Terapia fonoaudiológica en Apraxias.

Estrategias de programación del Habla.

Intervención Adultos
 Sistema Funcional del habla

El habla requiere de la integridad e integración de numerosas

actividades neurocognitivas, neuromusculares y musculoesqueléticas.

Cognitivo - Programación
Ejecución Motora
Lingüístico Motora
• Intención de • Selección y • Transmisión
comunicación secuenciación neuromuscular y
de programas la contracción
sensoriomotores muscular
que activan la subsecuente a
musculatura del los movimientos
habla del habla.
Programación Motora del Habla
El Programador Motor del Habla (PMH) es
una red de estructuras y vías que
interactúan entre sí, más que una
estructura anatómica única.
 Función del PMH:

El habla es el objetivo

Representación fonológica de un mensaje ha sido

establecida

El PMH debe ser activado para organizar y activar un

plan para su ejecución motora.
• Dadoque la mayor parte del habla normal, es
producida rápidamente y sin esfuerzo
consciente:

El PMH selecciona, secuencia, activa y

controla secuencias preprogramadas de
movimientos que, a través del aprendizaje y
práctica, pueden ser activadas
automáticamente.
 Apraxia del habla
“Trastorno en la programación del habla, dado por la disminución
de la capacidad para ejecutar voluntariamente los movimientos
necesarios para la articulación del habla, siempre que no exista
parálisis, debilidad o descoordinación de la musculatura del
habla” (Love, R. Y Webb, W. 2001).

“Trastorno motor de la capacidad para elegir, programar y/o

ejecutar con secuencias temporales normales y coordinadas; las
posiciones de la musculatura del habla en la producción
voluntaria de los sonidos” (Wertz, LaPointe & Rosenbeck, 1984).

“Trastorno en la programación motora del habla que se manifiesta

principalmente por los errores en la articulación” (Darley, Aronson
y Brown, 1975)
 Etiología de la Apraxia del Habla

Cualquier proceso que dañe estructuras del hemisferio

dominante involucradas en el planeamiento/programación
motora del habla, puede causar apraxia del habla

• ACV (Principal causa)

• TEC
• Traumas quirúrgicos causados en operaciones por epilepsia
• Tumores
Sitio de la Lesión de la AOS:

Lesión unilateral
del hemisferio Lóbulo de la
izquierdo: Área de ínsula anterior
Broca

Núcleo Ventral
Anterior del
Tálamo
Apraxia del Habla

Componentes

Temporal Espacial
 Componente temporal

• Se refiere al tiempo que demoran los órganos

articuladores en la realización de los
movimientos necesarios para comenzar una
emisión articulatoria, o para pasar de un
fonema a otro durante un enunciado.
 Características

Tratan de producir dos sonidos simultáneamente,

o anticipar o retrasar los movimientos durante la
producción de los distintos sonidos.

Dificultad para comenzar los enunciados y

pausas inadecuadas durante la articulación de
una palabra.
 Componente espacial

• Comprende los movimientos de los órganos

articulatorios en el espacio y puntos de
Articulación. Los órganos no llegan al punto
exacto de la articulación, incluso se pueden
alejar produciendo desintegración fonética.
 Características

Imprecisión articulatoria

Habla casi inintelegible

 Características Clínicas de la
AOS

Frecuentemente
Disociación
asociada a Afasia Errores de
automática /
de Broca y afasias carácter irregular
voluntaria*
no fluentes

Predominan
Dificultad para
Conductas de alteraciones de
iniciar enunciados
Ensayo y error. Articulación y
(pred. temporal)*
Prosodia

* Diag. Diferencial
 Articulación Prosodia

• Sustitución, adición, • Disprosodia

distorsión y repetición
de fonemas. • Monointensidad

• Menor dificultad en • Pausas inadecuadas.

vocales que en
consonantes.
• Frecuencia lenta de
producción.
• Consciente de sus
errores articulatorios.
• Uniformidad de
acentuación.
• No atribuibles a
disfunción muscular.
 Intervención de la AOS
• Los objetivos del tratamiento se
establecen en función del grado de
severidad de la apraxia.

• Objetivo para AOS menos severas:

“Conseguir que el paciente controle
conscientemente la programación
articulatoria de manera que el habla
pueda ser producida
voluntariamente”(MacCaffrey, 2003:
CMSD 642 Unit 10).

• Para
las apraxias severas, pueden ser
necesarias técnicas alternativas o
aumentativas de comunicación.
Intervención de la AOS
1. Una de las técnicas más utilizadas es la
Terapia de Entonación Melódica (TEM)
2. Se enfatiza en las modalidades visuales
(lectura labial) y auditivas (técnicas de
colocación utilizando órdenes orales y
colocaciones físicas)
3. Algunos autores, incluido Darley,
recomiendan terapias compensatorias
para la apraxia, utilizando las habilidades
comunicativas que le quedan.
4. Otras terapias, las de re-entrenamiento,
pretenden estimular otra parte del córtex
para que ésta lleve a cabo las funciones
que antes realizaba el área de Broca.
Existen diferentes técnicas de re-
entrenamiento (MacCaffrey, 2003: CMSD
642 Unit 10 )
Intervención de la AOS

Modalidades
sensoriales: Repetición:
Se ha demostrado Favorece la
que los usuarios programación motora
mejoran con del habla.
información
multisensorial siendo la
mejor la visual.

Categorías fonémicas:
Jerarquía de las Adquieren de nuevo
tareas de habla: la producción de
Se ordenaran las los fonemas en el
actividades de las mismo orden que los
más simples a las más niños adquieren las
complejas.
.
Intervención de la AOS

Longitud de expresión:
Mientras menor es la
longitud del enunciado
es mayor la facilitación
de la expresión.
Contrastando:
Ejercicios que incluyan
fonemas de máximo
contraste ayudan
eliminar el trastorno. Así
al finalizar, los fonemas
se pueden reconocer.

Estimulación integral:
El usuario debe observar
Exageración de la y escuchar las
entonación y producciones del
acentuación : terapeuta, para luego
Usar la entonación y intentar reproducir por
el acento mejora la medio de la imitación.
apraxia. Rosenbeck menciona
que debe ser el primer
método a utilizar.
Intervención de la AOS

Colocación de los Habla automática:

fonemas: Utilizada en la
Se enseña puntos rehabilitación por dos
motivos: le da al
articulatorios con el
paciente un respiro del
fin de realizar
trabajo duro y frustrante
movimientos de los ejercicios, y en
cenestésicos, táctiles segundo lugar, porque
y propioceptivos proporciona al cerebro
(PROMPT) un feedback de habla
fluente.
 Intervención de la AOS

En conclusión el principal objetivo es “Mejorar la

efectividad comunicativa”

ƒ
 AOS Leves: Mejorar la prosodia.
 AOS Modera a Severas: Reeducar sonidos del habla y
establecer estrategias compensatorias, reemplazando el
habla y utilizando gestos, escritura, dibujo, etc.
 Intervención de la AOS
• El pronóstico depende de varias variables tales como:

1. Edad
2. Etiología
3. Tamaño de la lesión
4. Localización de la lesión
5. Estado de salud general del paciente
6. Severidad del cuadro
7. Trastornos de habla y lenguaje asociados
8. Otros trastornos neuropsicológicos no verbales
9. Tiempo de evolución.

Un usuario con buen pronóstico en relación con estas variables debería tener:
1 mes de evolución, haber sufrido un TEC o un ACV isquémico único y limitado al área de
Broca, médicamente estable, severidad de leve a moderada, joven, sin o leve deterioro
cognitivo y coexistiendo con una leve alteración fonoaudiológica.
Métodos facilitadores

Ubicación Disociación
Derivación
automática-
Fonética Fonética
voluntaria

Contraste
Reorganización Reorganización
articulatorio
intrasistémica Intersistémica
mínimo

Terapia de
Restricción
Inducida en
ADH
Método de Ubicación Fonético
• Consisteen indicarle al paciente con apoyo visual el
punto articulatorio del fonema que inicia la palabra.
• Gatilla el inicio de la palabra.
• Utilizado en Rosenbeck
Método de Derivación Fonética
• Se utiliza el lenguaje automática para la obtención de
una palabra de forma voluntaria, que no es posible
articular.

• Ejemplo
- Uno- dos- tres- cuatro- cinco- s- illa
- Uno- dos- tres- cuatro- cinco- seis- siete- o-la
 Reorganización intrasistémica

• Reorganizar secuencias automáticas

• Sustento cognitivo que le permite al paciente dominar el
lenguaje automático y transfórmalo en voluntario.
• El paciente dice un número y piensa en el otro, vuelve a
decir el siguiente.

• Ejemplo
•1 (5 segundos) 2 (5 segundos) 3 (5 segundos)
Reorganización Intersistémica
• Intenta reactiva el habla por medio de gestos manuales
• Se basa en la teoría que establece que al usar un
sistema intacto se puede facilitar el funcionamiento de
un sistema alterado. (Rubow et al.,1982)

• Ejemplos:
• Contar con los dedos.
Contraste articulatorio mínimo
Es similar al ajuste articulatorio de paciente con disartria
Se basa en ajuste motor
Por ejemplo:
/mata/- /bata/
/mote/- /bote/ - /pote/.
/fuente/- /puente/
 Terapia de restricción inducida de
apraxia del habla
• El paciente es sometido a sesiones de terapia de 2 hrs. Con
una frecuencia de 4 veces por semana.
• El paciente debe utilizar sólo el habla para comunicarse-
• Se basa en estructura progresiva

Ejemplo:
Un solo nombre: (auto)
Una frase + un nombre: ¿tienes un auto?
Una frase + un nombre + descripción: ¿ Tienes un auto rojo?
Una frase + un número + un nombre + descripción:
¿ Tienes tres autos rojos?
 Algunas terapias …

Terapia de
TEM Rosenbeck
 Terapia de Entonación Melódica (T.E.M.)

I. Terapia de Entonación Melódica

• Objetivo funcional:
• El objetivo funcional de la TEM es estimular la recuperación
del habla proposicional en sujetos que a pesar de tener
relativamente preservada la comprensión auditiva
presentan una severa no fluidez en su capacidad de
comunicación, incluso para una única palabra.

Se observó que muchos afásicos no fluentes eran capaces

de cantar y decir palabras en el contexto de una canción ,
palabras de alta probabilidad (tipo c-v), nombre de
familiares, series automáticas.
Terapia de Entonación Melódica (T.E.M.)

(Helm-Estabrooks, 2005)
 Terapia de Rosenbeck

• El objetivo de la imitación es transferir el

rendimiento del paciente al habla
espontánea.
Modelo de imitación de Rosenbeck

• Palabras útiles y funcionales: Al inicio del tratamiento, aún

cuando muchos pacienres se debe comenzar con fonema
aislado.
• Empezar con fonemas visibles. Por ejemplo la palabra «llave»,
es preferible postergarla para etapas más avanzadas y
comenzar con fonemas bilabiales.
• Se caracteriza por un trabajo intenso y repetitivo
• Privilegiar palabras con carga emocional.
• Cada paso previo facilita el desempeño del paso siguiente,
por lo tanto se debe seguir la secuencia de 8 pasos con una
palabra y posteriormente pasar a otra.
• Método en base de la imitación: Estimulación intermodal :
auditivo y visual «mireme, escucheme»
 •Producción al Unisonó
• El terapeuta da estímulo visual y auditivo y repite junto al paciente.

PASO 1 •Mírame y escúchame: «mano». Ahora usted diga junto conmigo «mano».

•Producción Inmediata
•El terapeuta da estímulo auditivo y repite sin voz (Esbozo oral) junto al paciente.
PASO 2 •Mírame y escúchame: «mano». Ahora usted diga junto conmigo «mano» (se le da
el esbozo)

•Repetición diferida sin ver al terapéutica

•El terapeuta da estimulo y el paciente repite solo

PASO 3 •Mírame y escúchame: «mano». Ahora usted diga dígalo después de mi: «mano»

•Repeticiones sucesivas
• El terapeuta da estimulo y el paciente repite sucesivamente el estimulo.
•Mírame y escúchame: «mano». Ahora usted diga dígalo después de mi: «mano 3
PASO 4 veces»
 • Lectura del nombre del estímulo
• El terapeuta da estímulo escrito, el cual lee en voz alta y el paciente repite al ver el
estímulo.
PASO 5 • Mire esta palabra: MANO, léala y dígame qué dice ahí

• Lectura del nombre en forma diferida

• El terapeuta da estímulo escrito y luego se quita. El paciente debe repetir sin el estimulo
presente.

PASO 6 • Terapeuta saca la palabra del campo visual y luego le pide al paciente que diga la
palabra ¿Qué decía ahí?

• Preguntas directas, completación de frases.

• El terapeuta estimula una respuesta por una pregunta (Abandono de la imitación)
• Ahora le voy a hacer una pregunta ¿ Con qué escribe usted? ¿ con qué toma usted el
PASO 7 lápiz?

• Situación simulada
• El terapeuta debe responder apropiadamente mediante role playing
• Incorporar la palabra en una frase, en conversación
PASO 8 • Se puede incorporar a la familia.