.), Buenos Aires, Argentina:
Panamericana.

Netter, F. H. (2006). Anatomía patológica. (1 ed.). España: Masson.

Netter Obstetricia

Robbins y Contran, R. S. (2010). Patología estructural y funcional. (8 ed.). España: Elsevier.

Rouvière y Delmas (2006) Anatomía Humana, topográfica y funcional (ed 11.) tomo 2

31
 INDICE

INTRODUCCION…………………………………………….……….…………….…1

DESARROLLO

Recuerdo anatómico del aparato genital femenino.........................................….2

Recuerdo histológico y fisiológico del cuerpo uterino………….…………………5

Generalidades de neoplasia...……….……………………….……………………..9

Carcinoma de endometrio……………………………………..………..…………..11

Epidemiologia…………………………………………………….……….…………11

Anatomía patológica………………………………………………………..……….13

Precursores y formas iníciales de cáncer de endometrio………………....……16

Propagación del carcinoma endometrial………………………………….……...18

Clínica…………………………………………………………………....……...……19

Coincidencias del carcinoma endometrial con otros procesos patológicos.....21

Diagnóstico…………………………………………………………………………..22

Tratamiento……………………………………………………………………….….27

CONCLUSION………………………………………………………………..….….29

BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………...30

31