Nama Peserta : dr.

Sartika Stiefany Putri

Nama Wahana: RSUD Kota Makassar
Topik: Molahidatidosa
Tanggal (kasus) : 15 Januari 2018
 Nama Pasien : Ny. W No. RM: 241036
Tanggal presentasi : 5/2/2018 Pendamping: dr. Hj. Rahmawaty Malik

Tempat presentasi: Ruang Pertemuan RSUD Kota Makassar

Obyek presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:
Seorang wanita berusia 19 tahun datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir
sedikit-sedikit disertai keluarnya gelembung gelembung seperti telur ikan.sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku keluar darah berwarna merah tua
kehitaman. Pasien juga mengeluh nyeri perut, mual dan sempat muntah berisi makanan
dirumah. Pasien juga merasa pusing dan lemas. Pasien mengetahui dirinya sedang
hamil setelah melakukan pemeriksaan tes kehamilan (testpack) pada bulan November
2017. Riwayat hari pertama haid terakhir 23/10/2017.
Tujuan: : Menegakkan diagnosis Preeklamsia dan Penatalaksanaannya
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
membahas: diskusi
Data Pasien: Nama: Ny.W No.Registrasi: 241036

Nama Klinik: RSUD Kota Makassar Terdaftar sejak: 15/1/2017

Data utama untuk bahan diskusi:

Diagnosis/ Gambaran Klinis :
Seorang wanita berusia 19 tahun datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sedikit-
sedikit disertai keluarnya gelembung gelembung seperti telur ikan.sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Pasien mengaku keluar darah berwarna merah tua kehitaman. Pasien juga
mengeluh nyeri perut, mual dan sempat muntah berisi makanan dirumah. Pasien juga merasa
pusing dan lemas. Pasien mengetahui dirinya sedang hamil setelah melakukan pemeriksaan
tes kehamilan (testpack) pada bulan November 2017. Riwayat hari pertama haid terakhir
23/10/2017.
Riwayat Menstruasi
Usia Menarche : 14 tahun
Siklus Haid : 28 hari
Lama Haid : 6-7 hari
HPHT : 23 oktober 2017
Riwayat Pernikahan
Pernikahan ke 1
Usia saat menikah : 18 tahun
Usia pernikahan :1 tahun
Riwayat ANC
1 kali di Puskesmas
Riwayat Persalinan:
-
Riwayat Kontrasepsi
Pasien mengaku tidak memakai kontrasepsi.
Riwayat kesehatan/ penyakit :
Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit gula, penyakit jantung, dan asma disangkal.
Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan atau penyakit yang sama pada keluarga tidak ada
Lain-lain
Tidak ada.

Status Generalisata : Sakit sedang/gizi baik/kompos mentis

Status Vitalis:
TD : 110/70mmhg N: 78x/mnt, reguler, kuat angkat
P : 20x/mnt S: 36,50C
Pemeriksaan Fisis
Status lokalis:
 Kepala : konjungtiva anemis : -/-
Sklera Ikterus : -/-
Bibir Sianosis :-

 Leher : Nyeri Tekan :-

Massa tumor :-
Pembesaran KGB :-

 Paru-Paru
Inspeksi : Simetris kiri=kanan.
Palpasi : MT(-), NT(-), VF kanan = kiri
 Perkusi : Sonor kanan = kiri
Auskultasi : BP: vesikuler, Rh -/-, Wheezing -/-
 Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS-V linea midclavikularis
Perkusi : Batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-)
 Abdomen : (Status Ginekologi)
Inspeksi : cembung membesar, striae gravidarum (-), caput medusa (-), skar
operasi (-)
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : tymphani pada bawah prosessus xiphoideus, redup pada uterus
Palpasi : hepar dan lien sukar dinilai
 Ekstremitas : Edema pretibial -/-, ikterus (-)

Status Obstetri :
 Palpasi (pemeriksaan luar)
Tinggi Fundus Uteri : 1 jari bawah pusat
Letak Janin : ballotement (-), tidak teraba bagian janin.
Nyeri tekan (+)
 Pemeriksaan Dalam (Vaginal toucher)
Vulva/vagina : tidak ada kelainan
Portio : lunak
OUE/OUI : terbuka/tertutup
AD/CD : dbn/dbn
Pemeriksaan Lanjutan

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 10.5 12.0 - 16.0 d/dL

Leukosit 5.5 4.0-10-0 102/mm3

Eritrosit 3.74 3.80-5.80 106/mm3

Hematokrit 31.1 37.0-47.0%

Trombosit 187 150-400 103/mm3
Gula darah sewaktu 95 <110mg/dl

Serologi HbSag Non reaktif Non reaktif

Pemeriksaan Plano test : +

Pemeriksaan Radiologi :
USG (15-01-2018)

Kesan : molahidatidosa

Daftar Pustaka
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunninngham. F.G. dkk. 2006. “Mola Hidatidosa” Penyakit Trofoblastik Gestasional Obstetri

Williams. Edisi 21. Vol 2. EGC: Jakarta.Sumapraja S, Martaadisoebrata D. 2005. Penyakit Serta

Kelainan Plasenta dan Selaput Janin, dalam: Ilmu Kebidanan, Edisi ketiga, Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawiroharjo: Jakarta

2. Manuaba I.B.G.F, Manuaba, I.D.C. 2007. Penyakit Trofoblas, dalam: Pengantar Kuliah Obstetri. EGC:

Jakarta

3. Prawirohadjo S, Wiknjosastro H. 2009. “Mola Hidatidosa”. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohadjo: Jakarta

4. John T. 2006. Gestational Throphoblastic Disease. The American College of Obstetricians and

Gynecologists. Lippincott Williams & Wilkins. Diakses dari

http://www.utilis.net/Morning%20Topics/Gynecology/GTN.PDF , pada 25 Oktober 2012

5. Mochtar, R. 1998. Penyakit Trofoblast, dalam Sinopsis Obstetri, Jilid I, Edisi kedua. EGC: Jakarta
 6. Hacker, N.F., Moore, J.G. 2001. Neoplasia Trofoblast Gestasi, dalam: Esensial Obstetri dan

Ginekologi, Edisi 2. Hipokrates : Jakarta

7. Martaadisoebrata D. Mola hidatidosa dalam Buku Pedoman Pengelolaan Penyakit Trofoblas

Gestasional, EGC, Jakarta, 2005; 7–41.

8. Adrijono. Deteksi Dini Penyakit Trofoblas Ganas dalam Deteksi Dini Penyakit Kanker, FKUI, Jakarta,

2004; 130–3.

9. Fischbach TF. Chorionic Gonadotropin in A Manual of Laboratory and diagnostic Test, Seventh ed. 7,

Philadephia, Lippincott, 2004; 375–6.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Seorang wanita berusia 19 tahun datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sedikit-
sedikit disertai keluarnya gelembung gelembung seperti telur ikan.sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Pasien mengaku keluar darah berwarna merah tua kehitaman. Pasien juga
mengeluh nyeri perut, mual dan sempat muntah berisi makanan dirumah. Pasien juga merasa
pusing dan lemas. Pasien mengetahui dirinya sedang hamil setelah melakukan pemeriksaan tes
kehamilan (testpack) pada bulan November 2017. Riwayat hari pertama haid terakhir 23/10/2017.
Pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat tekanan
darah tinggi, penyakit gula, asma, penyakit jantung disangkal. Riwayat keluhan yang sama
dalam keluarga tidak ada. Riwayat alergi disangkal. Riwayat pemakaian kb disangkal.

2. Obyektif:
Status Generalisata : Sakit sedang/gizi baik/kompos mentis
Status Vitalis:
TD : 110/70mmhg N: 78x/mnt.
P : 20x/mnt S: 36,50C
Pemeriksaan Fisis
Status lokalis:
 Kepala : konjungtiva anemis : -/-
Sklera Ikterus : -/-
 Bibir Sianosis :-

 Leher : Nyeri Tekan :-

Massa tumor :-
Pembesaran KGB :-
 Paru-Paru
Inspeksi : Simetris kiri=kanan.
Palpasi : MT(-), NT(-), VF kanan = kiri
Perkusi : Sonor kanan = kiri
Auskultasi : BP: vesikuler, Rh -/-, Wheezing -/-
 Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS-V linea midclavikularis
Perkusi : Batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-)
 Abdomen : (Status Ginekologi)
Inspeksi : cembung membesar, striae gravidarum (-), caput medusa (-), skar
operasi (-)
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : tymphani pada bawah prosessus xiphoideus, redup pada uterus
Palpasi : hepar dan lien sukar dinilai
 Ekstremitas : Edema pretibial -/-, ikterus (-)

Status Obstetri
 Palpasi (pemeriksaan luar)
Tinggi Fundus Uteri : 1 jari bawah pusat
Letak Janin : ballotemet (-), tidak teraba bagian janin (-)
Denyut Jantung Janin : -
 Pemeriksaan Dalam (Vaginal toucher)
Vulva/vagina : tidak ada kelainan
Portio : lunak
OUE/OUI : terbuka/tertutup
AD/CD : dbn/dbn
Pemeriksaan Lanjutan
Pemeriksaan Hasil
Nilai rujukan
 Hemoglobin 10.5
12.0-16.0 d/dL
Leukosit 5.5
4.0-10-0 102/mm3
Eritrosit 3,74
3.80-5.80 106/mm3
Hematokrit 31.1
37.0-47.0%
Trombosit 187 150-400 103/mm3

Gula darah sewaktu 95 <110mg/dl

Serologi HbSag Non reaktif Non reaktif

Plano test = +
Pemeriksaan Radiologi :
USG (15-01-2018)

Kesan : molahidatidosa

3. Assessment (penalaran klinis) :

Mola Hidatidosa adalah suatu penyakit trofoblas gestasional sebagai akibat dari suatu

kehamilan yang berkembang tidak sempurna. Penyakit trofoblas ialah penyakit yang mengenai

sel-sel trofoblas dimana terjadi suatu keabnormalan konsepsi plasenta yang disertai sedikit

atau bahkan tanpa perkembangan janin (Sebire, 2008; Sumapraja,2005; Hadijanto, 2010). 1 Di

dalam tubuh wanita sel trofoblas hanya ditemukan bila wanita itu hamil. Di luar kehamilan sel-

sel trofoblas dapat ditemukan pada teratoma dari ovarium, karena itu penyakit trofoblas yang

berasal dari kehamilan disebut sebagai Gestational Trophoblastic Disease, sedangkan yang
berasal dari teratoma disebut Non Gestational Throphoblastic Disease (Sumapraja, 2005). 1

Ada beberapa pengertian yang menjelaskan mengenai mola hidatidosa namun secara garis

besar mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal yang sebagian atau seluruh vili korialisnya

mengalami degenerasi berupa gelembung yang menyerupai anggur.1,2

Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana terjadi

keabnormalan dalam konsepsi plasenta yang disertai dengan perkembangan parsial atau tidak

ditemukan adanya pertumbuhan janin, hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa

degenerasi hidropobik. Janin biasanya meninggal akan tetapi villus-villus yang membesar dan

edematus itu hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan adalah sebagai segugus buah

anggur. Jaringan trofoblast pada vilus berproliferasi dan mengeluarkan hormon human chononic

gonadotrophin (HCG) dalam jumlah yang lebih besar daripada kehamilan biasa (Sumapraja,

2005; Manuaba, 2007; Prawirohadjo, 2009).1,2

Penyakit trofoblas mempunyai potensi yang cukup besar untuk menjadi ganas dan

menimbulkan berbagai bentuk metastase keganasan dengan berbagai variasi (Manuaba,

2007).2 Penyakit ini dapat ditemukan diseluruh dunia dengan angka kejadian yang berbeda-

beda. Prevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di Asia, Afrika, dan Amerika Latin dibandingkan

dengan negara-negera Barat. Di negara-negara Barat dilaporkan 1:2000 kehamilan. Frekuensi

mola umumnya pada wanita di Asia lebih tinggi sekitar 1: 120 kehamilan (Prawirohadjo, 2009).2

Di Amerika Serikat dilaporkan insidensi mola sebesar 1 pada 1000-1200 kehamilan. Di

Indonesia sendiri didapatkan kejadian mola pada 1 : 85 kehamilan. Biasanya dijumpai lebih

sering pada usia reproduktif (15-45 tahun); dan pada multipara. Jadi dengan meningkatnya

paritas kemungkinan menderita mola akan lebih besar. Mola hidatidosa terjadi pada 1-3 dalam

setiap 1000 kehamilan. Sekitar 10% dari seluruh kasus akan cenderung mengalami

transformasi ke arah keganasan, yang disebut sebagai gestational trophoblastic neoplasma

(Sumapraja, 2005; Manuaba, 2007).2

Di negara maju, kematian karena mola hidatidosa hampir tidak ada, mortalitas akibat mola

hidatidosa ini mulai berkurang oleh karena diagnosis yang lebih dini dan terapi yang tepat. Akan
tetapi di negara berkembang kematian akibat mola masih cukup tinggi yaitu berkisar antara 2,2%

dan 5,7%. Kematian pada mola hidatidosa biasanya disebabkan oleh karena perdarahan, infeksi

eklamsia, payah jantung dan tirotoksikosis (Sumapraja, 2005).2

4. Plan
Mola hidatidosa harus dievakuasi sesegera mungkin setelah diagnosis ditegakkan. Bila

perlu lakukan stabilisasi dahulu dengan melakukan perbaikan keadaan umum penderita dengan

mengobati beberapa kelainan yang menyertai seperti tirotoksikosis.8,10

Terapi mola hidatidosa terdiri dari 4 tahap yaitu :

1. Perbaiki keadaan umum

a. Koreksi dehidrasi

b. Transfusi darah bila ada anemia

c. Bila ada gejala preeklampsia dan hiperemesis gravidarum diobati

d. Penatalaksanaan hipertiroidisme

Jika gejala tirotoksikosis berat, terapi dengan obat-obatan antitiroid, ß-bloker. dan

perawatan suportif (pemberian cairan, perawatan respirasi) penting untuk menghindari

presipitasi krisis tiroid selama evaluasi. Tujuan terapi adalah untuk mencegah pelepasan T4

yang terus-menerus dan menghambat konversi menjadi T3 untuk memblok aksi perifer hormon

tiroid dan untuk mengobati faktor-faktor presipitasi.10 Agen-agen antitiroid dapat menurunkan

level T3 dan T4 serum dengan cepat seperti sodium ipodoat (orografin, suatu kontras yang

mengandung iodine) yang merupakan terapi pilihan dalam mencegah krisis tiroid setelah

hipertiroidisme yang diinduksi kehamilan mola karena Ca mengurangi konsentrasi T3 dan T4

dengan cepat. Apabila sodium ipodoat tidak tersedia, PTU harus digunakan dan dikombinasikan

dengan iodida. PTU berbeda dengan metimazol, menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer

dan karenanya lebih disukai daripada metimazol. Loading dose 300-600 mg PTU diikuti oleh

150-300 mg setiap 6 jam (perrektal atau melalui NGT). Kalium iodida oral (3-5 tetes, 3x sehari,

35 mg iodida/tetes) atau iodine lugol (30-60 tetes/hari dibagi dala 4 dosis, 8 mg iodida/tetes)

atau natrium iodida intravena (0,25-0,5 g tiap 8-12 jam) menginduksi penurunan level T3 dan T4
yang cepat. ß-bloker digunakan untuk mengontrol takikardi dan gejala lain yang diaktivasi saraf

simpatis. Propanolol dimulai pada dosis 1-2 mg tiap 5 menit secara intravena (dosis maksimum

6 mg) diikuti dengan propanolol oral pada dosis 20-40 mg tiap 4-6 jam.7,10

2. Pengeluaran jaringan mola

Bila sudah terjadi evakuasi spontan lakukan kuretase untuk memastikan kavum uteri sudah

kosong. Bila belum lakukan evakuasi dengan kuret hisap. Bila serviks masih tertutup dapat

didilatasi dengan dilator nomor 9 atau 10. Setelah seluruh jaringan dievakuasi dengan kuret

hisap dilanjutkan kuret tajam dengan hati-hati untuk memastikan kavum uteri kosong.7 Untuk

menghentikan perdarahan, uterotonika diberikan setelah evakuasi dan pemberian antibiotoka

untuk mencegah terjadinya infeksi. Induksi dengan medikamentosa seperti prostaglandin dan

oksitosin tidak dianjurkan karena meningkatkan emboli trofoblas.1,7,10

Teknik evakuasi mola hidatidosa ada 2 cara yaitu :3,7

a. Kuretase

 Dilakukan setelah keadaan umum diperbaiki dan setelah pemeriksaan-persiapan

selesai (pemeriksaan darah rutin, kadar b-hCG serta foto thoraks), kecuali bila jaringan

mola sudah keluar spontan.

 Bila kanalis servikalis belum terbuka, maka dilakukan pemasangan laminaria dan

kuretase dilakukan 24 jam kemudian.

 Sebelum kuretase terlebih dahulu siapkan darah 500 cc dan pasang infus dengan

tetesan oksitosin 10 IU dalam 500 cc Dextrose 5%

 Kuretase dilakukan sebanyak 2x dengan interval minimal 1 minggu

 Seluruh jaringan hasil kerokan dikirim ke laboratorium Patologi Anatomi

b. Histerektomi

Tindakan ini dilakukan pada wanita dengan :

- Umur > 35 tahun

- Anak hidup > 3 orang

3. Terapi profilaksis dengan sitostatika

 Diberikan pada kasus mola dengan risiko tinggi akan terjadi keganasan misalnya pada umur

tua dan paritas tinggi yang menolak untuk dilakukan histerektomi atau kasus mola dengan hasil

histopatologi yang mencurigakan. Biasanya diberikan Methotrexate atau Actinomycin D. Indikasi

pemberian kemoterapi pada penderita pasca mola hidatidosa adalah sebagai berikut :9

 Kadar hCG yang tinggi > 4 minggu pascaevakuasi (serum >20.000 IU/liter, urine

>30.000 IU/24 jam)

 Kadar hCG yang meningkat progresif pascaevakuasi

 Kadar hCG berapapun juga yang terdeteksi pada 4 bulan pascaevakuasi

 Kadar hCG berapapun juga yang disertai tanda-tanda metastasis otak, renal, hepar,

traktus gastrointestinal, atau paru-paru.

4. Penatalaksanaan pascaevakuasi

 Hal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah mola

hidatidosa, lama pengawasan berkisar 1 sampai 2 tahun.2,10

 Setiap pemeriksaan ulang perlu diperhatikan9 :

a. Gejala Klinis : Keadaan umum, perdarahan

b. Pemeriksaan dalam :

o Keadaan Serviks

o Uterus bertambah kecil atau tidak

c. Laboratorium

 Pengamatan lanjut meliputi pemeriksaan pelvis dan hCG setiap minggu sampai hCG

negatif, bila ditemui anemia atau infeksi harus diberikan pengobatan yang adekuat.

ß-hCG negatif diikuti tiap minggu 2 kali pemeriksaan, bila tetap negatif dilakukan tiap

bulan sampai dengan bulan keenam, lalu tiap 2 bulan sekali selama 6 bulan.9

 Reaksi biologis dan imunologis9,10 :

o 1x seminggu sampai hasil negatif

o 1x2 minggu selama Triwulan selanjutnya

o 1x sebulan dalam 6 bulan selanjutnya

 o 1x3 bulan selama tahun berikutnya

o Kalau hasil reaksi titer masih (+) maka harus dicurigai adanya keganasan

 Diberikan kontrasepsi oral setelah kadar hCG normal. Bila penurunan hCG sesuai

dengan kurva regresi, pasien diperkenankan hamil setelah 6 bulan. Dapat juga

dengan metode barier, namun IUD tidak dianjurkan. Bila penurunan lambat, tunda

kehamilan lebih lama lagi.9

 Bila terjadi kehamilan lakukan USG dan lakukan pemeriksaan hCG postpartum untuk

menyingkirkan reaktifasi residu dari mola.9

 Pasien dengan besar uterus 4 kali lebih besar dari usia gestasi dan adanya kista

lutein, maka risiko untuk menjadi karsinoma adalah 50%.10

Dikarenakan 20% pasien dengan mola komplit dan 5-7 % pasien dengan mola parsial

dapat menjadi penyakit yang berulang. Follow up yang ketat sangat diperlukan. Kadar b -hCG

perlu dimonitor setiap minggu sampai diperoleh 3 kali angka yang normal dan kemudian setiap

bulan untuk 6 bulan. Sangat penting bagi pasien untuk menggunakan kontrasepsi selama 6

bulan sehingga peningkatan b -hCG yang normal terjadi dalam kehamilan tidak dikacaukan

dengan penyakit yang berulang. Pil KB tidak meningkatkan resiko dari penyakit post mola.

Setelah angka b-hCG normal selama 6 bulan, kehamilan menjadi aman.3,4,10

5. Implementation
Periksa B-HCG
Rencana Kuretase tanggal 16/1/2018
Pengobatan:
Pre-OP :
Inj. Ceftriaxon 1 gram/12 jam/iv
 6. Evaluation
Prognosis

Prognosis baik bila di diagnosis dini dengan pengobatan yang tepat. Mortalitas akibat
molahidatidosa pada dasarnya tidak terjadi. Sekitar 20% dari mola komplit dapat berkembang
menjadi keganasan trofoblas.

Pendidikan:

Dokter menjelaskan prognosis kepada pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi.

Konsultasi:

Dijelaskan adanya konsultasi kembali dengan menunjukkan hasil pemeriksaan B-HCG untuk
menyingkirkan komplikasi ke penyakit keganasan trofoblas.

Rujukan:

Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan
sarana dan prasarana yang lebih memadai.

Makassar, 5 Februari 2018

Peserta Pendamping

dr. Sartika Stiefany Putri dr. Hj. Rahmawaty Malik