TUGAS

PENGORGANISASIAN MUTU DI RUMAH SAKIT

ASSESEMENT OF PASIENTS
BERDASARKAN STANDAR AKREDITASI JCI

Disusun Oleh
Nur Wahyuningsih
15/388181/PKU/15403

Fakultas Kedokteran
Manajemen Rumah Sakit
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Universitas Gadjah Mada

1
 ASSESEMENT OF PATIENTS (AOP)
ASSESMEN PASIEN (AP)

Assesmen pasien merupakan suatu proses yang terus menerus dan berkesinambungan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat
kesehatan pasien, menganalisa informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan “Imajing
Diagnostic” (Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien, serta
membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.

Dalam sistem pengorganisasian mutu di Rumah Sakit, gambaran posisi AOP adalah sebagai berikut:

Direktur Rumah Sakit

Direktur Medik dan IPSG

FMS (Tim KPRS)
Keperawatan
(Tim IPSRS)

ACC, COP
ASC Assesmen Pasien
(Kabid
(Kepala OK) (Kepala Bidang
Yanmed)
Keperawatan)

SQE
PCI
(Kabid SDM)
(Tim PPI)

Kepala Bagian Kepala Kepala Kabag Kepala Kepala bagian Kepala bagian
Rawat Jalan bagian bagian Rekam bagian Laboratorium Gizi
Rawat Inap IGD Medis Radiologi dan Bank
Darah
Keterangan :
Garis ----------------- : Hubungan Koordinasi
Garis : Garis Komando

2
Uraian Tugas berbagai bagian yang terhubung secara horisontal (saling berkoordinasi) dalam
proses assesmen pasien adalah sebagai berikut :

IPSG (International Patient safety Goals)

 Mengembangkan dan mengimplementasikan proses untuk meningkatkan ketepatan
identifikasi pasien
 Melakukan assesment resiko jatuh pada pasien
 Mengembangkan dan mengimplementasikan pelaporan hasil pemeriksaan (Laboratorium
dan radiologi) sesuai ketentuan Rumah sakit
SQE (Staff Qualifications and Education)
 Memastikan semua staff/individu/SDM mempunyai ijin, sesuai peraturan dan hukum atau
sertifikat kompetensi sesuai bidang keahliannya dan ditetapkan secara tertulis (SK)
 Memastikan semua staff mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk mempertahankan
atau meningkatkan pengetahuan dan ketrampilannya
 Melakukan identifikasi jumlah, jenis, dan kualifikasi staff
ACC (Access to Care and Continuity of Care)
 Memastikan semua kegiatan assesmen, penggalian informasi untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap terdokumentasikan secara lengkap
 Melakukan proses perencanaan tindak lanjut perawatan pasien (di rujuk atau dinyatakan
pulang) sejak pasien melakukan proses pendaftaran
 Menjamin terlaksananya proses pelayanan yang berkelanjutan serta adanya koordinasi antar
petugas pemberi layanan kesehatan
ASC (Anesthesia and Surgical Care)
 Memastikan semua pasien emergensi yang akan menjalani tindakan operasi telah dilakukan
assesmen awal sesuai kebutuhan dan kondisinya hingga rencana kepulangannya.
COP (Care of Patients)
 Melakukan skrining nurisi dan mengidentifikasi kebutuhan nutrisi pasien
 Memberikan terapi nutrisi pada pasien dengan resiko nutrisi
 Menyediakan pengobatan berdasarkan kebutuhan perawatan dan pelayanan kesehatan
yang diinginkan pasien
 Mengintegrasikan dan mengkoordinasikan proses pelayanan diantara petugas pemberi
layanan untuk setiap pasien
 Menyediakan guideline dan prosedur untuk pengepakan, penggunaan, dan administrasi
darah serta produk darah

3
 FMS (Facility Management and Safety)
 Memastikan semua staff (Laboratorium) telah mendapatkan pendidikan, pelatihan dan ujian
mengenai pelayanan dan prosedur yang safety dan efektif dalam setiap proses pelayanan
 Membangun dan mengimplementasikan program pemeriksaan, pemeliharaan dan kalibrasi
alat (laboratorium) dan teknologi di bidang kedokteran serta mendokumentasikannya
 Mempunyai program untuk inventaris, pengepakan, penyimpanan, dan penggunaan bahan
bahan berbahaya di rumah sakit
PCI (Prevention and Control of Infections)
 Menurunkan resiko infeksi pada limbah laboratorium dan mendokumentasikannya

Menurut Joint Commission International Accreditasion Standards for Hospital edisi 5 (Tahun
2014), terdapat enam standar assesmen pasien. Keenam standar tersebut adalah :

Standar AOP 1. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.

Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap atau rawat jalan,
perlu dilakukan asesmen lengkap untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke
rumah sakit. Pada tahap ini, rumah sakit membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk
mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan
(contoh rawat inap atau rawat jalan). Kebijakan dan prosedur rumah sakit menetapkan bagaimana
proses ini berjalan dan informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.

Terdapat delapan standar dalam proses identifikasi kebutuhan pelayanan yang diinginkan oleh
pasien, antara lain :

4
 AOP 1.1 Setiap pasien mendapatkan assesmen awal meliputi kondisi fisik,
psikologi, sosial, ekonomi, pemeriksaan fisik dan riwaat kesehatan

AOP 1.2 Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan yang dihasilkan dari
assesmen awal terdokumentasikan dan tercatat dalam waktu 24 jam setelah
pendaftaran atau dapat lebih cepat sesuai kondisi pasien

AOP 1.3 Rumah sakit mempunyai proses dan prosedur untuk menindaklanjuti
assesmen awal pasien

AOP 1.4 Pasien di Skrining status nutrisi , kebutuhan fungsional dan dirujuk untuk
assesmen lanjutan atau terapi lanjutan apabila diperlukan

Assesmen
Pasien 1
AOP 1.5 Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan assesment
nyeri dan kapan nyeri itu dirasakan

AOP 1.6 Rumah sakit menyediakan assesment khusus untuk

populasi/komunitas/grup tertentu

AOP 1.7 Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan assesmen dan
assesmen ulang sesuai dengan kebutuhannya

AOP 1.8 Assesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana kepulangan

Standar AOP 2. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi
dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.

Asesmen ulang oleh para praktisi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah
keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses
pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai
kebijakan dan prosedur rumah sakit. Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis pasien untuk
informasi dan digunakan oleh semua staf yang memberi pelayanan. Asesmen ulang oleh dokter

5
terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang berlangsung. Dokter melakukan asesmen
pasien gawat darurat setiap hari, termasuk akhir minggu, dan bila sudah ada perubahan yang
signifikan pada kondisi pasien.

Elemen yang diukur dalam proses Assesmen ulang antara lain :

Pasien dilakukan assesmen ulang untuk menentukan respon terhadap terapi

dan rencana terapi selanjutnya atau rencana kepulangannya

Pasien dilakukan assesmen ulang sesuai interval tertentu sesuai kondisinya atau
apabila terjadi perbahan yang significan terhadap kondisinya, rencana terapi atau
kebutuhan tiap tiap individu.

Elemen
Pengukuran Dokter melakukan assesmen ulang pada pasien minimal sekali sehari, termasuk diakhir
minggu selama fase akut dalam perawatan atau pengobatan
AOP 2

Untuk pasien dalam kondisi non akut, Kebijakan RS dapat menetapkan keadaan,
tipe, atau populasi pasien dimana assesmen oleh dokter dapat dilakukan kurang
dari sekali sehari dan dilakukan identifikasi interval minimal assesmen ulang untuk
tiap pasien

Assesmen ulang terdokumentasi / tercatat dalam rekam medis pasien

Standar AOP 3. Assesmen dan assesmen ulang dilakukan oleh indifidu/staff/SDM yang
qualified/kompeten.

Asesmen dan asesmen ulang pasien adalah proses yang penting yang membutuhkan pendidikan
khusus,pelatihan, pengetahuan dan ketrampilan. Jadi, untuk setiap jenis asesmen, ditetapkan
individu yang kompeten untuk melaksanakan asesmen dan tanggung jawabnya dibuat tertulis.
Secara khusus, mereka yang kompeten untuk melakukan asesmen gawat darurat atau dan asesmen
terhadap kebutuhan pelayanan keperawatan harus diidentifikasi dengan jelas. Asesmen
dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup prakteknya, perizinan, undang-undang dan peraturan
yang berlaku atau sertifikasi.

6
Elemen yang diukur dalam pelaksanaan Assesment sesuai kompetensi staff antara lain :

Rumah sakit menetapkan staff yang kompeten dan bertanggungjawab

dalam melakukan assesmen dan assesmen ulang pasien

Elemen Hanya staff yang mempunyai surat ijin, sesuai undang undang dan peraturan
Penilaian AOP yang berlaku atau sertifikasi yang dapat melakukan assesmen pada pasien
3

Assesmen gawat darurat hanya dilakukan oleh staff yang kompeten

Assesmen keperawatan dilakukan oleh staff yang kompeten

Standar AOP 4. Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan
pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien serta
menentukan prioritas pelayanan atau perawatan pasien yang paling urgent atau paling pentng.

Pasien mungkin menjalani banyak jenis asesmen diluar dan didalam rumah sakit oleh berbagai unit
kerja dan berbagai pelayanan. Akibatnya, terdapat berbagai informasi, hasil tes dan data lain di
rekam medis pasien. Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang bertanggung jawab atas
pasien bekerja sama menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam
suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan pasien di
identifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat keputusan pelayanan. Integrasi dari
temuan ini akan memfasilitasi koordinasi pemberian pelayanan.
Elemen yang diukur dalam proses analisa, integrasi dan penentuan prioritas pelayanan oleh semua
staff yang menangani pasien antara lain :

Data hasil assesmen dan informasi pasien dianalisis dan

diintegrasikan

Elemen Penilaian Mereka/staff /SDM yang terlibat dalam pelayanan dilibatkan

AOP 4 dalam proses analisa

Kebutuhan pasien yang diprioritaskan disesuaikan dengan

hasil assesmen

7
Standar AOP 5. Tersedia pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua
jenis pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan.

Rumah sakit mempunyai sistem untuk memberikan pelayanan laboratorium, termasuk pelayanan
patologi klinik, yang dibutuhkan pasien rumah sakit, pelayanan klinis yang diberikan, dan kebutuhan
para pemberi pelayanan. Pelayanan laboratorium diorganisir dan diberikan sesuai standar nasional,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Terdapat sebelas standar yang harus dipenuhi dalam penjaminan pelayanan laboratorium untuk
memenuhi kebutuhan pasien, antara lain :

Individu/ staff yang kompeten bertanggungjawab terhadap pemeriksaan laboratorium dan

patologi klinik

Semua staff laboratorium harus mendapatkan pendidikan, peltihan, qualifikasi dan

pengalaman mulai dari penerimaan sample, pemeriksaan, dan intrepetasi hasil

Terdapat program safety (keselamatan) di laboratorium yang terdokumentasi dan didukung

oleh fasilitas menejemen dan program pengendalian infeksi

Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia dalam waktu yang telah ditentukan oleh rumah sakit

Semua peralatan laboratorium dan teknologi kesehatan yang digunakan rutin diperiksa, di
maintenance, dan dikalibrasi tercatat secara rutin

Komponen
Standar Reagen esesnsial dan bahan bahan lain yang diperlukan sehari hari selalu tersedia dan
evaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
AOP 5

Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yang aman, dan
pembuangan spesimen diimplementasikan dan dipatuhi

Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk menginterpretasikan hasil pemeriksaan
laboratorium
Prosedur pengendalian kualitas pelayanan laboratorium dilaksanakan dan didokumentasikan

Laboratorium rujukan atau yang bekerjasama dengan rumah sakit harus mempunyai ijin,
akreditasi, an sertifikat yang diakui

Staff yang berkompeten bertanggungjawab dalam bank darah atau pelayanan tranfusi dan
menjamin bahwa semua prosedur berdasarkan standar dan peraturan yang berlaku.

8
Standar AOP 6. Tersedia pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan
peraturan yang berlaku.

Rumah sakit mempunyai sistem untuk penyediaan pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik
imajing yang diperlukan populasi pasiennya, untuk pelayanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan
staf medis. Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing sesuai dengan standar nasional,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing,
termasuk untuk pelayanan gawat darurat, dapat disediakan di rumah sakit, disediakan pihak luar
rumah sakit dengan perjanjian, atau keduanya. Pelayanan radiologi tersebut dan pelayanan
diagnostik imajing tersedia juga diluar jam kerja untuk kasus gawat darurat.

Terdapat delapan standar untuk memenuhi pelayanan radiologi dan imaging diagnosis yang
memenuhi standar, antara lain :

AOP 6.1 Staff yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan radiologi dan
imaging diasnostik

AOP 6.2 Individu dengan qualifikasi yang tepat dan berpengalaman melakukan pemeriksaan
imaging , mengintrepetasikan hasil, dan melaporkannya

AOP 6.3 Tersedia Program keselamatan radiasi, diikuti dan didokumentasikan yang diikuti
dengan kebijakan menejemen dan pengendalian infeksi

AOP 6.4 Jangka waktu Hasil pemeriksaan radiologi dan imaging diagnostik ditentukan oleh
rumah sakit
Standar AOP
6 AOP 6.5 Semua peralatan dan teknologi kesehatan yang digunakan rutin dilakukan
pemeriksaan, pemeliharaan dan kalibrasi

AOP 6.6 Film X -Ray dan bahan lain tersedia secara teratur

AOP 6.7 Tersedia prosedur control mutu yang dipatuhi dan didokumentasikan

AOP 6.8 Rumah sakit secara teratur melakukan review quality control untuk semua pelayanan
diagnostik di luar rumah sakit

9
Berdasarkan uraian standar dan elemen penilaian dari Assesmen pasien, maka dapat dirinci tugas
dari setiap bagian yang terlibat dalam proses Assesmen Pasien antara lain :

NO BAGIAN URAIAN TUGAS DAN KEWENANGAN

1 Kepala Bagian  Melaksanakan assesmen awal meliputi kondisi fisik, psikologi, sosial,
Rawat Inap ekonomi, pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan serta mendokumentasikannya
dalam waktu 24 jam setelah proses pendaftaran oleh petugas yang kompeten
 Menindaklanjuti assesmen awal sesuai dengan kebutuhan pasien
 Melakukan assesmen ulang pada interval tertentu sesuai kondisi pasien
untuk mengevaluasi respon pengobatan dan mendokumentasikannya oleh
petugas yang kompeten
 Melakukan assesmen nutrisi (awal)
 Melakukan assesmen nyeri
 Menyediakan assesmen khusus sesuai kebutuhan pasien (anak, remaja
dll)
 Melakkan assesmen pada pasien yang akan meninggal dan keluarga
sesuai kebutuhannya
 Merencanakan kepulangan pasien
 Mengintegrasikan dan mengkolaborasikan semua proses pelayanan
diantara semua petugas pemberi pelayanan dan menentukan prioritas
penanganannya

2 Kepala Bagian  Melaksanakan assesmen awal meliputi kondisi fisik, psikologi, sosial,
Rawat Jalan ekonomi, pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan serta mendokumentasikannya
dalam waktu 24 jam setelah proses pendaftaran oleh petugas yang kompeten
 Melakukan assesmen nutrisi (awal)
 Melakukan assesmen nyeri
 Menyediakan assesmen khusus sesuai kebutuhan pasien (anak, remaja
dll)
 Mengintegrasikan dan mengkolaborasikan semua proses pelayanan
diantara semua petugas pemberi pelayanan dan menentukan prioritas
penanganannya
3 Kepala Bagian  Melaksanakan assesmen awal meliputi kondisi fisik, psikologi, sosial,
IGD ekonomi, pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan serta mendokumentasikannya
dalam waktu 24 jam setelah proses pendaftaran oleh petugas yang kompeten
pada pasien emergensi
 Melakukan assesmen nutrisi (awal)

10
  Melakukan assesmen nyeri
 Mengintegrasikan dan mengkolaborasikan semua proses pelayanan
diantara semua petugas pemberi pelayanan dan menentukan prioritas
penanganannya
 Menentukan tindak lanjut perawatan (boleh pulang atau rawat inap)
4 Kepala Bagian  Menyediakan pelayanan laboratorium dan patologi klinik sesuai
Laboratorium dan kebutuhan pasien dan berdasarkan jenis pemeriksaan yang sesuai standar
Bank Darah nasional dan undang undang oleh SDM yang kompeten.
 Melaksanakan program safety dan mendokumentasikannya
 Menyediakan hasil pemeriksaan laboratorium tepat waktu sesuai
standar yang telah ditetapkan
 Memastikan proses pemeriksaan, pemeliharaan, dan kalibrasi alat
laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya secara teratur
 Memastikan ketersediaan reagen dan bahan bahan pemeriksaan
penunjang lainnya
 Melakukan prosedur pengambilan sample, identifikasi, pemeriksaan,
pengiriman, dan pembuangan spesimen dengan aman
 Mampu menetapkan nilai normal dan rentang nilai normal terhadap
setiap hasil pemeriksaan laboratorium
 Menjaga proses pengendalian mutu di laboratorium dan
mendokumentasikannya
 Melakukan telaah dan telusur terhadap qualifikasi laboratorium luar
yang bekerjasama dengan rumah sakit
 Bertanggung jawab dalam proses dan pelayanan bank darah serta
transfusi darah sesuai peraturan yang berlaku yang didukung oleh SDM yang
kompeten
5 Kepala Bagian  Menyediakan pelayanan radiologi dan imaging diagnostik,
Radiologi menginterpretasikan, dan melaporkannya untuk memenuhi kebutuhan pasien
sesuai standar dan peraturan yang berlaku oleh SDM yang kompeten
 Melaksanakan program keselamatan dalam hal hubungannya dengan
radiasi dan pengendalian infeksi serta mendokumentasikannya
 Memastikan proses pemeriksaan, pemeliharaan, dan kalibrasi alat alat
radiologi
 Menjamin ketersediaan film x-ray dan bahan lain yang dibutuhkan
 Mematuhi prosedur pengendalian mutu
 Melakukan review pengendalian mutu untuk semua pelayanan
diagnostik di luar rumah sakit

11
6 Kepala Bagian  Melakukan assesmen nutrisi
Gizi  Menyediakan terapi nutrisi bagi pasien rawat inap dan rawat jalan sesuai
kebutuhannya.
 Menyediakan variasi makanan sesuai jenis penyakit dan status nutrisi
pasien
7 Kepala Bagian  Memastikan pengisian rekam medis lengkap, meliputi semua hasil
Rekam Medis assesment pasien dan hasil pemeriksaan laboratorium dan penunjang yang
dilakukan oleh pasien
 Merekap kelengkapan isi Rekam medis

12