KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR

“WAHYU HUSADA”
JL. TENGAH TIMUR BALAI DESA BESUK GURAH KEDIRI
Telp. 0354-545753 Email : wahyu.husadakediri@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR KPRIPMD WAHYU HUSADA

NOMOR :…./…./WH /…./2019

TENTANG
HAK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN
DI KPRIPMD WAHYU HUSADA

Menimbang : a) Bahwa dalam rangka menjamin hak pasien tentang keputusannya untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan setelah diberi penjelasan
dari petugas kesehatan;
b) Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala KPRIPMD Wahyu Husada
Mengingat : 1) Undang- undang No. 29 Tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran;
2) Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara );
3) Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK II/2004 tentang
kebijakan dasar kesehatan;
4) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
5) Peraturan Menkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2001 tentang
keselamatan pasien klinik

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR KPRIPMD WAHYU HUSADA BESUK

GURAH TENTANG HAK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN
PENGOBATAN
Pertama : Hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan yang dimaksud diktum
kesatu dilaksanakan sesudah pasien mendapatkan penjelasan/informasi yang
jelas dari petugas kesehatan sesuai dengan SPO;
Kedua : Petugas kesehatan yang telah memberikan informasi tentang penyakit harus
menuliskan kesepakatan penolakan pasien pada lembar informed consent
yangdisediakan Puskesmas yang dapat digunakan sebagai dasar hukum
ketika terjadi perselisihan yang timbul akibat penolakan pasien tersebut
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan
Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan surat
keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : KEDIRI
Pada tanggal :

Direktur KPRIPMD Wahyu Husada Besuk Gurah

Kab. Kediri,

dr. Permata Ayu Kamila

i
 KLINIK RAWAT INAP PRATAMA WAHYU HUSADA

BESUK – GURAH – KEDIRI

Standart Operasional Prosedur (SOP)

Penolakan Pasien untuk Menolak atauTidak Melanjutkan Pengobatan
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

1. Pengertian Prosedur vyang mengatur hak pasien untuk menolak tindakan yang hendak
dilakukan terhadap dirinya dan mengakhgiri pengobatan serta perawatan atas
tanggung jawab sendiri sesuidah memperoleh informasi yang jelas dari petugas
tentang penyakitmnya.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan hak pada pasien
untuk menolak mengobatan terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan serta
perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas
dari petugas tentang penyakitny.

3. kebijakan Surat keputusan KPRIPMD Wahyu Husada No. SK ............... tentang pelayanan
klinik pratama rawat inap Wahyu Husada

4. Referensi UU RI No. 29 Pasal 52 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran

5. Prosedur / 1. Petugas menyiapkan formulir inform consent ;

Langkah-langkah 2. Petugas memberitahukan kepada pasien atau keluarga tentang hak pasien
untuk bisa menolak tindakan atau rujukan atau tidak melanjutkan pengobatan;
3. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka ;
4. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan kepuitusan tersebut ;
5. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang tersedianya
alternatif tindakan pelayanan atau pengobatan ;
6. Petugas mempersiapkan formulir penolakan inform consent ;
7. Petugas mengisi formulir inform consent ;
8. Petugas mempersiapkan pasien atau keluarga untuk menandatangani formulir
inform consent ;

ii
6. Digram alir

Petugas menyiapkan formulir inform consent

Petugas memberitahukan informasi pada pasien/keluarga tentang kondisi, hak,

tanggung jawab, dan konsekuensi dari keputusan yang diambil pasien

Petugas memberitahukan alternatif tindakan pelayanan atau tindakan

Petugas mempersiapkan formulir penolakan inform consent

Petugas mengisi inform consent

Petugas mempersiapkan keluarga/pasien untuk menandatangani formulir

inform consent

7. Unit terkait Semua poli dan unit pelayanan di KPRIMD Wahyu Husada

Ditetapkan di : KEDIRI
Pada tanggal :

DIREKTUR KPRIPMD WAHYU HUSADA BESUK GURAH

KAB. KEDIRI,

dr. Permata Ayu Kamila

iii
 SURAT PENOLAKAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................

Umur : ....................................................................................

Alamat : ...................................................................................

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya :

TELAH MENOLAK

Untuk diteruskan : Rawat Inap / ICU

Untuk dilakukan : Operasi / Tindakan Medik Lanjutan

Untuk dilakukan : Tindakan lanjutan di RS lain / Rujukan

Terhadap : Diri sendiri Istri Suami

Anak Orang Tua Lainnya............

Nama Pasien : .......................................................................

Umur : .......................................................................

Ruang : .......................................................................

Rekam Medis : .......................................................................

Saya telah menyatakan bahwa sesungguhnya :

Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila
:

- Tidak dilakukan perawatan dan pengobatan rawat inap

- Dihentikan rawat inap (Pulang Paksa)
- Tidak dilakukan operasi atau tindakan medik lanjutan

Telah saya pahami sepenunhya segala penjelasan yang diberikan oleh Dokter/Tenaga Medis, namun asat tanggung
jawab dan resiko saya sendiri, saya telah MENOLAK anjuran dari Dokter/Tenaga Medis tersebut.

Kediri, .........................

Saksi : Penanggung Jawab Pasien :

........................ .............................

......................... .............................

........................ .............................

......................... .............................

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu

iv