Anda di halaman 1dari 5

BAB II

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

 Nama : Tn. A

 Tempat,Tanggal Lahir: Banjarmasin, 26 Agustus 1990

 Umur : 29 tahun

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Agama : Islam

 Alamat : Pemangkih Baru, Banjarmasin

 Pekerjaan : Tukang las

 Suku : Banjar

 Tanggal pemeriksaan : 11 Juni 2019

2. Anamnesis

A. Keluhan Utama:

Mata kanan terasa ada yang mengganjal.

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan mata kanan terasa ada yang mengganjal. Keluhan

dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Awalnya saat pasien melakukan pekerjaannya yaitu

tukang las, kemudian pasien merasakan ada sesuatu yang masuk ke mata kanannya,

saat itu pasien merasakan kelilipan dan mata kanannya kadang-kadang terasa nyeri jika

3
dikedipkan. Setiap kali berkedip, mata kanan terasa nyeri, perih, keluar air mata dan

mata merah. Keluhan lain berupa pandangan kabur (-/-), gatal (-/-), pusing (-/-), silau

apabila terkena sinar matahari (-/+), dan keluar kotoran (-/-).

Pasien mengaku sebelumnya sudah diberi obat tetes mata yang dibeli sendiri di

apotik namun lupa merek apa. Hanya dipakai satu tetes dan tidak ada perbaikan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan yang sama (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-).

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama.

E. Riwayat Alergi

Riwayat alergi makanan (-) dan alergi obat-obatan (-).

F. Riwayat Pengobatan

Riwayat pembedahan (-).

3. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6

B. Pemeriksaan Tanda Vital

Nadi : 92 kali/menit, reguler, kuat angkat.

4
Tekanan Darah : 110/70 mmHg.

Frekuensi Napas : 24x kali/menit.

Suhu : 36,7 ⁰C

Kepala – leher

 Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-), reflex pupil RCL (+/+), RCTL (+/+), isokor.

 Pembesaran KGB preaurikular (-)

C. Status Oftalmologis

Mata Mata
No Pemeriksaan Kanan Kiri
(OD) (OS)
1. Visus 6/6 6/6
2. Posisi Bola Mata Sentral Sentral
Gerakan bola mata
Bebas Ke
Bebas Ke
3. segala
segala arah
arah
Edema (-) (-)
Massa (-) (-)
Hiperemi (-) (-)
Pseudoptosis (-) (-)
4. Palpebra Superior
Entropion (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Krusta (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Edema (-) (-)
Massa (-) (-)
Hiperemi (-) (-)
5. Palpebra Inferior Entropion (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Krusta (-) (-)
Ulkus (-) (-)
6. Fissura palpebral + 10 mm + 10 mm
Konjungtiva Hiperemi (+) (-)
7.
Palpebra Massa bergerombol (-) (-)

5
Sikatrik (-) (-)
Papil raksasa (-) (-)
Folikel (-) (-)
Hiperemi (+) (-)
Konjungtiva Sikatrik (-) (-)
8.
Fornix Papil raksasa (-) (-)
Folikel (-) (-)
Injeksi Konjungtiva (+) (-)
Injeksi Siliar (-) (-)
9. Konjungtiva Bulbi Massa (-) (-)
Edema (-) (-)
Subconjunctival bleeding (-) (-)
Bentuk Cembung Cembung
Kejernihan Jernih Jernih
10. Kornea Permukaan Licin Licin
Ulkus (-) (-)
Benda Asing (+) (-)
11. COA COA Dangkal Dangkal
12. Iris Warna Coklat Coklat
Bulat dan Bulat dan
Bentuk
regular regular
13. Pupil Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tidak
(+) (+)
langsung
Kejernihan Jernih Jernih
14. Lensa
Iris Shadow (-) (-)
Tekanan Bola
15. TIO palpasi N N
Mata

6
D. Pemeriksaan Penunjang

Fluoresin test

E. Diagnosis Banding

Diagnosis banding yang dapat ditentukan dari kasus ini yaitu:

1. Korpus alienum OD ec gram

2. Keratitis

3. Konjungtivitis

F. Diagnosis Utama

Diagnosis utama yang didapatkan pada kasus ini yaitu korpus alienum OD ec

gram.

G. Tatalaksana

 ekstraksi korpus alienum

 pasien diberikan pengobatan berupa:

1. Salep mata gentamicin OD

2. KIE;

- Menjelaskan ke pasien mengenai korpus alienum serta komplikasinya.

- Tidak mengucek mata.

- Menggunakan kacamata atau google saat bekerja.

- Kontrol kembali saat obat sudah habis.