TEMPAT PELAYANAN *) :

KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :
BULAN / TAHUN :

IDENTITAS

JENIS KELAMIN***

NO NAMA
UMUR NAMA ORTU
ANAK/WUS
L P

1 2

10
 11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

*) Tempat Pelayanan: RS, Puskesmas, Posyandu, UPS

**) Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

***) Pada Kolom Jenis Kelamin di isi tanggal lahir
****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi
 PENCATATAN DAN PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN

JENIS No Batch /
ALAMAT VAKSIN Exp Date

3 4
imunisasi
ORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) RINGAN

GEJALA YANG DIA

WAKTU DEMAM
TEMPAT
PEMBERI IMUNISASI
PELAYANAN
IMUNISASI**** (Tanggal
IMUNISASI
&Jam)
0. Ya. 1. Tidak

5 6
RINGAN

GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)

BENGKAK MERAH
DILOKASI DILOKASI MUNTAH
SUNTIKAN SUNTIKAN
LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)
0. Ya. 1. Tidak 0. Ya. 1. Tidak 0. Ya. 1. Tidak
………… ………., ….. - …………. - …………
Mengetahui,
Kepala .....,

(……………………………………………)
KETERANGAN
…………. - …………

……………………)