ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.F.

S DENGAN

MENINGITIS DIRUANGAN E ATAS RSUP PROF

DR. R.D. KANDOU MANADO

OLEH:

SRI WAHYUNI ISMAIL

NIRM. 1804045

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
MANADO
TA. 2019
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Meningitis adalah radang pada menings ( membran yang mengelilingi otak
dan medula spinalis ) dan disebabkan oleh virus, bakteri, atau jamur.
Meniningitis merupakan infeksi akut dari meninges, biasanya di timbulkan
dari mikroorganisme pneuomonik, meningokok, stafilokok, stretokok,
hemophilus infuenza dan bahan aseptis. (Wijaya, 2013, hal. 24).
Meningitis bakterialis adalah suatu infeksi purulen lapisan otak yang pada
orang dewasa biasanya hanya terbatas di dalam ruang subraknoid, namun
pada bayi cenderng meluas sampai ke rongga subdural sebagai suatu efusi
atau empiema subdural atau bahkan ke dalam otak. (Nurarif, 2016, hal. 114)
Dari definisi diatas dapat disimpulkan bahwa meningitis adalah suatu
infeksi yang terjadi pada lapisan otak yang disebabkan oleh virus, bakteri dan
jamur.

B. Klasifikasi
1. Meningitis bakteri / purulenta
a. Disebabkan oleh penyebaran infeksi dari penyakit lain
b. Bersifat akut dan menghasilkan eksudat berupa pus
c. CSF : warna opalescent s.d keruh, pada stadium dini jernih
nonepandi +, sebagian besar sel PMN, protein meningkat, glukosa
turun, glukosa darah menurun
d. Gejala neurologist dibagi dalam tahap :
1) Fase I : sub febris, lesu, mudah terangsang, anoreksia, mual,
sakit kepala ringan
2) Fase II : tanda rangsang meningen, kelainan N IIIdan IV,
kadang hemiparase dan erteritis
3) Fase III : tanda neurology fokal, konvulsi, kesadaran menurun
4) Fase IV : tanda fase III disertai koma dan shock
 2. Meningitis tuberkolosa
Merupakan komplikasi infeksi TBC primer : tuberkel terbentuk
diotak permukaan otak- pecah kedalam rongga aracnoid –
meningoencepalitis – eksudat – obstruksi pada sisterna basalis –
hidrosefalus dan kelainan pada syaraf otak, terdapat kelainan p. darah
arteritis dan phlebitis – infark otak.
CSF : warna jernih, opalescent, santocrom, tekanan meningkat,
jumlah sel biasanya tidak lebih dari 150/mm3 terutama terdiri dari
limfosit, kadar protein meningkat, kadar glukosa dan CL menurun, bila
CSF di biarkan akan timbul fibrosis web (pellicle), glukosa dara bisa naik
/ turun
Terdiri dari 3 stadium :
a. Stadium I : tanpa demam / kelainan, apatis, tidur terganggu,
anoreksia, nyeri kepala, mual, muntah
b. Stadium II : kejang, rangsang meningeal, reflek tendon meningkat,
TIK, kelumpuhan saraf III dan IV, kelumpuhan sarah lainnya
c. Stadium III : kelumpuhan, koma, pupil midriasis, reaksi pupil, nadi
dan RR tidak teratur, kadang cheyne stokes, hiperpireksia
3. Meningitis virus
a. Disebabkan oleh virus
b. CSF : terdapat pleositosa terutama dari sel monoklear, cairan bebas
kuman, protein sedikit meningkat, jumlah sel sekitar 100-800/mm3,
glukosa dalam batas normal
c. Gejala kulit biasanya ringan, jika berat biasanya ditemukan nyeri
kepala/kuduk (Nugroho, 2011, pp. 90-91)

C. Etiologi
1. Bakteri : mycbakterium tuberculosa diplococus pneumoniae
(pneumokok), neisseria meningitis (meningokok), streptococcus
haemolyticuss, staphylococus aureus.
2. Virus, toxoplasma gondhii dan ricketsia
3. Faktor fredisposisi : jenis kelamin laki-laki lebih sering dari pada wanita
 4. Faktor maternal : ruptur membran fetal, infesi maternal pada minggu
terakhir kehamilan
5. Faktor imunologi : defisiensi mekanisme imun, defisiensi imunoglobin
6. Kelainan sistem saraf pusat, pembedahan atau injury yang berhubungan
dengan sistem persarafan.(Wijaya, 2013, hal. 24)

D. Patofisiologi
Kuman-kuman masuk ke dalam susunan saraf pusat secara hematogen /
langsung menyebar di nasofaring, paru-paru (pneumonia, bronkopneumonia)
dan jantung (endokarditis), selain itu per kontinuitatum di peradangan organ /
jaringan di dekat selaput otak misalnya abses otak, otitis media, martoiditis
dan trombosis, sinus kavernosus. Invasi kuman (meningokok, pneumokok,
hemofilus influenza, streptokok) ke dalam ruang subaraknoid menyebabkan
reaksi radang pada pia dan araknoid, CSS dan sistem ventrikulus.
Mula-mula pembuluh darah meningeal yang kecil dan sedang mengalami
hiperemi, dalam waktu yang sangat singkat terjadi penyebaran sel-sel leukosit
polimorfonuklear ke dalam ruang subaraknoid, kemudian terbentuk eksudat.
Dalam beberapa hari terjadi pembentukan limfosit dan histiosit dan dalam
minggu ke – 2 sel-sel plasma. Eksudat terbentuk dan terdiri dari dua lapisan,
yaitu bagian luar mengandung leukosit, polimorfonuklear dan fibrin
sedangkan di lapisan dalam terdapat makrofag.
Peradangan menyebabkan cairan cerebrospinal meningkat sehingga terjadi
obstruksi, selanjutnya terjadi hydrocephalus dan peningkatan intrakranial.
Organisme masuk melalui sel darah merah, dapat melalui trauma penetrasi,
prosedur pembedahan, atau kelainan sistem saraf pusat. Efek patologis yang
terjadi adalah hiperemia meningens, edema jaringan otak, eksudasi.
Proses radang selain pada arteri juga terjadi pada vena-vena di korteks dan
dapat menyebabkan trombosis, infark otak, edema otak dan degenerasi
neuron-neuron. Dengan demikian meningitis dapat dianggap sebagai
ensefalitis superfisial. Trombosis serta organisasi eksudat perineural yang
fibrino – purulen menyebabkan kelainan nervi kraniales (Nn. III, IV, VI, VII,
& VIII). Organisasi di ruang subaraknoid superfisial dapat menghambat
aliran dan absorbsi CSS sehingga mengakibatkan hidrosefalus komunikans.
Mikroorganisme penyebab dapat masuk mencapai membran meningen
dengan berbagai cara antara lain :
1. Hematogen atau limpatik
2. Perkontuinitatum
3. Retograd melalui saraf perifer
4. Langsung masuk cairan serebrospinal
Efek peradangan tersebut dapat mengenai lapisan meningen dan ruang-
ruang yang berada diantara lapisan. Tidak jarang pula infeksi mengenai
jaringan otak. Kondisi ini disebut meningo-encephalitis. Efek patologis yang
terjadi antara lain :
1. Hyperemia Meningens
2. Edema jaringan otak
3. Eksudasi
Perubahan-perubahan tersebut akan memberikan dampak terhadap
peningkatan tekanan intra kranial dan hydrocephalus (pada anak-anak).
Hydrocephalus terjadi bila eksudat (lebih sering terjadi pada infeksi bakteri)
menyumbat sirkulasi cairan cerebrospinal juga eksudat tadi dapat menetap di
jaringan otak dan menyebabkan abses otak.
E. Pathway
F. Maniestasi Klinis
1. Tanda-tanda meningitis secara khas meliputi:
a. Panas atau demam, mengigil, dan perasaterjaan yanga enak an tidak
karena infeksi serta inflamasi
b. Sakit kepala, muntah, dan kadag-kadang papiledema (inflamasi
nerveusflamasi dan edema pada nervus optikus)
2. Tanda-tanda iritasi meningen meliputi :
a. Kaku kuduk
b. Tanda Brudzinki dan Kernig yang positif
c. Refleks tendon dalam yang berlebihan dan simetris
d. Opistotonos (keadaan spasme di mana punggung dan ekstremitas
melengkung ke belakang sehingga tubuh bertumpu pada kepala dan
kedua tumit
3. Ciri-ciri meningitis yang lain meliputi :
a. Sinus aritmia akibat iritasi pada serabut-serabut saraf dalam sistem
sraf otonom
b. Iritabilitas akibat kenaikan tekanan intracranial
c. Fotofobia, diplopia, dan permasalahan penglihatan lain akibat iritasi
nervus kranialis
d. Delirium, stupor berat, dan koma akibat kenaikan tekanan
intrakranial dan edema serebri. (Kowalak, 2011, p. 314)

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan fungsi lumbal
Dilakukan untuk menganalisa jumlah sel dan protein cairan
cerebrospinal, dengan syarat tidak ditemukan adanya peningkatan
tekanan intrakranial.
a. Pada meningitis serosa terdapat tekanan yang bervariasi, cairan
jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein normal, kultur
(-).
 b. Pada meningitis purulenta terdapat tekanan meningkat, cairan keruh,
jumlah sel darah putih dan protein meningkat, glukosa menurun,
kultur (+) beberapa jenis bakteri.
2. Pemeriksaan darah
Dilakukan pemeriksaan kadar Hb, jumlah leukosit, Laju Endap Darah
(LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit dan kultur.
a. Pada Meningitis Serosa didapatkan peningkatan leukosit saja.
Disamping itu, pada Meningitis Tuberkulosa didapatkan juga
peningkatan LED.
b. Pada Meningitis Purulenta didapatkan peningkatan leukosit.
3. Pemeriksaan Radiologis
a. Pada Meningitis Serosa dilakukan foto dada, foto kepala, bila
mungkin dilakukan CT Scan.
b. Pada Meningitis Purulenta dilakukan foto kepala (periksa mastoid,
sinus paranasal, gigi geligi) dan foto dada (Smeltzer, 2002).

H. Penatalaksanaan
1. Farmakologis
a. Obat anti inflamasi :
1) Meningitis tuberkulosa
a) Isoniazid 10 – 20 mg/kg/24 jam oral, 2 kali sehari maksimal
500 gr selama 1 ½ tahun.
b) Rifamfisin 10 – 15 mg/kg/ 24 jam oral, 1 kali sehari selama
1 tahun.
c) Streptomisin sulfat 20 – 40 mg/kg/24 jam sampai 1 minggu,
1 – 2 kali sehari, selama 3 bulan.
2) Meningitis bacterial, umur < 2 bulan
a) Sefalosporin generasi ke 3.
b) ampisilina 150 – 200 mg (400 gr)/kg/24 jam IV, 4 – 6 kali
sehari.
c) Koloramfenikol 50 mg/kg/24 jam IV 4 kali sehari.
3) Meningitis bacterial, umur > 2 bulan
 a) Ampisilina 150-200 mg (400 mg)/kg/24 jam IV 4-6 kali
sehari.
b) Sefalosforin generasi ke 3.
b. Terapi Anti Mikroba
1) Antibiotika : Ampisilin/IV, 400 mg/kg BB/hari.
2) Khloramfenikol, 100 mg/kgBB/hari.
3) Mempertahankan hidrasi optimal dengan pemberian cairan
Dorrow glukosa secara intravena dengan kekuatan tetesan :
a) 50 cc/jam/diatas 20 kg BB
b) 25 cc/jam/5-20 kg BB, dan
c) 10 cc/jam/kurang dari 25 kg BB
4) Mencegah dan mengobati komplikasi.
5) Mengontrol kejang : Pemberian terapi anti epilepsi ;
a) Natrium fenobarbital/parenteral dengan dosis awal 7 mg/kg
BB
b) Difenilhidantoin /IV, 5mg/kgBB/hari
c) Diazepam(valium)/IV, 0,5 mg/kgBB.
c. Pengobatan simtomatis :
1) Diazepam IV : 0.2 – 0.5 mg/kg/dosis, atau rectal 0.4 –
0.6/mg/kg/dosis kemudian klien dilanjutkan dengan.
2) Fenitoin 5 mg/kg/24 jam, 3 kali sehari.
3) Turunkan panas
(a) Antipiretika : parasetamol atau salisilat 10 mg/kg/dosis.
(b) Kompres air panas atau es.
d. Pengobatan suportif :
Cairan intravena.
2. Perawatan
a. Pada waktu kejang :
1) Longgarkan pakaian, bila perlu dibuka.
2) Hisap lender.
3) Kosongkan lambung untuk menghindari muntah dan aspirasi.
4) Hindarkan penderita dari rodapaksa (misalnya jatuh).
 b. Bila penderita tidak sadar lama :
1) Beri makanan melalui sonda
2) Cegah dekubitus dan pnemunia ortostatik dengan merubah
posisi penderita sesering mungkin
3) Cegah kekeringan kornea dengan boor water atau saleb
antibiotika
c. Pada inkontinensia urine lakukan katerisasi, dan jika ada
inkontinensia alvi lakukan lavement.
d. Pemantauan ketat :
1) Tekanan darah
2) Respirasi
3) Nadi
4) Produksi air kemih
5) Faal hemostasis untuk mengetahui secara dini adanya DC
6) Mengurangi meningkatnya tekanan intra kranial.
7) Mengontrol suhu badan.

I. Komplikasi
Komplikasi yang dapat muncul pada meningitis antara lain :
1. Munculnya cairan pada lapisan subdural (efusi subdural). Cairan ini
muncul karena adanya desakan pada intrakarnial yang meningkat
sehingga memungkinkan lolosnya cairan dari lapisan infark kedaerah
subdural.
2. Peradangan pada daerag ventrikuler otak (ventrikulitis). Abses pada
menigen dapat sampai kejaringan cranial lain baik melalui perembetan
langsung maupun hematogen termasuk ke ventricular
3. Peradangan pada meningen dapat merangsang kenaikan produksi liquor
serebro spinal (LCS). Cairan LCS pada meningitis lebih kental sehingga
memungkinkan terjadinya sumbatan pada saluran LCS yang menuju
medulla spinalis. Cairan tersebut akhirnya banyak tertahan diintrakarnial.
4. Abses otak. Abses otak terjadi apabila infeksi sudah menyebar ke otak
karena meningitis tidak mendapat pengobatan dan penatalaksanaan yang
tepat
5. Epilepsy
6. Retardasi mental. Retaldasi mental kemungkinan terjadi karena
meningitis yang sudah menyebar ke serebrum sehingga menganggu
gyrus otak anak sebagai tempat penyimpanan memori
7. Serangan meningitis berulang. Kondisi ini terjadi kaarena pengobatan
yang tidak tuntas atau mikroorganisme yang sudah resisten terhadap
antibiotic yang digunakan untuk pengobatan (Ridha, 2014, p. 351)
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
A. Pengkajian
1. Identitas
Biasanya meningitis menyerang pada usia muda yaitu 1 bulan hingga 5
tahun, dengan sebagian besar kasus pada anak kurang dari 1 tahun dan
individu dewasa muda 15 hingga 24 tahun. (Kyle & Carman, 2015, p.
557)
2. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama
Pada pasien meningitis biasanya keluhan utama yang dirasakan yaitu
muncul demam atau menggigil, keringat (+)(Carman, 2014, hal. 138)
b. Alasan masuk rumah sakit
Keluhan yang diraskan saat masuk rumah sakit biasanya pasien sakit
kepala, muntah, kejang, ruam pada kulit. (Carman, 2014, hal. 138)
c. Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian yang didapatkan dengan adanya gejala-gejala yang
dirasakan meliputi sakit kepala, mual muntah, demam, perubahan
tingkat kesadaran dan merasa kaku pada leher (Widagdo, 2010, hal.
125)
3. Riwayat penyakit terdahulu
a. Riwayat penyakit sebelumnya
Meningitis dapat terjadi sesudah seseorang megalami trauma atau
menjalani prosedur infasif yang meliputi fraktur tengkorak atau
krani, luka tembus pada kepala, pungsi lumbal, pemasangan shunt
ventrikulus. (Kowalak, 2011, hal. 314)
b. Riwayat penyakit keluarga
4. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran umum
1) Kesadaran
Biasanya pasien yang mengalami penyakit meninitis
kesadarannya apatis sampai koma(Wijaya, 2013, hal. 29)
b. Tanda-tanda vital
Body System:
1) Sistem pernafasan
Pernapasan tidak teratur, kadang terjadi chyne stokes, tacgipnea,
napas cepat dan dangkal. (Wijaya, 2013, p. 29)
2) Sistem kardiovaskuler
Pada sistem karidovaskuler terjadi kenaikan tekanan intrakarnial
yang dapat mengakibatkan pasien tidak sadarkan diri (koma)
(Kowalak, 2011, p. 314)
3) Sistem persyarafan
Disfungsi pada saraf cranial N III, VI, VIII
a) Neuron III & VI : biasanya pada pasien meningitis
pemeriksaan fungsidan reaksi pupil pada pasien meningitis
yang tidak disertai penurunan kesadaran biasanya tanpa
kelainan, pada tahap lanjut meningitis yang menganggu
kesadaran, tanda-tanda perubahan dari fungsi dan reaksi
pupil akan didapatkan. Dengan alasan berlebihan terhadap
cahaya
b) Neuron VIII : biasanya pada pasien meningitis dengan
stadium lanjut ditemukannya adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi (Widagdo, 2010, p. 126)
4) Sistem perkemihan
Tidak terjadi gangguan pada sitem perkemihan (Wijaya, 2013,
p. 22)
5) Sistem pencernaan
Pada pasien meningitis biasanya terjadi mual dan muntah
(Kowalak, 2011, p. 314)
6) Sistem integument
Pada sistem integument terjadi ruam petekia, vesicular atau
ruam mukular juga dapat terjadi pada pasien meningitis
(Carman, 2014, p. 139)
7) Sistem musculoskeletal
 Pada sistem musculoskeletal pasien yang mengalami penyakit
meningitis biasanya mengeluh nyeri dan kaku pada leher atau
kekakuan pada otot (Kyle & Carman, 2015, p. 557)
8) Sistem reproduksi
Pada pasien meningitis biasanya tidak terjadi gangguan pada
sistem reproduksi. (Wijaya, 2013, p. 23)
9) Sistem endrokrin
Tidak ada gangguan pada sistem endokrin (Wijaya, 2013, p. 22)
10) Sistem imun
Pada sistem imun mengalami penurunan sistem imun pada
pasien meningitis (Wijaya, 2013, p. 22)

B. Diagnosis Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler.
2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
4. Hipertermi b/d proses penyakit
5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake
cairan
6. Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual,
muntah, anoreksia

C. Intervensi keperawatan

N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

o keperawatan

1 Bersihan jalan nafas NOC : NIC :

tidak efektif b/d
disfungsi Kriteria Hasil : 1. Airway suction
neuromuskuler. - Mendemonstrasikan Pastikan kebutuhan oral
batuk efektif dan suara / tracheal suctioning
Definisi : nafas yang bersih, - Auskultasi suara nafas
- Ketidakmampuan tidak ada sianosis dan sebelum dan sesudah
untuk dyspneu (mampu suctioning.
membersihkan mengeluarkan sputum, - Informasikan pada
sekresi atau mampu bernafas klien dan keluarga
obstruksi dari dengan mudah, tidak tentang suctioning
saluran ada pursed lips) - Minta klien nafas
pernafasan untuk - Menunjukkan jalan dalam sebelum suction
mempertahankan nafas yang paten dilakukan.
kebersihan jalan (klien tidak merasa - Berikan O2 dengan
nafas. tercekik, irama nafas, menggunakan nasal
frekuensi pernafasan untuk memfasilitasi
Batasan dalam rentang normal, suksion nasotrakeal
Karakteristik : tidak ada suara nafas - Gunakan alat yang
- Dispneu, abnormal) steril sitiap melakukan
Penurunan suara - Mampu tindakan
nafAS mengidentifikasikan - Anjurkan pasien untuk
- Orthopneu dan mencegah factor istirahat dan napas
- Cyanosis yang dapat dalam setelah kateter
- Kelainan suara menghambat jalan dikeluarkan dari
nafas (rales, nafas nasotrakeal
wheezing) - Monitor status oksigen
- Kesulitan pasien
berbicara - Ajarkan keluarga
- Batuk, tidak bagaimana cara
efekotif atau melakukan suksion
tidak ada - Hentikan suksion dan
- Mata melebar berikan oksigen
- Produksi sputum apabila pasien
- Gelisah menunjukkan
- Perubahan bradikardi,
frekuensi dan peningkatan saturasi
irama nafas O2, dll.

Faktor-faktor yang 2. Airway Management

berhubungan: - Buka jalan nafas,
1. Lingkungan : guanakan teknik chin
merokok, lift atau jaw thrust bila
menghirup asap perlu
rokok, perokok - Posisikan pasien untuk
pasif-POK, memaksimalkan
infeksi ventilasi
2. Fisiologis : - Identifikasi pasien
disfungsi perlunya pemasangan
neuromuskular, alat jalan nafas buatan
hiperplasia - Pasang mayo bila perlu
dinding bronkus, - Lakukan fisioterapi
alergi jalan dada jika perlu
nafas, asma. - Keluarkan sekret
Obstruksi jalan dengan batuk atau
nafas : spasme suction
jalan nafas, - Auskultasi suara nafas,
sekresi tertahan, catat adanya suara
banyaknya tambahan
mukus, adanya - Lakukan suction pada
jalan nafas mayo
buatan, sekresi - Berikan bronkodilator
bronkus, adanya bila perlu
eksudat di - Berikan pelembab
alveolus, adanya udara Kassa basah
benda asing di NaCl Lembab
jalan nafas. - Atur intake untuk
 cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
- Monitor respirasi dan
status O2

2 Pola nafas tidak NOC : NIC :

efektif b/d disfungsi
Airway Management
neuromuskuler Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan
- Buka jalan nafas,
batuk efektif dan
guanakan teknik chin
suara nafas yang
lift atau jaw thrust bila
bersih, tidak ada
perlu
sianosis dan dyspneu
- Posisikan pasien untuk
(mampu
memaksimalkan
mengeluarkan
ventilasi
sputum, mampu
- Identifikasi pasien
bernafas dengan
perlunya pemasangan
mudah, tidak ada
alat jalan nafas buatan
pursed lips)
- Pasang mayo bila perlu
- Menunjukkan jalan
- Lakukan fisioterapi
nafas yang paten
dada jika perlu
(klien tidak merasa
- Keluarkan sekret
tercekik, irama nafas,
dengan batuk atau
frekuensi pernafasan
suction
dalam rentang
- Auskultasi suara nafas,
normal, tidak ada
catat adanya suara
suara nafas abnormal)
tambahan
- Tanda Tanda vital
- Lakukan suction pada
dalam rentang normal
mayo
(tekanan darah, nadi,
- Kolaborasikan
pernafasan)
 pemberian
bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
- Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
- Monitor respirasi dan
status O2

Oxygen Therapy
- Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea
- Pertahankan jalan
nafas yang paten
- Atur peralatan
oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi
pasien
- Onservasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

- Monitor TD, nadi,

 suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
- Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari
nadi
- Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola
pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis
perifer
- Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
- Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
3 Ketidakefektifan NOC : Peripheral Sensation
perfusi jaringan b/d Management
penurunan aliran Kriteria Hasil : (Manajemen sensasi
darah vena arteri mendemonstrasikan perifer)
status sirkulasi yang - Monitor adanya daerah
ditandai dengan : tertentu yang hanya
- Tekanan systole peka terhadap
dandiastole dalam panas/dingin/tajam/tum
rentang yang pul
diharapkan - Monitor adanya
- Tidak ada paretese
ortostatikhipertensi - Instruksikan keluarga
- Tidk ada tanda tanda untuk mengobservasi
peningkatan tekanan kulit jika ada lsi atau
intrakranial (tidak laserasi
lebih dari 15 mmHg) - Gunakan sarun tangan
- mendemonstrasikan untuk proteksi
kemampuan kognitif - Batasi gerakan pada
yang ditandai dengan: kepala, leher dan
- berkomunikasi dengan punggung
jelas dan sesuai - Monitor kemampuan
dengan kemampuan BAB
- menunjukkan - Kolaborasi pemberian
perhatian, konsentrasi analgetik
dan orientasi - Monitor adanya
- memproses informasi tromboplebitis
- membuat keputusan - Diskusikan menganai
dengan benar penyebab perubahan
- menunjukkan fungsi sensasi
sensori motori cranial
 yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter

4 Hipertermi b/d NOC : Thermoregulation NIC :

proses penyakit Kriteria Hasil : Fever treatment
- Suhu tubuh dalam - Monitor suhu sesering
Definisi : suhu rentang normal mungkin
tubuh naik diatas - Nadi dan RR dalam - Monitor IWL
rentang normal rentang normal - Monitor warna dan
- Tidak ada perubahan suhu kulit
- Batasan warna kulit dan tidak - Monitor tekanan darah,
Karakteristik: ada pusing, merasa nadi dan RR
- kenaikan suhu nyaman - Monitor penurunan
tubuh diatas tingkat kesadaran
rentang normal - Monitor WBC, Hb, dan
- serangan atau Hct
konvulsi (kejang) - Monitor intake dan
- kulit kemerahan output
- pertambahan RR - Berikan anti piretik
- takikardi - Berikan pengobatan
- saat disentuh untuk mengatasi
tangan terasa penyebab demam
hangat - Selimuti pasien
- Lakukan tapid sponge
- Faktor faktor - Berikan cairan
yang intravena
berhubungan : - Kompres pasien pada
- penyakit/ trauma lipat paha dan aksila
- peningkatan - Tingkatkan sirkulasi
metabolisme udara
- aktivitas yang - Berikan pengobatan
berlebih untuk mencegah
- pengaruh terjadinya menggigil
medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/ Temperature regulation
penurunan - Monitor suhu minimal
kemampuan tiap 2 jam
untuk berkeringat - Rencanakan
- terpapar monitoring suhu secara
dilingkungan kontinyu
panas - Monitor TD, nadi, dan
- dehidrasi RR
- pakaian yang - Monitor warna dan
tidak tepat suhu kulit
- Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
- Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat panas
- Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
- Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
 keletihan dan
penanganan emergency
yang diperlukan
- Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
- Berikan anti piretik jika
perlu

Vital sign Monitoring

- Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
- Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari
nadi
- Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola
pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna,
 dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis
perifer
- Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
- Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

5 Defisit volume NOC: - Fluid management

cairan b/d - Timbang
kehilangan cairan Kriteria Hasil : popok/pembalut jika
secara aktif, - Mempertahankan urine diperlukan
kurangnya intake output sesuai dengan - Pertahankan catatan
cairan usia dan BB, BJ urine intake dan output yang
normal, HT normal akurat
Definisi : - Tekanan darah, nadi, - Monitor status hidrasi (
Penurunan cairan suhu tubuh dalam batas kelembaban membran
intravaskuler, normal mukosa, nadi adekuat,
interstisial, dan/atau - Tidak ada tanda tanda tekanan darah
intrasellular. Ini dehidrasi, Elastisitas ortostatik ), jika
mengarah ke turgor kulit baik, diperlukan
dehidrasi, membran mukosa - Monitor vital sign
kehilangan cairan lembab, tidak ada rasa - Monitor masukan
dengan pengeluaran haus yang berlebihan makanan / cairan dan
sodium hitung intake kalori
harian
- Batasan - Lakukan terapi IV
Karakteristik : - Monitor status nutrisi
- Kelemahan - Berikan cairan
- Haus - Berikan cairan IV pada
- Penurunan suhu ruangan
turgor kulit/lidah - Dorong masukan oral
- Membran - Berikan penggantian
mukosa/kulit nesogatrik sesuai
kering output
- Peningkatan - Dorong keluarga untuk
denyut nadi, membantu pasien
penurunan makan
tekanan darah, - Tawarkan snack ( jus
penurunan buah, buah segar )
volume/tekanan - Kolaborasi dokter jika
nadi tanda cairan berlebih
- Pengisian vena muncul meburuk
menurun - Atur kemungkinan
- Perubahan status tranfusi
mental - Persiapan untuk
- Konsentrasi tranfusi
urine meningkat
- Temperatur
tubuh meningkat
- Hematokrit
meninggi
- Kehilangan berat
badan seketika
(kecuali pada
third spacing)
- Faktor-faktor
yang
 berhubungan:
- Kehilangan
volume cairan
secara aktif
- Kegagalan
mekanisme
pengaturan

6 Risiko injury b/d NOC : Risk Kontrol - NIC : Environment

kejang tonik klonik, Management
disorientasi Kriteria Hasil : (Manajemen
- Klien terbebas dari lingkungan)
cedera - Sediakan lingkungan
- Klien mampu yang aman untuk
menjelaskan pasien
cara/metode - Identifikasi kebutuhan
untukmencegah keamanan pasien,
injury/cedera sesuai dengan kondisi
- Klien mampu fisik dan fungsi
menjelaskan factor kognitif pasien dan
resiko dari riwayat penyakit
lingkungan/perilaku terdahulu pasien
personal - Menghindarkan
- Mampumemodifikasi lingkungan yang
gaya hidup berbahaya (misalnya
untukmencegah injury memindahkan
- Menggunakan fasilitas perabotan)
kesehatan yang ada - Memasang side rail
- Mampu mengenali tempat tidur
perubahan status - Menyediakan tempat
kesehatan tidur yang nyaman dan
bersih
 - Menempatkan saklar
lampu ditempat yang
mudah dijangkau
pasien.
- Membatasi pengunjung
- Memberikan
penerangan yang cukup
- Menganjurkan keluarga
untuk menemani
pasien.
- Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
- Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
- Berikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit.

7 Ketidakseimbangan NOC : Nutrition Management

nutrisi kurang dari - Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh Kriteria Hasil : makanan
b/d mual, muntah, - Adanya peningkatan - Kolaborasi dengan ahli
anoreksia berat badan sesuai gizi untuk menentukan
dengan tujuan jumlah kalori dan
- Definisi : Intake - Berat badan ideal nutrisi yang dibutuhkan
nutrisi tidak sesuai dengan tinggi pasien.
 cukup untuk badan - Anjurkan pasien untuk
keperluan - Mampu meningkatkan intake
metabolisme mengidentifikasi Fe
tubuh. kebutuhan nutrisi - Anjurkan pasien untuk
- Tidak ada tanda meningkatkan protein
- Batasan tanda malnutrisi dan vitamin C
karakteristik : - Tidak terjadi - Berikan substansi gula
- Berat badan 20 penurunan berat - Yakinkan diet yang
% atau lebih di badan yang berarti dimakan mengandung
bawah ideal tinggi serat untuk
- Dilaporkan mencegah konstipasi
adanya intake - Berikan makanan yang
makanan yang terpilih ( sudah
kurang dari dikonsultasikan dengan
RDA ahli gizi)
(Recomended - Ajarkan pasien
Daily bagaimana membuat
Allowance) catatan makanan
- Membran harian.
mukosa dan - Monitor jumlah nutrisi
konjungtiva dan kandungan kalori
pucat - Berikan informasi
- Kelemahan otot tentang kebutuhan
yang digunakan nutrisi
untuk - Kaji kemampuan
menelan/mengun pasien untuk
yah mendapatkan nutrisi
- Luka, inflamasi yang dibutuhkan
pada rongga
mulut Nutrition Monitoring
- Mudah merasa - BB pasien dalam batas
kenyang, sesaat normal
 setelah - Monitor adanya
mengunyah penurunan berat badan
makanan - Monitor tipe dan
- Dilaporkan atau jumlah aktivitas yang
fakta adanya biasa dilakukan
kekurangan - Monitor interaksi anak
makanan atau orangtua selama
- Dilaporkan makan
adanya - Monitor lingkungan
perubahan selama makan
sensasi rasa - Jadwalkan pengobatan
- Perasaan dan tindakan tidak
ketidakmampuan selama jam makan
untuk - Monitor kulit kering
mengunyah dan perubahan
makanan pigmentasi
- Miskonsepsi - Monitor turgor kulit
- Kehilangan BB - Monitor kekeringan,
dengan makanan rambut kusam, dan
cukup mudah patah
- Keengganan - Monitor mual dan
untuk makan muntah
- Kram pada - Monitor kadar albumin,
abdomen total protein, Hb, dan
- Tonus otot jelek kadar Ht
- Nyeri abdominal - Monitor makanan
dengan atau kesukaan
tanpa patologi - Monitor pertumbuhan
- Kurang berminat dan perkembangan
terhadap - Monitor pucat,
makanan kemerahan, dan
- Pembuluh darah kekeringan jaringan
 kapiler mulai konjungtiva
rapuh - Monitor kalori dan
- Diare dan atau intake nuntrisi
steatorrhea - Catat adanya edema,
- Kehilangan hiperemik, hipertonik
rambut yang papila lidah dan cavitas
cukup banyak oral.
(rontok) - Catat jika lidah
- Suara usus berwarna magenta,
hiperaktif scarlet
- Kurangnya
informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Ketidakmampua
n pemasukan
atau mencerna
makanan atau
mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan
dengan faktor
biologis,
psikologis atau
ekonomi.
 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, F. B. (2010). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Carman, S. (2014). Buku Praktik Keperawatan Pediatri . Jakarta: EGC.
Herdman, T. 2009. Nursing Diagnoses : Definition and Classification 2012 –
2014. Jakarta : EGC
Kowalak, J. P. (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: Katalog Dalam Terbitan.
Kyle, T., & Carman, S. (2015). Buku Ajar Keperawatan Pediatri. Jakarta: EGC.
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.
Nanda NIC-NOC.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa.Jakarta:EGC
Nugroho, T. (2011). Asuhan Keperawatan Maternias, Anak, Bedah, Penyakit
dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.
Nurarif, A. H. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis . Yogyakarta: Mediaction
Publising.
Ridha, N. (2014). Buku Ajar Keperawatan Anal. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk.
Edisi 8. Jakarta : EGC.
Widagdo, W. (2010). Asuhan keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Yogyakarta: Katalog Dalam Terbitan.
Wijaya, A. S. (2013). KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha
Medika.
Wilkinson, J. M. (2016). Diagnosa Keperawatan Intervensi Nanda Nic Noc.
Jakarta: EGC.