LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)

DI RUANG JANTUNG (AS SAMI)

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

Dosen Pembimbing: Hammad, S. Kep, Ns, M.Kep.

OLEH

NAMA : KARTINA ISA BELA

NIM : P07120116058

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

JURUSAN KEPERAWATAN

BANJARBARU

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Kartina Isa Bela

NIM : P07120116058

Judul : Laporan Pendahuluan Pada Pasien dengan CHF (Congestive Heart Failure) di Ruang

Jantung RSUD Ratu Zalecha Martapura

Mengetahui

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Endah, S.Kep Hammad, S. Kep, Ns, M.Kep.

Kepala Ruangan

Mulyadi, SKM
 LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)

A. Konsep Penyakit
1. Definisi
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung
mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel
tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan
ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke
seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya
mampu memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang
melemah tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering
merespons dengan menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan
cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya
sehingga tubuh klien menjadi bengkak (congestive) (Udjianti, 2010).
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa
kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada kalau
disertai peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer dan Triyanti, 2007).

2. Etiologi
Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif (CHF)
dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna, yaitu:
a. Faktor eksterna (dari luar jantung):
1) Hipertensi renal,
2) Hipertiroid,
3) Anemia kronis/ berat.
b. Faktor interna (dari dalam jantung)
1) Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect
(ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.
2) Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
3) Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.
 4) Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut

3. Klasifikasi
a. Gagal jantung akut –kronik
1) Gagal jantung akut terjadinya secara tiba-tiba, ditandai dengan penurunan
kardiak output dan tidak adekuatnya perfusi jaringan. Ini dapat mengakibatkan
edema paru dan kolaps pembuluh darah.
2) Gagal jantung kronik terjadinya secar perlahan ditandai dengan penyakit
jantung iskemik, penyakit paru kronis. Pada gagal jantung kronik terjadi
retensi air dan sodium pada ventrikel sehingga menyebabkan hipervolemia,
akibatnya ventrikel dilatasi dan hipertrofi.
b. Gagal Jantung Kanan- Kiri
1) Gagal jantung kiri terjadi karena ventrikel gagal untuk memompa darah secara
adekuat sehingga menyebabkan kongesti pulmonal, hipertensi dan kelainan
pada katub aorta/mitral.
2) Gagal jantung kanan, disebabkan peningkatan tekanan pulmo akibat gagal
jantung kiri yang berlangsung cukup lama sehingga cairan yang terbendung
akan berakumulasi secara sistemik di kaki, asites, hepatomegali, efusi pleura,
dll.
c. Gagal Jantung Sistolik-Diastolik
1) Sistolik terjadi karena penurunan kontraktilitas ventrikel kiri sehingga
ventrikel kiri tidak mampu memompa darah akibatnya kardiak output
menurun dan ventrikel hipertrofi.
2) Diastolik karena ketidakmampuan ventrikel dalam pengisian darah akibatnya
stroke volume cardiac output turun.

4. Patofisiologi
Kelainan fungsi otot jantung disebabkan karena aterosklerosis koroner,
hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi, kelainan fungsi otot
jantung menyebabkan menurunnya kontraktilitas otot jantung.
Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena
terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat
penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya
mendahului terjadinya gagal jantung.
 Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan
beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot
jantung. Efek tersebut (hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme
kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung. Tetapi untuk alasan
tidak jelas, hipertrofi otot jantung tadi tidak dapat berfungsi secara normal, dan
akhirnya akan terjadi gagal jantung.
Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan dengan gagal
jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan
kontraktilitas menurun.
Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya
tidak secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme yang biasanya terlibat
mencakup gangguan aliran darah melalui jantung (stenosis katup semilunar),
ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (temponade pericardium, perikarditis
konstruktif, stenosis katup arterioventrikular), atau pengosongan jantung abnormal
(insufisiensi katup AV).
Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal
ventrikel kiri paling sering mendahului gagal ventriel kanan. Gagal ventrikel kiri
murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curah ventrikel berpasangan atau
sinkron, maka kegagalan salah satu ventrikel dapat mengakibatkan penurunan perfusi
jaringan.

5. Manifestasi Klinik
a. Peningkatan volume intravaskular.
b. Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat turunnya
curah jantung.
c. Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang menyebabkan
cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan dengan batuk dan
nafas pendek.
d. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan tekanan
vena sistemik.
e. Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung terhadap
latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat perfusi darah dari
jantung ke jaringan dan organ yang rendah.
 f. Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume
intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin ginjal).

6. Pemeriksaan penunjang
a. Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau polisitemia vera.
b. Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain.
c. Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan asam basa baik
metabolik maupun respiratorik.
d. Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang merupakan
resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan.
e. Serum katekolamin: Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit adrenal.
f. Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.
g. Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap fungsi
hepar atau ginjal.
h. Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid.
i. Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang jantung,
hipertropi ventrikel.
j. Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang penurunan
kemampuan kontraksi.
k. Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru.
l. Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksi ventrikel.
m. EKG: menilai hipertropi atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dan disritmia
Sumber: Wajan Juni Udjianti (2010)

7. Penatalaksanaan
Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah:
a. Meningkatkan oksigenasi dengan terapi O2 dan menurunkan konsumsi oksigen
dengan pembatasan aktivitas.
b. Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung dengan digitalisasi.
c. Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretik, dan vasodilator
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
BIODATA
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku/bangsa pendidikan,
pekerjaan, ruang di rawat, status perkawinan, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian,
diagnosa medis, alamat.
Dalam biodata juga memuat identitas penanggunng jawab, meliputi nama,
umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, suku, agama, alamat, hubungan dengan
klient.

RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama
1) Keluhan saat masuk RS
Apa yang menjadi keluhan utama saat pasien di bawa ke rumah sakit
2) Keluhan saat pengkajian
Keluhan apa saja yang di rasakan saat pengkajian
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu
Apakah sebelumnya pasien pernah masuk rumah sakit dengan penyakit yang lain
atau penyakit yang sama.
d. Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan yang di derita
oleh pasien

PENGKAJIAN PRIMER
1) Airways
 Sumbatan atau penumpukan secret
 Wheezing atau krekles
2) Breathing
 Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
 RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
 Ronchi, krekles
 Ekspansi dada tidak penuh
  Penggunaan otot bantu nafas
3) Circulation
 Nadi lemah , tidak teratur
 Takikardi
 TD meningkat / menurun
 Edema
 Gelisah
 Akral dingin
 Kulit pucat, sianosis
 Output urine menurun

PENGKAJIAN SEKUNDER
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
 Riwayat hipertensi
 Ketidakpatuhan terhadap diet
 Kebiasaan merokok
 Kebiasaan minum obat yang dibeli di warung.
2) Pola nutrisi metabolic
 Anoreksia
 Penurunan BB
 Mual, muntah
3) Pola eliminasi
 Nokturia
 Perubahan pola berkemih
 Konstipasi
4) Pola aktivitas dan latihan
 Fatigue
 Penurunan toleransi beraktivitas
 Sesak napas
5) Pola tidur dan istirahat
 Gangguan pola tidur karena dyspnea dan nokturia
 Paroxymal nokturia, dyspnea
 6) Pola kognitif dan persepsi sensori
 Kurang pengetahuan tentang masalah dan perawatan
 Pengenalan terhadap lingkungan sekitar, orientasi tempat dan waktu
7) Pola persepsi dan konsep diri
 Gangguan body image, berhubungan dengan edema
 Kecemasan
8) Pola peran dan hubungan dengan sesame
 Kesulitan memenuhi tanggung jawab karena fatigue.
9) Pola reproduksi dan seksual
 Penurunan libido dan impotensi berhubungan dengan fatigue dan pengobatan.
10) Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stres.
 Kecemasan b.d dyspnea.
 Kecemasan b.d penyakit kronis.
 Berduka karena kehilangan peran dan fungsi.
 Kesiapan menghadapi kematian.

2. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul

1) Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
2) Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
3) Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru
4) Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
 3. Rencana Asuhan Keperawatan
DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
1 Penurunan curah jantung NOC :
Definisi : Ketidakadekuatan
darah yang dipompa oleh
jantung untuk memenuhi
kebutuhan metabolik tubuh.
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil :
Perubahan Frekuensi  Tanda Vital dalam
Irama Jantung
 Aritmia
 Bradikardi, Takikardi
 Perubahan EKG  Dapat mentoleransi
 Palpitasi
Perubahan Preload
 Tidak ada edema
 Penurunan tekanan vena
central (central venous
pressure, CVP)
 Tidak ada penurunan
 Peneurunan tekanan
arteri paru (pulmonary
artery wedge pressure,
PAWP)
 Edema, Keletihan
 Peningkatan CVP
 Peningkatan PAWP
 Distensi vena jugular
 Murmur
 Peningkatan berat badan
Perubahan Afterload
 Kulit Lembab
 Penurunan nadi perifer
 Penurunan resistansi
vascular paru
(pulmunary vascular
resistence, PVR)
 Penurunan resistansi
vaskular sistemik
(sistemik vascular
resistence , SVR)
 Dipsnea
 Peningkatan PVR
 Peningkatan SVR
 Oliguria
TUJUAN DAN
CRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC)
(NOC)
NIC :
 Cardiac Pump Cardiac Care
effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada
 Circulation Status ( intensitas, lokasi, durasi)
 Vital Sign Status  Catat adanya disritmia
jantung
 Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac
rentang normal output
(Tekanan darah,  Monitor status
Nadi, respirasi) kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan
aktivitas, tidak ada yang menandakan gagal
kelelahan jantung
 Monitor abdomen sebagai
paru, perifer, dan indicator penurunan perfusi
tidak ada asites  Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan
kesadaran tekanan darah
 Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas
pasien
 Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk
menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
  Pengisian kapiler  Monitor TD, nadi, RR,
memanjang sebelum, selama, dan
 Perubahan warna kulit setelah aktivitas
 Variasi pada pembacaan  Monitor kualitas dari nadi
tekanan darah  Monitor adanya pulsus
Perubahan kontraktilitas paradoksus
 Batuk, Crackle  Monitor adanya pulsus
 Penurunan indeks alterans
jantung  Monitor jumlah dan irama
 Penurunan fraksi ejeksi jantung
 Ortopnea  Monitor bunyi jantung
 Dispnea paroksismal  Monitor frekuensi dan irama
nokturnal pernapasan
 Penurunan LVSWI (left  Monitor suara paru
ventricular stroke work  Monitor pola pernapasan
index) abnormal
 Penurunan stroke  Monitor suhu, warna, dan
volume index (SVI) kelembaban kulit
 Bunyi S3, Bunyi S4  Monitor sianosis perifer
 Perilaku/Emosi  Monitor adanya cushing
 Ansietas, Gelisah triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
Faktor Yang Berhubungan peningkatan sistolik)
:  Identifikasi penyebab dari
 Perubahan afterload perubahan vital sign
 Perubahan kontraktilitas
 Perubahan frekuensi
jantung
 Perubahan preload
 Perubahan irama
 Perubahan volume
sekuncup

2 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

 Respiratory Status : Airway Management
Definisi : Kelebihan atau Gas exchange  Buka jalan nafas, guanakan
kekurangan dalam oksigenasi  Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw thrust
dan atau pengeluaran ventilation bila perlu
karbondioksida di dalam  Vital Sign Status  Posisikan pasien untuk
membran kapiler alveoli Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien perlunya
Batasan karakteristik : peningkatan ventilasi pemasangan alat jalan nafas
- Gangguan penglihatan dan oksigenasi yang buatan
 - Penurunan CO2 adekuat  Pasang mayo bila perlu
- Takikardi  Memelihara kebersihan  Lakukan fisioterapi dada jika
- Hiperkapnia paru paru dan bebas perlu
- Keletihan dari tanda tanda  Keluarkan sekret dengan
- somnolen distress pernafasan batuk atau suction
- Iritabilitas  Mendemonstrasikan  Auskultasi suara nafas, catat
- Hypoxia batuk efektif dan suara adanya suara tambahan
- Kebingungan nafas yang bersih, tidak  Lakukan suction pada mayo
- Dyspnoe ada sianosis dan  Berika bronkodilator bial
- nasal faring dyspneu (mampu perlu
- AGD Normal mengeluarkan sputum,  Barikan pelembab udara
- sianosis mampu bernafas  Atur intake untuk cairan
- warna kulit abnormal dengan mudah, tidak mengoptimalkan
(pucat, kehitaman) ada pursed lips) keseimbangan.
- Hipoksemia  Tanda tanda vital  Monitor respirasi dan status
- Hiperkarbia dalam rentang normal O2
- Sakit kepala ketika
bangun Respiratory Monitoring
- Frekuensi dan kedalaman  Monitor rata – rata,
Nafas abnormal kedalaman, irama dan usaha
respirasi
Faktor faktor yang  Catat pergerakan dada,amati
berhubungan : kesimetrisan, penggunaan otot
- Ketidakseimbangan tambahan, retraksi otot
perfusi ventilasi supraclavicular dan intercostal
- Perubahan membran  Monitor suara nafas, seperti
kapiler-alveolar
dengkur
 Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
 diagfragma (gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
 auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan
penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point
 Respiratory status : Airway Management
Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan
 Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust
Airway patency bila perlu
 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
 Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien perlunya
batuk efektif dan suara pemasangan alat jalan nafas
nafas yang bersih, tidak buatan
ada sianosis dan dyspneu  Pasang mayo bila perlu
(mampu mengeluarkan  Lakukan fisioterapi dada jika
sputum, mampu bernafas perlu
dengan mudah, tidak ada  Keluarkan sekret dengan
pursed lips) batuk atau suction
 Menunjukkan jalan nafas  Auskultasi suara nafas, catat
yang paten (klien tidak adanya suara tambahan
merasa tercekik, irama  Lakukan suction pada mayo
nafas, frekuensi  Berikan bronkodilator bila
pernafasan dalam perlu
 position rentang normal, tidak  Berikan pelembab udara
- Pernafasan pursed-lip ada suara nafas Kassa basah NaCl Lembab
- Tahap ekspirasi abnormal)  Atur intake untuk cairan
berlangsung sangat lama  Tanda-Tanda vital dalam mengoptimalkan
- Peningkatan diameter rentang normal (tekanan keseimbangan.
anterior-posterior darah, nadi, pernafasan)  Monitor respirasi dan status
- Pernafasan rata- O2
rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60 Terapi Oksigen
 Usia 1-4 : < 20 atau >  Bersihkan mulut, hidung dan
30 secret trakea
 Usia 5-14 : < 14 atau  Pertahankan jalan nafas yang
> 25 paten
 Usia > 14 : < 11 atau  Atur peralatan oksigenasi
> 24  Monitor aliran oksigen
- Kedalaman pernafasan  Pertahankan posisi pasien
 Dewasa volume  Onservasi adanya tanda
tidalnya 500 ml saat tanda hipoventilasi
istirahat  Monitor adanya kecemasan
 Bayi volume tidalnya pasien terhadap oksigenasi
6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital Vital sign Monitoring

Faktor yang berhubungan:  Monitor TD, nadi, suhu, dan

- Hiperventilasi RR

- Deformitas tulang  Catat adanya fluktuasi

- Kelainan bentuk dinding tekanan darah

dada  Monitor VS saat pasien

- Penurunan berbaring, duduk, atau berdiri

energi/kelelahan  Auskultasi TD pada kedua

- Perusakan/pelemahan lengan dan bandingkan
muskulo-skeletal  Monitor TD, nadi, RR,
 - Obesitas sebelum, selama, dan setelah
- Posisi tubuh aktivitas
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor kualitas dari nadi
- Hipoventilasi sindrom  Monitor frekuensi dan irama
- Nyeri pernapasan
- Kecemasan  Monitor suara paru
- Disfungsi Neuromuskuler  Monitor pola pernapasan
- Kerusakan abnormal
persepsi/kognitif  Monitor suhu, warna, dan
- Perlukaan pada jaringan kelembaban kulit
syaraf tulang belakang  Monitor sianosis perifer
- Imaturitas Neurologis  Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

4 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan
retensi cairan isotonik  Electrolit and acid Fluid management
base balance  Timbang popok/pembalut

Batasan Karakteristik :  Fluid balance jika diperlukan

 Hydration  Pertahankan catatan intake
 Bunyi napas adventisius
dan output yang akurat
 Gangguan elektrolit
Kriteria Hasil :  Pasang urin kateter jika
 Anasarka
 Terbebas dari edema, diperlukan
 Ansietas
efusi, anaskara  Monitor hasil Hb yang
 Azotemia
 Bunyi nafas bersih, sesuai dengan retensi
 Perubahan tekanan
tidak ada cairan (BUN, Hmt,
darah
dvspneu/ortopneu osmolalitas urin)
 Perubahan status mental
 Terbebas dari distensi  Monitor status
 Perubahan pola
vena jugularis, reflek hemodinamik termasuk
pernapasan
hepatojugular (+) CVP,MAP, PAP dan
 Penurunan hematrokrit
 Memelihara tekanan PCWP
 Penurunan hemoglobin
vena sentral, tekanan  Monitor vital sign
 Dispnea
kapiler paru, output  Montor indikasi retensi /
 Edema
jantung dan vital sign kelebihan cairan (cracles,
 Peningkatan tekanan
dalam batas normal CVP, edema, distensi vena
vena sentral
 Terbebas dan leher, asites)
 Asupan melebihi
kelelahan, kecemasan  Kaji lokasi dan luas edema
haluaran
  Distensi vena jugularis
 Oliguria
 Ortopnea
 Efusi pleura
 Refleksi hepatojugular
positif
 Perubahan tekanan
arteri pulmunal
 Kongesti pulmunal
 Gelisah
 Perubahan berat jenis
urin
 Bunyi jantung S3
 Penambahan berat
badan dalam waktu
sangat singkat
Faktor Yang Berhubungan
: faktor resiko dan
 Gangguan mekanisme
regulasi
 Kelebihan asupan cairan
 Kelebihan asupan
Natrium
atau kebingungan  Monitor masukan
 Menjelaskan makanan / cairan dan
indikator kelebihan hitung intake kalori
cairan  Monitor status nutrisi
 Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan
pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminasi
 Tentukan kemungkinan
ketidakseimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll)
 Monitor berat badan, BP,
HR, dan RR
 Monitor serum dan
elektrolit urine
 Monitor serum dan
osmilalitas urine
 Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter
hemodinamik infasif
 Catat secara akurat intake
dan output
 Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan
BB
 Monitor tanda dan gejala
dari odema
 DAFTAR PUSTAKA

Udjianti, Wajan. Juni. (2010). Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta : Salemba Medika.

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.