Anda di halaman 1dari 2

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS


No Dokumen :
No Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

Puskesmas Dr.Ahmad Iqbal El Husni


Nawangsasi NIP.1963061720021221004

Pengertian 1. Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan,


rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin
kerahasiaannya.
2. Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap
Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjut penilaian.

Referensi PERMENKES NO 269 TAHUN 2008 tentang Rekam medis


Prosedur 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap
harinya
b. Dinilai Setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan cheklis
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian
Bagan Alir (jika
dibutuhkan)
9. Unit terkait 1. Unit pendaftaran
2. Poli umum
3. Poli gigi
4. Poli KIA - KB
5. Unit Laboratorium
6. Unit Farmasi