LAPORAN PENDAHULUAN

SEPSIS

I. Konsep Dasar Penyakit Sepsis Neonatorum

1.1 Definisi
Sepsis adalah sindrom yang dikarakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan
gejala-gejala infeksi yang parah yang dapat berkembang ke arah septisemia
dan syok septik.

Sedangkan sepsis neonatorum adalah infeksi berat yang diderita neonatus

dengan gejala sistematik dan terdapat bakteri dalam darah. Perjalanan
penyakit sepsis neonatorum dapat berlangsung cepat sehingga sering sekali
tidak terpantau,tanpa pengobatan yang memadai bayi dapat meninggal dalam
24 sampai 48 jam.

Berikut ini adalah beberapa definisi atau pengertian dari sepsis neonatorum
atau sepsis pada neonatus yang perlu diketahui (Maryunani, 2016), yaitu:
1.1.1 Sepsis neonatorum atau septicemia neonatorum merupakan keadaan
dimana terdapat infeksi oleh bakteri dalam darah di seluruh tubuh.
1.1.2 Sepsis merupakan respon tubuh terhadap infeksi yang menyebar
melalui darah dan jaringan lain.
1.1.3 Sepsis bakterial pada neonatus adalah sindrom klinis dengan gejala
infeksi sistemik dan diikuti dengan bakterimia pada bulan pertama
kehidupan.
1.1.4 Sepsis merupakan suatu proses berkelanjutan mulai dari infeksi, SIRS
(Systeic Inflammatory Respopnse Syndrome), sepsis, sepsis berat,
syok septic, disfungsi multiorgan dan akhirnya kematian.
1.2 Etiologi
Penyebab sepsis neonatorum adalah berbagai macam kuman seperti bakteri,
virus, parasit, atau jamur. Sepsis pada bayi hampir selalu disebabkan oleh
bakteri seperti Acinetobacter sp, Enterobacter sp, Pseudomonas sp, serratia
sp, Escerichia Coli, Group B streptococcus, Listeria sp, dan lain-
lain. (Maryunani, 2016)

Beberapa komplikasi kehamilan yang dapat meningkatkan resiko terjadinya

sepsis pada neonatus adalah:
 1.2.1 Perdarahan
1.2.2 Demam yang terjadi pada ibu
1.2.3 Infeksi pada uterus dan plasenta
1.2.4 Ketuban pecah dini (sebelum usia kehamilan 37 minggu)
1.2.5 Ketuban pecah terlalu cepat saat melahirkan (18 jam atau lebih
sebelum melahirkan)
1.2.6 Proses kelahiran yang lama dan sulit

Faktor risiko mayor dan minor

1. Faktor resiko mayor
a. Ketuban pecah >24 jam
b. Ibu demam saat intrapartum (suhu >38°C)
c. Chorioamnionitis
d. DJJ menetap >160x/menit
2. Faktor resiko minor
a. Ketuban pecah >12jam
b. Ibu demam saat intrapartum (suhu >37°C)
c. Leukosit ibu >15.000/ul
d. Nilai apgar sedang (menit ke 1<5, menit ke 2 <7)
e. BB lahir sangat rendah (<1500 gram)
f. Usia gestasi <37 minggu
g. Kehamilan ganda
h. Lokhea berbau busuk
i. Riwayat infeksi streptokokus grup B

1.3 Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala sepsis neonatorum umumnya tidak jelas dan tidak spesifik
serta dapat mengenai beberapa sistem organ. Berikut ini adalah tanda dan
gejala yang dapat ditemukan dapa neonatus yang menderita sepsis.

1.3.1 Gangguan nafas seperti serangan apnea, takipnea dengan kecepatan

pernafasan >60x/menit, cuping hidung, sianosis, mendengus, tampak
merintih, retraksi dada yang dalam: terjadi karena adanya lesi ataupun
inflamasi pada paru-paru bayi akibat dari aspirasi cairan ketuban ibu.
Aspirasi ini terjadi saat intrapartum dan selain itu dapat menyebabkan
infeksidengan perubahan paru, infiltrasi, dan kerusakan jaringan
 bronkopulmonalis. Kerusakan ini sebagian disebabkan oleh pelepasan
granulosit dari protaglandin dan leukotrien.
1.3.2 Penurunan kesadaran, kejang, ubun-ubun besar menonjol, keluar
nanah dari telinga, ekstensor kaku: terjadi karena sepsis sudah sampai
ke dalam manifestasi umum dari infeksi sistem saraf pusat. Keadaan
akut dan kronis yang berhubungan dengan organisme tertentu.
Apabila bayi sudah mengalami infeksi pada selaput otak (meningitis)
atau abses otak menyebabkan penurunan kesadaran, hal tersebut juga
menyebabkan ubun-ubun besar menonjol (berisi cairan infeksi) dan
keluarnya nanah dari telinga. Dalam hal terganggunya sistem saraf
pusat ini kemungkinan terjadi gangguan saraf yang lain seperti
ekstensor kaku.
1.3.3 Hipertermia (> 37,7oC) atau hipotermi (<35,5oC) terjadi karena respon
tubuh bayi dalam menanggapi pirogen yang disekresikan oleh
organisme bakteri atau dari ketidakstabilan sistem saraf simpatik.
1.3.4 Tidak mau menyusu dan tidak dapat minum adalah respon keadaan
psikologis bayi yang tidak menyenangkan terhadap ketidakstabilan
suhu tubuhnya, serta nanah yang keluar dari telinga
1.3.5 Kemerahan sekitar umbilikus terjadi karena bakteri dapat bertumbuh
tidak terkendali di saluran pencernaan, apalagi jika penyebab sepsis
pada bayi terjadi dimulai dari infeksi luka umbilikus.

Berdasarkan manifestasi klinis yang telah dijelaskan diatas dapat disimpulkan

bahwa tanda dan gejala pada bayi yang mengalami sepsis neonatorum saling
berhubungan baik dari perjalanan infeksi, proses metabolik, dan tanda
neurologi bahkan psikologinya saling berhubungan.

1.4 Patofisiologi
Sepsis dimulai dengan invasi bakteri dan kontaminasi sistemik. Pelepasan
endotoksin oleh bakteri menyebabkan perubahan fungsi miokardium,
perubahan ambilan dan penggunaan oksigen, terhambatnya fungsi
mitokondria, dan kekacauan metabolik yang progresif. Pada sepsis yang tiba-
tiba dan berat, menimbulkan banyak kematian dan kerusakan sel. Akibatnya
adalah penurunan perfusi jaringan, asidosis metabolik, dan syok, yang
mengakibatkan disseminated intravaskuler coagulation (DIC) dan kematian.
 Mikroorganisme atau kuman penyebab infeksi dapat mencapai neonatus
melalui beberapa cara yaitu :
1.4.1 Pada masa antenatal atau sebelum lahir. Pada masa antenatal kuman
dari ibu setelah melewati plasenta dan umpilikus masuk kedalam
tubuh bayi melalui sirkulasi darah janin. Kuman penyebab infeksi
adalah kuman yang dapat menembus plasenta,antara lain virus
rubella, herpes, situmegalo, koksari, hepatitis, influenza, parotitis.
Bakteri yang dapat melalui jalur ini, antara lain malaria, sifilis, dan
toksoplasma.
1.4.2 Pada masa intranatal atau saat pesalinan. Infeksi saat persalinan
terjadi karena kuman yang ada pada vagina dan serviks naik mencapai
korion dan amnion. Akibatnya, terjadi amnionitis dan korionitis,
selanjutnya kuman melalui umbilikus masuk ke tubuh bayi. Cara lain,
yaitu saat persalinan, cairan amnion yang sudah terinfeksi dapat
terinhalasi oleh bayi dan masuk ke tyraktus digestivus dan trakus
respiratorius, kemudian menyebabkan infeksi pada lokasi tersebut.
Selain melalui cara tersebut diaras infeksi pada janin dapat terjadi
melalui kulit bayi atau port de entre lain saat bayi melewati jalan
lahir yang terkontaminasi oleh kuman (misalnya herpes genitalis,
candida albika, dan n.gonnorea).
1.4.3 Infeksi pascanatal atau sesudah persalinan. Infeksi yang terjadi
sesudah kelahiran umumnya terjadi akibat infeksi nosokomial dari
lingkungan di luar rahim (misalnya melalui alat-alat: penghisap
lendir, selang endotrakea, infus, selang nasogastrik, botol minuman
atau dot). Perawat atau profesi lain yang ikut menangani bayi dapat
menyebabkan terjadinya infeksi nosokomial.Infeksi juga dapat terjadi
melalui luka umbilikus.

1.5 Pemeriksaan Penunjang

Radiografi pada dada seharusnya dilakukan sebagai bagian dari evaluasi
diagnostik dari bayi yang diduga sepsis dan tanda-tanda penyakit saluran
pernapasan. Dalam kasus ini, radiografi dada dapat menunjukkan difusi atau
infiltrat fokus, penebalan pleura, efusi atau mungkin menunjukkan
broncograms udara dibedakan dari yang terlihat dengan sindrom gangguan
pernapasan surfaktan-kekurangan. Studi radiografi lainnya dapat
 diindikasikan dengan kondisi klinis spesifik, seperti diduga osteomyelitis atau
necrotizing enterocolitis (McMillan, 2006)
Pemeriksaan penunjang lainnya seperti :
- Kultur darah, pendeteksian kuman seperti bakteri dan jamur dalam darah
(5mL)
- Lekosit (12-24gr/Dl),
- CRP (C-reactive protein), adalah suatu protein fase akut yang diproduksi
oleh hati sebagai respon adanya infeksin inflamasi atau kerusakan
jaringan.
- IT Ratio, (<0,2 di atas 0,2 menunjukan kemungkinan adanya infeksi
bakteri berat atau sepsis)
- LED (Laju Endah Darah).

1.6 Komplikasi
1.6.1 Hipoglikemia, hiperglikemia, asidosis metabolik, dan jaundice
Bayi memiliki kebutuhan glukosa meningkat sebagai akibat dari
keadaan septik. Bayi mungkin juga kurang gizi sebagai akibat dari
asupanenergi yang berkurang. Asidosis metabolik disebabkan oleh
konversi ke metabolisme anaerobik dengan produksi asam laktat,
selain itu ketika bayi mengalami hipotermia atau tidak disimpan
dalam lingkungan termal netral, upaya untuk mengatur suhu tubuh
dapat menyebabkan asidosis metabolik. Jaundice terjadi dalam
menanggapi terlalu banyaknya bilirubin yang dilepaskan ke seluruh
tubuh yang disebabkan oleh organ hati sebagian bayi baru lahir
belum dapat berfungsi optimal, bahkan disfungsi hati akibat sepsis
yang terjadi dan kerusakan eritrosit yang meningkat.
1.6.2 Dehidrasi
Kekuarangan cairan terjadi dikarenakan asupan cairan pada bayi yang
kurang, tidak mau menyusu, dan terjadinya hipertermia..
1.6.3 Hiperbilirubinemia dan anemia
Hiperbilirubinemia berhubungan dengan penumpukan bilirubin yang
berlebihan pada jaringan. Bilirubin dibuat ketika tubuh melepaskan
sel-sel darah merah yang sudah tua, ini merupakan proses normal.
Bilirubin merupakan zat hasil pemecahan hemoglobin (protein sel
darah merah yang memungkinkan darah mengakut oksigen).
Hemoglobin terdapat pada sel darah merah yang dalam waktu tertentu
 selalu mengalami destruksi (pemecahan). Namun pada bayi yang
mengalami sepsis terdapat infeksi oleh bakteri dalam darah di seluruh
tubuh, sehingga terjadi kerusakan sel darah merah bukanlah hal yang
tidak mungkin, bayi akan kekurangan darah akibat dari hal ini
(anemia) yang disertai hiperbilirubinemia karena seringnya destruksi
hemoglobin sering terjadi.
1.6.4 Meningitis
Infeksi sepsis dapat menyebar ke meningies (selaput-selaput otak)
melalui aliran darah.
1.6.5 Disseminated Intravaskuler Coagulation (DIC)
Kelainan perdarahan ini terjadi karena dipicu oleh bakteri gram
negatif yang mengeluarkan endotoksin ataupun bakteri gram postif
yang mengeluarkan mukopoliskarida pada sepsis. Inilah yang akan
memicu pelepasan faktor pembekuan darah dari sel-sel mononuklear
dan endotel. Sel yang teraktivasi ini akan memicu terjadinya
koagulasi yang berpotensi trombi dan emboli pada mikrovaskular.

1.7 Penatalaksanaan
1.7.1 Perawatan suportif
Perawatan suportif diberikan untuk mempertahankan suhu tubuh
normal, untuk menstabilkan status kardiopulmonary, untuk
memperbaiki hipoglikemia dan untuk mencegah kecenderungan
perdarahan. Perawatan suportif neonatus septik sakit (Datta, 2007)
meliputi sebagai berikut:
a. Menjaga kehangatan untuk memastikan temperature. Agar bayi
tetap normal harus dirawat di lingkungan yang hangat. Suhu tubuh
harus dipantau secara teratur.
b. Cairan intravena harus diperhatikan. Jika neonatus mengalami
perfusi yang jelek, maka saline normal dengan 10 ml / kg selama
5 sampai 10 menit. Dengan dosis yang sama 1 sampai 2 kali
selama 30 sampai 45 menit berikutnya, jika perfusi terus menjadi
buruk. Dextrose (10%) 2 ml per kg pil besar dapat diresapi untuk
memperbaiki hipoglikemia yang adalah biasanya ada dalam sepsis
neonatal dan dilanjutkan selama 2 hari atau sampai bayi dapat
memiliki feed oral.
 c. Terapi oksigen harus disediakan jika neonatus mengalami distres
pernapasan atau sianosis
d. Oksigen mungkin diperlukan jika bayi tersebut apnea atau napas
tidak memadai
e. Vitamin K 1 mg intramuskular harus diberikan untuk mencegah
gangguan perdarahan
f. Makanan secara enteral dihindari jika neonatus sangat sakit atau
memiliki perut kembung. Menjaga cairan harus dilakukan dengan
infus IV.
g. Langkah-langkah pendukung lainnya termasuk stimulasi lembut
fisik, aspirasi nasigastric, pemantauan ketat dan konstan kondisi
bayi dan perawatan ahli
1.7.2 Terapi pengobatan
Prinsip pengobatan pada sepsis neonatorum adalah mempertahankan
metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan
pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi dan monitor
pemberian antibiotik hendaknya memenuhi kriteria efektif
berdasarkan pemantauan mikrobiologi, murah dan mudah diperoleh,
dan dapat diberi secara parental. Pilihan obat yang diberikan adalah
ampisilin, gentasimin atau kloramfenikol, eritromisin atau
sefalosporin atau obat lain sesuai hasil tes resistensi. (Sangayu, 2012)
 1.8 Pathway

II. Rencana Asuhan Klien dengan Gangguan Sepsis Neonatorum

2.1 Pengkajian
Pengkajian dilakukan melalui anamnesis untuk mendapatkan data, yang perlu
dikaji adalah identitas, keluhan utama,
2.1.1 Riwayat Keperawatan
Riwayat penyakit sekarang, riwayat perawatan antenatal,
adanya/tidaknya ketuban pecah dini,partus lama atau sangat cepat
(partus presipitatus). Riwayat persalinan di kamar bersalin, ruang
 operasi, atau tempat lain. Ada atau tidaknya riwayat penyakit menular
seksual (sifilis, herpes klamidia, gonorea, dll). Apakah selama
kehamilan dan saat persalinan pernah menderita penyakit infeksi (mis.
Toksoplasmosis,rubeola, toksemia gravidarum, dan amnionitis).
Mengkaji tatus sosial ekonomi keluarga.

2.1.2 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik data yang akan ditemukan meliputi letargi
(khususnya setelah 24 jam petama), tidak mau minum atau refleks
mengisap lemah, regurgitasi, peka rangsang, pucat, berat badan
berkurang melebihi penurunan berat badan secara fisiologis,
hipertermi/hipotermi, tampak ikterus. Data lain yang mungkin
ditemukan adalah hipertermia,pernapasan mendengkur, takipnea, atau
apnea, kulit lembab dan dingin, pucat, pengisian kembali kapiler
lambat, hipotensi, dehidrasi, sianosis. Gejala traktus gastrointestinal
meliputi muntah, distensi abdomen atau diare.

2.2 Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

Diagnosa I : Gangguan pertukaran gas
2.2.1 Definisi
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi atau eliminasi karbon dioksida
di membrane kapiler alveolar
2.2.2 Batasan karakteristik
Subjektif
Dispnea
Sakit kepala pada saat bangun tidur
Gangguan penglihatan
Objektif
Gas darah arteri yang tidak normal
pH arteri tidak normal
Ketidaknormalan frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan
Warna kulit tidak normal (missal pucat, kehitaman )
Konfusi
Sianosis ( hanya pada neonates )
Karbon dioksida menurun
Diaforesis
 Hiperkapnia
Hiperkarbia
Hipoksia
Hipoksemia
Iritabilitas
Napas cuping hidung
Gelisah
Somnolen
Takikardia
2.2.3 Faktor yang berhubungan
Perubahan membrane kapiler alveolar
Ketidakseimbangan perfusi - ventilasi
Diagnosa II : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2.2.4 Definisi
Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan
metabolik
2.2.5 Batasan karakteristik
Subjektif
Kram abdomen
Nyeri abdomen
Indigesti
Persepsi
Melaporkan perubahan sensasi rasa
Merasa cepat kenyang setelah mengkonsumsi makanan
Objektif
Pembuluh kapiler rapuh
Diare atau steatore
Kekurangan makanan ( adanya bukti)
Kehilangan rambut yang berlebihan
Bising usus hiperaktif
Kurang informasi, informasi yang salah
Kurangnya minat terhadap makanan
Salah paham
Membrane mukosa pucat
Tonus otot buruk
Menolak untuk makan
 Rongga mulut terbuka
Kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan dan mengunyah
2.2.6 Faktor yang berhubungan
Reflex mengisap pada bayi tidak adekuat
Diagnosa III : ketidakseimbangan suhu tubuh
2.2.7 Definisi
Berisiko terhadap kegagalan untuk memelihara suhu tubuh dalam
batas normal
2.2.8 Batasan karakteristik
Objektif
Perubahan laju metabolism
Dehidrasi
Terpajan suhu lingkungan yang dingin, sejuk, hangat atau panas
Usia yang ekstrem
Berat badan yang ekstrem
Kesakitan atau trauma yang memengaruhi pusat pengatur suhu
Imaturitas system regulasi suhu bayi
Ketidakmampuan untuk berkeringat
Inaktivitas
Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
Berat badan bayi yang rendah (neonates )
Pengobatan yang menyebabkan vasokontriksi atau vasodilatasi
Sedasi
Aktivitas berlebihan
2.2.9 Faktor yang berhubungan
Hipertermia
Hipotermia
 2.3 Perencanaan
Diagnosa I : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakefektifan
ventilasi, edema pulmona
Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
NOC NIC 1. Peningkatan frekuensi
- Respiratory status: gas Observasi status respirasi napas
exchange pasien menunjukkan
- Vital sign status (frekuensi, irama napas) ketidakadekuatan fungsi
Tujuan: 2. Catat pergerakan dada, respirasi
Setelah dilakukan amati kesimetrisan, 2. Penggunaan otot
asuhan keperawatan penggunaan otot tambahan tambahan
selama ....x....jam pasien 3. Monitor suara napas, catat menunjukkan adanya sesak
tidak adanya suara napas
mengalami sesak napas, tambahan 3. Suara napas tambahan
status respirasi 4. Anjurkan pasien untuk menunjukkan adanya
pasien normal batuk efektif jika sekret
Kriteria Hasil: ada sekret pada saluran napas pada saluran pernapasan
- Menunjukkan 5. Pasang oksigen jika 4. Batuk efektif membantu
peningkatan ventilasi diperlukan pengeluaran sekret
dan oksigenasi yang 6. Kolaborasikan pemberian 5. Meningkatkan kadar
adekuat bronkodilator oksigen
- Terbebas dari tanda- dalam darah
tanda distress 6. Bronkodilator
pernapasan membantu
- Mendemonstrasikan pelebaran saluran napa
batuk efektif,
suara napas bersih, tidak
ada sianosis
dan dispneu
- Tanda-tanda vital
pasien dalam
rentang normal
 Diagnosa II : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan peningkatan metabolisme, mual, dan
muntah

Tujuan / kriteria hasil Intervensi rasional

NOC NIC . Penurunan berat badan
- Nutritional Status : food 1. Kaji berat badan selama indikasi kekurangan nutrisi
and Fluid perawatan 2. Mengidentifikasi
Intake 2. Observasi intake makanan kekurangan
Tujuan: atau cairan nutrisi
Setelah dilakukan asuhan pasien 3. Gejala yang menyertai
keperawatan 3. Observasi adanya mual akumulasi toksin endogen
selama ....x....jam dan muntah 4. Berikan yang dapat mengubah atau
kebutuhan nutrisi pasien informasi tentang kebutuhan menurunkan pemasukan
terpenuhi nutrisi dan
Kriteria Hasil: 5. Berikan makanan sedikit memerlukan intervensi
- Adanya peningkatan tapi sering 4. Memberikan pendidikan
berat badan 6. Tingkatkan kunjungan kesehatan terkait
sesuai dengan tujuan orang terdekat pentingnya
- Berat badan ideal sesuai selama makan nutrisi selama perawatan
dengan 7. Lakukan perawatan oral 5. Porsi lebih kecil dapat
tinggi badan pada pasien meningkatkan intake
- Mampu makanan
mengidentifikasi 6. Mmberikan pengalihan
kebutuhan dan
nutrisi meningkatkan aspek sosial
- Tidak ada tanda tanda 7. Menurunkan
malnutrisi ketidaknyamanan dan rasa
- Tidak terjadi penurunan tidak disukai dalam mulut
berat badan yang dapat mempengaruhi
yang berar masukan makanan
 Diagnosa III : Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan
prosesmetabolisme penyakit, peningkatan metabolisme tubu

Tujuan / kriteria hasil Intervensi Rasional

NOC NIC 1. Suhu di atas normal
- Termoregulasi 1. Observasi suhu tubuh menunjukkan infeksi akut
Tujuan: pasien tiap2 jam 2. Mengetahui keadaan
Setelah dilakukan asuhan 2. Monitor tanda-tsnda vital umum
keperawatan pasien pasien
selama ....x....jam suhu 3. Tingkatkan intake cairan 3. Nutrisi yang adekuat
tubuh pasien dan nutrisi membantu proses
dalam rentang normal 4. Berikan selimut pada penyembuhan
(36-37 pasien saat terjadi 4. Mengurangi kehilangan
0 hipotermi panas tubuh yang berlebih
C) 5. Berikan kompres hangat 5. Kompres hangat
Kriteria Hasil: pada pasien saat meningkatkan vasodilatasi
- Suhu kulit normal terjadi hipertermia sehingga panas berlebih
- Suhu badan normal (36- 6. Kolaborasikan pemeberian pada
37 antipiretik jika tubuh bisa berkurang
0 perlu 6. Menurunkan suhu tubuh
C) secara cepat ke dalam
- Tanda-tanda vital batas
dalam bats normal normal
- Hidrasi adekuat
III. Daftar Pustaka
Brunner & Suddarth. 2016. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah . Jakarta :
EGC.

Nurarif & Kusuma. 2018. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis & NANDA and NIC-NOC. Jakarta: Mediaction Publishing.

Price & Wilson. 2015. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Jakarta : EGC

Smeltzer, S. 2016. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 2 Edisi 8.

Jakarta : EGC.

Sudoyo, Aru W, dkk. 2017. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV, Jilid I.
Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Banjarmasin, 4 Juli 2019

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik

(........................................) (..........................................)