P dengan
Karya Tulis Ilmiah (KTI) Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi
DIII Keperawatan
Oleh
142500050
JULI2017
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis
Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn.P dengan Prioritas
Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi: Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif di
RSUD. dr.Pirngadi Medan” yang merupakan salah satu syarat dalam
menyelesaikan pendidikan DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Medan.
Halaman
PENDAHULUAN
Pada tahun 2010 WHO melaporkan bahwa insiden TB sebesar 8,8 juta angka
kematian di dunia setiap tahun. Dari 25% seluruh kematian, yang sebenarnya
dapat dicegah. Diperkirakan 95% penyakit tuberkulosis berada di negara
berkembang, 75% adalah kelompok usia produktif (15-50 tahun). Tuberkulosis
juga telah menyebabkan kematian lebih banyak terhadap wanita dibandingkan
dengan kasus kematian karena kehamilan, persalinan dan nifas (Wijaya, 2012).
Di Indonesia pada tahun yang sama, hasil survey kesehatan rumah tangga
(SKRT) menunjukkan bahwa penyakit tuberkulosis merupakan penyebab
kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit infeksi saluran
pernafasan pada semua kelompok usia, dan nomor satu dari golongan penyakit
infeksi. WHO memperkirakan setiap tahun menjadi 583.000 kasus baru
tuberkulosis dengan kematian sekitar 140.000. secara kasar diperkirakan setiap
100.00 penduduk Indonesia terdapat 130 penderita baru tuberkulosis dengan BTA
positif (Wahid & Suprapto, 2013).
Gejala yang khas pada TB paru adalah batuk, hemoptoe (batuk bercampur
darah), sesak nafas, nyeri dada, berkeringat dimalam hari, dan anoreksia. Untuk
menentukan diagnosa dapat melalui beberapa cara pemeriksaan yaitu:
Pemeriksaan Sputum, Laju Endap Darah, Tes Tuberkulin, atau Foto Thoraks.
Universitas Sumatera Utara
Bukti–bukti menunjukkan bahwa TB Paru cenderung untuk timbul di
tempat pada jaringan parut sebelumnya. Kebanyakan TB Paru dapat
mengakibatkan adanya penumpukkan sekret. Maka hal ini dapat mempengaruhi
proses pernafasan terapi oksigen yang di berikan pada pasien yang mengalami
gangguan pada ventilasi diseluruh lapang paru. Gangguan fungsi pernafasan salah
satunya adalah gangguan pola nafas yang mengacu pada frekuensi, volume, irama,
dan usaha pernafasan. Perubahan pola nafas yang umum terjadi adalah takipnea,
hiperventilasi, dispnea, ortopnea, atau apnea (Mubarak, 2008).
1.2 Tujuan
1.Tujuan Umum:
2. Tujuan Khusus:
1.3 Manfaat
2. Bagi Perawat
Dapat digunakan sebagai sumber pengetahuan dan strategi bagi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah gangguan
oksigenasi.
4. Bagi Penulis
Oksigen adalah gas untuk bertahan hidup yang diedarkan ke sel-sel dalam
tubuh melalui sistem pernapasan dan sistem kardiovaskuler (peredaran
darah). Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2
ruangan setiap kali bernapas. Namun, ketika tubuh kekurangan oksigen,
seseorang dapat segera merasakan efeknya yaitu mengalami kemunduran atau
bahkan dapat menimbulkan kematian (Vaughans,2013).
2. Proses Oksigenasi
a. Ventilasi
dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi dipengaruhi oleh
beberapa hal, yaitu adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru,
semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah. Demikian
sebaliknya, semakin rendah tempat, tekanan udara semakin tinggi; adanya
kemampuan toraks dan paru pada alveoli dalam melaksanakan ekspansi atau
b. Difusi Gas
paru dan CO2 di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi
oleh beberapa faktor, yaitu luasnya permukaan paru, tebal membran
respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial
(keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses
penebalan), perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 (hal ini sebagaimana O2
dari alveoli masuk ke dalam darah karena tekanan O2 dalam rongga alveoli
lebih tinggi dari tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam
darah secara difusi), pCO2 dalam arteri pulmonalis akan berdifusi ke dalam
alveoli, dan afinitas gas (kemampuan menembus dan saling mengikat
hemoglobin).
c. Perfusi paru
Perfusi paru adalah gerakan darah yang melewati sirkulasi paru untuk
a. Faktor fisiologi
b. Faktor perkembangan
3) Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan dan
merokok.
4) Dewasa muda dan pertengahan: diet yang tidak sehat, kurang aktivitas,
stres yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
5) Dewasa tua: adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun.
c. Faktor perilaku
d. Faktor lingkungan
2) Suhu lingkungan.
4. Jenis Pernapasan
a. Pernapasan Eksternal
dari tubuh, sering disebut sebagai pernapasan biasa. Proses pernapasan ini
dimulai dari masuknya oksigen melalui hidung dan mulut pada waktu
bernapas, kemudian oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronkial ke
alveoli, lalu oksigen akan menembus membran yang akan diikat oleh Hb sel
darah merah dan dibawa ke jantung. Setelah itu, sel darah merah dipompa
oleh arteri ke seluruh tubuh untuk kemudian menunggalkan paru dengan
tekanan oksigen 100 mmHg. Karbon dioksida sebagai hasil buangan
metabolisme menembus membran kapiler alveolar, yakni dari kapiler darah
ke alveoli, dan melalui pipa bronkial (trakea) dikeluarkan melalui hidung atau
mulut.
b. Pernapasan Internal
Kemampuan faal paru dapat dinilai dari volume dan kapasitas paru.
Volume paru merupakan volume udara yang mengisi ruangan udara dalam
paru, terdiri atas volume tidal (VT), volume cadangan inspirasi (VCI),
volume cadangan ekspirasi (VCE), dan volume residu (VR), sedangkan
kapasitas paru merupakan jumlah dua atau lebih volume paru yang terdiri atas
kapasitas inspirasi (KI), kapasitas residu fungsional (KRF), kapasitas vital
(KV), dan jumlah keseluruhan volume udara yang ada dalam paru (kapasitas
paru total [KPT]).
d. Volume paru
e. Kapasitas paru
4) Jumlah keseluruhan volume udara yang ada dalam paru terdiri atas
volume tidal, volume cadangan inspirasi, volume cadangan ekspirasi,
dan volume residu.
a. Hipoksia
6) Dispnea, merupakan perasaan sesak dan berat saat bernapas. Hal ini
dapat disebabkan oleh perubahan kadar gas dalam darah/jaringan, kerja
berat/berlebihan, dan pengaruh psikis.
7) Ortopnea, merupakan kesulitan bernapas kecuali dalam posisi duduk
atau berdiri dan pola ini sering ditemukan pada seseorang yang
mengalami kongestif paru.
8) Cheyne-stokes, merupakan siklus pernapasan yang amplitudonya mula-
mula naik, turun, berhenti, kemudian mulai dari siklus baru.
9) Pernapasan paradoksial, merupakan pernapasan yang ditandai dengan
pergerakan dinding paru yang berlawanan arah dari keadaan normal,
sering ditemukan pada keadaan atelektasis.
10) Pernapasan biot, merupakan pernapasan dengan irama yang mirip
dengan cheyne-stokes, tetapi amplitudonya tidak teratur.
Tanda klinis:
d. Pertukaran gas
Tanda klinis:
3. Agitasi
4. Lelah, letargi
7. Sianosis.
2.1.1 Pengkajian
a. Riwayat keperawatan
b. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi
2) Palpasi
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan, seperti nyeri
tekan yang dapat timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis
tumor ganas, pleuritis, atau pembengkakan dan benjolan pada dada.
Melalui palpasi dapat diteliti gerakan dinding toraks pada saat inspirasi
dan ekspirasi terjadi. Cara ini juga dapat dilakukan dari belakang dengan
meletakkan kedua tangan pada kedua sisi tulang belakang. Jika pada
puncak paru terdapat fibrosis, proses tuberkulosis, atau suatu tumor maka
tidak akan ditemukan pengembangan bagian atas pada toraks. Fremitus
vokal yang jelas mengeras dapat disebabkan oleh konsolidasi paru seperti
pneumonia lobaris, tuberkulosis,tumor paru atau kolaps paru dengan
bronkus yang utuh dan tidak tersumbat. Fremitus vokal menjadi lemah
atau hilang sama sekali jika rongga pleura berisi air, darah, nanah, atau
udara, bahkan jaringan pleura menjadi tebal, bronkus tersumbat, jaringan
paru tidak lagi elastis, paru menjadi fibrosis.
3) Perkusi
4) Auskultasi
5) Pemeriksaan Diagnostik
f. Needle biopsi of lung tissue: Positif untuk granuloma TB, adanya sel-
sel besar yang mengindikasikan nekrosis.
g. Elektrolit: mungkin abnormal tergantung dari lokasi dan beratnya
infeksi; misalnya hiponatremia mengakibatkan retensi air, dapat
ditemukan pada TB paru-paru kronis lanjut.
h. ABGs: mungkin abnormal, tergantung lokasi dan berat, dan sisa
kerusakan paru-paru.
i. Bronkografi: merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat
kerusakan bronkhus atau kerusakan paru-paru karena TB.
j. Darah: lekositosis, LED meningkat.
b. Kelemahan
d. Edema trakeal/faringeal
b. Atelektasis
d. Sekret kental
b. Batuk produktif
c. Keletihan
d. Dispnea
5. Risiko penyebaran infeksi yang berhubungan dengan:
d. Malnutrisi
e. Paparan lingkungan
2.1.4 Perencanaan
Bersihan jalan nafas tidak efektifberhubungan dengan sekret kental atau sekret
darah, kelemahan, upaya batuk buruk dan edema trakeal/faringeal. Kriteria
evaluasi:
-pernapasan klien normal (16-20x/menit) tanpa ada penggunaan otot bantu nafas.
Mandiri
Kaji fungsi pernapasan (bunyi Penurunan bunyi napas menunjukkan
nafas, kecepatan, irama, kedalaman atelektasis, ronkhi menunjukkan akumulasi
dan penggunaan otot bantu nafas. sekret dan ketidakefektifan pengeluaran sekresi
yang selanjutnya dapat menimbulkan
penggunaan otot bantu nafas dan peningkatan
kerja pernapasan.
Kaji kemampuan mengeluarkan Pengeluaran akan sulit bila sekret sangat kental
sekresi, catat karakter, volume (efek infeksi dan hidrasi yang tidak adekuat).
sputum, dan adanya hemoptisis. Sputum berdarah bila ada kerusakan (kavitasi)
paru atau luka bronkhial dan memerlukan
intervensi lebih lanjut.
Berikan posisifowler/semifowler Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru
tinggi dan bantu klien berlatih nafas dan menurunkan upaya nafas. Ventilasi
dalam dan batuk efektif. maksimal membuka area atelektasis dan
meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas
besar untuk dikeluarkan.
Bersihkan sekret dari mulut dan Mencegah obstruksi dan aspirasi. Pengisapan
trakhea, bila perlu lakukan diperlukan bila klien tidak mampu
pengisapan (suction). mengeluarkan sekret.
-irama, frekuensi, dan kedalaman pernapasan berada pada batas normal, pada
pemeriksaan Rontgen dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan, dan bunyi
nafas terdengar jelas.
Kaji fungsi pernapasan, catat Distres pernapasan dan perubahan tanda vital
kecepatan pernapasan, dispnea dan dapat terjadi sebagai akibat stres fisiologi dan
perubahan tanda vital nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok
akibat hipoksia.
Auskultasi bunyi nafas Bunyi nafas dapat menurun/tak ada pada area
kolaps yang meliputi satu lobus, segmen paru
atau seluruh area paru (unilateral).
Kaji pengembangan dada dan posisi Ekspansi paru menurun pada area kolaps.
trakhea. Deviasi trakhea ke arah sisi yang sehat pada
tension pneumothoraks .
Mandiri
Kaji dispnea, takipnea, tidak TB paru menyebabkan efek luas pada paru
Dorong dan berikan periode istirahat Membantu menghemat energi khususnya bila
sering kebutuhan metabolik meningkat saat demam.
Berikan perawatan mulut sebelum Menurunkan rasa tidak enak karena sisa
dan sesudah tindakan pernapasan. sputum atau obat untuk pengobatan respirasi
yang merangsang pusat muntah.
Kriteria evaluasi:
Mandiri
Kaji patologi penyakit (aktif/fase tak Membantu pasien menyadari/menerima
aktif: diseminasi infeksi melalui perlunya mematuhi program pengobatan
aliran darah/sistem limfatik) dan untuk mencegah pengaktifan
potensial penyebaran imfeksi melalui berulang/komplikasi. Pemahaman bagaimana
droplet udara selama batuk, bersin, penyakit disebarkan dan kesadaran
meludah, bicara, tertawa dan kemungkinan transmisi membantu
menyanyi. pasien/orang terdekat untuk mengambil
langkah untuk mencegah infeksi ke orang
lain.
Identifikasi orang lain yang berisiko Orang-orang yang terpajan ini perlu program
contoh anggota rumah, sahabat terapi obat untuk mencegah
karib/teman. penyebaran/terjadi infeksi.
Kaji pentingnya mengikuti dan Alat dalam pengawasan efek dan keefektifan
kultur ulang secara periodik terhadap obat dan respon pasien terhadap terapi.
sputum untuk lamanya terapi.
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 30 Tahun
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama : Protestan
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Gereja bawah No.13, Parongil DAIRI
Tanggal masuk RS : 09 Mei 2017 Jam 18:45 Wib
No. Register :993609
Ruang/kamar : Ruang XVIII Paru
Golongan darah :O
Tanggal Pengkajian : 09Mei 2017 Jam 18:50 Wib
Tanggal Operasi :-
Diagnosa Medis : TB Paru
1. Apa penyebabnya:
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan:
2. Bagaimana dilihat:
C. Region
1. Dimana lokasinya:
2. Apakah menyebar:
D. Severity
E. Time
Hal ini terjadi 1 minggu lalu sebelum masuk ke Rumah
Sakit.
C. Pernah dirawat/dioperasi
D. Lama dirawat
2 hari.
E. Alergi
F. Imnisasi
A. Orang tua
1. Saudara kandung
5. Penyebab meninggal
B. Konsep Diri:
C. Keadaan emosi:
D. Hubungan sosial:
E. Spiritual
A. Keadaan Umum
1. Bentuk
2. Ubun-ubun Ubun-ubun
klien normal.
3. Kulit kepala
Rambut
2. Bau
3. Warna kulit
Wajah
1. Warna kulit
2. Struktur wajah
Mata
2. Palpebra
4. Pupil
6. Visus
7. Tekanan bola
mata Tidak dikaji.
Hidung
2. Lubang hidung
3. Cuping hidung
Telinga
1. Bentuk telinga
Bentuk telinga simetris.
2. Ukuran telinga
3. Lubang telinga
4. Ketajaman pendengaran
1. Keadaan bibir
3. Keadaan lidah
4. Orofaring
Normal.
Leher
1. Posisi trachea
2. Thyroid
3. Suara
4. Kelenjar limfe
5. Vena jugularis
Teraba, kuat, teratur.
Pemeriksaan integumen
1. Kebersihan Kulit
klien bersih
2. Kehangatan
3. Warna
Tidak pucat.
4. Turgor
Penurunan turgor.
5. Kelembaban
Pemeriksaan thoraks/dada
1. Inspeksi thoraks
Pemeriksaan paru
2. Perkusi
3. Auskultasi
Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi
2. Palpasi
4. Auskultasi
Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi
2. Auskultasi
3. Palpasi
4. Perkusi
Suara thympani.
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas
(kesimetrisan, kekuatan otot, edema)
1. Frekuensi makan/hari
4.Alergi
1. Kebersihan tubuh
a. BAB
1. Pola BAB
5. Diare
6. Penggunaan laktasif
b. BAK
1. Pola BAK
>2 kali/hari
2. Karakter urine
3. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan
No.Reg. : 05-01-01-201700009777-022
No. RM : 009936609
Thorax:
KESIMPULAN RADIOLOGIS
Kesan:
-TB Paru
Universitas Sumatera Utara
X. TERAPI
- Dispnea berlebih
- Sputum kental ↓
dan sulit
Sekret sukar dikeluarkan
dikeluarkan
↓
2. Ds: Bersihan jalan nafas Pola pernapasan tidak
- Klien sesak nafas tidak efektif efektif
- Klien merasa ↓
nyeri di dada
Alveolus tidak kembali
Do:
saat ekspirasi
TTV: TD=130/90 mmHg
RR=26x/menit ↓
HR=85x/menit Kemampuan batuk
T = 37,80C kurang
- Menggunakan ↓
otot bantu
Pola pernapasan tidak
pernapasan
efektif
↓
Sesak/dispnea
makan ↓
- Tn.P mengatakan Ketidak seimbangan
makanan yang nutrisi kurang dari
disediakan tidak kebutuhan tubuh
habis
Do:
- Adanya sisa
makanan dalam
tempat makan
pasien
- Adanya penurunan
berat badan dari
47 kg menjadi
43kg
c. Atur posisi tidur semi atau high c. Posisi semi atau high fowler
fowler. Bantu pasien untuk berlatih memberikan kesempatan paru-paru
batuk secara efektif dan menarik berkembang secara maksimal akibat
nafas dalam. diafragma turun ke bawah.
T = 37,80C
3x1, dexametason 1
Pasien masih sesak
ampul/8 jam melalui
nafas.
intra vena dan P:
levofloxacin 500ml Tindakan dilanjutkan:
drip/24 jam, Nebulizer - Mengkaji tanda-tanda
vital.
ventolin 2,5ml/8 jam -Memberi obat ambroxol
dan nebulizer pulmicort 3x1 dan transamin tablet
3x1
2ml/12 jam.
-Memberi injeksi
dexametason 1 amp/8
jam dan levofloxacin
500ml drip/24 jam
melalui intra vena.
nebulizer ventolin
nebulizer pulmicort
2ml/12 jam.
2. Memberikan posisi
O:
semifowlerdan
TTV:TD=120/90mmHg
membantu klien latihan
HR= 83X/menit
napas dalam dan batuk
RR= 23x/menit
efektif
T = 37,40C
3. Memberikan terapi O2
- Suara nafas
dengan nasal canul
tambahan ronchi
sebanyak 2L sesuai
- Klien nyaman
instruksi dokter
dengan posisi
semifowler
- Skala nyeri 2
A: - pernapasan klien
tidak dalam batas
normal
P: Tindakan dilanjutkan
-mengkaji TTV
-memberikan posisi
semifowler
-memberikan terapi O2
melalui nasal canul
sebanyak 2L
T = 37,20C
dan menarik nafas dalam.
4. Menganjurkan untuk minum A:- Tanda-tanda vital
belum normal
dalam kondisi hangat kurang
-Suara nafas tambahan
lebih 2.500ml/hari jika tidak ronchi
- sekret berwarna
ada kontra indikasi.
hijau
Memberikan medikasi obat
ambroxol sirup 3x1, transamin P: Tindakan dilanjutkan:
tablet 3x1, dexametason 1 -Mengkaji tanda-tanda
vital.
ampul/8 jam melalui intra vena
-Memberi obat
dan levofloxacin 500ml ambroxol 3x1 dan
drip/24 jam, nebulizer ventolin transamin tablet 3x1
-Memberi injeksi
2,5ml/8 jam dan nebulizer dexametason 1 amp/8
pulmicort 2ml/12 jam. jam dan levofloxacin
500ml drip/24 jam
melalui intra vena.
- memberikan nebulizer
ventolin 2,5ml/8 jam
dan nebulizer
pulmicort 2ml/12 jam.
dalam
tanda vital
- Klien mengatakan
2. Memberikan posisi
tidak nyeri lagi
semifowlerdan
membantu klien latihan O:
TTV:TD=120/90mmHg
napas dalam dan batuk
HR= 82X/menit
efektif
RR= 22x/menit
3. Memberikan terapi O2 T = 37,20C
3.1 Kesimpulan
3.2 Saran
2. Bagi perawat
3. Bagi pasien
4. Bagi penulis
Hidayat & Uliyah, (2015). Pengantar kebutuhan dasar manusia. Edisi 2, Buku 2.
Jakarta: Salemba Medika
Kunoli J, (2012). Asuhan keperawatan penyakit tropis. Jakarta: Trans Info Media
Muttaqin,(2013). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem
Potter & Perry, (2010). Fundamental keperawatan konsep, proses dan praktik.
Edisi 7,Volume 1. Jakarta: EGC
Rosdahl & Kowalski, (2015). Buku ajar keperawatan dasar. Edisi 10, Volume
4. Jakarta: EGC
dari:http://ppti.info/ArsipPPTI/PPTI-Jurnal-Maret-2012.pdf
Universitas Sumatera Utara
Catatan perkembangan
No. Hari/
Pukul Tindakan keperawatan
Dx Tanggal
08.20
- Membantu pasien untuk berlatih batuk
secara efektif dan menarik nafas dalam.
09.20
- Menganjurkan makan sedikit tapi sering
dengan diet TKTP
- Menganjurkan keluarga untuk membawa
makanan dari rumah terutama yang
disukai oleh pasien dan kemudian makan
bersama pasien jika tidak ada
kontraindikasi
Universitas Sumatera Utara
Catatan perkembangan
No. Hari/
Pukul Tindakan keperawatan
Dx Tanggal
No. Hari/
Pukul Tindakan keperawatan
Dx Tanggal