ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL NY.

R P2A0 DI PUSKESMAS
SRONDOL, BANYUMANIK, SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Kelompok Manajemen Asuhan Keperawatan

Maternitas
Dosen Pembimbing : Dwi Susilawati, M.Kep., Sp.Mat
Clinical Instructur : Elsabeth Yulia Wahyu DS, S.Tr.Keb

Disusun Oleh :
Faiq Assidqie 22020116130075

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
 LAPORAN PERSALINAN

I. IDENTITAS KLIEN
A. Identitas ibu
a. Pasien
Nama : Ny. R
Umur /tgl lahir : 38 tahun/ 05 Oktober 1981
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Ds. Kendal Duwur Rt 1 rw 2, wirogomo, banyubiru
b. Suami
Nama : Tn. S
Umur /tgl lahir : 40 tahun
Pendidikan : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Ds. Kendal Duwur Rt 1 rw 2, wirogomo, banyubiru

II. PENGKAJIAN AWAL

1. Tanggal : 4 Juli 2019 Jam : 12.15 WIB
2. Keadaan umum : Baik
3. Kesadaran : Composmentis
4. BB/TB : 77 kg/ 158 cm
5. Tanda-tanda vital
TD : 115 / 59 mmhg
Nadi : 80 x /menit
Suhu : 37.2 oC
RR : 23 x / menit
6. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi
b. Rambut : Lurus ikal, rambut sedikit kotor
c. Mata : Bentuk simetris, kojungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih, tidak terdapat gangguan penglihatan.
d. Hidung : Hidung bersih, tidak terdapat lesi, tidak ada pernafasan cuping
hidung,
e. Mulut : Mukosa bibir tidak pucat dan tidak kering, tidak terdapat lesi,
tidak terdapat stomatitis, tidak terdapat gigi berlubang, lidah
bersih.
f. Leher : Leher bersih, tidak ada lesi
g. Dada
- Paru
 Inspeksi : Tidak ada retraksi dinding dada
Auskultasi : Suara paru vesikuler
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Auskultasi : Bunyi S1 dan S2 terdengar
h. Abdomen : - Terdapat linea nigra
- Tidak terdapat striae gravida
- TFU : 29 cm,
- Leopold 1: Bokong
- Leopold 2 : kiri (punggung) , kanan (kaki)
- Leopold 3 : kepala
- Leopold 4 : masuk rongga PAP
- DJJ : 139 x/m
i. Genitalia : Keluar darah dan lendir dari porsio vagina
j. Ekstremitas
- Atas
Tidak ada edema, CRT ≤ 3 detik, tangan terasa dingin
- Bawah
Tidak ada edema, kaki terasa dingin
7. Pemeriksaan palpasi abdomen
Kepala dibawah, punggung berada disebelah kiri, kepala masuk rongga PAP
8. Hasil pemeriksaan dalam
- VT: 2 cm
- Ketuban pecah dini pukul 12.00 WIB
9. Persiapan perineum
Perineum dibersihkan dengan menggunakan kassa dan air.
10. Dilakukan klisma
Tidak
11. Pengeluaran pervaginam
Lendir berwarna merah tua.
12. Perdarahan pervaginam
Iya
13. Kontraksi uterus (frekuensi, kualitas)
Keras, pada jam 12.15 WIB his 2x dalam 10 menit
14. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)
Kuat, teratur 136x/menit
15. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)
Status janin hidup, jumlah 1, presentasi kepala di bawah

III. KALA PERSALINAN

KALA I
a. Mulai persalinan :
Tanggal : 4 Juli 2019 Jam : 12.00 WIB
b. Tanda dan gejala
 Ketuban pecah dini saat dirumah
c. Tanda-tanda vital
TD : 115 / 59 mmhg
Nadi : 80 x /menit
Suhu : 37.2 oC
RR : 23 x / menit
 d. Lama Kala I : 30 menit
e. Keadaan psikososial
Ny.I merasa kesakitan dan mengungkapkannya kepada suami dan juga tenaga
kesehatan.
f. Kebutuhan khusus
Dorongan meneran
g. Tindakan
Monitor DJJ, HIS dan VT

IV. OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/ Jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan
4 Juli 2019 2 x dalam 10 menit 139x /menit Dilatasi serviks 2 cm
12.45

KALA II
a. Kala II mulai : 13.15 WIB
Tanggal : 4 juli 2019 Jam : 13.15 WIB
b. Lama kala II : 25 menit
c. Tanda dan gejala
 Ny. R ingin meneran bersamaan dengan munculnya kontraksi
 Peningkatan pengeluaran lendir
 Ny. R merasakan peningkatan tekanan pada rektum / vagina
 Perineum menonjol
 Vulva vagina membuka
d. Jelaskan upaya meneran
Ny. R terus berusaha untuk meneran meski sempat kelelahan namun, klien
tetap mencoba meneran.
e.Keadaan psikososial
Ny. R tetap semangat meski kelelahan
f.Tindakan
-
Catatan Kelahiran
a. Bayi lahir jam : 13. 40 WIB
b. Nilai APGAR : menit ke 1 = 8 menit ke 5 = 9 menit ke 10 = 10
Angka penilaian
Komponen 1 menit 5 menit 10 menit
0 1 2
Bunyi Tidak ada Lambat Diatas 100 2 2 2
jantung (<100)
Pernapasan Tidak ada Tidak teratur Menangis 2 2 2
Tonus otot Lemas Sedikit fleksi Pergerakan 2 2 2
aktif
Reflek Tidak ada Menyeringai Menangis 1 2 2
kuat
Warna Biru pucat Badan merah Seluruh 0 1 2
ekstremitas badan
 biru merah
Jumlah 8 9 10

c. Perineum : robek, dan hecting jarak 2

d. Bonding ibu dan bayi : Ya, setelah bayi dilahirkan dan dibersihkan bayi diletakkan
di dada ibu
e. Tanda- tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37oC
Nadi : 64 x/menit
f. Pengobatan : tidak ada
KALA III
a. Tanda dan gejala :
 Kontraksi pada otot uterus mengikuti penyusutan volume uterus sampai
bayi lahir
 Plasenta lahir
 Perubahan bentuk dan tinggi fundus uterus
 Tali pusat memanjang
 Semburan darah mendadak dan singkat
b. Plasenta lahir jam : 13.45 WIB
c. Lama kala III : 10 menit
d. Cara lahir plasenta : Spontan
e. Karakteristik plasenta : Normal
- Ukuran : tidak terkaji
- Panjang tali pusat : tidak terkaji
- Kelainan : Tidak ada
f. Perdarahan : +- 100 ml. Karakteristik : darah berwarna merah
tua
g. Keadaan psikososial : Ibu terlihat lega dan lelah
h. Kebutuhan khusus klien : Resiko infeksi, nyeri akut
i. Tindakan : heting perinium jarak 2
j. Pengobatan : tidak ada

KALA IV
a. Mulai jam : 13.55 WIB
b. Tanda- tanda vital
TD : 129 /78mmHg
Nadi : 89 x/ menit
Suhu : 37o C
Nadi : 24 x/ menit
c. Keadaan Uterus
Uterus klien masih teraba keras, kontraksi kuat, TFU 2 jari dibawah pusat
d. Perdarahan : ml. Karakteristik : Darah berwarna merah segar
e. Bonding ibu dan bayi : bayi di letakkan di dada Ny. R setelah dibersihkan.
f. Tindakan : Pemantauan kondisi ibu
Jam ke Waktu Tekanan Darah Nadi Suhu
 1 13.55 WIB 129 /78mmHg 89 x/ menit 36.7o C

14.10 WIB 129 /78mmHg 89 x/ menit 36.7o C

14.25 WIB 129 /78mmHg 89 x/ menit 36.7o C

14.40 WIB 129 /78mmHg 89 x/ menit 36.7o C

2 15.10 WIB 129 /78mmHg 89 x/ menit 36.7o C

15.40 WIB 129 /78mmHg 89 x/ menit 36.7o C

BAYI
a) Bayi lahir tanggal/ jam : Kamis, 4 Juli 2019 / 13.40 WIB
b) Jenis kelamin : perempuan
c) Nilai APGAR :
Angka penilaian
Komponen 1 menit 5 menit 10 menit
0 1 2
Bunyi Tidak ada Lambat Diatas 100 2 2 2
jantung (<100)
Pernapasan Tidak ada Tidak Menangis 2 2 2
teratur
Tonus otot Lemas Sedikit Pergerakan 2 2 2
fleksi aktif
Reflek Tidak ada Menyeringai Menangis 1 1 2
kuat
Warna Biru pucat Badan Seluruh 1 2 2
merah badan
ekstremitas merah
biru
Jumlah 8 9 10

d) BB/ PB bayi : 2800 gram 45 cm

e) Karakteristik bayi : Tidak terdapat kelainan fisik pada bayi
f) Lingkar kepala : 32 cm
g) Lingkar dada : 31 cm
h) Kaput suksedaneum : ( - ), cephallhematom ( - )
i) Suhu : 36.9 oC
j) Anus : berlubang/ tertutup
k) Perawatan tali pusat : Ya. Tali pusat bayi dikeringkan terlebih dahulu kemudian
dibalut dengan kassa steril
l) Perawatan mata
Bayi diberikan salep mata profilaksis untuk mencegah resiko infeksi.
 LAPORAN PARTUS NORMAL
"SYAIR OBSTETRI"

Nama Klien : Ny. R

Status Obstetri : G2 P1 A0

Tanggal/ Jam Keterangan

4 Juli 2019 – 12.45 Pada hari kamis, 4 Juli 2019 sekitar pukul 12.30 WIB Ny.
R datang ke puskesmas srondol bersama suaminya dengan
keluhan ketuban pecah dini sejak pukul 12.00 WIB. Klien
datang dengan kendaraan pribadi ke puskesmas srondol
dengan memegang perut bagian bawah dan kaki terlihat
kemerahan. Pada pukul 12.45 dilakukan tindakan VT
dengan hasil pemeriksaan serviks pembukaan 2 cm,
pemeriksaan TTV : TD = 115/59 mmHg, Nadi =
80x/menit, Suhu = 37,2oC, RR = 24x/menit. Pada pukul
13.15 WIB klien ingin mengejan dan edukasi tentang cara
mengejan yang benar. Pada pukul 13.40 WIB klien
melahirkan seorang bayi perempuan dengan berat badan
2800 gram dan panjang badan 45 cm.
PARTOGRAF
Catatan persalinan Pemberian ASI setalah jam pertama
Tanggal : 4 Juli 2019
bayi lahir: iya (saat IMD)
Nama bidan : Ning Isti
Tempat persalinan : puskesmas
Alamat tempat persalinan : setiabudi no.
20 g
Catatan : -
Kala 1
Partogram melewati garis waspada :
tidak
Kala II
Episotomi : tidak
Pendaming saat persalinan : suami
Gawat janin : tidak
Distosia bahu : tidak
Kala III
Inisiasi menyusui dini : iya
Lamanya kala 3 : 10 menit
Pemberian oksitosin 10 U (IM)
Iya , waktu L 1 menit sesudah
persalinan
Pemberian ulang oksitosis 2x : tidak
Penanganan tali pusat kendali : ya
Masa fundus uteri : iya
Plasenta lahir lengkap : iya
Plasenta tidak lahir > 30 menit : iya
Laserasi : iya di mkosa vagina, otot
vagina, kulit perineum
Derajat laserasi : 2
Tindakan : penjahitan dengan anastesi
Atoni uteri : tidak
Jumlah darah yang keluar : +- 100 ml

Kala IV
Kondisi ibu
Keadaan umum : baik
TD : 129/78
Nadi : 89x / menit
RR : 24 x / menit
Bayi baru lahir
Berat badan : 2800 gr
Panjang badan : 45 cm
Jenis kelamin : perempuan
Penilaian bayi baru lahir : baik
Bayi lahir : normal
 V. ANALISA DATA
No. Tanggal Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa Keperawatan TTD
KALA I
DS : Risiko Infeksi Resiko infeksi
- Klien mengatakan ketuban
(00004)
pecah saat dirumah
DO :
- Terdapat kemerahan dari area
kelamin sampai kaki

KALA II
1. DS : Nyeri Akut Agen cedera Nyeri akut b.d agen cedera
-
(00132) biologis : proses biologis : proses persalinan
DO :
- Klien mengerutkan dahi persalinan
P : proses persalinan
Q : kenceng-kenceng
R : area vagina
S:5
T : saat mengejan
2. DO : Keletihan Peningkatan Keletihan b.d peningkatan
- Klien terlihat lelah dan lemas
(00093) kelelahan fisik kelelahan fisik
- Klien terlihat berkeringat

DS :
- Klien mengatakan ingin
 istirahat dan minum
KALA III
1 DO : Resiko Resiko pendarahan
- Terdapat jahitan pada area
pendarahan
perineum
(00206)
2. DO : Risiko defisien Risiko defisien volume
- Klien terlihat kelelahan
volume cairan cairan (00028)
- Klien meminta istirahat saat
(00028)
tidak kuat mengejan
KALA IV
1. DO : Risiko Infeksi Resiko infeksi
- Terdapat jahitan pada area
(00004)
perineum

DO : Nyeri akut Agen cedera Nyeri akut b.d agen cedera

- Pasien meringis kesakitan
(00132) biologis : biologis : involusi uterus
- Pemanjangan waktu saat
involusi uterus
melepas plasenta (15 menit)
VI. PRIORITAS DIAGNOSA

Kala 1

Risiko infeksi (00004)

Kala 2

Nyeri akut b.d agens cedera biologis : proses persalinan (00132)

Keletihan b.d peningkatan kelelahan fisik (00093)

Kala 3

Risiko perdarahan (00206)

Risiko defisien volume cairan (00028)

Kala 4

Risiko infeksi (00004)

Nyeri akut b.d agens cedera biologis : involusi uterus (00132)

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi keperawatan TTD

KALA I

Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perlidungan infeksi (6550)

selama 1 x 1 jam diharapkan masalah
klien berkurang dengan kriteria hasil : - Memonitor kerentanan terhadap
infeksi
Keparahan infeksi (0703)
- Menghindari kontak dengan hewan
- Jaringan lunak yang terbuka dapat peliharaan
berkurang dari skala 3 (sedang)
menjadi skala 4 (ringan) - Menganjurkan istirahat
- Menjaga penggunaan antibiotic
dengan bijaksana
- Menghimbau klien untuk tidak
mencoba pengobatan antibiotic untuk
infeksi virus-virus

KALA II

1. Nyeri akut b.d agen cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri (1400) Faiq
biologis : kontraksi uterus dan selama 2 x 30 menit, diharapkan nyerinya
proses persalinan dapat berkurang dengan kriteria hasil : - Melakukan pengkajian nyeri PQRST

Kontrol nyeri (1605) - Membantu keluarga dalam mencari dan

menyediakan dukungan
- Mengenali kapan nyeri terjadi
berkurang dari skala 2 (jarang - Mengajarkan teknik non farmakologis
 menunjukkann) mejadi skala3 (terapi nafas dalam)
(kadang-kadang menunjukkan)
- Mendorong pasien untuk memonitor
- Melaporkan gejala yang tidak nyeri dan menangani nyerinya dengan
terkontrol pada professional tepat
kesehatan meningkat dari skala 2
(jarang menunjukkan) menjadi
skala 3 (kadang-kadang
menunjukkan)

- Mengenali apa yang terkait

dengan gejala nyeri meningkat
dari skala 2 jarang menunjukkan)
menjadi skala 3 (kadang-kadang
menunjukkan)

2. Keletihan b.d peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
kelelahan fisik 1 x 10 menit diharapkan kelelahan klien
dapat berkurang dengan kriteria:
Tingkat kelelahan (00007)
- Kelelahan dapat berkurang dari
skala 3 (sedang) menjadi skala 4
(ringan)
- Kelesuan dapat berkurang dari
skala 3 (sedang) menjadi skala 4
(ringan)
Manajemen energy (0180)
- Mengkaji status fisiologis pasien yang
menyebabkan kelelahan sesuai dengan
konteks usia dan perkembangan
- Memilih intervensi untuk mengurangi
kelelahan biak secara farmakoligs atau
non farmakologis dengan tepat
- Memonitor sistemkardiovaskuler
pasien seama kegiatan
 KALA III

1. Risiko pendarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengurangan perdarahan (4020)

selama 2 x 30 menit, masalah klien
diharapkan dapat teratasi dengan kriteria - Memonitor pasien akan perdarahan
hasil: secara ketat

Keparahan kehilangan darah (0413) - Memberi penekanan langusng

- Kehilangan darah yang terlihat dapat - Memonitor jumlah dan sifat kehilangan
berkurang dari skala 3 (sedang) darah
menjadi skala 4 (ringan)
- Menginstruksikan pasien akan
- Pendarahan vagina dapat berkurang pembatasan aktivitas
dari skala 2 (cukup berat) menjadi
skala 3 (sedang)
- Kecemasan klien dapat berkurang
dari skala 3 (sedang) menjadi skala 4
(ringan)

2 risiko defisiensi volume cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor cairan (4130)
selama 1x 30 menit, diharapkan masalah
klien dapat terkurangi dengan kriteria - Menentukan factor risiko yang
hasil : mungkin menyebabkan
ketidakseimbangan cairan
Keseimbangan cairan (0601)
- Menentukan apakah klien mengalami
- Turgor kulit dapat meningkat dari kehausan
skala 3 (cukup terganggu)
menjadi skala 4 (sedikit - Memeriksa turgor kulit dengan
 terganggu) memegang jaringan sekitar tulang
seperti tangan
- Kelembaban membrane mukosa
dapat meningkat dari skala 3 - Memonitor membran mukosa, turgor
(cukup terganggu) menjadi skala kulit, dan respon haus
4 (sedikit terganggu)
- Tingkat kehausan klien dapat
berkurang dari skala 3 (cukup
terganggu) menjadi skala 4
(sedikit terganggu)

KALA IV

1. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perlidungan infeksi (6550)

selama 1 x 1 jam diharapkan masalah
klien berkurang dengan kriteria hasil : - Memonitor kerentanan terhadap
infeksi
Keparahan infeksi (0703)
- Menghindari kontak dengan hewan
- Nyeri dapat berkurang dari skala peliharaan
3 ( sedang) menjadi skala 4
(ringan) - Memeriksa kulit dan selaput lendir
untuk adanya kemerahan, kehangatan
- Jaringan lunak yang terbuka dapat ekstrim, atau drainase
berkurang dari skala 3 (sedang)
menjadi skala 4 (ringan) - Memeriksa kondisi setiap sayatan
bedah atau luka
- Menganjurkan istirahat
- Menjaga penggunaan antibiotic
 dengan bijaksana
- Menghimbau klien untuk tidak
mencoba pengobatan antibiotic untuk
infeksi virus-virus

2 Nyeri akut b.d agen cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri (1400)
biologis : involusi uterus 2 x 10 menit diharapkan klien dapat
mengontrol nyeri dengan kriteria hasil 1. Melakukan pengkajian nyeri PQRST

Kontrol nyeri (1605) 2. Membantu keluarga dalam mencari dan

menyediakan dukungan
- Mengenali kapan nyeri terjadi
berkurang dari skala 2 (jarang 3. Mengjarkan teknik non farmakologis
menunjukkann) mejadi skala3 (terapi nafas dalam)
(kadang-kadang menunjukkan) 4. Mendorong pasien untuk memonitor nyeri
- Melaporkan gejala yang tidak dan menangani nyerinya dengan tepat.
terkontrol pada professional
kesehatan meningkat dari skala 2
(jarang menunjukkan) menjadi
skala 3 (kadang-kadang
menunjukkan)

- Mengenali apa yang terkait

dengan gejala nyeri meningkat
dari skala 2 jarang menunjukkan)
menjadi skala 3 (kadang-kadang
menunjukkan)
VIII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tanggal DX Jam Implementasi Evaluasi TTD

KALA I
1 Memonitor kerentanan terhadap infeksi S : klien mengatakan setelah pecah ketuban langsung
ke puskesmas

O:-

A : masalah risiko infeksi klien teratasi

P:-

KALA II

1 Melakukan pengkajian nyeri PQRST S : klien mengatakan nyeri di area vagina

O : ekspresi mengerutkan dahi

A : masalah nyeri belum teratasi

P : terapi nafas dalam

2 Mengkaji factor penyebab kelelahan klien S : klien mengatakan lelah karena berusaha untuk
mengejan
O:-
A : masalah keletihan klien belum teratasi
P : terapi nafas dalam

KALA III

1 Memonitor darah yang keluar pada klien S : klien mengatakan darah keluar bareng dengan
ketuban yang pecah

O : terlihat merah di area kaki

2 Memeriksa turgor kulit pada tangan klien
S : klien mengatakan lelah setelah mengejan
O : klien meminta untuk minum
A : masalah risiko defisien volume cairan belum
teratasi
P : monitor membrane mukosa, turgor kulit, dan
respon haus

KALA IV

1 Memeriksa kondisi sayatan bedah atau S : klien mengatakan belum bisa untuk melihat bekas
luka jahitannya
 O:-

A : masalah risiko infeksi belum teratasi

P : Monitor kerentanan terhadap infeksi

2 Mengajarkan klien terapi nafas dalam S : klien mengatakan nyeri di area vagina saat
mengejan dan bayi keluar

O : ekspresi mengerutkan dahi

A : masalah nyeri belum teratasi

P : terapi nafas dalam