Anda di halaman 1dari 237

Survei Reguler(27 Dec 2017 s/d 29 Dec 2017) - RS At - Medika - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi Program peningkatan mutu dan
dalam melaksanakan program peningkatan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi
mutu dan keselamatan pasien.) 2

( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program menangani sistem dari organisasi,
melaksanakan program peningkatan mutu dan peranan rancangan sistem, rancang ulang dari
keselamatan pasien.) 3 peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Program menangani koordinasi dari semua


( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
melaksanakan program peningkatan mutu dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan
keselamatan pasien.) 4 TPI.10, EP 1)
( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program peningkatan mutu dan
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan
keselamatan pasien.) 5 sistematik

PMKP. 1.2.( Pimpinan menetapkan proses yang


dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
pasien yang harus dilaksanakan.) 1 dalam kegiatan evaluasi
( Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan
prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan
harus dilaksanakan.) 2 pasien

( Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan


prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di
harus dilaksanakan.) 3 tetapkan sebagai salah satu prioritas

PMKP. 1.3.( Pimpinan memberikan bantuan


teknologi dan dukungan lainnya untuk Pimpinan memahami teknologi dan unsur
mendukung program peningkatan mutu dan bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri
keselamatan pasien.) 1 dan membandingkan hasil dari evaluasi

Untuk menelusuri dan membandingkan


( Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
dukungan lainnya untuk mendukung program teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 2 daya yang ada
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan
PMKP. 1.5.( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta peranan mereka dalam program peningkatan
dalam program.) 1 mutu dan keselamatan pasien

( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai
program.) 3 bagian dari pekerjaan rutin mereka

PMKP. 2.( Rumah sakit membuat rancangan baru Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari
dan melakukan modifikasi dari sistem dan program diterapkan pada rancangan proses baru
proses sesuai prinsip peningkatan mutu. ) 1 atau yang dimodifikasi

( Rumah sakit membuat rancangan baru dan Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari
melakukan modifikasi dari sistem dan proses huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan
sesuai prinsip peningkatan mutu. ) 2 proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
( Rumah sakit membuat rancangan baru dan Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah
melakukan modifikasi dari sistem dan proses pelaksanaan rancangan proses baru atau
sesuai prinsip peningkatan mutu. ) 3 rancangan ulang proses telah berjalan baik.

( Rumah sakit membuat rancangan baru dan


melakukan modifikasi dari sistem dan proses Data sebagai indikator digunakan untuk
sesuai prinsip peningkatan mutu. ) 4 mengukur proses yang sedang berjalan

PMKP. 2.1.( Pedoman praktek klinik dan clinical


pathway dan atau protokol klinis digunakan Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis
untuk pedoman dalam memberikan asuhan dan clinical pathways atau protokol klinis di
klinik.) 3 setiap area prioritas yang ditetapkan

Pimpinan klinis dapat menunjukkan


bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
( Pedoman praktek klinik dan clinical pathway pathways dan atau protokol klinis telah
dan atau protokol klinis digunakan untuk mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.) 4 (outcomes)

PMKP. 3.( Pimpinan rumah sakit menetapkan


indikator kunci untuk monitor struktur, proses
dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan Pimpinan rumah sakit menetapkan area
mutu pelayanan dan keselamatan pasien.) 1 sasaran untuk penilaian dan peningkatan
( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator
kunci untuk monitor struktur, proses dan hasil
(outcome) dari rencana peningkatan mutu Penilaian merupakan bagian dari program
pelayanan dan keselamatan pasien.) 2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien

PMKP. 3.1.( Pimpinan rumah sakit menetapkan Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci
indikator kunci untuk menilai setiap dari untuk setiap di area klinis yang disebut di 1)
struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.) 1 sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis dari
kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses indicator international library (JCI) harus dipilih.
dan hasil setiap upaya klinik.) 2

( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator Data penilaian klinis dikumpulkan dan
kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
dan hasil setiap upaya klinik.) 6 efektivitas dari peningkatan
PMKP. 3.3.( Pimpinan rumah sakit menetapkan Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien
indikator kunci untuk menilai setiap dari sasaran termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran
keselamatan pasien internasional.) 2 Keselamatan Pasien I sampai VI

( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator


kunci untuk menilai setiap dari sasaran Data penilaian digunakan untuk menilai
keselamatan pasien internasional.) 3 efektivitas dari peningkatan

PMKP. 4.2.( Analisis dari proses dilakukan


dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan rumah
membandingkan dengan praktek yang ada.) 2 sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan

( Analisis dari proses dilakukan dengan


membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan standar,
membandingkan dengan praktek yang ada.) 3 bila memungkinkan
( Analisis dari proses dilakukan dengan
membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan praktek
membandingkan dengan praktek yang ada.) 4 yang baik

Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan


PMKP. 5.( Rumah sakit menggunakan proses validasi data kedalam proses manajemen mutu
internal untuk melakukan validasi data.) 1 dan proses peningkatan.

Rumah sakit punya proses validasi data


secara internal yang memasukkan hal-hal yang
( Rumah sakit menggunakan proses internal dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan
untuk melakukan validasi data.) 2 tujuan.

Proses validasi data memuat paling sedikit


( Rumah sakit menggunakan proses internal indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di
untuk melakukan validasi data.) 3 PMKP.3.1.
PMKP. 8.( Rumah sakit menetapkan proses Data dianalisis dan tindakan diambil untuk
untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC.) 4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)

Rumah sakit membuat rencana dan


PMKP. 9.( Perbaikan mutu dan keselamatan melaksanakan peningkatan mutu dan
pasien tercapai dan dipertahankan.) 1 keselamatan pasien

Rumah sakit menggunakan proses yang


konsisten untuk melakukan identifikasi area
( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang
tercapai dan dipertahankan.) 2 ditetapkan pimpinan

Rumah sakit mendokumentasikan


( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien perbaikan yang dicapai dan
tercapai dan dipertahankan.) 3 mempertahankannya.
PMKP.10.( Prioritas perbaikan mutu dan Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan
yang ditetapkan pimpinan.) 1 (lihat juga PMKP.3, EP 1)

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan Sumber daya manusia atau lainnya yang
pasien dilakukan diarea perbaikan yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan
ditetapkan pimpinan.) 2 disediakan atau diberikan.

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan


pasien dilakukan diarea perbaikan yang
ditetapkan pimpinan.) 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan


pasien dilakukan diarea perbaikan yang Dilaksanakan perubahan yang
ditetapkan pimpinan.) 4 menghasilkan peningkatan
( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan Tersedia data yang menunjukkan bahwa
pasien dilakukan diarea perbaikan yang peningkatan tercapai secara efektif dan
ditetapkan pimpinan.) 5 langgeng

Dibuat perubahan kebijakan yang


( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan diperlukan untuk merencanakan, untuk
pasien dilakukan diarea perbaikan yang melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai,
ditetapkan pimpinan.) 6 dan mempertahankannya

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan


pasien dilakukan diarea perbaikan yang Perubahan yang berhasil dilakukan,
ditetapkan pimpinan.) 7 didokumentasikan
c 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

direkomendasikan disusun program unit kerja


dan pastikan adanya integrasi program pmkp
yang ada di setiap unit kerja dengan pmkp di
tingkat rs artinya sasaran dan pengukuran mutu
di setiap unit kerja merupakan bagian dari
sistem pencatatan pelaporan pmkp rs mohon
direview dan atau direvisi keseluruhan program
unit kerja belum seluruhnya memiliki program tsb terlebih dahulu agar terintegrasi dan layak
dan atau kegiatan dan sasaran mutu masing laksana termasuk sistem pencatatan dan
masing kegiatan belum terintegrasi dengan pelaporannya sosialisasikan kembali laksanakan
program dan sistem pencatatan dan pelaporan dan analisis dengan baik datanya
pmkp di tingkat rs dokumentasikan hasilnya

disarankan untuk mereview dan atau merevisi


program pmkp serta menyusun narasinya
sehingga isinya meliputi sistem untuk seluruh
organisasi peranan rancangan design sistem
rancang ulang re design dari pmkp sebaiknya
isi program pmkp rs masih bersifat generik isi program disesuaikan atau dilengkapi
belum menggambarkan sistem dari organisasi sehingga program pmkp rs perlu dikaitkan
peranan rancangan design sistem rancang dengan program pmkp unit dan program lain
ulang re design pmkp bagi unit unit terkait mis hubungan evaluasi kinerja individu dan unit
sehingga menggambarkan kesinambungan dengan program kps diklat ppi mfk tkp mpo
rangkaian proses mis pdsa di semua level dll lakukan hal tsb secara terkoordinasi baik
organisasi forma program belum sesuai dengan secara vertikal berjenjang maupun horizontal
panduan kars rancu dengan pedoman lintas unit atau lintas fungsi

disarankan agar isi program direview dan atau


direvisi jika perlu sehingga mencakup
koordinasi lintas fungsi di rs dalam pengukuran
isi program jadwal kegiatan dll belum mutu dan pengendalian perlu dilakukan rapat
menggambarkan koordinasi lintas fungsi di rs koordinasi tim terkait mutu yang
dalam pengukuran mutu dan pengendalian yang didokumentasikan prosesnya dengan baik
komprehensif lengkap utuh dokumentasi integrasikan program pmkp dengan ppi kprs
proses belum lengkap dan belum konsisten kps mpo k3 dll sehingga hasil dan laporan
pengukuran indikator mutu dari berbagai unit pengukuran mutu tsb akan dapat memberikan
kerja belum terdokumentasi dengan baik dan rekomendasi perbaikan yang spesifik dan
atau belum terintegrasi dengan program lain terintegrasi bagi unit atau program terkait
yang saling terkait dan dengan keseluruhan lainnya serta bagi program pmkp rs secara
program pengukuran mutu di tingkat rs keseluruhan
agar program pmkp direview dan atau direvisi
sesuai keperluan dinarasikan dengan baik
sehingga isinya menerapkan pendekatan
sistematik sesuai tahapan proses model yang
dipakai oleh rs ini secara konsisten misalnya
pdsa untuk uji coba dan implementasi hasil
penilaian indikator mutu dan indikator
keselamatan pasien agar tergambar dalam
program adanya rangkaian input proses output
atau outcome sistemik dari siklus pdsa yang
isi program pmkp belum secara konsisten pertama kedua dan selanjutnya mis jika proses
menerapkan pendekatan sistematik pdsa dan meliputi beberapa siklus integrasikan pmkp
sistemik input proses output atau outcome dengan program lain misalnya dengan ppi kprs
sudah ada sensus harian mfk kps mpo dll

penetapan prioritas rs dalam kegiatan evaluasi


pmkp agar dilakukan berdasarkan data dan hasil
review atas indikator yang ada dalam pedoman
mutu atau dari data rs yang lalu kemudian
dipilih variable yang diprioritaskan untuk
dievaluasi yang sebaiknya merupakan indikator
kunci yang didasarkan pada kriteria pemilihan
yang baik berbasis data di rs ini yaitu volume
tinggi risiko tinggi biaya tinggi dan atau
cenderung bermasalah susun profil indikator
yang tepat sebaiknya bila variabel tertentu
sudah tinggi baik 100 angka pencapaiannya
indikator mutu rs dalam kegiatan yang harus atau data dasarnya dan sudah dapat
dievaluasi sudah ada ditetapkan prioritasnya dipertahankan pencapaiannya cari indikator
namun isi dan justifikasi pemilihan prioritasnya lainnya yang masih bermasalah atau pertajam
belum lengkap dan belum semua tepat ada variabel penilaiannya supaya lebih tepat guna
bukti hasil evaluasi dll
prioritas rs untuk pemenuhan indikator mutu
yang akan ditingkatkan sebaiknya direview dan
atau direvisi dahulu sesuai keperluan termasuk
jenis variable dan profil indikatornya sehingga
merupakan peningkatan atas indikator kunci
indikator dalam kegiatan yang dievaluasi sudah yang didasarkan pada data hasil evaluasi dan
ditetapkan dg sk iak iam ikp ilm namun analisisnya buat alternatif intervensi atau upaya
belum terlihat prioritasnya untuk kegiatan peningkatan kemudian pilih dan tetapkan
peningkatannya prioritas peningkatan belum intervensi apa yang akan diprioritaskan dari
didasarkan atas data hasil evaluasi dan beberapa alternatif yang diajukan dalam upaya
analisisnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien

prioritas rs untuk pemenuhan skp yang akan


dievaluasi sebaiknya direview dan atau direvisi
dahulu sesuai keperluan termasuk jenis variable
dan profil indikatornya kemudian diskkan
indikator dalam kegiatan untuk pemenuhan skp meliputi 6 sasaran skp dengan variable penilaian
yang harus dievaluasi sudah ditetapkan menjadi yang lebih tajam dokumentasikan hasil evaluasi
prioritas namun indikator prioritasnya masih skp yang merupakan prioritas tadi lakukan
kurang spesifik tajam atau justifikasinya tidak analisis secara kritis tajam dan berbasis data
tepat sehingga penerapannya tidak selalu tepat tentukan prioritas peningkatannya yang
guna ada hasil evaluasinya didasarkan atas hasil analisis yang baik

bantuan teknologi komputer software atau


bantuan lainnya oleh pimpinan rs untuk teknologi atau bantuan lainnya dari pimpinan rs
menelusuri dan membandingkan hasil dari untuk menelusuri dan membandingkan hasil
evaluasi pmkp dengan rs lain atau dengan best dari evaluasi pmkp dengan best practice dll
practice dll sudah ada namun belum memadai agar dilengkapi dan dimanfaatkan dengan baik
atau pemanfaatannya belum secara optimal mis untuk mendukung analisis yang lebih baik
belum digunakan untuk membandingkan misalnya untuk membandingkan dengan rs lain
dengan rs lain dengan best practice dll dan dengan best practice

disarankan untuk mengalokasikan anggaran


yang lebih memadai termasuk software yang
tepat dan sumber daya lainnya untuk sistem
informasi manajemen dalam program pmkp
untuk menelusuri dan membandingkan hasil
tersedia anggaran untuk sistem informasi dari evaluasi misalnya melalui sismadak dll
manajemen masih terbatas belum online agar direncanakan dan dilakukan pelatihan staf
belum linked dengan unit unit dan sumberdaya dalam hal statistik penggunaan software
lainnya statistik analisis data dll
agar disusun program dan dilaksanakan
pelatihan tentang program pmkp bagi semua
staf yang disesuaikan dengan peranan mereka
yang spesifik dalam program pmkp
ada pelaksanaan dan hasil pelatihan tentang dokumentasikan bukti pelaksanaannya dengan
program pmkp bagi beberapa orang staf yang baik materi pelatihan jadwal daftar hadir
disesuaikan dengan peranan mereka dalam kualifikasi nara sumber dsb utamakan untuk
program pmkp namun materi pelatihan dan peningkatan pencapaian indikator yang penting
bukti pelatihannya belum lengkap dan atau yang menjadi prioritas

agar program pelatiham direview dan atau


direvisi sesuai kebutuhan dan dilakukan
penjadwalan rencana pelatihan terkait dengan
pmkp sehingga waktu pelatihan untuk semua
staf sudah teralokasi dan agar jelas bahwa
staf yang sudah berpartisipasi dalam pelatihan partisipasi staf merupakan bagian dari tugas
baru terbatas pada beberapa orang dari tim rutin mereka bukti proses dan hasil pelatihan
pmkp namun tidak ditemukan bukti lengkap agar didokumentasikan dengan baik termasuk
bahwa staf lain dilatih dan menjadi bagian dari dalam file individu kepegawaian masing masing
pekerjaan rutin mereka terjadwal staf

direkomendasikan agar pedoman panduan atau


spo dan program upaya peningkatan mutu yang
sudah ada direview dan atau direvisi isinya
pedoman dan panduan atau design mutu sudah sesuai kebutuhan termasuk untuk design
ada belum komprehensif dan masih rancu rancangan proses baru atau perbaikan
antara berbagai ketentuan tentang evaluasi modifikasi re design rancang ulang proses
prioritas dan upaya tindak lanjutnya hasil terkait pmkp yang sudah ada selama ini
program upaya peningkatan mutu yang sudah manfaatkan data yang secara rutin sudah
ada secara umum belum dianalisis dengan baik tersedia pilih metodologi yang tepat uji cobakan
dan belum ditindaklanjuti dengan penerapan bila ada design proses baru atau re design
program dan alat ukurnya pada rancangan proses implementasikan dan evaluasi kembali
proses baru atau yang dimodifikasi pdsa belum hasil perbaikan proses tsb dengan baik dapat
dilaksanakan secara konsisten dilakukan beberapa siklus pdca atau pdsa

mohon terlebih dahulu direview dan atau


direvisi jika diperlukan agar isi pedoman
isi panduan tsb belum komprehensif dan mencakup elemen elemen pada maksud dan
mencakup elemen elemen untuk rancangan tujuan butir a s d i pmkp 2 yang sesuai
proses baru atau rancangan ulang proses pada terapkan elemen elemen tsb pada proses yang
maksud dan tujuan butir a s d i pada ep 1 dirancang atau yang dimodifikasi pada ep 1
diatas yang sesuai diatas
indikator mutu untuk evaluasi terhadap
pelaksanaan rancangan proses atau rancang agar ditinjau ulang dan atau direvisi jika perlu
ulang re design proses tersedia namun pilihan kemudian dipilih indikator mutu yang sesuai dan
prioritas peningkatan dan indikator untuk spesifik untuk mengevaluasi pelaksanaan
evaluasi dari design proses baru atau re design rancangan design proses atau rancang ulang re
proses dalam upaya peningkatan belum tepat design revisi proses untuk kemudian
justifikasinya ditetapkan pimpinan

disarankan untuk dilakukan analisis yang tajam


belum tersedia cukup bukti atau indikator untuk spesifik atas data yang diperoleh evaluasi dan
evaluasi dan re evaluasi apakah pelaksanaan re evaluasi apakah pelaksanaan rancangan
rancangan proses baru atau rancangan ulang proses baru atau rancangan ulang proses tsb
proses tsb telah berjalan dengan baik siklus telah berjalan dengan baik kumpulkan kembali
pdsa atau pdsa siklus kedua termasuk analisis data dan gunakan sebagai indikator untuk
belum memadai belum ada uji coba atas upaya mengukur proses perbaikan tsb siklus pdsa
peningkatan dari hasil analisis dapat diulang jika diperlukan

disarankan agar pelaksanaan pedoman praktik


klinik clinical pathways atau protokol klinis di
setiap area prioritas yang ditetapkan dievaluasi
kepatuhannya catatan di setiap area prioritas
yang ditetapkan dapat dilakukan uji coba dahulu
untuk waktu tertentu kemudian dievaluasi
kalau perlu dilakukan revisi kemudian
belum ditemukan bukti yang cukup atas ditetapkan format dan isinya yang sudah
kepatuhan pelaksanaan clinical pathways yang disepakati dan dibakukan dilaksanakan evaluasi
dipilih dan analisis hasil pelaksanaannya dan analisis implementasinya

seyogyanya hasil pelaksanaan pedoman klinis


pelaksanaan clinical pathways belum dianalisis clinical pathways dan atau protokol klinis
dengan baik sehingga belum tersedia informasi dievaluasi untuk melihat berkurangnya variasi
yang cukup tentang hasil evaluasi apakah clinical dari proses dan hasil outcomes lakukan
pathways tsb telah mengurangi adanya variasi analisis presentasikan atau laporkan hasil
dari proses dan hasil outcomes penerapan clinical pathways dan lain lain tsb

mohon direview tentang area sasaran untuk


penilaian dan peningkatan mutu direvisi jika
diperlukan pastikan bahwa sasaran
area sasaran untuk penilaian dan peningkatan menggunakan indikator yang lengkap lebih
mutu sudah disusun tetapi untuk masing tepat dan spesifik tajam jelas disarankan agar
masing area masih belum jelas ketepatan program pmkp direview dan atau direvisi
justifikasi pemilihan indikatornya terlebih dahulu sesuai kebutuhan
agar indikator kunci struktur proses dan
outcome yang telah dipilih yang tepat untuk
semua indikator area klinik termasuk ilm area
manajemen dan skp tsb dilaksanakan
kemudian proses dan hasil penilaiannya
penilaian atas indikator sudah dilakukan sebagai direview mohon dilihat keterangan pada
bagian dari quot program quot pmkp namun maksud dan tujuan pmkp 3 sampai pmkp 3 3
pengukuran variabelnya masih belum jelas dan lakukan pdca atau pdsa program dan profil
justifikasi atau dasar kriteria dan prosesnya ada indikator pmkp agar direview dan atau direvisi
beberapa indikator yang pencapaiannya sudah sesuai kebutuhan agar layak laksana
sesuai harapan atau sudah 100 selama pertimbangkan untuk mengubah indikator atau
beberapa bulan tetapi masih digunakan sebagai mempertajam variable yang diukur bila hasil
indikator prioritas program dan profil pmkp evaluasi sudah sesuai dengan harapan dalam
belum sepenuhnya tepat atau layak laksana beberapa periode sudah dapat dipertahankan

sebaiknya pimpinan klinis memilih indikator


kunci untuk setiap indikator area klinis iak
kemudian dibuat sk direktur tentang indikator
kunci untuk setiap area klinis yang penting yang
disebut pada butir 1 sampai 11 maksud dan
tujuan pmkp 3 sampai pmkp 3 3 pemilihan agar
berbasis data dengan 4 kriteria pemilihan yang
baik yaitu sahih valid mengukur apa yang ingin
diukur dapat dipercaya reliable dapat diulang
peka sensitif jumlah tidak perlu banyak
pemilihan indikator sudah ada namun beberapa spesifik jelas tidak tumpang tindih selain itu
indikator tidak didasarkan pada kriteria yang ada baiknya pemilihan iak itu dipilih yang bull
tepat atau tidak jelas justifikasinya mis data prioritasnya tinggi bull sederhana bull mulai
hasil evaluasi yang sudah mencapai 100 atau dengan sedikit indikator bull datanya tersedia
sudah sesuai harapan dalam beberapa periode bull ditingkatkan secara bertahap bull
penilaian masih digunakan sebagai indikator berdampak terhadap pengguna dan pelayanan
prioritas bull mengukur berbagai dimensi mutu
agar dari 11 indikator klinis iak tersebut paling
sedikit 5 indikator harus dipilih atau diambil dari
international library of measures dengan
justifikasi yang tepat oleh pimpinan klinis untuk
kemudian ditetapkan direktur rs bila dari 11
indikator area klinis tidak diambil dari
international library of measures maka jumlah
ada indikator untuk evaluasi yang dipilih dari indikator iaknya menjadi 11 ditambah 5 jadi 16
international library of measures diambil dari 11 indikator mohon disediakan bukti prosesnya
indikator area klinis namun pemilihan indikator agar dilakukan review dan atau revisi bila perlu
tsb tidak tepat justifikasinya karena sebagian atas profil indikator yang telah disusun
besar sudah mencapai hasil 100 hasil sebaiknya dipilih indikator yang memenuhi
evaluasinya ditemukan dokumentasinya kriteria pada rekomendasi pmkp 3 1 ep 1

agar data penilaian klinis dikumpulkan dan


digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
efektivitas peningkatan mutu pelayanan lakukan
analisis dan evaluasi dengan tajam spesifik agar
dapat dilakukan perbaikan yang lebih spesifik
dan tepat pula gt dokumentasikan hasilnya
dengan baik disarankan agar digunakan alat
statistik yang tepat untuk melakukan evaluasi
terhadap efektivitas dari peningkatan termasuk
tampilan grafik yang tepat mudah dibaca
misalnya grafik garis trend untuk melihat
belum ditemukan bukti dokumentasi yang perbandingan data hasil evaluasi dari waktu ke
lengkap tentang penggunaan data penilaian waktu di berbagai unit pelayanan ruang rawat
area klinis untuk melakukan evaluasi terhadap siklus pdsa dapat diulang bila perbaikan belum
efektivitas peningkatan mutu pelayanan tuntas bila pencapaian sudah sesuai harapan
evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan mis 100 dalam beberapa periode penilaian
belum digunakan dengan baik untuk tindak maka perlu dipertimbangkan mengganti atau
lanjut memperbaiki atau mereview indikator mempertajam variablenya sudah tidak tepat
yang dipilih sehingga tepat guna untuk lagi untuk dijadikan prioritas pengukuran dan
peningkatan mutu pelayanan peningkatan
penilaian atas sasaran keselamatan pasien sebaiknya direview dan atau direvisi profil ikp
meliputi area area yang ditetapkan di skp i termasuk metodologinya terlebih dahulu
sampai dengan vi sudah dilakukan analisis kumpulkan data untuk semua indikator skp yang
belum dilakukan dengan baik baru merupakan ditetapkan kemudian lakukan analisis dengan
deskripsi atas data atau analisis masih terbatas cermat tajam sediakan dokumentasinya
ada beberapa indikator yang sudah sesuai dengan baik indikator yang hasil evaluasinya
harapan dalam beberapa bulan belum direview sudah mencapai 100 sebaiknya
atau direvisi dipertimbangkan untuk diubah mis untuk skp vi

seyogyanya dilakukan analisis dan evaluasi yang


lebih baik atas data hasil penilaian masing
masing indikator sasaran keselamatan pasien
lakukan peningkatan yang diperlukan sesuai
dengan hasil analisis lalu kumpulkan kembali
data hasil peningkatan lakukan analisis untuk
menilai efektifitas dari peningkatan atau
analisis dan evaluasi atas data hasil penilaian penyebab masalah hasilnya agar ditindak lanjuti
indikator untuk menilai efektivitas dari kembali untuk melakukan upaya peningkatan
peningkatan sudah dilakukan masih terbatas berkesinambungan yang sebaiknya juga
pada deskripsi data dan atau belum spesifik terintegrasi dengan program lain siklus pdsa
tajam dalam mencari penyebab masalah atau pdca dapat berulang sesuai kebutuhan
mohon dilihat juga analisis dan rekomendasi dokumentasikan prosesnya mohon dilihat juga
untuk indikator area klinik dan manajemen serta analisis dan rekomendasi untuk indikator area
iskp diatas bila hasil evaluasinya sudah sesuai klinik dan manajemen diatas bila hasil evaluasi
harapan yang sudah sesuai harapan

direkomendasikan agar dilakukan analisis


dengan cara membandingkan data hasil yang
dicapai dengan data rs lain yang sejenis atau
yang setara sebagai catatan mohon
belum dilakukan analisis dengan cara diperhatikan agar perbandingan dilakukan
membandingkan data hasil yang dicapai dengan dengan rs lain untuk indikator yang sama dan
data rs lain yang sejenis metodologi yang tepat dan sama

agar dilakukan analisis dengan cara


membandingkan data yang diperoleh dengan
standar cantumkan sumbernya bila relevan
sajikan dalam bentuk yang memudahkan untuk
beberapa variable sudah dilakukan pengkajian dan pemanfaatannya berikan
perbandingan data hasil yang dicapai dengan penjelasan dengan narasi hasil analisisnya
standar tidak ada informasi dilakukannya terlebih dahulu lakukan validasi data untuk
validasi data indikator yang digunakan pertama kali
agar dibuat analisis dengan cara
membandingkan data yang diperoleh dengan
belum ditemukan analisis dengan cara praktek yang baik dan benar atau dengan praktik
membandingkan data hasil yang dicapai dengan yang terbaik best practice narasikan dengan
praktik yang baik baik

agar dilakukan validasi yang tepat benar


informasi yang disajikan belum cukup untuk dengan mengintegrasikan validasi data tsb
menggambarkan konsistensi dilakukannya kedalam proses manajemen mutu dan proses
validasi untuk semua indikator baru dengan peningkatan agar spo validasi data dan panduan
mengintegrasikan validasi data tsb kedalam pencatatan pelaporan pmkp direview dan
proses manajemen mutu dan proses direvisi sesuai kebutuhan dilaksanakan dan
peningkatan sudah ada spo validasi data yang didokumentasikan hasilnya tentukan lebih
merupakan bagian dari proses manajemen mutu dahulu definisi operasional do yang tepat atas
dan proses peningkatan panduan sistem variabel yang akan diukur bila donya tidak jelas
pencatatan dan pelaporan indikator belum atau tidak tepat agar diperbaiki pada saat
memasukkan validasi data validasi data pengukuran kembali

disarankan untuk melakukan proses validasi data


secara internal yang harus meliputi butir a
sampai f dari maksud dan tujuan pmkp 5 yang
harus dilakukan oleh petugas lain yang ditunjuk
dokumentasikan prosesnya terlebih dahulu agar
belum ada bukti yang memadai dilakukannya review dan direvisi panduan sistem pencatatan
proses validasi data secara internal yang lengkap dan pelaporan indikator termasuk analisis dan
meliputi butir a sampai f validasi datanya

agar dilakukan validasi data terhadap semua


indikator yang dipilih minimum seperti yang
diharuskan di pmkp 3 1 yaitu terhadap
informasi yang disajikan belum menggambarkan indikator kunci untuk menilai setiap elemen dari
dilakukannya validasi untuk semua indikator struktur proses dan hasil setiap upaya klinik
baru yang dipilih minimum seperti yang pada saat pertama kali dipergunakan proses
diharuskan di pmkp 3 1 yaitu untuk menilai validasi data secara internal harus meliputi butir
setiap dari struktur proses dan hasil setiap a sampai f dari maksud dan tujuan pmkp 5 dan
upaya klinik pada saat pertama kali harus dilakukan oleh petugas lain yang ditunjuk
dipergunakan dokumentasikan prosesnya
mohon dilakukan pelaporan knc secara
konsisten dokumentasikan dan presentasikan
dengan baik analisis datanya tampilkan dan
narasikan dengan baik jika terjadi lakukan
tindak lanjut dan sediakan dokumentasinya jika
tidak ada kasus laporkan sebagai 0 nihil
terlebih dahulu review dan atau revisi regulasi
ada analisis sederhana dan tindak lanjut untuk yang sesuai termasuk sistem pencatatan dan
mengurangi knc pelaporan pmkp yang komprehensif

program rencana untuk peningkatan mutu dan mohon agar program pmkp dilengkapi dengan
keselamatan pasien di tingkat rs sudah ada baik dan sesuai dengan sistematika yang ada di
namun belum lengkap belum berbasis data panduan kars pelaksanaan program
yang benar2 valid dan belum terintegrasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien agar
dengan baik dengan program lain pelaksanaan didokumentasikan dengan baik perbaiki proses
program belum selalu didokumentasikan dengan peningkatan dan hasilnya lakukan analisis
baik termasuk proses dan hasil pelaksanaannya dengan tepat guna tajam spesifik dan lengkap
belum dianalisis secara komprehensif tuntas

agar disusun terlebih dahulu regulasi untuk


mengidentifikasi area prioritas perbaikan pilih
prioritas untuk intervensinya dan skkan
laksanakan identifikasi area yang perlu
diperbaiki dengan cermat setelah hasil evaluasi
dianalisis dengan tajam dengan justifikasi yang
proses identifikasi area prioritas untuk diperbaiki tepat dan konsisten dokumentasikan prosesnya
secara umum belum dilakukan secara konsisten pilih intervensi untuk perbaikan secara tepat
atau belum tepat karena penetapan prioritas guna evaluasi efektifitas perbaikannya dan
evaluasi dan analisisnya tidak selalu tepat lakukan pdsa dapat dilakukan beberapa siklus
sebagai tindak lanjut data dan analisis pmkp pdsa

disarankan untuk mendokumentasikan semua


perbaikan yang dicapai dan tindak lanjutnya perbaikan yang dicapai khususnya untuk area
belum terdokumentasi dengan lengkap atau prioritas gunakan tampilan dan alat statistik
masih terbatas belum ditampilkan dengan baik yang lebih tepat guna dan narasi yang lebih baik
untuk memudahkan pengambilan keputusan untuk menggambarkan menginterpretasikan
dan belum tergambar sustainabilitynya secara mudah tentang sustainability pencapaian
khususnya untuk area area prioritas program perbaikannya
agar program pmkp direview dan atau direvisi
serta dilengkapi isinya khususnya yang
mencakup area sasaran dalam kegiatan
ada program pmkp isinya belum lengkap belum perbaikan atau peningkatan mutu lihat juga
mencakup semua area sasaran dalam kegiatan pmkp 3 ep 1 fokuskan perbaikan pada area
perbaikan atau peningkatan mutu lihat juga atau kegiatan yang menjadi masalah utama
pmkp 3 ep 1 secara komprehensif dan belum prioritas evaluasi di pmkp 3 ep 1 dengan
terfokus dengan baik tepat sesuai dengan hasil justifikasi yang tepat jelas dokumentasikan
analisis data hasil evaluasi proses pelaksanaannya dengan baik

komite panitia mutu rs sudah ada kapasitas mohon agar sumberdaya yang dibutuhkan
sumberdaya manusia dsb sudah disediakan program disediakan dengan memadai terutama
walaupun masih terbatas belum semua staf di kemampuan dalam operasionalisasinya
berbagai lini memahami peran dan tingkatkan keterlibatan sdm yang ada di unit
operasionalisasi program dan belum dilibatkan pelayanan dalam analisis sederhana selain
dengan baik dalam proses atau kegiatan pmkp untuk pengumpulan data

disarankan agar dibuat perencanaan yang lebih


telah dilakukan perubahan perubahan yang baik dan lakukan pengujian terhadap perubahan
dilaksanakan di rs namun belum terencana perubahan yang akan dilaksanakan di rs lakukan
dengan baik secara umum belum ditemukan uji uji coba dalam skala kecil dahulu lakukan
coba dalam skala kecil serta evaluasi dan evaluasi dan analisis hasil uji cobanya mis
analisis hasilnya secara komprehensif mis dengan model pdsa dalam rangka uji coba
belum digunakan model pdsa untuk uji coba perbaikan skala kecil dilakukan terlebih dahulu
perbaikan skala kecil sebelum digunakan secara sebelum dilakukan pdsa untuk implementasi
secara menyeluruh sistemik kegiatan sesungguhnya skala besar di rs

agar dilakukan tindak lanjut dengan melakukan


perubahan pada proses atau sistemnya sendiri
tindaklanjut atas hasil perubahan yang dicapai setelah uji coba dalam skala kecil dilakukan
sudah tersedia untuk area area prioritas kurang lakukan pdsa dengan lebih baik khususnya
tergambar siklus pdsanya baik pada tahap uji untuk area area yang ditetapkan sebagai
coba maupun implementasinya secara konsisten prioritas peningkatan
agar proses perubahan yang terjadi
didokumentasikan dengan lebih baik termasuk
data data yang menunjukkan pencapaian atau
proses pelaksanaan dan perubahan yang
menghasilkan peningkatan yang efektif dan
langgeng sustainable jika perlu dapat
belum secara konsisten tersedia data atau dilakukan beberapa siklus pdsa khususnya di
dokumentasi yang memadai tentang perubahan area prioritas bila hasil perbaikan belum sesuai
termasuk data data yang menunjukkan harapan bila hasilnya sudah sustainable
pencapaian atau pelaksanaan perubahan yang perbaiki area prioritas evaluasinya atau pertajam
menghasilkan peningkatan yang efektif dan indikatornya sehingga tepat guna untuk upaya
langgeng khususnya di area prioritas pdsa peningkatan mutu pelayanan

disarankan agar dilakukan perbaikan atau


penyusunan kebijakan yang diperlukan untuk
bukti tentang perubahan kebijakan yang merencanakan untuk melaksanakan perubahan
diperlukan untuk merencanakan dan upaya yang sudah dicapai dan untuk mempertahankan
melaksanakan perubahan yang sudah dicapai hasilnya pdsa dapat dilakukan untuk beberapa
serta untuk mempertahankannya secara umum siklus sesuai kebutuhan lakukan perubahan
belum dilakukan dengan baik sistem atau kebijakan yang sesuai

proses dan hasil perubahan termasuk data data


yang menunjukkan pencapaian atau
pelaksanaan belum terdokumentasi dengan baik
dan lengkap laporan pelaksanaan kegiatan semua proses dan hasil perubahan pada pmkp
upaya peningkatan mutu pelayanan rumah 10 ep 6 agar didokumentasikan dengan lebih
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit lengkap termasuk data yang menunjukkan
belum lengkap hasil analisis dan bukti bukti pencapaian atau pelaksanaan perubahan yang
perbaikan atau perubahan belum tersedia atau menghasilkan peningkatan yang efektif dan
tidak terdokumentasi dengan baik langgeng
Capaian PMKP

0.00%
Survei Reguler(27 Dec 2017 s/d 29 Dec 2017) - RS At - Medika - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

MPO.1.( Penggunaan obat di rumah sakit sesuai


dengan undang-undang, dan peraturan yang Pelayanan farmasi dan penggunaan obat
berlaku dan diorganisir untuk memenuhi sesuai dengan undang-undang dan peraturan
kebutuhan pasien.) 5 yang berlaku

MPO.1.1.( Seorang ahli farmasi berizin, teknisi


atau profesional lain yang terlatih mensupervisi Petugas tersebut memberikan supervisi
pelayanan farmasi atau kefarmasian terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2
(pharmaceutical).) 2 sampai dengan MPO.5.

MPO.2.1.( Ada metode untuk mengawasi daftar Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun
obat yang tersedia dan penggunaan obat di sekali berdasarkan atas informasi tentang safety
rumah sakit ) 6 dan efektivitas.

Seluruh tempat pernyimpanan obat


diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah
sakit untuk memastikan obat disimpan secara
MPO.3.( Obat disimpan dengan baik dan aman.) 4 benar;

Obat emergensi dimonitor dan diganti


MPO.3.2.( Obat-obatan emergensi tersedia, secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit
dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau
farmasi.) 3 rusak

Rekam medis pasien memuat daftar obat


MPO.4.( Peresepan, pemesanan, dan yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan
pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi
prosedur ) 5 pelayanan kesehatan
Order pertama obat dibandingkan dengan
( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) 6 prosedur yang ditetapkan rumah sakit

MPO.4.1.( Rumah sakit menjabarkan elemen-


elemen dari suatu pemesanan atau penulisan
resep yang lengkap serta jenis pemesanan yang Pesanan obat atau penulisan resep lengkap
akseptabel untuk digunakan ) 2 sesuai kebijakan rumah sakit

Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam


area yang bersih dan aman dengan peralatan
MPO.5.( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1
dalam lingkungan yang aman dan bersih ) 1 dan 2)

Persiapan dan penyaluran obat harus


( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam memenuhi undang-undang, peraturan dan
lingkungan yang aman dan bersih ) 2 standar praktek profesional

( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam Staf yang menyiapkan produk steril dilatih
lingkungan yang aman dan bersih ) 3 dalam hal teknik aseptik
Terlepas dari adanya perkecualian yang
ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap
resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian
serta meliputi elemen a) sampai dengan g)
tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap
MPO.5.1.( Resep atau pesanan obat ditelaah resep atau pesanan obat dievaluasi untuk
ketepatannya ) 2 ditelaah ketepatannya

Petugas yang diijinkan untuk menelaah


( Resep atau pesanan obat ditelaah pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya
ketepatannya ) 4 untuk tugas ini

Penelaahan difasilitasi dengan catatan


( Resep atau pesanan obat ditelaah (profil) dari semua pasien yang menerima obat
ketepatannya ) 5

MPO.5.2.( Digunakan suatu sistem untuk


menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-
kepada pasien yang tepat di saat yang tepat ) 3 siap-diberikan

( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan


obat dengan dosis yang tepat, dan kepada Sistem mendukung penyaluran obat secara
pasien yang tepat di saat yang tepat ) 4 akurat

( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan


obat dengan dosis yang tepat, dan kepada Sistem mendukung penyaluran obat tepat
pasien yang tepat di saat yang tepat ) 5 waktu
MPO.6.1.( Pemberian obat termasuk proses
untuk memverifikasi apakah obat sudah betul Obat diverifikasi berdasarkan resep atau
berdasarkan pesanan obat ) 1 pesanan

( Pemberian obat termasuk proses untuk


memverifikasi apakah obat sudah betul Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep
berdasarkan pesanan obat ) 2 atau pesanan obat

( Pemberian obat termasuk proses untuk


memverifikasi apakah obat sudah betul Route pemberian di verifikasi dengan resep
berdasarkan pesanan obat ) 3 atau pesanan obat

( Pemberian obat termasuk proses untuk


memverifikasi apakah obat sudah betul
berdasarkan pesanan obat ) 4 Obat diberikan secara tepat waktu

Efek pengobatan terhadap pasien


dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan
MPO.7.( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) 1 (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1)
( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif

Efek yang tidak diharapkan dilaporkan


dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh
( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) 5 kebijakan

MPO.7.1.( Kesalahan obat (medication errors) Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui
dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan
waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit.) 1 PMKP.7, EP 1)

( Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat
melalui proses dan dalam kerangka waktu yang waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga
ditetapkan oleh rumah sakit.) 2 PMKP.7, EP 2)

( Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan


melalui proses dan dalam kerangka waktu yang Mereka yang bertanggungjawab mengambil
ditetapkan oleh rumah sakit.) 3 tindakan untuk pelaporan diidentifikasi

Rumah sakit menggunakan informasi


( Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk
melalui proses dan dalam kerangka waktu yang memperbaiki proses penggunaan obat (lihat
ditetapkan oleh rumah sakit.) 4 juga PMKP.7, EP 3)
c 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

pelaksanaan pelayanan farmasi dan penggunaan mohon agar pelayanan farmasi dan penggunaan
obat secara umum dilakukan sesuai dengan obat disesuaikan dengan perundang undangan
undang undang dan peraturan yang berlaku dan peraturan yang berlaku termasuk
namun regulasi belum lengkap dan pelaksanaan dilengkapinya regulasi rs atau dokumentasi
pengawasan dan pendokumentasiannya di pelaksanaannya yang harus dilaksanakan secara
lapangan belum selalu konsisten konsisten

pelaksanaan supervisi atas proses pelayanan


kefarmasian di lapangan sudah dilakukan
walaupun masih belum konsisten mis agar supervisi atas pelaksanaan regulasi
penyimpanan obat lasa penyimpanan obat yang pelayanan kefarmasian di lapangan ditingkatkan
terkontrol yang belum sepenuhnya sesuai serta didokumentasikan dengan lebih baik
standar proses dan hasilnya

belum dilakukan review yang komprehensif atas mohon direview sehingga daftar obat terjamin
formularium secara berkala setahun sekali kemutakhiran dan keakuratannya terhindar dari
berdasarkan atas informasi tentang safety dan kekeliruan dan memudahkan dalam
efektivitasnya pemanfaatannya

disarankan agar pedoman pelayanan dan spo


pelaksanaan monitoring dan supervisi inspeksi tentang penyimpanan obat dilaksanakan dengan
monitoring dan supervisi penyimpanan dan konsisten tempat penyimpanan obat secara
pencatatan obat di unit farmasi dan gudang menyeluruh diinspeksi dengan lebih teratur
farmasi belum dilakukan dengan baik dan untuk memastikan obat disimpan secara benar
menyeluruh sesuai dengan regulasi dll dan aman

mohon dilakukan review dan atau revisi sesuai


regulasi tentang monitoring penggantian obat keperluan tentang regulasi penyimpanan
emergensi secara tepat waktu setelah digunakan penjagaan dan perlindungan obat emergensi
yang kadaluwarsa atau rusak sudah ada belum dari kehilangan atau pencurian laksanakan dan
tepat benar isinya pelaksanaan dan supervisinya lakukan supervisi atas pengganti an obat
belum sesuai dengan ketentuan termasuk emergency setelah digunakan secara tepat
peggantian obat dan penguncian trolleynya waktu sesuai kebijakan rs

formulir obat yang sedang dipakai pasien formulir obat yang sedang dipakai pasien
sebelum dirawat inap form yang baru belum sebelum dirawat inap di berkas rekam medik di
selalu tersedia dalam rekam medik pasien yang farmasi dan bagi para praktisi pelayanan
ditelaah dan belum diisi secara konsisten kesehatan agar tersedia dan disosialisasikan
sosialisasi belum dilakukan secara menyeluruh penggunaannya dengan keharusan
untuk semua staf medis dan staf lain yang mencantumkan daftar obat yang sedang
terkait dikonsumsi pasien sebelum dirawat inap di rs
agar spo yang mengharuskan staf farmasi untuk
membandingkan permintaan pertama obat
tersedia aturan atau spo yang mengharuskan dengan daftar obat sebelum pasien dirawat inap
staf farmasi untuk membandingkan permintaan dilaksanakan secara konsisten sesuai prosedur
pertama obat dengan daftar obat sebelum rs mohon disediakan formulir tentang daftar
pasien dirawat inap namun tidak ditemukan obat yang sedang dipakai pasien sebelum
bukti jaminan pelaksanaannya untuk dirawat inap pada semua rekam medik pasien
membandingkan order pertama obat dengan laksanakan ketentuan pengisian formulirnya
daftar obat sebelum masuk rawat inap secara konsisten dan evaluasi kepatuhannya

sosialisasi kepada semua dokter dan dokter gigi disarankan untuk dilakukan re sosialisasi kepada
rs dan staf farmasi mengenai kebijakan atau semua dokter dokter gigi rs dan staf farmasi
regulasi penulisan resep atau pesanan obat yang mengenai kebijakan atau regulasi penulisan
lengkap sudah dilakukan namun penulisan resep atau pesanan obat yang lengkap dan
resep yang lengkap belum terlaksana secara akseptabel implementasikan penulisan resep
konsisten termasuk ditemukannya penulisan dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca
resep yang tidak terbaca pada sebagian besar kemudian lakukan evaluasi pelaksanaannya dan
resep yang ditelaah sampaikan umpan balik atas hasil evaluasi tsb

penyiapan dan penyaluran obat belum secara


konsisten dilakukan dalam area yang terjamin disarankan agar disosialisasikan kembali cara
kebersihannya dan aman termasuk penyiapan pernyiapan dan penyaluran obat yang harus
obat dan produk steril belum dilakukan di dilakukan dalam area yang bersih dan aman
ruangan kabinet khusus petugas dan petugas mohon agar tersedia ruangan khusus untuk
farmasi sudah dilatih dalam teknik aseptik penyiapan obat dan produk steril

mohon dilengkapi spo tentang penyiapan dan


pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran penyaluran obat termasuk yang dilakukan diluar
obat belum terlaksana dengan baik dan unit farmasi agar sesuai dengan undang undang
konsisten sesuai dengan peraturan dan standar peraturan dan standar praktek profesional
praktik profesional termasuk penyiapan produk laksanakan spo tsb dengan konsisten dan
steril spo belum lengkap lakukan supervisi pelaksanaannya

belum dilakukan pelatihan tentang teknik supaya dilakukan pelatihan tentang teknik
aseptik untuk staf yang menyiapkan produk aseptik untuk staf yang menyiapkan produk
steril steril
disarankan agar tersedia bukti proses
pelaksanaan evaluasi sebelum dilakukan
penyaluran dan pemberian obat khususnya atas
interaksi yang sesungguhnya maupun yang
potensial antara obat dengan obat obatan lain
atau makanan lakukan analisis lebih lanjut atas
proses pelaksanaan evaluasi atas pesanan obat hasil penelaahan pesanan obat untuk perbaikan
resep sudah dilakukan namun pelaksanaannya agar tersedia software panduan interaksi obat
belum konsisten dan lengkap untuk semua resep yang updated di komputer unit farmasi

direkomendasikan agar petugas yang


tersedia sk direktur tentang siapa petugas yang berwenang diijinkan untuk menelaah pesanan
diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau obat atau resep dinilai dan sesuai
resep namun belum semua diuji kompetensinya kompetensinya

mohon disediakan profil lengkap dari semua


catatan atau profil dari pasien yang menerima pasien yang menerima obat di semua unit rawat
obat untuk memfasilitasi penelaahan belum jalan dan rawat inap untuk memfasilitasi
selalu tersedia penelaahan

belum dilakukan unit dose dispensing di seluruh disarankan agar penyaluran obat dilakukan
ruang rawat inap disamping belum ada dalam bentuk yang paling siap diberikan unit
laminary flow cabinet di instalasi farmasi untuk dose dispensing untuk semua ruangan secara
pencampuran obat steril konsisten

belum tersedia sistem dan regulasi yang


mendukung dengan baik yang mengarahkan
sistem penyaluran obat dapat dilakukan secara
akurat struktur input atau sumberdaya lain
yang mendukung belum memadai misalnya sdm agar tersedia struktur sdm dan sumberdaya lain
yang kualifikasinya tepat dan jumlahnya yang mendukung agar penyaluran obat
memadai untuk pelaksanaan unit dose dilakukan dalam bentuk yang paling siap
dispensing diberikan untuk semua ruangan

belum tersedia sistem dan regulasi yang


mendukung dengan baik yang isinya
mengarahkan sistem penyaluran obat dapat mohon direview regulasi kebijakan pedoman
dilakukan secara tepat waktu belum disediakan dan atau spo yang isinya mendukung sistem
struktur input atau sumberdaya lain yang penyaluran obat dapat dilakukan tepat waktu
mendukung misalnya sdm yang kualifikasinya dan agar direvisi jika perlu sediakan struktur
tepat dan jumlahnya memadai untuk input yang mendukung misalnya sdm yang
pelaksanaan unit dose memadai jumlah dan kualifikasinya
laksanakan verifikasi jenis obat dll secara
tersedia bukti dilakukannya verifikasi pesanan konsisten untuk semua resep dan
obat berdasarkan jenis obat yang harus sesuai dokumentasikan pelaksanaannya selengkapnya
dengan resep atau pesanan namun masih susun pedoman atau prosedur spo tentang
secara sampling belum ada pedoman atau verifikasi pesanan obat berdasarkan jenis obat
prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah dosis dan rute pemberian yang harus
jumlah dosis dan rute pemberian sesuai dengan resep atau pesanan

sudah ada bukti dilakukannya verifikasi pesanan laksanakan verifikasi jumlah dan dosis obat dll
obat berdasarkan jumlah dan dosis yang harus sesuai dengan resep atau pesanan secara
sesuai dengan resep atau pesanan namun konsisten untuk semua resep dan
masih secara sampling dokumentasikan pelaksanaannya selengkapnya

verifikasi route pemberian obat dengan resep


atau pesanan obat baru dilaksanakan secara laksanakan verifikasi route pemberian obat dll
sampling belum dilakukan secara konsisten secara konsisten dan dokumentasikan
untuk semua resep atau pesanan pelaksanaannya pada form yang sesuai

catatan pemberian obat di ruang rawat inap laksanakan pemberian obat secara konsisten
sudah dilakukan namun ketepatan waktu jam sesuai dengan resep atau pesanan dan
pemberian obat dalam rekam medis setiap dokumentasikan pelaksanaannya pada formulir
pasien belum dilakukan dengan konsisten yang sesuai

disarankan agar efek pengobatan terhadap


pasien termasuk efek yang tidak diharapkan
adverse effect dimonitor secara konsisten
sediakan bukti dokumentasinya yang lebih
lengkap termasuk pencatatannya dalam rekam
medik pasien khusus untuk dosis pertama obat
yang baru diberikan kepada pasien monitoring
harus dilakukan secara ketat atas respons pasien
terhadap obat untuk mengidentifikasi respons
terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik
monitoring efek pengobatan terhadap pasien interaksi obat yang tidak diantisipasi adanya
termasuk efek yang tidak diharapkan adverse perubahan dalam keseimbangan pasien yang
effect belum dilakukan dengan konsisten dalam akan meningkatkan risiko jatuh dll termasuk
pencatatannya dalam rekam medik pasien yang mengobservasi dan mendokumentasikan setiap
ditelaah ktd
agar dilakukan proses monitoring semua obat
yang dilakukan secara kolaboratif dan lebih
konsisten pelaksanaannya sebaiknya dibuat spo
monitoring semua obat yang harus dilakukan
tidak ditemukan bukti yang memadai bahwa secara kolaboratif disosialisasikan dan
proses monitoring obat telah dilakukan konsisten dilaksanakan misalnya apoteker ikut
konsisten dan secara kolaboratif visite

pelaporan efek obat yang tidak diharapkan agar


dilaksanakan dalam kerangka waktu yang
pelaporan efek obat yang tidak diharapkan ditetapkan monitor dan evaluasi kepatuhan
belum tepat waktu implementasinya

kebijakan tentang identifikasi knc dan


pelaporannya tersedia pelaksanaan dan
pendokumentasiannya belum terjamin agar proses penyusunan pedoman spo tentang
konsistensinya kerjasama dalam proses kesalahan obat dan knc serta pelaporannya
penyusunan regulasi tentang kesalahan obat dilakukan secara kolaboratif melibatkan unit
dan knc serta pelaporannya sudah ada terkait termasuk dokter perawat apoteker dll
dokumentasinya yang didokumentasikan dengan lebih baik

pelaporan knc tepat waktu menggunakan mohon agar pelaksanaan pelaporan semua knc
prosedur baku belum dilaksanakan secara didokumentasikan tepat waktu menggunakan
konsisten prosedur baku

tidak ditemukan ketentuan tentang siapa yang


melakukan pelaporan dan mengambil tindakan agar ditetapkan dengan sk direktur tentang siapa
untuk kejadian kesalahan obat dan knc tidak yang melakukan pelaporan dan tindaklanjut
teridentifikasi dengan jelas kejadian kesalahan obat dan knc

informasi hasil evaluasi dan pelaporan kejadian informasi hasil evaluasi dan pelaporan kejadian
kesalahan obat tersedia namun belum secara kesalahan obat tersedia namun belum secara
optimal digunakan untuk memperbaiki proses optimal digunakan untuk memperbaiki proses
penggunaan obat penggunaan obat
Capaian MPO

0.00%
Survei Reguler(27 Dec 2017 s/d 29 Dec 2017) - RS At - Medika - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

KPS. 6.( Rencana susunan kepegawaian rumah


sakit dikembangkan bersama-sama oleh para
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis Rencana mengatur penugasan dan
dan kualifikasi staf yang diinginkan ) 4 penugasan kembali staf

KPS. 6.1.(Rencana susunan kepegawaian Efektifitas rencana penempatan


direview secara terus-menerus dan staf/susunan kepegawaian dimonitor secara
diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan.) 1 terus-menerus

KPS. 8.( Setiap staf memperoleh pendidikan dan


pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan keterampilan dan Program pendidikan direncanakan
pengetahuannya ) 2 berdasarkan data dan informasi tersebut.

( Setiap staf memperoleh pendidikan dan


pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau Staf rumah sakit diberi pendidikan dan
meningkatkan keterampilan dan pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat
pengetahuannya ) 3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)

Rumah sakit menyediakan waktu yang


cukup/adekuat bagi semua staf untuk
KPS. 8.2.( Rumah sakit menyediakan fasilitas dan berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan
waktu untuk pendidikan dan pelatihan staf.) 2 dan pelatihan yang relevan

Pimpinan dan staf rumah sakit


KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan program merencanakan program kesehatan dan
kesehatan dan keselamatan staf.) 1 keselamatan
( Rumah sakit menyediakan program kesehatan Data program menginformasikan program
dan keselamatan staf.) 3 mutu dan keselamatan rumah sakit

KPS. 9.( Rumah sakit mempunyai proses yang


efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, Pada penugasan awal, dibuat pengumuman
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari tentang ketentuan kualifikasi terkini dari
staf medis yang diizinkan untuk memberikan seseorang untuk memberikan pelayanan
asuhan pasien tanpa supervisi.) 5 asuhan pasien.

KPS. 9.1.( Pimpinan membuat keputusan yang


diinformasikan tentang pembaharuan izin bagi Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk
setiap anggota staf medis dapat melanjutkan mereview file kredensial setiap staf medis secara
memberikan pelayanan asuhan pasien sekurang- berkala yang seragam sekurang-kurangnya
kurangnya setiap tiga tahun ) 1 setiap tiga tahun sekali.

Rumah sakit menggunakan proses


KPS.10.( Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar yang didokumentasikan dalam
terstandar, prosedur berbasis bukti untuk kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan
memberi wewenang kepada semua anggota kewenangan klinis bagi setiap anggota staf
staf medis untuk menerima pasien dan medis dalam memberikan pelayanan pada
memberikan pelayanan klinis lainnya penugasan pertama dan pada penugasan ulang.
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.) 1 (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)

( Rumah sakit mempunyai tujuan yang


terstandar, prosedur berbasis bukti untuk Keputusan memberikan penugasan ulang
memberi wewenang kepada semua anggota untuk memberikan pelayanan kepada pasien
staf medis untuk menerima pasien dan berpedoman pada item a) sampai f) pada
memberikan pelayanan klinis lainnya Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.) 2 tahunan dari para praktisi.

Ada evaluasi praktik profesional terus-


menerus terhadap kualitas dan keamanan
KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan proses pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk anggota staf medis yang direview dan
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat
medis.) 1 juga PMKP.1.1, EP 1)
( Rumah Sakit menggunakan proses Evaluasi praktik profesional yang terus-
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk menerus dan review tahunan dari setiap
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan anggota staf medis dilaksanakan dengan proses
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan
medis.) 2 rumah sakit.

( Rumah Sakit menggunakan proses


berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk Evaluasi mempertimbangkan dan
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan menggunakan data komparatif secara proaktif,
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf seperti membandingkan dengan ilmu literatur
medis.) 3 kedokteran berbasis literatur.

( Rumah Sakit menggunakan proses Evaluasi mempertimbangkan dan


berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
medis.) 4 TKP.3.4, EP 3)

( Rumah Sakit menggunakan proses


berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk Informasi dari proses evaluasi praktik
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan profesional tersebut didokumentasikan dalam
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf file krendensial anggota staf medis dan file
medis.) 5 lainnya yang relevan.

KPS.12.( Rumah sakit mempunyai proses yang


efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan Rumah sakit memiliki standar prosedur
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, untuk mengumpulkan kredensial dari setiap
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).) 1 anggota staf keperawatan.
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, memverifikasi dan Informasi tersebut diverifikasi dari sumber
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).) 3 dan Tujuan KPS 9

KPS.14.( Rumah sakit mempunyai standar


prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, Kinerja masing-masing anggota staf
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila keperawatan direview bila ada indikasi akibat
dibutuhkan.) 2 temuan pada kegiatan peningkatan mutu.

( Rumah sakit mempunyai standar prosedur


untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, Informasi yang tepat dari proses review
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila tersebut didokumentasikan dalam file kredensial
dibutuhkan.) 3 perawat tersebut atau file lainnya

KPS.17.( Rumah sakit mempunyai proses yang


efektif untuk anggota staf professional Staf professional kesehatan lainnya
kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu rumah sakit.) 1 rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1)

( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif


untuk anggota staf professional kesehatan lain Kinerja anggota staf professional kesehatan
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan
rumah sakit.) 2 pada kegiatan peningkatan mutu.
c 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

agar penugasan kembali staf direncanakan


disusun direview pelaksanaannnya dan atau
diperbaiki sesuai kebutuhan tetapkan dan
terapkan spo yang mengatur penugasan dan
ada rencana yang mengatur penugasan staf penugasan kembali staf misalnya setelah
namun tidak ditemukan cukup bukti rencana pendidikan disertai bukti dokumentasi rencana
untuk penugasan kembali staf dan pelaksanaannya

agar dilakukan monitoring dan evaluasi tentang


ada monitoring dan evaluasi atas efektifitas efektifitas pelaksanaan rencana penempatan
pelaksanaan rencana penempatan staf dan pola staf dan pola ketenagaan untuk mengakomodasi
ketenagaan untuk mengakomodasi dan dan menyesuaikan dengan kebutuhan terkini
menyesuaikan dengan kebutuhan terkini dari dari berbagai program lain laksanakan secara
berbagai program lain namun belum terus menerus dan kolaboratif dan
dilaksanakan dengan konsisten dokumentasiikan proses dan hasilnya

rencana diklat belum selalu berbasis data dan


informasi hasil analisis training needs disarankan agar disusun program diklat berbasis
assessment atau tna dari kegiatan pmkp data dan informasi hasil analisis tna kegiatan
kegiatan diklat baru didasarkan usulan dari atau hasil pmkp tsb selain data dari unit unit
ruangan kerja lainnya

pelaksanaan diklat perlu dilaksanakan terus


pada umumnya pelaksanaan diklat belum menerus secara konsisten untuk semua staf
dilaksanakan terus menerus belum meliputi sesuai dengan tna dan sesuai ketentuan agar
semua staf secara konsisten atau belum tersedia laporan pelaksanaan dan bukti
terdokumentasi dengan baik mis laporan atau pelaksanaannya secara lengkap dan
sertifikat pelatihan tidak selalu tersedia lengkap dimutakhirkan dalam file individu kepegawaian
di file individu kepegawaian yang ditelaah ybs

alokasi waktu yang diberikan bagi staf belum agar ada alokasi waktu yang terencana dan
memadai atau atau belum semua staf memadai bagi semua staf untuk berpartisipasi
berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan
dan pelatihan yang relevan sudah ada program yang relevan dengan kebutuhan tugasnya
formal belum berbasis tna dan kebutuhan terlebih dahulu agar disusun tna review dan
masing masing unit kerja belum sepenuhnya atau revisi program sehingga sesuai isi dan
terlaksana atau terdokumentasi dengan baik formatnya dan sesuai dengan tna

rs memiliki dokumen program untuk mohon disusun program k3rs yang sesuai
meningkatkan kesehatan dan keselamatan kerja dengan hasil analisis atau kebutuhan tahun
k3rs namun belum komprehensif termasuk berjalan yang komprehensif termasuk vaksinasi
untuk program vaksinasi dan imunisasi dan imunisasi
mohon disediakan data pelaksanaan program
belum tersedia data pelaksanaan program k3rs pmkp yang terkait dengan k3rs lakukan
yang dikaitkan dengan program mutu dan k3rs pendokumentasian indikator mutu secara
secara terintegrasi terintegrasi dengan k3rs

tidak ditemukan bukti sosialisasi atau


pengumuman kualifikasi terkini dan penugasan agar diumumkan atau disosialisasikan
awal spk dan rkk staf baru yang bertugas di rs penugasan staf baru dg kualifikasi terkini spk
ke semua unit kerja terkait dan rkk ke semua unit kerja terkait

tidak ditemukan regulasi dan pelaksanaan yang mohon disusun panduan dan spo kredensial dan
memadai terkait proses re kredensial setiap tiga rekredensial laksanakan prosesnya secara
tahun sekali bagi setiap staf medis konsisten sesuai regulasi

mohon disusun direview dan atau direvisi


terlebih dahulu panduan dan spo proses re
kredensial staf medis kemudian ditetapkan
direktur dengan mempertimbangkan juga
ada kebijakan proses kredensial dan ketentuan pada ap 3 ep 5 tentang assessment
rekredensial dalam menetapkan kewenangan awal dan assessment ulang dan mpo 4 2 ep 2
klinis dalam penugasan pertama tersedia terkait pembatasan bagi petugas dalam praktek
namun penugasan ulang belum berjalan penulisan resep atau pemesanan obat

agar proses penetapan spk dan rkk dalam


memberikan penugasan ulang untuk
meneruskan memberikan pelayanan kepada
pasien berpedoman pada item a sampai f pada
maksud dan tujuan kps 10 dan pada hasil
review kinerja tahunan dari para praktisi yang
belum ada staf medis yang dire kredensial bersangkutan agar disusun pedoman dalam
belum dilaksanakan ongoing professional membuat keputusan untuk penugasan ulang
pactice evaluation oppe dari anggota saf medis kriteria a sd f sebagai review kinerja

tak ditemukan program kerja komite medik yang terlebih dahulu agar dibuat panduan review
memadai serta bukti memadai tentang tahunan dan spo evaluasi praktik profesional
pelaksanaan atau proses dan hasil evaluasi berkelanjutan oppe lakukan oppe tersebut
praktik profesional staf medis secara terus untuk seluruh staf medis dokumentasikan
menerus oppe dalam file individu staf medis masing masing
agar disusun panduan review tahunan dan spo
evaluasi praktik profesional berkelanjutan yang
tak ditemukan bukti proses dan hasil evaluasi ditetapkan oleh direktur lakukan evaluasi
praktik profesional berkelanjutan dan review praktik profesional tersebut secara konsisten
tahunan belum ditemukan panduan review seragam untuk seluruh staf medis
tahunan dan spo evaluasi praktik profesional dokumentasikan hasilnya dalam file individu staf
berkelanjutan medis masing masing

tak ditemukan bukti proses dan hasil evaluasi agar disusun panduan review tahunan dan spo
praktik profesional berkelanjutan dan review evaluasi praktik profesional berkelanjutan
tahunan belum ditemukan panduan review lakukan evaluasi praktik profesional tersebut
tahunan dan spo evaluasi praktik profesional yang isinya mempertimbangkan dan
berkelanjutan yang isinya mempertimbangkan menggunakan data komparatif secara proaktif
dan menggunakan data komparatif secara seperti membandingkan dengan literatur
proaktif seperti membandingkan dengan kedokteran atau spo pelayanan kedokteran yang
literatur kedokteran atau spo pelayanan berlaku dokumentasikan hasilnya dalam file
kedokteran yang berlaku individu staf medis masing masing

mohon dilakukan proses evaluasi dengan


melakukan audit medis sebagai evaluasi praktik
belum ditemukan bukti proses dan hasil evaluasi profesional berkelanjutan yang isinya
praktik profesional yang dilakukan konsisten dan mempertimbangkan dan menggunakan
terus menerus sesuai dengan yang dimaksud kesimpulan dari analisis yang mendalam
pada pmkp 5 pmkp 6 dan tkp 3 4 ep 3 belum terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku
ditemukan panduan review tahunan dan spo lihat juga pmkp 5 tentang validasi data pmkp 6
evaluasi praktik profesional berkelanjutan yang tentang sentinel dan tkp 3 4 ep 3 tentang
isinya mempertimbangkan dan menggunakan pengukuran kinerja profesional sebagai bagian
kesimpulan dari analisis yang mendalam dari peningkatan kinerja klinis agar terlebih
terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku dahulu disusun panduan review tahunan dan
lihat juga pmkp 5 pmkp 6 dan tkp 3 4 ep 3 spo evaluasi praktik profesional berkelanjutan

tidak ditemukan adanya dokumentasi proses agar pelaksanaan proses dan hasil evaluasi
evaluasi praktik profesional tersebut dalam file praktik profesional seluruh staf medis tersebut
krendensial anggota staf medis dan file lainnya dokumentasikan dalam file masing masing staf
yang relevan medis terkait

spo untuk mengumpulkan kredensial dari setiap lengkapi spo untuk mengumpulkan kredensial
anggota staf keperawatan kurang lengkap dari setiap anggota staf keperawatan
belum semua dokumen izin ijasah sertifikat
pelatihan dan riwayat hidup cv lengkap dan
beberapa ijazah masih dalam proses verifikasi agar dilengkapi dan dituntaskan
yang tersedia dalam file individu kepegawaian pendokumentasian isi file individu kepegawaian
yang ditelaah semua tenaga keperawatan

disarankan agar evaluasi kinerja masing masing


anggota staf keperawatan direview bila ada
belum ada bukti review terhadap kinerja staf indikasi akibat temuan pada kegiatan
keperawatan yang terkait pmkp yang peningkatan mutu hasil evaluasi kinerja terkait
didokumentasikan pada file individu tenaga mutu agar didokumentasikan pada file individu
keperawatan msing masing tenaga keperawatan msing masing

belum ada bukti proses review yang agar dilakukan proses review dan di
didokumentasikan pada file kredensial perawat dokumentasikan pada file kredensial perawat
tersebut atau file lainnya tersebut atau file lainnya

sudah ada partisipasi mis dalam pengumpulan


data dari beberapa staf professional kesehatan mohon ditingkatkan kegiatan dan disediakan
lainnya dalam kegiatan peningkatan mutu rs bukti dokumentasi partisipasi semua staf
namun belum dilaksanakan secara konsisten professional kesehatan lainnya dalam kegiatan
untuk semua staf peningkatan mutu rs

sebaiknya dilakukan review evaluasi atas


kinerja anggota staf professional kesehatan kinerja anggota staf professional kesehatan
lainnya belum direview lengkap dan belum lainnya selengkapnya bila ada indikasi akibat
terintegrasi bila ada indikasi akibat temuan pada temuan pada kegiatan peningkatan mutu buat
kegiatan peningkatan mutu sponya terlebih dahulu dan implementasikan
Capaian KPS

0.00%
Survei Reguler(27 Dec 2017 s/d 29 Dec 2017) - RS At - Medika - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

TKP.1.( Tanggung jawab dan akuntabilitas


(badan-) pengelola digambarkan di dalam
peraturan internal (bylaws), kebijakan dan
prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana
pedoman bagaimana tanggung jawab dan kinerja badan pengelola dan para manajer
akuntabilitas dilaksanakan.) 3 dievaluasi dengan kriteria yang terkait.

( Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-)


pengelola digambarkan di dalam peraturan
internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau
dokumen serupa yang menjadi pedoman Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan
bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas terhadap tata kelola/pengelolaan (badan
dilaksanakan.) 4 pengelola) pimpinan.

TKP.1.1.( Mereka yang bertanggung jawab atas


tata kelola, memberikan persetujuan atas misi Mereka yang bertanggung jawab atas tata
rumah sakit dan mengumumkannya kepada kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah
masyarakat.) 1 sakit

Mereka yang bertanggung jawab atas tata


kelola, memberikan persetujuan atas strategi
TKP.1.2.( Mereka yang bertanggung jawab atas rumah sakit dan program yang terkait dengan
tata kelola, memberikan persetujuan atas pendidikan para profesional kesehatan serta
kebijakan dan rencana untuk menjalankan penelitian, kemudian memberikan pengawasan
rumah sakit.) 3 terhadap mutu program.

TKP.1.5.( Mereka yang bertanggung jawab atas


tata kelola, memberikan persetujuan atas Mereka yang bertanggung jawab atas tata
rencana rumah sakit dalam mutu dan kelola, memberikan persetujuan atas rencana
keselamatan pasien serta secara teratur rumah sakit untuk mutu dan keselamatan
menerima dan menindaklanjuti laporan tentang pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan)
program mutu dan keselamatan pasien.) 1
( Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas rencana Mereka yang bertanggung jawab atas tata
rumah sakit dalam mutu dan keselamatan kelola, secara teratur menerima dan
pasien serta secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu
menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP
dan keselamatan pasien.) 2 2)

TKP.2.( Seorang manajer senior atau direktur


bertanggung jawab untuk menjalankan rumah Manajer senior atau direktur
sakit dan mematuhi undang-undang dan merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada
peraturan yang berlaku.) 3 Badan Pengelola/Dewan Pengawas

( Seorang manajer senior atau direktur


bertanggung jawab untuk menjalankan rumah Manajer senior atau direktur menjamin
sakit dan mematuhi undang-undang dan kepatuhan terhadap kebijakan yang telah
peraturan yang berlaku.) 4 disetujui

( Seorang manajer senior atau direktur Manajer senior atau Direktur menjamin
bertanggung jawab untuk menjalankan rumah kepatuhan terhadap undang-undang dan
sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1
peraturan yang berlaku.) 5 dan 2)

( Seorang manajer senior atau direktur


bertanggung jawab untuk menjalankan rumah Manajer senior atau Direktur
sakit dan mematuhi undang-undang dan menanggapi/merespon setiap laporan dari
peraturan yang berlaku.) 6 lembaga pengawas dan regulator
TKP.3.1.( Para pemimpin rumah sakit bersama Pimpinan rumah sakit bersama dengan
dengan pemuka masyarakat dan pimpinan pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain
organisasi lain merencanakan pelayanan untuk menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga
memenuhi kebutuhan masyarakat.) 2 PPK.3, EP 2 dan 3)

( Para pemimpin rumah sakit bersama dengan Pimpinan rumah sakit meminta masukan
pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi dari individu atau kelompok pemangku
lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian
kebutuhan masyarakat.) 3 dari rencana stratejik dan operasional

Bila kontrak dinegosiasi kembali atau


TKP.3.3.( Pimpinan bertanggung jawab terhadap diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas
kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen.) 6 pelayanan pasien.

Pimpinan klinis dan manajerial terkait


TKP.3.3.1.( Kontrak dan perjanjian lainnya berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dimasukkan sebagai bagian dari program dalam analisis informasi mutu dan keselamatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berasal dari kontrak dengan pihak luar.
rumah sakit.) 2 (lihat juga AP.5.8, EP 5)

Kebijakan dan prosedur dari setiap


departemen atau pelayanan mengatur
TKP.5.1.( Pimpinan dari setiap departemen klinis pengetahuan dan keterampilan staf yang
melakukan identifikasi secara tertulis tentang diperlukan untuk melakukan asesmen dan
pelayanan yang diberikan oleh departemennya.) 4 memenuhi kebutuhan pasien

TKP.5.4.( Pimpinan memberikan orientasi dan


pelatihan bagi semua staf yang bertugas dan Semua staf departemen telah selesai
bertanggung jawab di departemen atau di menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7;
pelayanan dimana mereka ditugaskan.) 2 AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu
(quality measures) yang mengatur pelayanan
yang diberikan dalam departemen atau
TKP.5.5.( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di
departemen atau pelayanan dan kinerja Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan
stafnya.) 1 departemen pelayanan tersebut

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu


( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan
departemen atau pelayanan dan kinerja tanggung jawab mereka di departemen atau
stafnya.) 2 pelayanan

( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja


departemen atau pelayanan dan kinerja Pimpinan melaksanakan program
stafnya.) 3 pengendalian mutu apabila dibutuhkan
Kegiatan pengukuran dan peningkatan
( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja mutu di departemen dan di pelayanan
departemen atau pelayanan dan kinerja dilaporkan secara berkala dalam mekanisme
stafnya.) 5 pengawasan mutu di rumah sakit.

TKP.6.( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja


untuk manajemen etis yang menjamin bahwa
asuhan pasien diberikan didalam norma-norma
bisnis, finansial, etis, dan hukum yang Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk
melindungi pasien dan hak mereka.) 2 mengelola etika rumah sakit

( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk


manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan Pimpinan mempertimbangkan norma etis
pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, nasional dan international dalam
finansial, etis, dan hukum yang melindungi mengembangkan kerangka kerja kode etik
pasien dan hak mereka.) 3 rumah sakit

TKP.6.2.( Kerangka kerja rumah sakit untuk Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung pengambilan manajemen etis mendukung hal-hal yang
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis
dan pelayanan nonklinis.) 1 dalam asuhan pasien

( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen


etis mendukung pengambilan keputusan secara
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis.) 3 Dukungan ini siap tersedia
( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen
etis mendukung pengambilan keputusan secara Kerangka kerja rumah sakit
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan memperlengkapi pelaporan yang aman bagi
nonklinis.) 4 masalah etis dan hukum / legal
c 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

sebaiknya dilakukan review dan atau revisi


terhadap hbl sesuai kebutuhan agar
hbl ada mencantumkan tentang bagaimana dicantumkan dalam hbl yang akan direvisi tsb
kinerja para manajer dievaluasi namun tidak tentang ketentuan bagaimana evaluasi kinerja
lengkap mencantumkan kriteria tertentu untuk governing body dan direktur sesuai dengan
penilaian kinerja manajer dan governing body uraian tugasnya dan kriteria lain yang terkait

mohon agar evaluasi kinerja tahunan governing


body didokumentasikan dengan baik yang
didasarkan atas uraian tugas dan kriteria lain
yang relevan ditentukan dokumentasikan hasil
pendokumentasian penilaian kinerja tahunan penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola
atas tata kelola pimpinan rs ada tidak lengkap pimpinan tsb

sebaiknya implementasi proses pemberian


persetujuan misi rs tsb didokumentasikan
terlebih dahulu sebaiknya dilakukan review
terhadap hbl kemudian direvisi sesuai
tersedia sk tentang misi rs dalam isi hbl tidak kebutuhan agar dicantumkan dalam isi hbl yang
tercantum ketentuan bahwa governing body direvisi tsb ketentuan tentang siapa yg
memberikan persetujuan atas misi rs menyetujui visi misi rs

agar dilakukan review terhadap isi hbl agar jelas


ketentuannya tentang kewenangan atau
dalam hbl tidak ditemukan adanya ketentuan pendelegasian pemberian persetujuan dan
persetujuan dan pengawasan program yang pengawasan program yang terkait dengan
terkait dengan pendidikan para profesional pendidikan para profesional kesehatan dan
kesehatan dan penelitian serta pengawasan penelitian serta pengawasan atas mutu
atas mutu program program tsb

mohon agar secara explisit dicantumkan


ketentuan tentang persetujuan atas program
dalam hbl ada ketentuan tentang pengawasan mutu pmkp dalam hbl agar tersedia
mutu pelayanan tapi tidak dicantumkan secara dokumentasi yang lebih baik tentang
explisit tentang persetujuan atas program rs pelaksanaan persetujuan program pmkp oleh
dalam pmkp namun dalam implementasinya governing body tetapkan regulasi lainnya
governing body selalu terlibat dan mendukung tentang perencanaan monitoring pelaporan
rencana pmkp program pmkp
dalam hbl tidak secara explisit ditentukan
tentang penyampaian laporan direktur kepada
governing body dan tindak lanjut laporan
program mutu dan keselamatan pasien oleh
governing body secara teratur namun dalam mohon disediakan dokumentasi formal laporan
implementasinya governing body selalu direktur rs tentang program pmkp secara teratur
mendapat laporan terkait pelaksanaan pmkp kepada governing body dan bagaimana tindak
yang ditindak lanjuti oleh governing body lanjutnya

tersedia usulan dari manajer senior atau


direktur kepada governing body dalam mohon dilengkapi bukti tertulis usulan dari
merekomendasikan kebijakan kebijakan yang manajer senior atau direktur yang
dibutuhkan serta implementasinya namun merekomendasikan kebijakan kebijakan kepada
belum lengkap dokumentasinya governing body

agar diterapkan mekanisme yang lebih efektif


untuk mengkoordinasikan kegiatan di rs
ada mekanisme untuk mengkoordinasikan sehingga kebijakan yang telah disetujui
kegiatan dan pelaksanaan kebijakan yang telah dilaksanakan di seluruh rs termasuk monitoring
disetujui di seluruh rs walaupun belum evaluasi dan pendokumentasiannya mohon
terlaksana atau dipatuhi atau terdokumentasi didokumentasikan dengan baik semua
dengan konsisten di semua lini pertemuan laporan dan pelaksanaannya

agar direview dan atau ditetapkan serta


dipastikan bahwa pelaksanaan atas regulasi rs
yang mengacu pada peraturan perundang
undangan yang berlaku telah dipatuhi agar
rs ini telah mematuhi sebagian besar undang dibuat pendokumentasian yang baik tentang
undang dan peraturan lain yang berlaku namun regulasi ketetapan direktur atau regulasi lainnya
beberapa ketentuan belum dilaksanakan di rs ini untuk menjamin kepatuhan semua staf
sepenuhnya dan atau belum didokumentasikan dan konsistensi pelayanan di semua unit
dengan baik pelayanan

pemeriksaan terhadap fasilitas atau catatan


pemeriksaan oleh petugas yang berwenang
pada umumnya belum dilakukan sepenuhnya
sehingga masih ada fungsi atau area yang vital
untuk keselamatan termasuk rambu rambu
evakuasi rambu rambu larangan memasuki
tempat tempat yang berbahaya untuk
pengunjung khususnya daerah yang sedang
direnovasi dll belum sepenuhnya aman
rencana pengembangan dan perbaikan dan atau sebaiknya proses penyusunan rencana
pembahasan pelayanan yang dilakukan dengan pelayanan bagi masyarakat dilakukan bersama
tokoh masyarakat sudah dilaksanakan dengan pimpinan organisasi pelayanan
pertemuan dll namun belum terdokumentasi kesehatan lain dokumentasikan prosesnya
dengan baik dengan baik

mohon diselenggarakan pertemuan pimpinan rs


pimpinan rs telah melakukan kerjasama untuk dengan individu atau kelompok pemangku
meminta masukan dari individu atau kelompok kepentingan dalam masyarakat untuk meminta
pemangku kepentingan sebagai bagian dari masukan dalam penyusunan rencana stratejik
rencana stratejik dan operasional namun dan operasional secara formal undangan daftar
pendokumentasiannya belum lengkap dan hadir notulen laporan pertemuan dll agar
konsisten didokumentasikan dengan lebih baik

agar dituangkan dalam mou atau spo dan


isi mou atau spo belum secara konsisten disediakan bukti bahwa pelayanan pasien
menggambarkan secara explisit bahwa terjaga kesinambungannya meskipun kontrak
pelayanan terjaga kesinambungannya meskipun dinegosiasi kembali atau diakhiri sebaiknya
kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri disusun kebijakan tentang pengakhiran kontrak
walaupun implementasinya sudah terlaksana yang sesuai

tidak ditemukan informasi tertulis yang pelaksanaan evaluasi kontrak dengan pihak luar
konsisten tentang evaluasi kontrak dengan pihak agar terkait program termasuk analisis informasi
luar terkait program termasuk analisis informasi pmkpnya yaitu dengan melibatkan pimpinan
pmkpnya yang melibatkan pimpinan klinis dan klinis dan manajerial yang relevan
manajerial yang relevan dokumentasikan proses dan hasil evaluasinya

agar direview isi dan kelengkapan regulasi


kebijakan panduan spo dll di setiap
ada kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau unit pelayanan yang
departemen atau pelayanan yang mengatur diperlukan untuk melakukan asesmen dan
pengetahuan dan keterampilan staf yang memenuhi kebutuhan pasien di unitnya
diperlukan untuk melakukan asesmen dan sebaiknya dilakukan tna secara konsisten dan
memenuhi kebutuhan pasien namun belum diberikan pelatihan dalam menerapkan spo dll
lengkap pelatihan staf belum terlaksana dengan jika dibutuhkan sesuai tna dokumentasikan
konsisten dan sesuai kebutuhan tna bukti pelatihannya dengan lebih baik

orientasi sudah dilaksanakan namun belum


didokumentasikan dengan baik dan belum agar implementasi hasil orientasi dievaluasi
meliputi semua staf termasuk penilaian kembali misalnya tentang pengetahuan
terhadap kepatuhan atau penguasaan materi keterampilan dan kepatuhan semua staf dalam
yang diberikan orientasi belum dilakukan secara mengimplementasikan materi k3 pmkp dll
konsisten khsususnya untuk pekerja kontrak termasuk untuk pekerja kontrak
mohon agar terlebih dahulu disusun program
kerja yang mencakup upaya peningkatan mutu
di unit kerja agar dalam evaluasi dimasukkan
unsur yang terkait dengan pengukuran mutu
pelayanan yang diberikan di departemen atau
program kerja terkait mutu belum ditemukan pelayanan secara spesifik serta
secara konsisten di semua unit kerja sasaran mempertimbangkan a prioritas rs dalam hal
mutu di unit kerja evaluasi tentang pengukuran pengukuran dan peningkatan terkait dengan
mutu pelayanan yang diberikan di departemen departemen atau pelayanan b evaluasi
atau pelayanan sudah dilaksanakan belum terhadap pelayanan yang diberikan melalui
lengkap beberapa indikator mutunya belum berbagai sumber termasuk survei dan keluhan
tepat atau pelaksanaannya belum konsisten di pasien c kebutuhan untuk memahami efisiensi
semua unit justifikasi pemilihan indikator yang dan efektivitas biaya cost effectiveness dari
dievalusi belum selalu tepat indikator dan pelayanan yang diberikan d evaluasi atas
analisisnya pada umumnya belum dilaksanakan pelayanan yang diberikan menurut penetapan
secara tuntas dan konsisten khususnya untuk kontrak lihat juga tkp 3 3 sediakan
indikator yang menjadi prioritas dokumentasinya lengkapi sponya

agar hasil pengukuran mutu yang dilaksanakan


rs dikaitkan dengan menjadi masukan untuk
evaluasi kinerja staf dalam menjalankan penilaian kinerja staf dalam menjalankan
tanggung jawab mereka di departemen atau tanggung jawab mereka di departemen atau
pelayanan sudah dilaksanakan namun belum pelayanan dokumentasikan dengan baik
selalu dikaitkan secara konsisten dengan hasil implementasinya yang relevan dalam file
pengukuran mutu yang dilaksanakan unit atau rs individu kepegawaian masing masing

sebaiknya direview dan atau direvisi jika perlu


program pengendalian mutu yang relevan
program pmkp rumah sakit masih belum dengan kebutuhan pelayanan berbasis bukti
lengkap upaya pengendalian mutu yang sediakan bukti proses dan hasil pelaksanaan
dilaksanakan belum tuntas dan tajam upaya peningkatan mutu tsb sampai tuntas
evaluasinya belum dianalisis atau belum artinya data dianalisis dan ditindak lanjuti
ditindak lanjuti dengan baik dapat digunakan pendekatan pdsa
ada laporan tentang hasil capaian indikator
mutu dan tindak lanjutnya namun belum indikator mutu asuhan dan pelayanan di unit
lengkap pendokumentasiannya belum ada kerja rs agar diintegrasikan dengan indikator
integrasi antara data hasil evaluasi indikator mutu prioritas rs yang dilaporkan secara berkala
mutu di unit kerja dengan indikator mutu sesuai dengan mekanisme pengawasan mutu di
prioritas di tingkat rs pelaporan indikator mutu rs ini termasuk laporan ke governing body dan
asuhan dan pelayanan di unit kerja rs belum pemilik mohon direview terlebih dahulu proses
semua disampaikan kepada yang dan hasil pengukurannya agar pelaporan tsb
berkepentingan secara berkala dan konsisten dapat dipertanggung jawabkan mis lakukan
sesuai mekanisme yang seharusnya dilakukan validasi datanya secara lengkap dan benar agar
termasuk kepada pemilik belum tersedia terlebih dahulu direview dan atau direvisi
panduan pencatatan dan pelaporan pmkp yang panduan pencatatan dan pelaporan yang
komprehensif lengkap tentang pmkp

dokumentasikan dengan baik rencana pelayanan


secara umum rs sudah menjelaskan dengan dan pelayanan yang diberikan kepada pasien
jujur pelayanan bagi pasien namun belum sediakan bukti pemberian informasi yang
semua tersedia bukti yang lengkap dan memadai tentang pemberian pelayanan bagi
konsisten dalam rekam medik pasien termasuk pasien mis informed consent tindakan tertentu
dokumentasinya general consent dll

mohon agar regulasi kebijakan pedoman


panduan dan spo penerimaan transfer mis
tersedia regulasi kebijakan pedoman panduan memindahkan merujuk dan pemulangan
spo tentang penerimaan transfer dan pasien disusun direview dan dilaksanakan
pemulangan pasien namun belum lengkap dengan baik dan secara lengkap

mohon direview dan atau direvisi sesuai


kebutuhan program kerja untuk menangani hal
hal yang dikonfrontasi atau dihadapkan pada
dilema etis dalam asuhan pasien atau
pedoman atau program kerja panitia etik rs dan penanganan masalah pelanggaran etik dalam
sub komite etik dan disiplin komite medik dalam asuhan pasien susun sponya yang relevan
penanganan masalah pelanggaran etik dalam dokumentasikan proses pertemuan dan hasil
asuhan pasien belum lengkap penanganan masalah jika terjadi

agar disediakan bukti pelaksanaannya bahwa


program ini didukung diimplementasikan dan
siap tersedia dokumentasikan dengan baik
belum ditemukan adanya bukti dokumentasi program dan hasil kerja komite etik rs dan sub
bahwa program ini didukung diimplementasikan komite etik dan disiplin komite medik mohon
dan siap tersedia dengan baik dilihat juga rekomendasi tkp 6 ep 2
ketentuan tentang issue pelaporan masalah etis mohon diupayakan agar isi regulasi atau
dan hukum yang aman dan bukti program kerja tsb mencakup tentang
implementasinya belum jelas atau belum dokumentasi pelaporan masalah etis dan hukum
terdokumentasi dengan baik yang aman
Capaian TKP

0.00%
Survei Reguler(27 Dec 2017 s/d 29 Dec 2017) - RS At - Medika - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

dokumen peraturan perundang


undangan yang berlaku untuk agar rs melengkapi peraturan
MFK. 1.( Rumah sakit Pimpinan rumah sakit dan mereka fasilitas rs baik tingkat nasional perundang undangan tentang
mematuhi peraturan yang bertanggung jawab atas maupun peraturan2 di daerah fasilitas rs baik di tingkat nasional
perundang-undangan yang pengelolaan fasilitas mengetahui belum lengkap tersedia sebagai maupun peraturan2 di daerah
berlaku dan ketentuan peraturan perundang-undangan dan referensi dan diketahui pimpinan rs sehingga diketahui pimpinan rs dan
tentang pemeriksaan ketentuan lainnya yang berlaku dan mereka yang bertanggung mereka yang bertanggung jawab
fasilitas.) 1 terhadap fasilitas rumah sakit. jawab atas pengelolaan fasilitas atas pengelolaan fasilitas

agar ditetapkan direview dan atau


direvisi regulasi rs kebijakan dan
atau pedoman spo program dll
yang terkait dengan mfk secara
komprehensif sesuai dengan
peraturan perundang undangan atau
regulasi rs kebijakan dan atau ketentuan alternatif yang disetujui
pedoman spo program dll yang lakukan monitoring dan supervisi
( Rumah sakit mematuhi terkait dengan mfk belum pelaksanaannya dengan lebih
peraturan perundang- ditetapkan secara komprehensif konsisten di lapangan integrasikan
undangan yang berlaku dan Pimpinan menerapkan ketentuan belum semua dilaksanakan dalam pelaksanaannya dan
ketentuan tentang yang berlaku atau ketentuan alternatif dimonitor dan disupervisi dengan dokumentasikan bukti
pemeriksaan fasilitas.) 2 yang disetujui baik di lapangan pelaksanaannya dengan lebih baik

pemeriksaan terhadap fasilitas mohon dilakukan pemeriksaan yang


atau catatan pemeriksaan oleh lebih komprehensif terhadap fasilitas
petugas yang berwenang pada dengan pencatatan pemeriksaan
umumnya belum dilakukan oleh petugas yang berwenang
sepenuhnya sehingga masih ada sehingga fungsi atau area yang vital
fungsi atau area yang vital untuk untuk keselamatan termasuk rambu
keselamatan termasuk rambu rambu evakuasi rambu rambu
rambu evakuasi rambu rambu larangan memasuki tempat tempat
( Rumah sakit mematuhi Pimpinan memastikan rumah larangan memasuki tempat tempat yang berbahaya untuk pengunjung
peraturan perundang- sakit memenuhi kondisi seperti hasil yang berbahaya untuk pengunjung khususnya daerah yang sedang
undangan yang berlaku dan laporan terhadap fasilitas atau catatan khususnya daerah yang sedang direnovasi dll menjadi aman
ketentuan tentang pemeriksaan yang dilakukan oleh direnovasi dll belum sepenuhnya dokumentasikan hasil penmeriksaan
pemeriksaan fasilitas.) 3 otoritas setempat aman tsb dengan baik
agar direview dan atau direvisi
sesuai kebutuhan program mfk
sehingga komprehensif dan
terintegrasi setiap tahun mencakup
a sampai f maksud dan tujuan mfk
2 program supaya didasarkan pada
isi dan format dokumen program pedoman atau panduan untuk
belum sesuai dengan buku penanggulangan risiko bencana k3
panduan penyusunan dokumen dan pemeliharaan fasilitas rs seperti
akreditasi yang dikeluarkan oleh yang tercantum pada butir a sampai
MFK. 2.( Rumah sakit kars isi rencana program belum f maksud dan tujuan mfk 2 isi dan
menyusun dan menjaga lengkap meliputi 6 unsur a format dokumen program agar
rencana tertulis yang keselamatan dan keamanan b disesuaikan dengan buku panduan
menggambarkan proses bahan berbahaya c manajemen penyusunan dokumen akreditasi
untuk mengelola risiko Ada rencana tertulis yang emergensi d pengamanan yang dikeluarkan oleh kars bedakan
terhadap pasien, keluarga, mencakup a) sampai f) Maksud dan kebakaran e peralatan medis f program rencana pedoman acuan
pengunjung dan staf.) 1 Tujuan sistem utilitas dan spo prosedur tahapan proses
agar disusun direview dan atau
direvisi program kerja sesuai dengan
kebutuhan dan selalu dimutakhirkan
( Rumah sakit menyusun dan disesuaikan dengan hasil
menjaga rencana tertulis pemeriksaan fasilitas terkini agar
yang menggambarkan proses rencana dan program kerja belum jadwal mampu laksana terlebih
untuk mengelola risiko terupdate sesuai dengan dahulu lakukan pemeriksaan
terhadap pasien, keluarga, Rencana tersebut terkini atau di kebutuhan dan disesuaikan dengan fasilitas yang komprehensif dan
pengunjung dan staf.) 2 update hasil pemeriksaan fasilitas terkini terkini
( Rumah sakit menyusun dan agar rencana tertulis yang mencakup
menjaga rencana tertulis butir a sampai f maksud dan tujuan
yang menggambarkan proses dokumentasi tentang implementasi mfk 2 tsb disesuaikan dengan
untuk mengelola risiko dari rencana tertulis belum pedoman dan atau program disertai
terhadap pasien, keluarga, Rencana tersebut dilaksanakan seluruhnya sesuai dengan regulasi dengan bukti bukti pelaksanaannya
pengunjung dan staf.) 3 sepenuhnya pedoman panduan dan program rs secara lengkap
disarankan untuk dibuat spo evaluasi
( Rumah sakit menyusun dan periodik terlebih dahulu kemudian
menjaga rencana tertulis lakukan evaluasi periodik tersebut
yang menggambarkan proses dan mutakhirkan rencana tsb sesuai
untuk mengelola risiko Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan updating atas dengan hasil evaluasi atas rencana
terhadap pasien, keluarga, evaluasi periodik dan update rencana substansi rencana tahunan mfk dan evaluasi pelaksanaannya di
pengunjung dan staf.) 4 tahunan belum terlaksana lapangan
persyaratan kompetensi kualifikasi
petugas yang melaksanakan
petugas yang melaksanakan pengawasan dan pengarahan
MFK. 3.( Seorang atau lebih pengawasan dan pengarahan menyeluruh terhadap mfk agar
individu yang kompeten menyeluruh terhadap mfk belum ditetapkan lengkapi dokumen
mengawasi perencanaan dan ditentukan dengan jelas dokumen kualifikasi kompetensi yang sesuai
pelaksanaan program untuk Kompetensi petugas tersebut kualifikasi persyaratan kompetensi dari petugas tsb mohon diberikan
mengelola risiko di berdasarkan atas pengalaman atau yang sesuai dari petugas tsb pelatihan yang relevan jika
lingkungan pelayanan ) 2 pelatihan belum lengkap dibutuhkan

rencana kerja agar disusun secara


komprehensif dan selalu
( Seorang atau lebih individu petugas belum menyusun rencana dimutakhirkan siapkan bukti laporan
yang kompeten mengawasi kerja yang mutakhir dan kerja hasil pengawasan program
perencanaan dan Petugas tersebut merencanakan komprehensif sudah ada bukti meliputi elemen a sampai g
pelaksanaan program untuk dan melaksanakan program meliputi laporan kerja hasil pengawasan maksud dan tujuan mfk 3 dan mfk 3
mengelola risiko di elemen a) sampai g) Maksud dan program tetapi belum menyeluruh 1 perlu supervisi yang baik atas
lingkungan pelayanan ) 3 Tujuan. dalam pelaksanaannya pekerjaan staf pelaksana di lapangan
MFK. 3.1.( Program
monitoring yang program untuk memonitor semua
menyediakan data insiden, aspek dari program manajemen disarankan agar disusun program
cidera dan kejadian lainnya risiko fasilitas dan atau lingkungan sehingga bersifat komprehensif dan
yang mendukung Ada program untuk memonitor belum lengkap mencakup semua terintegrasi untuk memonitor semua
perencanaan dan semua aspek dari program aspek yang seharusnya dimonitor aspek dari program manajemen
pengurangan risiko lebih manajemen risiko fasilitas/lingkungan mis untuk bahan b3 dan risiko fasilitas dan atau lingkungan
lanjut.) 1 monitoring untuk penyewa lahan termasuk untuk pnyewa lahan
seyogyanya dilakukan monitoring
atas semua aspek dari program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan dokumentasikan dengan
baik hasil monitoring tsb dan
gunakan untuk mengembangkan
( Program monitoring yang program manajemen risiko fasilitas
menyediakan data insiden, dan atau lingkungan perlu juga
cidera dan kejadian lainnya ditambahkan misalnya materi
yang mendukung tentang k3 yang dikaitkan dengan
perencanaan dan Data monitoring digunakan untuk data hasil pemeriksaan belum ppi dan pmkp renovasi bangunan
pengurangan risiko lebih mengembangkan/meningkatkan digunakan untuk mengembangkan atau fasilitas rs mfk yang dikaitkan
lanjut.) 2 program atau meningkatkan program dengan rencana diklat pegawai dll

mohon dilengkapi program


keselamatan dan keamanan fasilitas
fisik termasuk memonitor dan
mengamankan area yang
diidentifikasi sebagai risiko
keamanan tsb di daerah yang
area area yang memiliki risiko berisiko keamanan dan keselamatan
keamanan belum teridentifikasi laksanakan monitoring dan
dengan baik dan belum dilengkapi dokumentasikan hasilnya mohon
program keselamatan dan ditetapkan dengan sk direktur area
keamanan fasilitas fisik yang area yang diidentifikasi memiliki
memadai monitoring belum risiko keamanan yang komprehensif
dilaksanakan dengan baik dan terlebih dahulu agar direview dan
belum sepenuhnya atau direvisi sesuai kebutuhan atas
MFK. 4.( Rumah sakit Rumah sakit mempunyai program didokumentasikan hasilnya kebijakan pedoman atau panduan
merencanakan dan untuk memberikan keselamatan dan rambu2 evakuasi dan rambu dan spo keselamatan dan keamanan
melaksanakan program untuk keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk keselamatan lainnya belum fasilitas fisik yang digunakan sebagai
memberikan keselamatan memonitor dan mengamankan area memadai termasuk di area yang acuan dalam menyusun program
dan keamanan lingkungan yang diidentifikasi sebagai risiko tidak boleh dilalui atau dimasuki keselamatan dan keamanan bagi
fisik ) 1 keamanan. oleh pengunjung fasilitas fisik
agar disusun program yang isinya
termasuk pemberian identitas
kepada semua staf pengunjung
penunggu pasien dan vendor atau
penyewa lahan di rs pastikan juga
bahwa program meliputi
keselamatan dan keamanan
laboratorium keamanan radiasi dll
program dan kepatuhan lihat juga ap 5 1 ep 2 dan ap 6 2 ep
pelaksanaannya belum 1 perlu ada ketentuan untuk
komprehensif termasuk penggunaan badge identitas tsb dan
pemberian identitas kepada semua perlu supervisi atau evaluasi
orang termasuk staf pengunjung kepatuhan penggunaannya agar
Program tersebut memastikan penunggu pasien dan vendor atau mou dengan penyewa lahan mis
bahwa semua staf, pengunjung dan penyewa lahan di rs mou dengan kantin dll direview dan atau direvisi
( Rumah sakit merencanakan pedagang/vendor dapat diidentifikasi, penyewa lahan belum secara bila perlu sehingga dapat
dan melaksanakan program dan semua area yang berisiko explisit mencantumkan kewajiban memastikan bahwa badan
untuk memberikan keamanannya dimonitor dan dijaga mematuhi ketentuan program dan independen tsb berpartisipasi dan
keselamatan dan keamanan keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, patuh terhadap program mematuhi program keselamatan dan
lingkungan fisik ) 2 dan AP.6.2, EP 1) keselamatan dan keamanan keamanan

agar ditingkatkan pengawasan dan


pelaporan atas kejadian cedera pada
( Rumah sakit merencanakan Program tersebut efektif untuk program dan pelaksanaannya pasien keluarga staf dan
dan melaksanakan program mencegah cedera dan belum sepenuhnya menjamin pengunjung buat analisis ktd
untuk memberikan mempertahankan kondisi aman bagi kondisi aman dan mencegah sediakan bukti dokumentasi proses
keselamatan dan keamanan pasien, keluarga, staf dan pengunjung. kejadian cedera pada pasien dan hasilnya dengan baik lihat juga
lingkungan fisik ) 3 (lihat juga SKP.6, EP 1) keluarga staf dan pengunjung rekomendasi mfk 4 ep 2
sebaiknya dilakukan review dan
revisi atas program atau rencana
kegiatan dan agar dilakukan
pemasangan rambu2 peringatan
ada program keselamatan dan keselamatan dan keamanan dll
( Rumah sakit merencanakan keamanan fasilitas fisik namun yang memadai dan sesuai
dan melaksanakan program program tsb belum memasukkan khususnya di tempat tempat yang
untuk memberikan Program meliputi keselamatan materi tentang keselamatan dan sedang ada pekerjaan pemeliharaan
keselamatan dan keamanan dan keamanan selama masa keamanan selama masa dan perbaikan fasilitas fisik
lingkungan fisik ) 4 pembangunan dan renovasi pembangunan dan renovasi pembangunan dan atau renovasi
direkomendasikan agar pemanfaatan
sumber daya untuk pengamanan
fasilitas menjadi prioritas pimpinan
dalam pelaksanaan program dan
rencana mohon direview dan atau
sumber daya untuk pengamanan jika diperlukan direvisi program atau
atas fasilitas belum sepenuhnya rencana terkait mfk secara
disesuaikan dengan standar dan komprehensif sehingga prioritasnya
kebutuhan tertentu program dan lebih terfokus untuk pemenuhan
( Rumah sakit merencanakan rencana yang ada belum standar dan tuntutan peraturan
dan melaksanakan program sepenuhnya memprioritaskan perundangan terkait mohon
untuk memberikan standar dan tuntutan peraturan disediakan dokumen rka dan bukti
keselamatan dan keamanan Pimpinan memanfaatkan sumber perundangan terkait fasilitas pendukung lain dan
lingkungan fisik ) 5 daya sesuai rencana yang disetujui keselamatan keamanan dll implementasinya

seyogyanya kebijakan pedoman


dan atau spo dalam program
keselamatan melibatkan dan
dipatuhi oleh badan independen
dalam lingkungan rs termasuk
kantin dll misalnya dengan
melibatkan semua petugas yang
bekerja pada badan independen tsb
dalam program pelatihan
pencegahan kebakaran ppi
penanganan b3 dll mohon direview
dan direvisi bila perlu isi mou
dengan penyewa lahan pastikan
( Rumah sakit merencanakan Bila terdapat badan independen bahwa mou tsb telah
dan melaksanakan program dalam fasilitas pelayanan pasien akan program keselamatan dan mencantumkan secara explisit
untuk memberikan disurvei, rumah sakit memastikan keamanan belum melibatkan dan tentang kewajiban kepatuhan
keselamatan dan keamanan bahwa badan tersebut mematuhi atau dipatuhi oleh badan mereka atas diantaranya program
lingkungan
MFK. fisik ) sakit
4.1.(Rumah 6 program keselamatan. independen di lingkungan rs k3 ppi pmkp dll
melakukan pemeriksaan
seluruh gedung pelayanan
pasien dan mempunyai
rencana untuk mengurangi pemeriksaan fasilitas pada sebaiknya pelaksanaan pemeriksaan
risiko yang nyata serta umumnya sudah ada namun fasilitas fisik terkini lengkap dan
menyediakan fasilitas fisik Rumah sakit mempunyai hasil belum terlaksana secara akurat termasuk gedung peralatan
yang aman bagi pasien, pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan komprehensif atau belum medis dll dokumentasikan hasilnya
keluarga, staf dan penunjung) 1 akurat yang didokumentasikan terdokumentasi dengan baik dengan baik
(Rumah sakit melakukan
pemeriksaan seluruh gedung
pelayanan pasien dan
mempunyai rencana untuk rencana dan tindaklanjut atas agar disusun rencana sebagai
mengurangi risiko yang nyata temuan hasil pemeriksaan fisik tindaklanjut atas temuan dan
serta menyediakan fasilitas Rumah sakit mempunyai rencana untuk mengurangi risiko sudah analisis hasil pemeriksaan fisik untuk
fisik yang aman bagi pasien, mengurangi risiko yang nyata terlaksana sebagian tetapi belum mengurangi risiko laksanakan dan
keluarga, staf dan penunjung) 2 berdasarkan pemeriksaan tersebut terdokumentasi dengan baik dokumentasikan dengan baik
agar dilakukan evaluasi atas
pelaksanaan rencana untuk
(Rumah sakit melakukan mengurangi risiko keselamatan dan
pemeriksaan seluruh gedung keamanan bagi fasilitas fisik dari
pelayanan pasien dan pelaksanaan rencana untuk waktu ke waktu dan
mempunyai rencana untuk mengurangi risiko keselamatan dan didokumentasikan dengan baik
mengurangi risiko yang nyata keamanan belum dievaluasi kemajuan hasil pelaksanaan dari
serta menyediakan fasilitas Rumah sakit memperlihatkan sehingga tidak tergambar rencana tsb lakukan analisis
fisik yang aman bagi pasien, kemajuan dalam melaksanakan kemajuannya dalam bukti2 atau terhadap pengurangan risiko
keluarga,
MFK. 4.2.(staf dan penunjung)
Rumah sakit 3 rencananya dokumentasinya laporan kejadian dsb
merencanakan dan
menganggarkan untuk secara umum rencana dan
meningkatkan atau anggaran mengakomodasi hal hal mohon direview dan atau direvisi
mengganti sistem, bangunan yang terkait dengan pemenuhan rencana dan anggaran untuk
atau komponen berdasarkan Rumah sakit menyusun rencana peraturan perundangan dan mengakomodasi hal hal yang
hasil inspeksi terhadap dan anggaran yang memenuhi ketentuan lain terkait mfk namun diprioritaskan untuk memenuhi
fasilitas dan tetap mematuhi peraturan perundangan dan ketentuan belum memprioritaskan standar peraturan perundangan standard
peraturan perundangan ) 1 lain keamanan dan keselamatan rs dan ketentuan lain terkait mfk

( Rumah sakit merencanakan rencana dan anggaran untuk


dan menganggarkan untuk Rumah sakit menyusun rencana meningkatkan atau memperbaiki
meningkatkan atau dan anggaran untuk meningkatkan sistem bangunan atau komponen agar pelaksanaan perbaikan untuk
mengganti sistem, bangunan atau mengganti sistem, bangunan, yang diperlukan sudah ada secara meningkatkan atau memperbaiki
atau komponen berdasarkan atau komponen yang diperlukan agar umum belum sepenuhnya sistem bangunan atau komponen
hasil inspeksi terhadap fasilitas tetap dapat beroperasi secara memprioritaskan faktor keamanan atau yang beresiko keamanan atau
fasilitas dan tetap mematuhi aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1, dan keselamatan lingkungan dan lingkungan dll dilengkapi
peraturan perundangan ) 2 EP 5) dokumentasinya belum lengkap pendokumentasiannya
MFK. 5.( Rumah sakit
mempunyai rencana tentang
inventaris, penanganan, Rencana untuk penanganan,
penyimpanan dan penyimpanan dan penggunaan yang belum ditemukan bukti program mohon disusun program dan
penggunaan bahan aman disusun dan dan rencana penanganan rencana penanganan penyimpanan
berbahaya serta diimplementasikan/diterapkan (lihat penyimpanan dan penggunaan b3 dan penggunaan b3 yang aman dan
pengendalian dan juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan, dan yang aman di seluruh rs secara komprehensif di seluruh rs
pembuangan bahan dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan komprehensif termasuk rencana implementasikan termasuk rencana
limbah berbahaya.) 2 AP.6.6, EP 3) pemberian labelnya pemberian labelnya
( Rumah sakit mempunyai
rencana tentang inventaris, agar dilengkapi dan diterapkan
penanganan, penyimpanan ada rencana dan implementasi rencana untuk pelaporan dan
dan penggunaan bahan untuk pelaporan dan investigasi investigasi dari tumpahan paparan
berbahaya serta Rencana untuk pelaporan dan dari tumpahan paparan exposure exposure dan insiden lainnya seara
pengendalian dan investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya namun belum lengkap meliputi cairan tubuh dan
pembuangan bahan dan (exposure) dan insiden lainnya disusun meliputi tumpahan cairan tubuh darah dokumentasikan dengan baik
limbah berbahaya.) 3 dan diterapkan. dan darah bila terjadi

tersedia rencana penanganan agar disusun direview dan atau


limbah di dalam rs dan direvisi rencana dan diperbaiki bila
pembuangan limbah berbahaya perlu implementasi penanganan
secara aman walaupun belum limbah yang benar di dalam rs dan
( Rumah sakit mempunyai komprehensif dan dalam pembuangan limbah berbahaya
rencana tentang inventaris, implementasinya belum baik mis secara aman dan sesuai ketentuan
penanganan, penyimpanan Rencana untuk penanganan untuk penanganan limbah medis hukum mohon agar
dan penggunaan bahan limbah yang benar di dalam rumah belum memadai sejak dari tempat diimplementasikan penanganan
berbahaya serta sakit dan pembuangan limbah pelayanan pasien dan belum limbah tsb dengan baik diperlukan
pengendalian dan berbahaya secara aman dan sesuai menjamin keselamatan dan pengawasan atas implementasi
pembuangan bahan dan ketentuan hukum disusun dan keamanan petugas dan proses pemanganan limbah oleh
limbah berbahaya.) 4 diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4) pengunjung petugas
( Rumah sakit mempunyai
rencana tentang inventaris, perlindungan yang benar dalam
penanganan, penyimpanan Rencana untuk alat dan prosedur penggunaan apd belum terencana agar rencana atau program
dan penggunaan bahan perlindungan yang benar dalam dan dilaksanakan dengan baik diperbaiki lengkapi apd dan latih
berbahaya serta penggunaan, ada tumpahan dan termasuk bila ada tumpahan dan petugas dalam penggunaan spill kit
pengendalian dan paparan disusun dan diterapkan. (lihat paparan dari b3 belum semua dokumentasikan dengan baik hasil
pembuangan bahan dan juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan perbekalan diberi label secara investigasi tumpahan paparan dan
limbah berbahaya.) 5 AP.6.6, EP 5) lengkap dan akurat insiden lain
( Rumah sakit mempunyai rencana untuk
rencana tentang inventaris, mendokumentasikan persyaratan agar direview dan atau direvisi
penanganan, penyimpanan meliputi setiap izin atau ketentuan sesuai kebutuhan rencana untuk
dan penggunaan bahan Rencana untuk persyaratan lainnya sudah ada mendokumentasikan persyaratan
berbahaya serta mendokumentasikan persyaratan, belum lengkap ada dokumentasi meliputi setiap izin yang belum
pengendalian dan meliputi setiap izin, lisensi, atau persyaratan staf yang selesai lisensi atau ketentuan
pembuangan bahan dan ketentuan persyaratan lainnya disusun diperbolehkan mengelola bahan persyaratan lainnya dan terapkan
limbah berbahaya.) 6 dan diterapkan. dan limbah berbahaya sesuai rencana
rencana tentang inventaris,
penanganan, penyimpanan rencana dan pelaksanaan
dan penggunaan bahan pemasangan label pada semua agar disusun rencana dan
berbahaya serta Rencana untuk pemasangan label bahan dan limbah berbahaya laksanakan pemasangan label pada
pengendalian dan pada bahan dan limbah berbahaya belum lengkap dan akurat semua bahan dan limbah berbahaya
pembuangan bahan dan disusun dan diterapkan. (lihat juga termasuk untuk cairan secara lengkap dan akurat termasuk
limbah berbahaya.) 7 AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5) desinfektans dll untuk cairan desinfektans dll

mohon dibuat ketentuan bahwa


semua pihak yang ada di rs
belum ditemukan ketentuan yang termasuk unit independen yang ada
jelas bahwa semua pihak yang ada di lingkungan fasilitas pelayanan
di rs khususnya unit independen pasien mematuhi rencana
yang ada di lingkungan fasilitas penanganan bahan berbahaya mis
pelayanan pasien mematuhi kantin dan penyewa lahan lainnya
( Rumah sakit mempunyai rencana penanganan bahan ikut sertakan unit independen tsb
rencana tentang inventaris, berbahaya mis kantin penyewa dalam sosialisasi atau pelatihan
penanganan, penyimpanan Bila terdapat unit independen lahan lainnya dan diikutsertakan penanganan b3 agar mereka
dan penggunaan bahan dalam fasilitas pelayanan pasien yang dalam sosialisasi atau pelatihan mematuhi ketentuan ketentuan rs
berbahaya serta akan disurvei, rumah sakit penanganan b3 dan mematuhi yang terkait monitor
pengendalian dan memastikan bahwa unit tersebut ketentuan ketentuan rs yang pelaksanaannya dan masukkan
pembuangan bahan dan mematuhi rencana penanganan bahan terkait belum dilakukan materi tsb dalam mou secara
limbah berbahaya.) 8 berbahaya. monitoring pelaksanaannya explisit
agar dilakukan identifikasi
MFK. 6.( Rumah Sakit kemungkinan terjadinya bencana
menyusun dan memelihara Rumah sakit harus mengidenfikasi internal dan eksternal seperti
rencana manajemen kemungkinan terjadinya bencana keadaan darurat dalam masyarakat
kedaruratan dan program internal dan eksternal, seperti identifikasi kemungkinan wabah dan bencana alam atau
menganggapi bila terjadi keadaan darurat dalam masyarakat, terjadinya bencana internal dan bencana lainnya serta terjadinya
kedaruratan komunitas wabah dan bencana alam atau eksternal yang menimbulkan kejadian wabah yang menimbulkan
demikian, wabah dan bencana lainnya, serta terjadinya terjadinya risiko yang signifikan terjadinya risiko yang signifikan agar
bencana alam atau bencana kejadian wabah yang menimbulkan sudah tersedia tetapi masih belum regulasinya direview dan atau
lainnya.) 1 terjadinya risiko yang signifikan. lengkap direvisi jika perlu kemudian diskkan
sebaiknya disusun direview dan
atau revisi bila perlu rencana untuk
menangani kemungkinan bencana
meliputi item a sampai g diatas
termasuk rencana uji coba tahunan
seluruh rencana penanggulangan
rencana untuk menangani bencana baik secara internal
( Rumah Sakit menyusun dan kemungkinan bencana meliputi maupun sebagai bagian dan
memelihara rencana item a sampai g diatas sudah ada dilakukan bersama dengan
manajemen kedaruratan dan walaupun belum lengkap masyarakat atau dilakukan ujicoba
program menganggapi bila pelaksanaan ujicoba tahunan sepanjang tahun terhadap elemen
terjadi kedaruratan seluruh rencana penanggulangan kritis dari c sampai dengan g dari
komunitas demikian, wabah Rumah sakit merencanakan untuk bencana baik secara internal rencana tsb implementasikan
dan bencana alam atau menangani kemungkinan bencana, maupun eksternal belum selengkapnya rencana tsb dan
bencana lainnya.) 2 meliputi item a) sampai g) di atas menyeluruh dokumentasikan hasilnya

agar dilakukan dan dokumentasikan


dengan baik ujicoba tahunan atau
sekurang kurangnya elemen kritis
dari c sampai g dari seluruh
rencana yaitu untuk c strategi
komunikasi d pengelolaan sumber
daya termasuk sumber daya
alternatif e pengelolaan kegiatan
klinis termasuk alternatif tempat
pelayanan f identifikasi dan
penugasan peran dan tanggung
jawab staf g proses pengelolaan
pelaksanaan ujicoba sudah ada kedaruratan bila terjadi
MFK. 6.1.( Rumah sakit belum selengkapnya dilaksanakan pertentangan antara tanggung jawab
melakukan uji coba/simulasi Seluruh rencana diujicoba secara program penanggulangan staf secara pribadi dengan tanggung
penanganan/menanggapi tahunan atau sekurang-kurangnya kebakaran kewaspadaan bencana jawab rs dalam penugasan staf
kedaruratan, wabah dan elemen kritis dari c) sampai g) dari dan evakuasi belum tersedia untuk pelayanan pasien pada saat
bencana.) 1 rencana posttest tidak ada dokumentasinya kejadian
dilakukan tanya jawab debriefing
( Rumah sakit melakukan uji pada akhir setiap uji coba agar dilakukan tanya jawab
coba/simulasi mengenai ujicoba yang dilakukan debriefing pada akhir setiap uji coba
penanganan/menanggapi Pada akhir setiap uji coba, tsb namun belum secara konsisten mengenai ujicoba yang dilakukan tsb
kedaruratan, wabah dan dilakukan tanya-jawab (debriefing) dan belum terdokumentasi dengan dokumentasikan dengan baik
bencana.) 2 mengenai ujicoba yang dilakukan baik laksanakan sesuai rencana
belum semua pihak yang ada di rs direkomendasikan agar semua pihak
termasuk badan independen yang ada di rs termasuk badan
dalam fasilitas pelayanan pasien independen dalam fasilitas
Bila terdapat badan independen kantin dll mematuhi rencana pelayanan pasien kantin dll
( Rumah sakit melakukan uji dalam fasilitas pelayanan pasien yang kesiapan menghadapi bencana mematuhi rencana kesiapan
coba/simulasi akan disurvei, rumah sakit mis mengikuti pelatihan dan menghadapi bencana mis dengan
penanganan/menanggapi memastikan bahwa unit tersebut belum memasukkan materi tsb mengikuti pelatihan sebaiknya
kedaruratan, wabah dan mematuhi rencana kesiapan dalam mou dengan badan masukkan hal tsb dalam materi mou
bencana.) 3 menghadapi bencana. independen tsb dengan badan independen tsb

pelaksanaan belum lengkap dan disarankan supaya program


konsisten terus menerus dan dilaksanakan secara konsisten terus
komprehensif untuk memastikan menerus dan komprehensif untuk
bahwa seluruh ruang rawat pasien memastikan bahwa seluruh ruang
dan tempat kerja staf termasuk rawat pasien dan tempat kerja staf
MFK. 7.( Rumah sakit didalamnya program untuk termasuk dalam program termasuk
merencanakan dan pelatihan untuk seluruh penghuni pemasangan rambu untuk evakuasi
melaksanakan program untuk Program dilaksanakan secara rs evakuasi monitoring yang tepat dan pelaksanaan simulasi
memastikan bahwa seluruh terus-menerus dan komprehensif penyediaan rambu evakuasi yang evakuasi untuk semua staf buat
penghuni di rumah sakit untuk memastikan bahwa seluruh memadai dll sertifikat pelatihan laporan pelaksanaan yang lengkap
aman dari kebakaran, asap ruang rawat pasien dan tempat kerja ada namun belum meliputi semua tentang implementasi program k3
atau kedaruratan lainnya.) 2 staf termasuk dalam program. staf dan fihak2 yang ada di rs tsb oleh semua pihak yang ada di rs

belum tersedia bukti bahwa rs


dapat memastikan bahwa unit
independen yang ada di
lingkungan rs mematuhi rencana
( Rumah sakit merencanakan program rs dalam pengamanan sebaiknya dalam mou dengan
dan melaksanakan program kebakaran mou dengan penyewa penyewa lahan dicantumkan materi
untuk memastikan bahwa Bila terdapat badan independen lahan belum mencantumkan atau pernyataan secara explisit
seluruh penghuni di rumah di fasilitas pelayanan pasien yang akan dalam materi mounya tentang bahwa unit independen tsb
sakit aman dari kebakaran, disurvei, rumah sakit memastikan kewajiban unit independen tsb mematuhi rencana program rs
asap atau kedaruratan bahwa badan tersebut mematuhi untuk mematuhi program dalam pengamanan kebakaran
lainnya.) 3 rencana pengamanan kebakaran. pengamanan kebakaran dll monitor pelaksanaannya
MFK. 7.1.( Perencanaan sebaiknya program dilengkapi
meliputi pencegahan, deteksi program pengurangan risiko dengan upaya pengurangan risiko
dini, kebakaran belum komprehensif kebakaran secara komprehensif
penghentian/pemadaman penyediaan apar sudah ada misalnya termasuk penempatan
(suppression), meredakan namun penempatan apar tidak yang tepat dan pemeliharaan apar
dan jalur evakuasi aman (safe terjamin aksesnya terhalang penempatan petunjuk penggunaan
exit) dari fasilitas sebagai benda lain dsb program dan apar dan safety briefing di ruang
respon terhadap implementasi untuk pengamanan pertemuan sebelum acara
kedaruratan akibat kebakaran Program termasuk pengurangan fasilitas secara umum sudah ada pertemuan dimulai dll yang
(atau bukan kebakaran.)
Perencanaan meliputi 1 risiko kebakaran; belum memadai dan konsisten dilakukan secara konsisten
pencegahan, deteksi dini,
penghentian/pemadaman
(suppression), meredakan
dan jalur evakuasi aman (safe
exit) dari fasilitas sebagai cakupan program belum lengkap agar diperbaiki program tertulis
respon terhadap Program termasuk meredakan termasuk cara cara meredakan termasuk untuk meredakan
kedaruratan akibat kebakaran kebakaran dan pengendalian kebakaran dan pengendalian kebakaran dan pengendalian
atau bukan kebakaran.) 4 (containment) asap. containment asap containment asap
MFK. 7.2.( Perencanaan
meliputi pencegahan, deteksi regulasi tentang sistem deteksi
dini, kebakaran dan pemadaman
penghentian/pemadaman termasuk inspeksi uji coba dan sebaiknya kebijakan atau pedoman
(suppression), meredakan pemeliharaan belum ada tentang sistem deteksi kebakaran
dan jalur evakuasi aman (safe pelaksanaan uji coba dan dan pemadaman termasuk inspeksi
exit) dari fasilitas sebagai Sistem deteksi kebakaran dan pemeliharaan sistem deteksi uji coba dan pemeliharaan disusun
respon terhadap pemadaman diinspeksi dan diuji coba, kebakaran dan pemadaman belum tetapkan frekuensinya laksanakan
kedaruratan akibat kebakaran serta dipelihara, yang frekuensinya dilakukan secara komprehensif dan supervisi dan dokumentasikan
(atau bukan kebakaran.)
Perencanaan meliputi 1 ditetapkan oleh rumah sakit konsisten hasilnya
pencegahan, deteksi dini,
penghentian/pemadaman
(suppression), meredakan pelatihan sudah mencakup materi agar semua staf dilatih untuk
dan jalur evakuasi aman (safe tentang perencanaan pengamanan perencanaan pengamanan
exit) dari fasilitas sebagai Staf dilatih untuk berpartisipasi kebakaran dan asap namun baru kebakaran dan asap
respon terhadap dalam perencanaan pengamanan mencakup sebagian staf yang ada dokumentasikan dan buat laporan
kedaruratan akibat kebakaran kebakaran dan asap (lihat juga di rs dokumentasi pelaksanaannya pelaksanaannya dengan baik dan
atau bukan kebakaran.) 2 MFK.11.1, EP1) belum lengkap lengkap termasuk post test
( Perencanaan meliputi
pencegahan, deteksi dini,
penghentian/pemadaman agar semua staf dilatih untuk
(suppression), meredakan perencanaan pengamanan
dan jalur evakuasi aman (safe Semua staf berpartisipasi pelatihan untuk perencanaan kebakaran dan asap setiap tahun
exit) dari fasilitas sebagai sekurang-kurangnya setahun sekali pengamanan kebakaran dan asap termasuk staf yang bertugas pada
respon terhadap dalam rencana pengamanan dalam setahun baru sekali dan berbagai shift dokumentasikan dan
kedaruratan akibat kebakaran kebakaran dan asap. (Lihat juga MFK mencakup sebagian staf yang ada buat laporan pelaksanaannya
(atau bukan kebakaran.)
Perencanaan meliputi 3 11.1, EP 1). di rs dengan baik
pencegahan, deteksi dini,
penghentian/pemadaman
(suppression), meredakan
dan jalur evakuasi aman (safe sebaiknya dilakukan pelatihan dan
exit) dari fasilitas sebagai belum semua staf memiliki ditest keterampilan staf terkait
respon terhadap keterampilan untuk memeragakan dalam memeragakan cara membawa
kedaruratan akibat kebakaran Staf dapat memeragakan cara cara membawa pasien ke tempat pasien ke tempat aman lakukan
atau bukan kebakaran.)
( Perencanaan meliputi 4 membawa pasien ke tempat aman. aman sudah dilatihkan pelatihan ulang bila perlu
pencegahan, deteksi dini,
penghentian/pemadaman
(suppression), meredakan pemeriksaan uji coba dan
dan jalur evakuasi aman (safe pemeliharaan peralatan sistem agar dilakukan dan
exit) dari fasilitas sebagai deteksi dan pemadaman sudah didokumentasikan dengan baik atas
respon terhadap Pemeriksaan, uji coba dan dilaksanakan namun belum hasil pemeriksaan uji coba dan
kedaruratan akibat kebakaran pemeliharaan peralatan dan sistem konsisten dalam pemeliharaan peralatan sistem
atau bukan kebakaran.) 5 didokumentasikan. pendokumentasiannya deteksi dan pemadaman
MFK. 8.( Rumah sakit
merencanakan dan ada rencana kerja pengadaan dan pemeliharaan peralatan medis agar
mengimplementasikan pemeliharaan peralatan medis dilaksanakan sesuai rencana dan
program untuk pemeriksaan, namun pelaksanaan disiapkan bukti atau dokumentasi
uji coba dan pemeliharaan pengelolaannya belum selalu pelaksanaannya sangat dibutuhkan
peralatan medis dan Peralatan medis di seluruh rumah sesuai rencana mis kalibrasi supervisi dan pendokumentasian
mendokumentasikan sakit dikelola sesuai rencana. (lihat belum dapat dilaksanakan sesuai pelaksanaan pemeliharaan peralatan
hasilnya.) 1 juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) rencana medis secara ketat
( Rumah sakit merencanakan
dan mengimplementasikan
program untuk pemeriksaan,
uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan Ada daftar inventaris untuk lengkapi daftar inventaris peralatan
mendokumentasikan seluruh peralatan medis. (lihat juga daftar inventaris peralatan medis medis sehingga mencakup semua
hasilnya.) 2 AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4) belum lengkap peralatan medis rs ini
agar dilakukan inspeksi secara
( Rumah sakit merencanakan teratur atas semua peralatan medis
dan mengimplementasikan laksanakan supervisi dengan ketat
program untuk pemeriksaan, pemeriksaan telah dilakukan dari pihak rs terhadap
uji coba dan pemeliharaan termasuk kalibrasi alat sudah pelaksanaannya dokumentasikan
peralatan medis dan Peralatan medis diinspeksi secara dilaksanakan namun hasilnya termasuk pengisian kartu
mendokumentasikan teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan pendokumentasian hasilnya belum pemeriksaan pemeliharaan alat
hasilnya.) 3 AP.6.5, EP 4) memadai belum konsisten medis

mohon dilakukan uji coba peralatan


( Rumah sakit merencanakan medis sejak baru dan sesuai umur
dan mengimplementasikan penggunaan dan rekomendasi
program untuk pemeriksaan, pabrik laksanakan supervisi dengan
uji coba dan pemeliharaan Peralatan medis diuji coba sejak ketat dari pihak rs terhadap
peralatan medis dan baru dan sesuai umur, penggunaan uji coba peralatan medis sejak baru pelaksanaan hasil dan dokumentasi
mendokumentasikan dan rekomendasi pabrik (lihat juga dilaksanakan namun belum secara inspeksi semua alat medis tsb
hasilnya.) 4 AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5) konsisten sediakan dokumentasi uji cobanya
( Rumah sakit merencanakan
dan mengimplementasikan
program untuk pemeriksaan,
uji coba dan pemeliharaan sebaiknya disusun program yang
peralatan medis dan Ada program pemeliharaan belum tersedia dokumentasi isinya memberikan prioritas untuk
mendokumentasikan preventif (lihat juga AP.5.4, EP 6, dan program pemeliharaan preventif pemeliharaan preventif peralatan
hasilnya.) 5 AP.6.5, EP 6) untuk peralatan medis medis

( Rumah sakit merencanakan agar disusun rencana kebutuhan


dan mengimplementasikan pemenuhan tenaga yang
program untuk pemeriksaan, kualifikasinya sesuai kompeten
uji coba dan pemeliharaan dalam jumlah yang memadai untuk
peralatan medis dan tersedia tenaga yang mengelola melaksanakan pengelolaan
mendokumentasikan Tenaga yang kompeten peralatan medik namun belum peralatan medis sesuai rencana dan
hasilnya.) 6 memberikan pelayanan ini. sesuai kompetensinya sesuai program kerjanya
MFK. 8.1.( Rumah sakit
mengumpulkan data hasil
monitoring terhadap supaya pelaksanaan program
program manajemen manajemen peralatan medis
peralatan medis. Data didokumentasikan dengan baik data
tersebut digunakan dalam hasil monitoring dikumpulkan
menyusun rencana Data hasil monitoring dokumentasi atas pelaksanaan termasuk semua test pemeliharaan
kebutuhan jangka panjang dikumpulkan dan didokumentasikan program manajemen peralatan dan kalibrasi alat buat spo yang
rumah sakit untuk untuk program manajemen peralatan medis belum lengkap mis bukti tepat dan lakukan supervisi dan
peningkatan dan penggantian medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan proses dan hasil pemeliharaan dan monitoring ketat terhadap
peralatan.)
monitoring terhadap 1 AP.6.5, EP 7) kalibrasi alat maintenance peralatan medis
program manajemen
peralatan medis. Data
tersebut digunakan dalam tindak lanjut dari hasil seyogyanya tindak lanjut dari hasil
menyusun rencana pemantauan dan analisis pemantauan dan analisis
kebutuhan jangka panjang maintenance peralatan medis maintenance peralatan medis
rumah sakit untuk Data hasil monitoring digunakan tersebut belum digunakan untuk tersebut digunakan untuk keperluan
peningkatan dan penggantian untuk keperluan perencanaan dan keperluan perencanaan dan perencanaan dan perbaikan secara
peralatan.) 2 perbaikan perbaikan optimal
agar regulasi tentang penarikan
kembali produk atau peralatan di rs
MFK. 8.2.( Rumah sakit tidak ditemukan bukti pelaksanaan dilaksanakan secara konsisten
mempunyai sistem penarikan Kebijakan dan prosedur tersebut regulasi tentang penarikan kembali dokumentasikan dengan baik
kembali produk/peralatan ) 3 diimplementasikan. produk atau peralatan di rs ini pelaksanaannya jika sesuai
memiliki proses emergensi
untuk melindungi penghuni penyediaan sumber listrik dan air
rumah sakit dari kejadian minum alternatif yang dapat agar disusun dengan baik rencana
terganggunya, terkontaminasi diandalkan dalam keadaan penyediaan sumber listrik dan air
atau kegagalan sistem Rumah sakit merencanakan emergensi sudah dilakukan namun minum alternatif dalam keadaan
pengadaan air minum dan sumber listrik dan air minum alternatif dokumentasi perencanaan belum emergensi gt monitor
listrik .) 3 dalam keadaan emergensi. ditemukan pelaksanaannya
disarankan agar dilakukan uji coba
sumber air minum alternatif
MFK. 9.2.( Rumah sakit Rumah sakit melakukan uji coba sekurangnya setahun sekali atau
melakukan uji coba sistem sumber air minum alternatif telah dilakukan uji coba sumber air lebih sering bila diharuskan oleh
emergensi dari air minum sekurangnya setahun sekali atau lebih minum alternatif sekurangnya peraturan perundangan yang
dan listrik secara teratur sering bila diharuskan oleh peraturan setahun sekali namun berlaku atau oleh kondisi sumber air
sesuai dengan sistem dan perundangan yang berlaku atau oleh pendokumentasiannya belum setempat dokumentasikan dengan
hasilnya didokumentasikan.) 1 kondisi sumber air lengkap baik prosesnya
( Rumah sakit melakukan uji
coba sistem emergensi dari
air minum dan listrik secara
teratur sesuai dengan sistem tidak tersedia dokumentasi hasil uji agar didokumentasikan dengan baik
dan hasilnya Rumah sakit mendokumentasi coba sumber air minum alternatif hasil uji coba sumber air minum
didokumentasikan.) 2 hasil uji coba tersebut tsb alternatif tsb
( Rumah sakit melakukan uji Rumah sakit melakukan uji coba uji coba sumber listrik alternatif supaya dilakukan uji coba sumber
coba sistem emergensi dari sumber listrik alternatif sekurangnya belum dilakukan secara konsisten listrik alternatif secara konsisten
air minum dan listrik secara setahun sekali atau lebih sering bila sekurangnya setahun sekali sekurangnya setahun sekali
teratur sesuai dengan sistem diharuskan oleh peraturan namun pemeliharaan rutindan uji termasuk pemeliharaan rutin agar
dan hasilnya perundangan yang berlaku atau oleh cobanya tidak konsisten termasuk dilaksanakan secara konsisten dan
didokumentasikan.)
( Rumah sakit melakukan uji 3 kondisi sumber listrik. pendokumentasiannya didokumentasikan
coba sistem emergensi dari
air minum dan listrik secara
teratur sesuai dengan sistem dokumentasi hasil uji coba air mohon tersedia dokumentasi yang
dan hasilnya Rumah sakit mendokumentasi minum dan sumber listrik alternatif baik atas hasil uji coba air minum
didokumentasikan.) 4 hasil uji coba tersebut tsb belum ditemukan dan sumber listrik alternatif tsb

pemeriksaan sistem kunci sistem agar dilaksanakan dan


MFK.10.( Sistem listrik, yang utama penting esensial didokumentasikan hasil pemeriksaan
limbah, ventilasi, gas medis sudah dilakukan namun belum pemeliharaan dan uji coba sistem
dan sistem kunci lainnya konsisten ada spo pemeriksaan kunci sistem yang utama penting
secara teratur diperiksa, sistem kunci tidak ditemukan bukti esensial tsb lakukan supervisi dan
dipelihara, dan bila perlu dokumentasi hasil pemeriksaannya monitor pelaksanaannya secara
ditingkatkan ) 2 Sistem kunci diperiksa secara teratur secara lengkap konsisten
mohon disusun spo dan
( Sistem listrik, limbah, didokumentasikan hasil uji coba
ventilasi, gas medis dan uji coba sistem kunci sistem yang sistem kunci sistem yang utama
sistem kunci lainnya secara utama penting esensial belum penting esensial tsb lakukan
teratur diperiksa, dipelihara, dilakukan belum ada supervisi atas supervisi dan monitoring
dan bila perlu ditingkatkan ) 3 Sistem kunci diuji coba secara teratur pelaksanaannya pelaksanaannya dengan baik

agar disusun dan dilaksanakan spo


pemeliharaan sistem kunci sistem
( Sistem listrik, limbah, pemeliharaan sistem kunci sistem yang utama penting esensial tsb
ventilasi, gas medis dan yang utama penting esensial dokumentasikan hasil
sistem kunci lainnya secara belum dilakukan dengan konsisten pemeliharaannya secara teratur
teratur diperiksa, dipelihara, serta belum ada supervisi atas lakukan supervisi dan monitoring
dan bila perlu ditingkatkan ) 4 Sistem kunci dipelihara secara teratur pelaksanaannya pelaksanaannya secara ketat
rencana dan peningkatan sistem supaya direncanakan dan
( Sistem listrik, limbah, yang esensial tsb belum dilakukan ditingkatkan sistem yang esensial tsb
ventilasi, gas medis dan secara konsisten sesuai dengan sesuai dengan rekomendasi dari
sistem kunci lainnya secara rekomendasi dari hasil uji coba hasil uji coba pemeriksaan dan
teratur diperiksa, dipelihara, pemeriksaan dan pemeliharaan pemeliharaan tsb sediakan bukti
dan bila perlu ditingkatkan ) 5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu tsb implementasinya
mengumpulkan data hasil
monitoring program
manajemen sistem
utiliti/pendukung. Data
tersebut digunakan untuk
merencanakan kebutuhan tidak ditemukan
jangka panjang rumah sakit Data hasil monitoring pendokumentasian data hasil mohon dikumpulkan data dan
untuk peningkatan atau dikumpulkan dan didokumentasikan monitoring program manajemen dokumentasikan dengan baik hasil
penggantian sistem untuk program manajemen sistem pendukung atau utiliti monitoring program manajemen
utiliti/pendukung.) 1 pendukung/utiliti medis. medis sistem utiliti atau pendukung
mengumpulkan data hasil
monitoring program
manajemen sistem
utiliti/pendukung. Data sebaiknya data hasil monitoring
tersebut digunakan untuk tersebut dimanfaatkan untuk
merencanakan kebutuhan merencanakan kebutuhan jangka
jangka panjang rumah sakit panjang rs dalam peningkatan atau
untuk peningkatan atau Data hasil monitoring digunakan hasil monitoring tersebut belum penggantian sistem utiliti atau
penggantian sistem untuk tujuan perencanaan dan digunakan untuk tindak lanjut sistem pendukung sebagai tindak
utiliti/pendukung.) 2 peningkatan peningkatan lanjut hasil pemantauan

pihak yang ada di rs belum semua


dilibatkan dengan baik dalam
program diklat manajemen fasilitas agar semua pihak yang ada di rs
MFK.11.( Rumah sakit termasuk pengunjung pedagang diikut sertakan termasuk
menyelenggarakan atau vendor pekerja kontrak dan pengunjung pedagang atau vendor
pendidikan dan pelatihan yang lainnya serta staf yang pekerja kontrak dan yang lainnya
bagi seluruh staf tentang Pendidikan meliputi pengunjung, diidentifikasi rs bekerja dalam serta staf yang diidentifikasi rs
peran mereka dalam pedagang/vendor, pekerja kontrak dan beberapa shift dalam program bekerja dalam beberapa shift dalam
menyediakan fasilitas asuhan lainnya yang diidentifikasi rumah sakit pendidikan dan pelatihan terkait program pendidikan dan pelatihan
pasien yang aman dan serta stafnya yang bekerja dalam manajemen fasilitas dan terkait manajemen fasilitas dan
efektif.) 2 beberapa shift. keselamatan keselamatan
diberi pelatihan dan
pengetahuan tentang peran
mereka dalam rencana sebaiknya dilakukan pengecheckan
rumah sakit untuk staf belum semua dapat terhadap staf tentang kemampuan
pengamanan kebakaran, Staf dapat menjelaskan dan/atau menjelaskan dan memperagakan mereka dalam menjelaskan dan atau
keamanan, bahan berbahaya memperagakan peran mereka dalam peran mereka dalam menghadapi memperagakan peran mereka dalam
dan kedaruratan.) 1 menghadapi kebakaran. kebakaran menghadapi kebakaran
agar dilakukan test pasca pelatihan
uji cobakan tentang pengetahuan
dan keterampilan peragaan bagi
semua staf dan pihak lain yang ada
di lingkungan rs dalam
menghilangkan mengurangi atau
( Staf rumah sakit diberi staf belum semua dapat meminimalisir dan melaporkan
pelatihan dan pengetahuan Staf dapat menjelaskan dan/atau menjelaskan dan memperagakan masalah terkait keselamatan
tentang peran mereka dalam memperagakan tindakan untuk peran mereka dalam menghadapi keamanan dan risiko lainnya
rencana rumah sakit untuk menghilangkan, menghilangkan mengurangi lakukan supervisi dan evaluasi
pengamanan kebakaran, mengurangi/meminimalisir atau meminimalisir atau melaporkan pelaksanaannya lakukan pelatihan
keamanan, bahan berbahaya melaporkan tentang keselamatan, tentang keselamatan keamanan ulang supervisi dan evaluasi bila
dan kedaruratan.) 2 keamanan dan risiko lainnya. dan risiko lainnya perlu

disarankan supaya dilakukan test


pasca pelatihan uji cobakan
pengetahuan dan keterampilan
peragaan bagi semua staf dan pihak
lain yang ada di lingkungan rs dalam
pengetahuan dan keterampilan tindakan kewaspadaan prosedur
peragaan bagi semua staf dan dan partisipasi dalam penyimpanan
Staf dapat menjelaskan dan/atau pihak lain yang ada di lingkungan rs penanganan dan pembuangan
( Staf rumah sakit diberi memperagakan tindakan, dalam tindakan kewaspadaan limbah gas medis bahan dan limbah
pelatihan dan pengetahuan kewaspadaan, prosedur dan prosedur dan partisipasi dalam berbahaya dan yang berkaitan
tentang peran mereka dalam partisipasi dalam penyimpanan, penyimpanan penanganan dan dengan kedaruratan lakukan
rencana rumah sakit untuk penanganan dan pembuangan limbah pembuangan limbah gas medis supervisi dan evaluasi
pengamanan kebakaran, gas medis, bahan dan limbah bahan dan limbah berbahaya dan pelaksanaannya lakukan pelatihan
keamanan, bahan berbahaya berbahaya dan yang berkaitan dengan yang berkaitan belum terlaksana ulang supervisi dan evaluasi bila
dan kedaruratan.) 3 kedaruratan. dengan baik perlu
agar dilakukan test pasca pelatihan
uji cobakan tentang pengetahuan
dan keterampilan peragaan bagi
semua staf dan pihak lain yang ada
staf dan pihak lain yang ada di di lingkungan rs dalam prosedur dan
( Staf rumah sakit diberi lingkungan rs belum dapat peran mereka dalam penanganan
pelatihan dan pengetahuan menjelaskan dan atau kedaruratan dan bencana internal
tentang peran mereka dalam Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tentang prosedur atau eksternal community lakukan
rencana rumah sakit untuk memperagakan prosedur dan peran dan peran mereka dalam supervisi dan evaluasi
pengamanan kebakaran, mereka dalam penanganan penanganan kedaruratan dan pelaksanaannya lakukan pelatihan
keamanan, bahan berbahaya kedaruratan dan bencana internal atau bencana internal atau eksternal ulang supervisi dan evaluasi bila
dan kedaruratan.) 4 ekternal (community). community perlu

agar dilakukan test pengetahuan staf


belum ditemukan program dan melalui peragaan simulasi dan
dokumentasi tentang test metode lain yang cocok
pengetahuan staf melalui peragaan berdasarkan perannya dalam
MFK.11.3.( Secara berkala simulasi dan metode lain yang memelihara fasilitas yang aman dan
rumah sakit melakukan tes cocok berdasarkan perannya efektif mohon disusun terlebih
pengetahuan staf melalui Pengetahuan staf dites dalam memelihara fasilitas yang dahulu regulasi yang memuat uraian
peragaan, simulasi dan berdasarkan perannya dalam aman dan efektif dan tentang tugas ketua dan anggota panitia k3
metode lain yang cocok. Tes memelihara fasilitas yang aman dan uraian tugas masing masing serta unit pemeliharaan fasilitas rs
ini didokumentasikan.)
( Secara berkala rumah sakit 1 efektif. petugas terkait update file individu petugas tsb
melakukan tes pengetahuan
staf melalui peragaan, Pelatihan dan testing staf hasil pelatihan dan test tsb belum supaya didokumentasikan dengan
simulasi dan metode lain didokumentasikan dengan mencatat lengkap didokumentasikan secara baik hasil pelatihan dan test tsb
yang cocok. Tes ini siapa yang dilatih dan dites, serta baik dengan mencatat siapa yang dengan mencatat siapa yang dilatih
didokumentasikan.) 2 hasilnya. dilatih dan ditest serta hasilnya dan ditest serta bagaimana hasilnya
Capaian MFK

0.00%
Survei Reguler(27 Dec 2017 s/d 29 Dec 2017) - RS At - Medika - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

APK.1.1.1.( Pasien dengan kebutuhan darurat, Rumah sakit menggunakan proses triase
mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
asesmen dan pengobatan.) 1 sesuai dengan kegawatannya.

( Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak,


atau segera diberikan prioritas untuk asesmen
dan pengobatan.) 2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini.

APK.1.1.2.( Kebutuhan pasien akan pelayanan


preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan
diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada sesuai kebutuhan berdasar atas hasil
waktu proses admisi sebagai pasien rawat inap. ) 2 pemeriksaan skrining.

APK.1.1.3.(Rumah sakit memperhatikan


kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan
atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan diberikan informasi apabila akan terjadi
pengobatan. ) 1 penundaan pelayanan atau pengobatan.

APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien ke dan


dari unit pelayanan intensif atau pelayanan
khusus ditentukan dengan kriteria yang telah Staf yang tepat diikut sertakan dalam
ditetapkan. ) 3 pengembangan kriteria.

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari


unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah
ditetapkan. ) 4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.

APK.2.(Rumah sakit mendisain dan Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan


melaksanakan proses untuk menyediakan melaksanakan proses yang mendukung
pelayanan-pelayanan pasien yang berkelanjutan kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan
didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan yang meliputi semua yang tercantum dalam
para tenaga medis.) 1 maksud dan tujuan di atas.

(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan


proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan Kesinambungan dan koordinasi terbukti
pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan
dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.) 3 pasien.

(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan


proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan Kesinambungan dan koordinasi terbukti
pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan
dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.) 4 HPK 2.1, EP 2)
APK.3.( Ada kebijakan untuk rujuk dan Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang
memulangkan pasien.) 2 siap untuk dipulangkan.
Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk
dan memulangkan pasien dapat diproses lebih
awal dan apabila perlu mengikut sertakan
( Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan
pasien.) 3 HPK.2, EP 1).

Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien


yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit,
sementara dalam proses rencana pengobatan
( Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
pasien.) 5

Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan


APK.3.1.(Rumah sakit bekerjasama dengan para individu penyedia pelayanan kesehatan di
praktisi kesehatan dan badan di luar rumah sakit lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan pelayanan yang ada di rumah sakit serta
pada waktu yang tepat.) 2 populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).

(Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi


kesehatan dan badan di luar rumah sakit untuk Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah
memastikan bahwa rujukan dilakukan pada sakit ditujukan kepada individu secara spesifik
waktu yang tepat.) 3 dan badan dari mana pasien berasal.

APK.3.2.(Rekam medis pasien berisi salinan Salinan resume pasien pulang diberikan juga
resume pelayanan medis pasien pulang. ) 4 kepada pasien
(Rekam medis pasien berisi salinan resume Salinan resume pasien pulang diberikan kepada
pelayanan medis pasien pulang. ) 5 praktisi kesehatan perujuk

Resume pasien pulang berisi alasan pasien di


APK.3.2.1.( Resume pasien pulang lengkap.) 1 rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya.
Resume pasien pulang berisi keadaan /status
( Resume pasien pulang lengkap.) 5 pasien pada saat pulang.

APK.3.4.(Pasien dan keluarga yang tepat,


diberikan pengertian tentang instruksi tindak Instruksi mencakup kapan kembali untuk
lanjut.) 2 pelayanan tindak lanjut.
(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan Instruksi mencakup kapan mendapatkan
pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) 3 pelayanan yang mendesak.

Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan


(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi
pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) 4 pasien.

Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak


lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat
APK.3.5.(Rumah sakit mempunyai proses untuk jalan yang pulang karena menolak nasehat
penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2,
yang pulang karena menolak nasehat medis. ) 1 Maksud dan Tujuan).
(Rumah sakit mempunyai proses untuk Apabila diketahui ada dokter keluarga,
penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1
yang pulang karena menolak nasehat medis. ) 2 dan 2).

(Rumah sakit mempunyai proses untuk


penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan
yang pulang karena menolak nasehat medis. ) 3 peraturan yang berlaku.

APK.4.(Pasien dirujuk ke rumah sakit lain Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan
berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga
pelayanan lanjutan. ) 1 APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).

(Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung
atas kondisi dan kebutuhan pelayanan jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga
lanjutan. ) 2 APK.1.1.1, EP 4).

Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang


(Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan bertanggung jawab selama proses rujukan serta
atas kondisi dan kebutuhan pelayanan perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan
lanjutan. ) 3 selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)

(Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan Proses rujukan menjelaskan situasi dimana
atas kondisi dan kebutuhan pelayanan rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga
lanjutan. ) 4 TKP.6.1, EP 3).

APK.4.2.(Rumah sakit penerima diberi resume


tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan
tindakan-tindakan yang telah dilakukan oleh Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis
rumah sakit pengirim. ) 1 pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien.

(Rumah sakit penerima diberi resume tertulis


mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan- Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-
tindakan yang telah dilakukan oleh rumah sakit tindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga
pengirim. ) 3 APK.1.1.1, EP 4).

APK.4.3.(Selama proses rujukan pasien secara


langsung, staf yang mampu terus memonitor Selama proses rujukan secara langsung semua
kondisi pasien.) 1 pasien selalu dimonitor.

(Selama proses rujukan pasien secara langsung,


staf yang mampu terus memonitor kondisi Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
pasien.) 2 dengan kondisi pasien.

Di rekam medis pasien yang pindah dicatat


APK.4.4.(Proses rujukan didokumentasikan di nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang
dalam rekam medis pasien. ) 1 menyetujui penerimaan pasien.
(Proses rujukan didokumentasikan di dalam Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat
rekam medis pasien. ) 3 alasan rujukan.
APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan Kendaraan transportasi milik rumah sakit
pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku
termasuk perencanaan untuk kebutuhan berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan
transportasi pasien.) 3 pemeliharaan kendaraan.

(Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan Pelayanan transportasi dengan kontrak


pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit
perencanaan untuk kebutuhan transportasi dalam hal kualitas dan keamanan transportasi
pasien.) 4 (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).

Ada proses untuk memonitor kualitas dan


(Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan keamanan transportasi yang disediakan atau
pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk dikelola rumah sakit, termasuk proses
perencanaan untuk kebutuhan transportasi menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
pasien.) 6 Maksud dan Tujuan).
c 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

kurang lengkap bukti tentang proses triase


berbasis bukti tingkatkan konsistensi implementasinya

belum semua staf dilatih untuk menggunakan semua staf terkait harus mendapat pelatihan
kriteria triase tentang triase

skrining dilakukan untuk mengetahui kebutuhan perbaiki regulasi tentang standar ini agar lebih
pasien tetapi belum optimal rinci dan tingkatkan implementasinya

lengkapi regulasi agar dimuat tentang tempat


terjadinya penundaan pelayanan tingkatkan
tidak ada bukti tentang hal ini konsistensi implementasinya

belum ada bukti tertulis dimana staf ikut serta


dalam penentuan kriteria siapkan bukti proses tentang ep ini

perbaiki daftar dokter dan perawat pelayanan


sebagian besar staf terlatih untuk melaksanakan intensif dengan kolom kolom pendidikan
kriteria tapi bukti belum lengkap pelatihan dan tahun

case manager yang sudah di bentuk lengkapi


hal yang mendukung kontinuitas dan koordinasi dengan regulasi dan fungsinya tingkatkan
pelayanan belum optimal konsistensi implementasi nya

belum optimal terlaksana tingkatkan konsistensi implementasinya

belum terbukti dirasakan oleh pasien tingkatkan konsistensi implementasinya


belum ada ketentuan tertulis untuk pasien yang
siap dipulangkan buat kriteria pulang termasuk di ppk
lengkapi regulasi dan form tentang discharge
planning perhatikan perbedaan proses
belum ada bukti tertulis tentang perencanaan pemulangan pasien dan discharge planning juga
pulang dan merujuk diproses lebih awal dan harus secara multi disiplin multi ppa tingkatkan
mengikut sertakan keluarga konsistensi implementasinya

buat kebijakan yang mengatur proses pasien


yang di perbolehkan meninggalkan rumah sakit
belum ada kebijakan tentang ep ini sementara dalam asuhan pelayanan

lengkapi regulasi tentang kebutuhan pelayanan


rumah sakit belum optimal mengidentifikasi setelah pulang assesmen pemetaan kebutuhan
penyedia pelayanan kesehatan dilingkungan dan pelayanannya dirumah dan ketersediaannya
populasi pasien tingkatkan konsistensi implementasinya

rujukan keluar rs atau individu praktisi kesehatan


belum ditetapkan tentang hal ini bisa juga sesuai domisili pasien

belum jelas bukti bahwa resume di berikan


kepada pasien resume harus di berikan juga kepada pasien
belum jelas bukti bahwa resume di berikan resume harus di berikan juga kepada praktisi
kepada praktisi kesehatan yang di rujuk kesehatan yang di rujuk

alasan pasien di rawat tidak selalu di tulis alasan pasien di rawat harus selalu di tulis
ada rekam medik yang tidak tertulis kondisi kondisi pasien waktu pulang harus selalu tertulis
pasien waktu pulang dalam resume

instruksi kapan kembali untuk pelayanan tindak


tidak tertulis direkam medis lanjut harus ditulis
instruksi kapan mendapatkan pelayananyang
tidak tertulis direkam medis mendesakt harus ditulis

instruksi untuk pelayanan bila diperlukan


tidak jelas bukti untuk ep ini berkenaan dengan kondisi pasien

buat spo untuk penatalaksanaan dan tindak


lanjut bagi pasien rawat inap atau pasen rawat
jalan yang pulang karena menolak nasehat
belum jelas prosesnya medis
lengkapi regulasi juga untuk pasien yang tidak
ada dokte rkeluarga sesuai dengan langganan
tidak ada regulasi untuk ep ini berobat pasien tingkatkan konsistensinya

tidak ada regulasinya buat regulasinya

lengkapi regulasi tentang ep ini antara


rujukan telah dilakukan atas kebutuhan pasien lainindikasi dirujuk tingkatkan konsistensi
tetapi belum ada regulasinya implementasinya

lengkapi regulasi untuk ep ini formulir rujukan


agar ada tanda tangan dari staf rs yang
menerima tingkatkan konsistensi
tidak ada bukti tentang ep ini implementasinya

lengkapi regulasi untuk ep ini saran sebaiknya


belum tertuang dalam regulasi siapa yang case manager tingkatkan konsistensi
bertanggung jawab selama rujukan implementasinya

belum ada regulasi untuk ep ini lengkapi regulasi untuk ep ini

resume medis tidak dikirim ke rumah sakit resume medis harus dikirim juga kerumah sakit
rujukan rujukan

resume tidak selalu menulis tentang prosedur prosedur dan tindakan yang telah dilakukan
dan tindakan yang telah dilakukan harus di tulis dalam resume

pasien didampingi oleh petugas untuk monitor


tetapi belum di tetapkan dengan regulasi tingkatkan konsistensi implementasinya

tetapkan petugas untuk me monitor pasien


belum ada regulasinya selama proses rujukan

ada tertulis nama rumah sakit tujuan tapi tidak penerima di rumah sakit yang di tuju harus
ada tanda tangan penerima jelas tertulis

belum terlihat di rekam medis alasan dirujuk alasan di rujuk harus selalu di tulis
buat jadwal pemeliharaan tingkatkan
belum dibuat jadwal pemeliharaan konsistensi implementasinya

suatu saat rumah sakit memerlukan ambulance


tidak ada ambulance kontrak kontrak lengkapi regulasi untuk ep ini

lengkapi upaya monev dan tindak lanjut agar


terlaksana siklus pdca untuk transportasi pada
tidak ada monev standar ini tingkatkan implementasinya
Capaian APK

0.00%
Survei Reguler(27 Dec 2017 s/d 29 Dec 2017) - RS At - Medika - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

Mereka yang memberi pelayanan kepada


AP. 1.5.(Temuan pada asesmen pasien dapat menemukan dan mencari kembali
didokumentasikan dalam rekam medis pasien hasil asesmen di rekam medis pasien atau di
dan siap tersedia bagi para penanggung jawab lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses
asuhan pasien.) 2 dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).

AP. 1.5.1.(Asesmen medis awal harus Kepada pasien yang direncanakan operasi,
didokumentasikan sebelum tindakan anestesi dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi
atau bedah.) 1 (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).

(Asesmen medis awal harus didokumentasikan Asesmen medis pasien bedah dicatat
sebelum tindakan anestesi atau bedah.) 2 sebelum operasi.

Pasien yang akan meninggal dan


keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan meninggal dan ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 1 diidentifikasi.

AP.1.11.(Asesmen awal termasuk menentukan Ada proses untuk identifikasi pasien yang
kebutuhan rencana pemulangan pasien rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat
(discharge)) 1 juga APK.3, EP 2)

(Asesmen awal termasuk menentukan Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini
kebutuhan rencana pemulangan pasien dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
(discharge)) 2 pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).

Pasien dan keluarga diberi informasi


tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
AP.4.1.(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau diagnosis yang telah ditetapkan apabila
penting di identifikasi.) 2 diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang
(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
di identifikasi.) 3 juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).

Program ini adalah bagian dari program


manajemen keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
AP.5. 1.( Ada program keamanan (safety) di keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
Laboratorium, dijalankan dan setahun sekali atau bila terjadi insiden
didokumentasikan.) 2 keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).

Staf laboratorium diberikan orientasi untuk


( Ada program keamanan (safety) di prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
Laboratorium, dijalankan dan kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan
didokumentasikan.) 5 2; TKP.6.1, EP 1).

Proses dimonitor agar pemenuhan


AP.5. 3.1.( Ada prosedur melaporkan hasil tes ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
diagnostik yang kritis ) 5 monitoring

AP.5. 4.( Semua peralatan untuk pemeriksaan


laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya Ada program pengelolaan peralatan
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 1 MFK.8, EP 1).

( Semua peralatan untuk pemeriksaan


laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk proses seleksi dan
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 2 pengadaan alat.

( Semua peralatan untuk pemeriksaan


laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk proses inventarisasi alat
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 3 (lihat juga MFK.8, EP 2).

( Semua peralatan untuk pemeriksaan


laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk inspeksi dan alat
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 4 pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .
( Semua peralatan untuk pemeriksaan
laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk kalibrasi dan
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 5 pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .

( Semua peralatan untuk pemeriksaan


laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk monitoring dan tindak
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .

AP.5. 5.( Reagensia esensial dan bahan lain yang Laboratorium telah memiliki pedoman
diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi semua reagensia agar memberikan hasil yang
hasil.) 4 akurat dan presisi.

( Reagensia esensial dan bahan lain yang


diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan Semua reagensia dan larutan diberi label
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP
hasil.) 5 7).

AP.5. 7.( Ditetapkan nilai normal dan rentang


nilai yang digunakan untuk interpretasi dan Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
pelaporan hasil laboratorium klinis.) 5 seperlunya.

AP.5. 9.( Ada prosedur kontrol mutu, Ada program kontrol mutu untuk
dilaksanakan dan didokumentasikan.) 1 laboratorium klinis
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan
didokumentasikan.) 2 Program termasuk validasi metode tes
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan Program termasuk surveilens harian atas
didokumentasikan.) 3 hasil tes

( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan Program termasuk koreksi cepat untuk
didokumentasikan.) 4 kekurangan
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan Program termasuk dokumentasi hasil dan
didokumentasikan.) 5 tindakan koreksi

Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut


( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
didokumentasikan.) 6 dilaksanakan.

Staf yang kompeten bertanggungjawab atas


AP.5.10.( Rumah sakit secara teratur mereview kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol
laboratorium luar.) 2 mutu dari sumber luar rumah sakit
( Rumah sakit secara teratur mereview hasil Staf yang bertanggungjawab atau orang
kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-
laboratorium luar.) 3 langkah atas dasar hasil kontrol mutu

Laporan tahunan data kontrol mutu dari


laboratorium luar rumah sakit diserahkan
( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kepada pimpinan untuk digunakan dalam
kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh memfasilitasi manajemen kontrak dan
laboratorium luar.) 4 pembaharuan kontrak.

Ada program keamanan radiasi yang


mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
AP.6. 2.( Ada program pengamanan radiasi, yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
dilaksanakan dan didokumentasi.) 1 (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).

Program keamanan merupakan bagian dari


program pengelolaan keamanan rumah sakit,
melapor kepada bagian keamanan rumah sakit
( Ada program pengamanan radiasi, sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada
dilaksanakan dan didokumentasi.) 2 kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)

Kebijakan dan prosedur tertulis yang


( Ada program pengamanan radiasi, mengatur dan memenuhi standar terkait,
dilaksanakan dan didokumentasi.) 3 undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi


orientasi tentang prosedur dan praktek
( Ada program pengamanan radiasi, keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
dilaksanakan dan didokumentasi.) 6 TKP.5.4, EP 1 dan 2).

AP.6. 4.( Hasil pemeriksaan radiologi dan


diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai Ketepatan waktu pelaporan hasil
ketentuan rumah sakit.) 2 pemeriksaan kasus / cito di ukur.

Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik


( Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7,
rumah sakit.) 3 EP 1).

AP.6. 5.( Semua peralatan yang digunakan untuk


pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, Ada program pengelolaan peralatan
dan disertai catatan memadai yang dipelihara radiologi dan diagnostik imajing dan
dengan baik.) 1 dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)
( Semua peralatan yang digunakan untuk
pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk pemilihan dan
dengan baik.) 2 pengadaan peralatan

( Semua peralatan yang digunakan untuk


pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk inventarisasi peralatan
dengan baik.) 3 (lihat juga MFK.8, EP 2)

( Semua peralatan yang digunakan untuk


pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk inspeksi dan testing
dengan baik.) 4 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)

( Semua peralatan yang digunakan untuk


pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk kalibrasi dan perawatan
dengan baik.) 5 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)

( Semua peralatan yang digunakan untuk


pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk monitoring dan tindak
dengan baik.) 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)

AP.6. 6.( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia Semua perbekalan dievaluasi secara
secara teratur.) 4 periodik untuk akurasi dan hasilnya.

( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara Semua perbekalan diberi label secara
teratur.) 5 lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).

AP.6. 7.( Individu yang kompeten Tanggung jawab untuk mempertahankan


bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan program kontrol mutu ditetapkan dan
radiologi dan diagnostik imajing.) 4 dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk memantau dan


( Individu yang kompeten bertanggungjawab mereview semua pelayanan radiologi dan
untuk mengelola pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan
diagnostik imajing.) 6 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).

Ada program kontrol mutu untuk pelayanan


AP.6. 8.( Ada prosedur kontrol mutu, radiologi dan diagnostik imajing, dan
dilaksanakan dan didokumentasikan.) 1 dilaksanakan.
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan Program kontrol mutu termasuk validasi
didokumentasikan.) 2 metode tes.

( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan Program kontrol mutu termasuk perbaikan
didokumentasikan.) 4 cepat bila ditemukan kekurangan.

( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan Program kontrol mutu termasuk
didokumentasikan.) 5 pengetesan reagensia dan larutan.

Program kontrol mutu termasuk


( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
didokumentasikan.) 6 perbaikan.

AP.6. 9.( Rumah sakit secara teratur mereview Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari
hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan
diagnostik diluar rumah sakit.) 1 oleh rumah sakit

Staf yang kompeten bertanggungjawab atas


( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu atau individu yang kompeten
kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
diluar rumah sakit.) 2 radiologi di luar rumah sakit.

( Rumah sakit secara teratur mereview hasil Staf yang bertanggungjawab atau individu
kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan
diluar rumah sakit.) 3 berdasarkan hasil kontrol mutu

Laporan tahunan data kontrol mutu dari


unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan
( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kepada pimpinan untuk digunakan dalam
kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik membuat perjanjian kerjasama atau
diluar rumah sakit.) 4 pembaharuan perjanjian.
c 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

buat regulasi tentang standar urutan susunan


lembar lembar didalam rekam medis dan
sulit menemukan kembali hasil assesmen di laksanakan secara on going selama dirawat
rekam medis urutan berkas rekam medis belum urutan ini dapat di cantumkan pada rekam
standar medis kulit depan atau belakang bagian dalam

assesmen medis sebelum operasi 3 dari 5 pasien assesmen medis sebelum operasi harus dibuat
belum ditulis direkam medis untuk semua pasien yang akan operasi

assesmen medis pasien bedah 2 dari 5 pasien assesmen medis pra operasi harus di tulis dalam
belum ditulis direkam medis rekam medis

lengkapi regulasi tentang assesmen awal dan


assesmen ulang bersama keluarga untuk standar
ini perhatikan tentang elemen a s d i lebih ke
aspek i informasi dan a analisis informasi juga
terkait dengan standar pp 7 dan pp 7 1 aspek a
s d e lebih ke aspek r rencana asuhan
assesmen untuk pasien terminal belum optimal tingkatkan konsistensi implementasinya

lengkapi regulasi tentang discharge planning


perhatikan perbedaan discharge planning dan
proses pemulangan pasien tingkatkan
konsistensi implementasinya kaji perbaikan
form tambahan yangbdapat menampung
pencatatan sesuai kebutuhan perhatikan
tidak ada proses untuk identifikasi pasien yang tentang updating program pelatihan bagi
rencana pemulangannya kritis keluarga

tidak ada proses untuk identifikasi pasien yang buat discharge planning pasca saat awal pasien
rencana pemulangannya kritis di rawat inap

semua pasien atau keluarganya harus di berikan


edukasi tentang hasil dari proses assesmen dan
tidak semua pasien di beri informasi tersebut diagnosis
semua pasien atau keluarganya di berikan
tidak semua pasien mendapat informasi edukasi tentang rencana pelayanan dan di ikut
tersebut sertakan dalam prioritas pelayanan

lengkapi program k3 mfk rs agar terintegrasi


dengan program laboratorium buat kebijakan
sudah ada pemeriksaan kesehatan untuk tentang tentang koordinasi integrasi
petugas laboratorium tetapi belum terintegrasi keselamatan laboratorium kedalam managemen
dengan program k3 k3

orientasi staf untuk keselamatan di laboratorium lengkapi program untuk ep ini penekanannya
telah dilaksanakan tetapi belum terintegrasi pada keselamatan pastikan implementasinya
dengan k3rs sehingga staf memahami programnya

buat regulasi tentang proses monev sampai


proses belum dimonitor dengan tindak lanjut serta bukti buktinya

lengkapi program untuk standar ini dan buat sk


untuk daftar alat lengkapi program perhatikan
program pengelolaan alat belum standar ep 2 s d ep 6

program seleksi dan pengadaan alat


laboratorium sudah dilakukan tetapi belum lengkapi program untuk ep ini siapkan bukti
masuk dalam program pelaksanaannya

inventarisasi alat sudah dilakukan tetapi belum lengkapi program untuk ep ini siapkan bukti
masuk dalam program pelaksanaannya

inspeksi dan pemeliharaan alat sudah dilakukan lengkapi program untuk ep ini siapkan bukti
tetapi belum masuk program pelaksanaannya
kalibrasi alat sudah dilakukan tetapi tidak ada lengkapi program untuk ep ini siapkan bukti
programnya pelaksanaannya

belum dilakukan monitoring lakukan monitoring

lengkapi spo tentang audit reagensia label


penyimpanan kadaluarsa perubahan warna
pedoman tertulis ada tetapi belum semua fisik gunakan form lengkapi bukti pelaksanaan
reagensia dievaluasi tingkatkan implementasinya

labeling belum optimal semua reagensia harus di beri label

kaji regulasi untuk masukan dari dpjp yang


berasal dari satu forum internasional selain dari
belum di evaluasi perubahan dari standar nasional profesi

lengkapi program terkait dengan sub program


program kontrol mutu belum optimal ep 2 s d ep 5 dan bukti bukti pelaksanaannya
validasi metode tes sudah dilakukan tetapi
belum masuk dalam program masukkan validasi tes dalam program
ada surveilens harian atas hasil tes tetapi tidak masukkan surveilans harian atas hasil tes dalam
masuk dalam program program

program koreksi cepat untuk kekurangan sudah masukkan koreksi cepat untuk kekurangan
dilakukan tetapi tidak masuk dalam program dalam program
dokumentasi hasil dan tindakan koreksi belum masukkan dokumentasi hasil dan tindakan
optimal koreksi dalam program

kurang sesuai dengan standar lengkapi program dan bukti pelaksanaannya

belum ditunjuk staf yang kompeten tentang hal lengkapi penugasan dan utw staf sesuai ep 2 3 4
ini dan bukti pelaksanaannya
belum ditunjuk staf yang kompeten tentang hal lengkapi penugasan dan utw staf sesuai ep 2 3 4
ini dan bukti pelaksanaannya

lengkapi penugasan dan utw staf sesuai ep 2 3 4


belum ada laporan tahunan dari ep ini dan bukti pelaksanaannya

lengkapi program keamanan radiasi yang


mengatur resiko keamanan dapat digunakan
berkas program pada pengurusan izin ke
bapeten tingkatkan konsistensi
program keamanan radiasi belum ada spo ada implementasinya

lengkapi program k3 mfk rs lengkapi kebijakan


tentang kordinasi integrasi keselamatan radiologi
belum dilaksanakan kedalam managemen k

buat sk untuk program safety proteksi radiasi


kebijakan untuk program safety belum lengkap masukkan dalam konsideran perihal ep 3

lakukan orientasi lengkap tentang rs radiologi


k3rs dan pengendalian infeksi nosokomial pada
belum semua staf dilatih hal tsb seluruh staf radiologi

belum di monitor tingkatkan implementasinya

belum dievaluasi tingkatkan konsistensi implementasinya

lengkapi program untuk standar ini agar


belum ada program pengelolaan peralatan memuat subprogram sesuai ep 2 s d ep 6
radiologi siapkan bukti bukti pelaksanaan
lengkapi program untuk standar ini agar
dilakukan pemilihan dan pengadaan peralatan memuat subprogram sesuai ep ini siapkan
tetapi tidak masuk dalam program bukti bukti pelaksanaan

lengkapi program untuk standar ini agar


inventarisasi peralatan ada tetapi tidak masuk memuat subprogram sesuai ep ini siapkan bukti
dalam program buktinya

ada testing dan inspeksi peralatan tetapi tidak lengkapi program untuk ep ini siapkan bukti
ada program pelaksanaannya

lengkapi program untuk ep ini siapkan bukti


kalibrasi dilakukan tapi tidak ada program pelaksanaannya

lengkapi program untuk ep ini siapkan bukti


tidak ada program pelaksanaannya

buat regulasi tentang audit film knntras obat


label penyimpanan kadaluarsa perubahan
belum ada bukti semua perbekalan di evaluasi warna fisik buat form sesuai contoh tingkatkan
secara periodik implementasinya

pelabelan belum lengkap semua perbekalan harus di beri label

program kontrol mutu belum ada buat program kontrol mutu dan laksanakan

lakukan monev dan siapkan bukti


monev belum dilaksanakan pelaksanaannya

program kontrol mutu belum sesuai ep 2 s d ep lengkapi program agar memasukkan substansi
6 ep 2 s d ep 6
program kontrol mutu belum termasuk validasi lengkapi program untuk ep ini juga siapkan
metode tes bukti bukti implementasinya

perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan lengkapi program untuk ep ini siapkan bukti
belum ada dalam program kontrol mutu pelaksanaannya

lengkapi program untuk ep ini juga siapkan


dilakukan pengetesan reagensia dan larutan bukti bukti implementasinya gunakan audit ap 6
tetapi tidak masuk dalam program kontrol mutu 6 ep 4

lakukan monev dan siapkan bukti


belum dilakukan monev pelaksanaannya

buat kebijakan tentang ep ini untuk pelayanan


belum ditetapkan rujukan

agar difungsikan staf dengan utw ep ini dan


belum ada penilaian untuk hal ini bukti bukti pelaksanaannya

agar difungsikan staf dengan utw ep ini dan


belum ada hasil kontrol mutu bukti bukti pelaksanaannya

belum ada data kontrol mutu dari unit radiologi agar difungsikan staf dengan utw ep ini dan
luar bukti bukti pelaksanaannya
Capaian AP

0.00%
Survei Reguler(27 Dec 2017 s/d 29 Dec 2017) - RS At - Medika - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing


PP.2.2.( Mereka yang diizinkan memberikan dan laboratorium klinis harus menyertakan
perintah / order menuliskan perintah ini dalam indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang dari 10 permintaan pemeriksaan tuliskan indikasi klinis pada form
rekam medis pasien di lokasi yang seragam. rasional agar mendapatkan interpretasi yg laboratorium dan radiologiada 4 yang permintaan pemeriksaan
) 2 diperlukan. tidak menyertai indikasi klinis laboratorium dan radiologi

PP.2.4.( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang Pasien dan keluarga diberi informasi semua pasien atau keluarga harus
hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga 2 dari 5 pasien diberi tahu tentang hasil diberi tahu tentang hasil asuhan
tidak diharapkan.) 1 HPK.2.1.1, EP 1). asuhan dan pengobatan dan pengobatan

semua pasien atau keluarga harus


( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil Pasien dan keluarga diberi informasi dari 5 pasien tidak satupun mendapat diberi tahu tentang hasil asuhan
asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak informasi tentang hasil pengobatan yang dan pengobatan yang tidak
diharapkan.) 2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2). tidak diharapkan diharapkan

PP.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Staf sudah dilatih dan menggunakan
asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan baru sebagian staf yang dilatih tentang siapkan bukti bukti pelatihan pada
pelayanan risiko tinggi.) 3 asuhan. bhd k3rs dan pasien beresiko tinggi masing masing pelayanan
PP.3.1.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien gawat darurat diarahkan pelaksanaan pasien gawat darurat belum pelaksanaan pasien gawat darurat
pelayanan kasus emergensi ) 1 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. sesuai prosedur harus sesuai prosedur
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pasien menerima asuhan yang konsisten pelaksanaan pasien gawat darurat belum pelaksanaan pasien gawat darurat
pelayanan kasus emergensi ) 2 dengan kebijakan dan prosedur. sesuai prosedur harus sesuai prosedur

lengkapi regulasi untuk ep ini


PP.3.7.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Penggunaan alat pengikat (restraint) perhatikan tentang monitoring
penggunaan alat penghalang (restraint) dan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang penggunaan alat restrain belum di pada restrain destruksi kulit
asuhan pasien yang diberi penghalang.) 1 sesuai. tetapkan dengan kebijakan dan prosedur gangguan sirkulasi fractur

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan penggunaan alat restrain belum di


penggunaan alat penghalang (restraint) dan Pasien dengan alat pengikat menerima tetapkan dengan kebikakan dan buat kebijakan dan prosedur untuk
asuhan pasien yang diberi penghalang.) 2 asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. prosedur penggunaan restrain
PP.4.( Pilihan berbagai variasi makanan yang Bila keluarga menyediakan makanan, tidak ada bukti edukasi diberikan pada
sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten mereka diberikan edukasi tentang pembatasan keluarga pasien yang membawa pasien dan keluarga harus di beri
dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.) 5 diet pasien makanan dari luar edukasi tentang makanan dari luar

PP.4.1.( Penyiapan makanan, penanganan, lengkapi regulasi tentang suhu


penyimpanan dan distribusinya, aman dan Makanan disiapkan dengan cara ditempat produksi tempat masak
memenuhi undang-undang, peraturan dan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan agar dipasang monitor suhu di
praktek terkini yang berlaku.) 1 belum ada monitor suhu tempat yang memadai

( Penyiapan makanan, penanganan,


penyimpanan dan distribusinya, aman dan tempel jadwal jam distribusi
memenuhi undang-undang, peraturan dan Distribusi makanan secara tepat waktu, dan tidak ada bukti bahwa distribusi tepat diruang distribusi di unit gizi
praktek terkini yang berlaku.) 4 memenuhi permintaan khusus waktu buktikan pelaksanaannya

( Penyiapan makanan, penanganan,


penyimpanan dan distribusinya, aman dan
memenuhi undang-undang, peraturan dan Praktek pelaksanan memenuhi peraturan tidak ada bukti bahwa pelaksanaan
praktek terkini yang berlaku.) 5 dan perundangan yang berlaku memenuhi peraturan yang berlaku buat sk untuk ep ini

buat regulasi tentang asuhan gizi


Ada proses yang menyeluruh untuk terintegrasi antara lain peran ppa
merencanakan, memberikan dan memonitor dietisien dpjp perawat agar juga
PP.5.( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan belum ada monitor pemberian terapi tanda tangan oleh dpjp tingkatkan
terapi gizi.) 2 Tujuan). nutrisi implementasinya

buat regulasi untuk ep ini


( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi Respon pasien terhadap terapi nutrisi monitor pasien terhadap terapi nutrisi tingkatkan implementasi
gizi.) 3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1). tidak optimal pendokumentasiannya

buat regulasi untuk ep ini kaji


Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat tentang formnya tingkatkan
( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP tidak ada catatan respon pasien implementasi
gizi.) 4 5). terhadap terapi nutrisi pendokumentasiannya

asuhan telah diberikan sesuai dengan lengkapi pedoman untuk metode


PP.6.( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa Pasien yang kesakitan mendapat asuhan pedoman rasa nyeri tetapi assesmen nyeri juga untuk ep 4
nyeri.) 2 sesuai pedoman Manajemen nyeri pelaksanaannya belum konsisten jaga konsistensi implementasinya
Berdasarkan lingkup pelayanan yang
diberikan, rumah sakit menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan semua pasien dan keluarga harus
keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP belum ada bukti pasien dan keluarga mendapatkan edukasi tentang rasa
( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.) 3 4). diberikan edukasi tentang rasa nyeri nyeri

Berdasarkan lingkup pelayanan yang


diberikan, rumah sakit menjalankan proses semua petugas yang terkait harus
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga belum semua staf mendapatkan mendapatkan pendidikan tentang
( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.) 4 KPS.3, EP 1). pendidikan tentang rasa nyeri rasa nyeri

semua petugas yang terkait harus


PP.7.( Rumah sakit memberi pelayanan akhir Semua staf memahami kebutuhan pasien belum semua petugas paham tentang mendapatkan pendidikan tentang
kehidupan.) 1 yang unik pada akhir kehidupan. kebutuhan pasien saat akhir kehidupan pasien pada akhir kehidupan
( Rumah sakit memberi pelayanan akhir Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi lakukan evaluasi secara konsisten
kehidupan.) 3 oleh staf dan keluarga pasien. tidak ada evaluasi konsisten

PP.7.1.( Asuhan pasien dalam proses kematian Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa
harus meningkatkan kenyamanan dan nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga intervensi untuk mengatasi rasa nyeri lakukan intervensi intuk rasa nyeri
kehormatannya.) 1 HPK.2.4, EP 1) kurang optimal dilakukan secara optimal

( Asuhan pasien dalam proses kematian harus Pasien dan keluarga terlibat dalam libatkan semua pasien dan
meningkatkan kenyamanan dan mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat pasien dan keluarga kurang di libatkan keluarga dalam pengambilan
kehormatannya.) 5 juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4) dalam pengambilan keputusan keputussan
Survei Reguler(27 Dec 2017 s/d 29 Dec 2017) - RS At - Medika - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PAB.2.( Seorang individu yang kompeten Tanggung jawab untuk


(qualified) bertanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program
pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk pengendalian mutu yang ditetapkan dan
sedasi moderat dan dalam)) 4 dilaksanakan

( Seorang individu yang kompeten (qualified) Tanggung jawab untuk memantau dan
bertanggung jawab untuk pengelolaan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk
pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
dan dalam)) 6 dilaksanakan

Harus ada asesmen prasedasi, sesuai


PAB.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi
pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat
dalam ) 3 juga AP.1.1, EP 1).

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan


pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk
dalam ) 6 pemulihan dan discharge dari sedasi.

PAB.4.( Petugas yang kompeten


menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan Asesmen pra anestesi dikerjakan pada
asesmen prainduksi.) 1 setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)

Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-


( Petugas yang kompeten menyelenggarakan evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi,
asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi.) 2 sesaat sebelum diberikan induksi anestesi

PAB.5.1.( Risiko, manfaat dan alternatif


didiskusikan dengan pasien dan keluarganya Pasien, keluarga dan pengambil keputusan
atau mereka yang membuat keputusan bagi diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan
pasien.) 1 alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).

Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang


bertanggungjawab mendokumentasikan
informasi asesmen yang digunakan untuk
PAB.7.( Setiap asuhan bedah pasien mengembangkan dan mendukung tindakan
direncanakan dan didokumentasikan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP
berdasarkan hasil asesmen.) 1 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)

( Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan Setiap asuhan bedah pasien direncanakan
didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.) 2 berdasarkan informasi asesmen.
Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif
dan rencana tindakan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien oleh dokter yang
( Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan
didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.) 3 MKI.19.1, EP 3)

Pasien, keluarga dan pembuat keputusan


PAB.7.1.( Risiko, manfaat, dan alternatif diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi
didiskusikan dengan pasien dan keluarganya yang potensial serta alternatif yang
atau orang yang berwenang membuat berhubungan dengan prosedur bedah yang
keputusan bagi pasien.) 1 direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).

( Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko
dengan pasien dan keluarganya atau orang yang dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap
berwenang membuat keputusan bagi pasien.) 2 darah dan produk darah yang digunakan

Setiap asuhan pasca bedah yang segera


pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan
PAB.7.4.( Asuhan pasien setelah pembedahan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai
direncanakan dan didokumentasikan ) 1 kebutuhan pasien.

Rencana pasca bedah didokumentasikan di


dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh
DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda
tangani (co-signature) pada rencana yang
( Asuhan pasien setelah pembedahan didokumentasikan oleh seorang yang mewakili
direncanakan dan didokumentasikan ) 2 DPJP.

Bila ada kebutuhan pasien itu, maka


rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
( Asuhan pasien setelah pembedahan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
direncanakan dan didokumentasikan ) 4
c 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

lengkapi utw sesuai dengan ep ini dengan cara


melaksanakannya siapkan bukti bukti
belum ada program pengendalian mutu pelaksanaannya

lakukan monev siapkan bukti bukti


belum ada monev pelayanan anestesi pelaksanaannya

perbaiki regulasi tentang asesmen pra sedasi


tentang form dapat digunakan bergabung
tidak semua pasien dilakukan assesmen pra dengan assesmen pra anestesi berbasis pola iar
sedasi tingkatkan konsistensi implementasinya

pencatatan kriteria untuk pemulihan dan perbaiki regulasi tentang ep ini tentang asuhan
discharge dari sedasi belum optimal di rr masing masing lokasi

tidak semua pasien dilakukan assesmen pra semua pasien yang akan di operasi harus
anestesi dibuatkan assesmen pra anestesi

tidak semua pasien dilakukan asesmen pra semua pasien yang akan di operasi harus
induksi dibuatkan assesmen pra induksi

tidak semua pasien operasi mendapat edukasi buat regulasi dan spo tentang ep ini tingkatkan
tentang ep ini konsistensi implementasinya

buat regulasi untuk ep ini tentang


informasi assesmen belum tercatat lengkap di pendokumentasiannya dapat di form assesmen
rekam medis awal ranap atau di form tersendiri

buat regulasi untuk ep ini tentang


informasi assesmen belum tercatat lengkap di pendokumentasiannya dapat di form assesmen
rekam medis awal ranap atau di form tersendiri
tulisan direkam medis tentang diagnosis pra buat regulasi untuk ep ini tentang
operasi dan rencana tindakan tidak selalu di tulis pendokumentasiannya dapat di form assesmen
di rekam medis awal ranap atau di form tersendiri

lengkapi regulasi untuk tindakan bedah


edukasi diberikan tetapi belum optimal tingkatkan konsistensi implementasinya

lengkapi regulasi untuk pemberian darah dan


tidak ada bukti telah diberikan edukasi seperti produk darah tingkatkan konsistensi
dalam ep ini implementasinya

rencana pasca bedah belum terlaksana oleh


semua ppa yang terkait lengkapi regulasi untuk ep ini untuk ppa

lengkapi regulasi untuk dpjp operator dan


anestesi tentang permintaan keterlibatan ppa
lainnya non keperawatan perhatikan tentang
rencana pasca operasi yang harus segera ditulis
rencana pasca bedah belum terlaksana oleh dan dilaksanakanserta rencana yang kemudian
semua ppa yang terkait jaga konsistensi penerapannya

buat regulasi untuk ppa lainnya dan tempat


tidak semua ppa menulis pasca bedah pendokumentasinya
Capaian PAB

0.00%
Survei Reguler(27 Dec 2017 s/d 29 Dec 2017) - RS At - Medika - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

MKI. 1.( Rumah sakit berkomunikasi dengan


komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap
pelayanan maupun akses terhadap informasi Rumah sakit menyediakan informasi
tentang pelayanan asuhan pasien. ) 4 tentang mutu pelayanannya.

MKI. 2.( Rumah sakit menginformasikan kepada


pasien dan keluarga tentang asuhan dan
pelayanan, serta bagaimana cara Pasien dan keluarga diberi informasi
mengakses/untuk mendapatkan pelayanan tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh
tersebut.) 1 rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)

Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk


mengkomunikasikan informasi yang relevan di
MKI. 4.( Komunikasi yang efektif di seluruh seluruh rumah sakit secara tepat waktu. (lihat
rumah sakit ) 1 juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)

Terjadi komunikasi yang efektif di rumah


( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit antar program rumah sakit (lihat juga
sakit ) 2 APK.2, EP 1)

Terjadi komunikasi yang efektif dengan


( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2
sakit ) 3 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)

( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah Terjadi komunikasi yang efektif dengan
sakit ) 4 pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)

Pimpinan mengkomunikasikan misi dan


( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah kebijakan penting, rencana, dan tujuan rumah
sakit ) 5 sakit kepada semua staf.

MKI. 5.( Pimpinan menjamin ada komunikasi Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif
efektif dan koordinasi antar individu dan dan efisien antara departemen klinis dan non
departemen yang bertanggung jawab untuk klinis, pelayanan dan anggota staf indvidual.
memberikan pelayanan klinik. ) 1 (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)

MKI. 8.( Informasi yang berkaitan dengan


asuhan pasien ditransfer bersama dengan Resume/ringkasan berisi alasan masuk
pasien.) 2 rawat inap
MKI.10.( Kerahasiaan dan privasi informasi
dijaga ) 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.
MKI.11.( Kemanan informasi, termasuk
integritas data, dijaga.) 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor
MKI.13.( Rumah sakit menggunakan standar
kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, Standarisasi kode diagnosis yang digunakan
singkatan, dan definisi.) 1 dan penggunanya dimonitor

( Rumah sakit menggunakan standar kode


diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, Standarisasi kode prosedur/tindakan yang
singkatan, dan definisi.) 2 digunakan dan penggunanya dimonitor

( Rumah sakit menggunakan standar kode


diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol,
singkatan, dan definisi.) 3 Standarisasi definisi yang digunakan

( Rumah sakit menggunakan standar kode Standarisasi simbol yang digunakan dan
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan
singkatan, dan definisi.) 4 dimonitor.

( Rumah sakit menggunakan standar kode Standarisasi singkatan yang digunakan dan
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan
singkatan, dan definisi.) 5 dimonitor

MKI.14.( Kebutuhan data dan informasi dari


orang di dalam dan di luar rumah sakit
terpenuhi secara tepat waktu dalam format yang
memenuhi harapan pengguna dan dengan Pengguna menerima data dan informasi
frekuensi yang dikehendaki.) 2 tepat waktu,

MKI.17.( Pengambil keputusan dan staf lain yang


kompeten telah mendapat pendidikan dan Para pengambil keputusan dan yang lainnya
pelatihan tentang prinsip manajemen telah diberikan pendidikan tentang prinsip
informasi.) 1 manajemen informasi

( Pengambil keputusan dan staf lain yang


kompeten telah mendapat pendidikan dan
pelatihan tentang prinsip manajemen Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan
informasi.) 2 tanggung jawab pekerjaannya

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang


MKI.18.( Kebijakan tertulis atau protokol menjabarkan persyaratan untuk
menetapkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
mengembangkan serta menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai
prosedur internal maupun suatu proses dalam dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan
mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.) 1 dilaksanakan.

( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan


persyaratan untuk mengembangkan serta Ada protokol tertulis yang menguraikan
menjaga kebijakan dan prosedur internal bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal
maupun suatu proses dalam mengelola dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan
kebijakan dan prosedur eksternal.) 2 diimplementasikan.
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang
menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang
persyaratan untuk mengembangkan serta dipersyaratkan oleh peraturan perundangan
menjaga kebijakan dan prosedur internal yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak
maupun suatu proses dalam mengelola terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
kebijakan dan prosedur eksternal.) 3 kebijakan atau protokol tersebut diterapkan

( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan


persyaratan untuk mengembangkan serta Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menjaga kebijakan dan prosedur internal menguraikan bagaimana semua kebijakan dan
maupun suatu proses dalam mengelola prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan
kebijakan dan prosedur eksternal.) 4 ditelusuri, serta diimplementasikan.

MKI.19.1.1( Rekam medis setiap pasien yang


menerima pelayanan emergensi
memuat/mencantumkan jam kedatangan,
kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi
pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi Rekam medis pasien emergensi memuat
tindak lanjut pelayanan.) 1 jam kedatangan

( Rekam medis setiap pasien yang menerima


pelayanan emergensi memuat/mencantumkan
jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri
pengobatan, kondisi pasien pada saat
dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut Rekam medis pasien emergensi memuat
pelayanan.) 2 kesimpulan ketika pengobatan diakhiri

( Rekam medis setiap pasien yang menerima


pelayanan emergensi memuat/mencantumkan
jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri
pengobatan, kondisi pasien pada saat
dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut Rekam medis pasien emergensi memuat
pelayanan.) 3 kondisi pasien pada saat dipulangkan.

( Rekam medis setiap pasien yang menerima


pelayanan emergensi memuat/mencantumkan
jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri
pengobatan, kondisi pasien pada saat
dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut Rekam medis pasien emergensi memuat
pelayanan.) 4 instruksi tindak lanjut pelayanan

MKI.19.3.( Setelah mengisi catatan di rekam


medis setiap pasien, dituliskan juga identitas Pada setiap pengisian rekam medis dapat
penulisnya. ) 1 diidentifikasi siapa yang mengisi
( Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap Tanggal pengisian rekam medis dapat
pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. ) 2 diidentifikasi

Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,


( Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap waktu/jam pengisian rekam medis dapat
pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. ) 3 diidentifikasi.

MKI.19.4.( Sebagai bagian dalam kegiatan


peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler
melakukan asesmen terhadap isi dan Rekam medis pasien dIreview secara
kelengkapan berkas rekam medis pasien.) 1 reguler/teratur

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan


kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas Review menggunakan sample yang
rekam medis pasien.) 2 mewakili/ representatif

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan Review dilakukan oleh dokter, perawat dan
kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis atau mengelola rekam medis
rekam medis pasien.) 3 pasien.

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan


kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan Review berfokus pada ketepatan waktu,
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam
rekam medis pasien.) 4 medis

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan


kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan Isi rekam medis yang disyaratkan oleh
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas peraturan dan perundang-undangan
rekam medis pasien.) 5 dimasukkan dalam proses review

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan


kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan Berkas rekam medis pasien yang masih aktif
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas dirawat dan pasien yang sudah pulang
rekam medis pasien.) 6 dimasukkan dalam proses review

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan


kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas Hasil proses review digabungkan ke dalam
rekam medis pasien.) 7 mekanisme pengawasan mutu rumah sakit

MKI.20.( Kumpulan data dan informasi


mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Kumpulan data dan informasi mendukung
sakit, dan program manajemen mutu.) 3 program manajemen kualitas/mutu.
MKI.20.2.( Rumah Sakit mempunyai proses Rumah sakit memiliki proses untuk
untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam berpartisipasi atau menggunakan informasi dari
database eksternal. ) 1 data base eksternal.

( Rumah Sakit mempunyai proses untuk Rumah sakit berkontribusi terhadap data
menggunakan atau berpartisipasi dalam atau informasi data base eksternal sesuai
database eksternal. ) 2 peraturan dan perundang-undangan.

( Rumah Sakit mempunyai proses untuk Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika
menggunakan atau berpartisipasi dalam berkontribusi atau menggunakan data base
database eksternal. ) 4 eksternal.

MKI.21.( Rumah sakit mendukung asuhan


pasien, pendidikan, riset, dan manajemen
dengan informasi yang tepat waktu dari sumber Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
data terkini.) 1 untuk mendukung pelayanan pasien

( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,


pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
terkini.) 2 untuk mendukung pendidikan klinik

( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,


pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data Informasi profesional terkini dan informasi
terkini.) 4 lain untuk mendukung manajemen

( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,


pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data Tersedia informasi dalam kerangka waktu
terkini.) 5 yang sesuai dengan harapan pengguna.
c 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

informasi tentang mutu pelayanan rs kurang informasikan mutu pelayanan yang telah
lengkap dijalankan rs dalam periode tertentu

dari wawancara dengan 5 orang pasien di rawat


inap 2 orang pasien tidak bisa menjelaskan
tentang asuhan pelayanan yang telah diberikan ppa harus meningkatkan edukasi pasien tentang
rs asuhan pelayanan dengan lengkap

belum terlihat buktinya bahwa informasi yang di komunikasikan data dan informasi bisa dengan
berikan tepat waktu buletin leaflet dan web

belum terlihat buktinya bahwa terjadi


komunikasi yang effektif antar program di rs tingkatkan implementasinya

lakukan komunikasi dengan masyarakat sekitar


dan stake holder luar lainnya terhadap
belum ada dokumentasi atau kegiatan kebutuhan masyarakat dalam rangka
komunikasi dari rs dengan pihak luar rs pengembangan rs

pelaksanaan komunikasi effektif dengan pasien


dan keluarga masih partial belum holistik lakukan komunikasi effektif secara konsisten

komunikasi pimpinan kepada semua staf tentang


rencana dan tujuan rs belum optimal tingkatkan implementasinya

ada rapat pimpinan dengan staf rs tetapi belum buat jadwal pertemuan pimpinan dengan staf rs
terstruktur untuk komunikasi sesuai ep ini implementasikan

alasan masuk rawat inap tidak selalu tertulis di alasan masuk harus selalu di tulis dalam rekam
rm medis

belum ada monitoring lakukan monitoring

belum ada monitoring lakukan monitoring


monitoring terhadap kode diagnosis belum
dijalankan lakukan monitor thd kode diagnosis

monitoring terhadap kode prosedur tindakan lakukan monitor thd kode prosedur tindakan
belum dijalankan dan penggunaannya secara menyeluruh

belum ditemukan dokumen standarisasi definisi


yang digunakan jalankan standarisasi definisi yang digunakan

belum ada sk direktur ttg standarisasi simbol buat sk direktur ttg standarisasi simbol yang
yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan digunakan dan yang tidak digunakan

belum ada sk direktur ttg standarisasi singkatan buat sk direktur ttg standarisasi singkatan yang
yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan digunakan dan yang tidak digunakan

belum ada dokumen dan fakta dilapangan


bahwa pengguna menerima data dan informasi sebaiknya pengguna diberikan data dan
tepat waktu informasi dengan tepat waktu

belum semua pengambil keputusan dan yang


lainnya telah diberikan pendidikan tentang berikan pendidikan tentang prinsip manajemen
prinsip manajemen informasi informasi kepada seluruh pengambil keputusan

belum ada bukti dokumentasi bahwa pendidikan beri pendidikan teknologi informasi pada staf
teknologi informasi pada staf sesuai dengan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab
kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaannya pekerjaannya dokumentasikan dengan baik

buat kebijakan untuk mengembangkan dan


tidak ada kebijakan untuk mengembangkan dan menjaga prosedur sesuai dengan maksud dan
menjaga prosedur tujuan mki 18 meliputi iem a s d h

tidak ada protokol tertulis untuk mengendalikan


dan mengimplementasikan kebijakan dan
prosedur dari luar rs tingkatkan konsistensi implementasinya
buat kebijakan untuk mengembangkan dan
tidak ada kebijakan untuk mengembangkan dan menjaga prosedur sesuai dengan maksud dan
menjaga prosedur tujuan mki 18 meliputi iem a s d h

tidak ada pemantauan bahwa regulasi telah siapkan bukti pemantauan bahwa regulasi telah
diimplementasikan dengan benar di implementasikan

jam kedatangan tidak selalu diisi tingkatkan konsistensi implementasinya

kesimpulan ketika pengobatan diakhiri tidak


selalu diisi tingkatkan konsistensi implementasinya

kondisi pasien saat dipulangkan tidak selalu diisi tingkatkan konsistensi implementasinya

instruksi tindak lanjut tidak selalu diisi tingkatkan konsistensi implementasinya

agar semua dpjp menuliskan nama dan


dari telaah 10 rekam medis tertutup ditemui 3 menanda tangani saat mengisi cppt demikian
rm yang tidak ada tanda tangan dan nama dpjp juga profesi farmasi dan gizi agar menuliskan
dalam cppt nama dan tanda tangan nya di form cppt
tidak semua pengisian rm tertera tanggal
pengisian rm tingkan konsistensi implementasinya

dari telaah 5 rekam medis tertutup ditemui 2


berkas rm kolom pengisian cppt tidak ada jam pengisian jam waktu dalam berkas rm agar
penulisan ditulis dengan konsisten

review berkas rm tidak teratur dilaksanakan tingkatkan konsistensi implementasinya

semua berkas rm dilakukan review oleh petugas agar review juga dilakukan oleh ppa lain dengan
rm baru terbatas kwantitas berkas rekam medis menggunakan sampel

review dilakukan oleh petugas rm baru terbatas agar review juga dilakukan oleh dokter perawat
kwantitas berkas rekam medis dan ppa lain tentang isi dari rm

review belum fokus pada ketepatan waktu review rm harus fokus pada ketepatan waktu
dapat terbaca dari kelengkapan berkas masih dapat dibaca dari kelengkapannya fokus sesuai
terbatas mereview kuantitas kelengkapan standar

belum terlihat buktinya lakukan dengan konsisten

proses review belum termasuk berkas rm pasien


yang masih dirawat hanya mereview berkas rm agar proses review memasukkan berkas rm
pasien yang sudah pulang pasien yang masih dirawat

hasil proses review belum digabungkan kedalam agar hasil proses review digabungkan kedalam
mekanisme pengawasan mutu rs mekanisme pengawasan mutu rs

buat analisa data dengan kelengkapan


tidak ditemui adanya dokumentasi kumpulan dokumentasiannya agar kumpulan data dan
data tertulis yang mendukung program informasi tersebut dapat mendukung program
peningkatan mutu rs peningkatan mutu rs
rs masih belum optimal menggunakan informasi agar rs menggunakan informasi dari data base
dari data base external external secara maximal

agar rs berkontribusi terhadap data atau


rs belum optimal menggunakan informasi dari informasi dari data base external sesuai
data base external yang sesuai per uu an peraturan per uu an

buat kebijakan dan prosedur agar rs dapat


belum ada kebijakan dan prosedur rs yang menjaga keamanan dan kerahasiaan
menjaga keamanan dan kerahasiaan informasi penggunaan informasi data base external dan
data base external implementasikan

ada ppk dan cp tetapi belum lengkap lengkapi ppk dan cp

ada literatur ilmiah yang dipergunakan sebagian


staf tingkatkan konsistensi implementasinya

belum semua staf manajemen menggunakan


informasi yang sesuai tingkatkan konsistensi implementasinya

rs sebaiknya menyediakan informasi dalam


belum semua informasi tersedia di rs yang kerangka waktu yang sesuai dengan harapan
sesuai dengan harapan pengguna pengguna
Capaian MKI

0.00%
Survei Reguler(27 Dec 2017 s/d 29 Dec 2017) - RS At - Medika - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

SKP.I.( Rumah sakit mengembangkan


pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
ketelitian identifikasi pasien. ) 2 obat, darah, atau produk darah.

( Rumah sakit mengembangkan pendekatan Kebijakan dan prosedur mengarahkan


untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada
identifikasi pasien. ) 5 semua situasi dan lokasi

SKP.II.( Rumah sakit mengembangkan Perintah atau hasil pemeriksaan


pendekatan untuk meningkatkan efektivitas dikonfirmasi oleh individu yang memberi
komunikasi antar para pemberi layanan.) 3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut

Kebijakan dan prosedur mendukung praktek


yang konsisten dalam melakukan verifikasi
( Rumah sakit mengembangkan pendekatan terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui
untuk meningkatkan efektivitas komunikasi telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan
antar para pemberi layanan.) 4 Tujuan)

Rumah sakit menerapkan proses asesmen


awal risiko pasien jatuh dan melakukan
SKP.VI.( Rumah sakit mengembangkan suatu asesmen ulang terhadap pasien bila
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
cedera karena jatuh.) 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)

Langkah-langkah diterapkan untuk


( Rumah sakit mengembangkan suatu mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga
cedera karena jatuh.) 2 AP.1.6, EP 5)

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik


( Rumah sakit mengembangkan suatu tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari jatuh dan maupun dampak yang berkaitan
cedera karena jatuh.) 3 secara tidak disengaja

( Rumah sakit mengembangkan suatu Kebijakan dan/atau prosedur mendukung


pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera
cedera karena jatuh.) 4 pasien akibat jatuh di rumah sakit
c 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

pasien sudah dilakukan identifikasi sebelum


pemberian obat tapi etiket obat hanya tertulis lengkapi etiket obat pasien nama dan tanggal
nama tidak ada tgl lahir atau no rm lahir atau no rekam medik

identifikasi kurang konsisten pada semua situasi lakukan identifikasi sesuai kebijakan pada semua
dan lokasi sesuai kebijakan situasi dan lokasi

tbak kurang lengkap belum ada tanggal dan jam lengkapi tbak tanggal dan jam untuk pemberi
dari pemberi instruksi instruksi

verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan


melalui tilp kurang lengkap lengkapi verifikasi dari komunikasi via tilp

asesmen awal risiko jatuh dilakukan di igd lakukan asesmen awal risiko jatuh secara
kurang konsisten konsisten di igd

penerapan langkah langkah untuk mengurangi lakukan penerapan langkah langkah untuk
risiko jatuh dilakukan kurang konsisten mengurangi risiko jatuh secara konsisten

monitoring risiko jatuh pada form dilakukan lakukan monitoring secara konsisten sesuai
kurang konsisten prosedur dokumentasikan pada form risiko jatuh

analisa kejadian pasien jatuh sudah dilakukan


lengkap pengurangan berkelanjutan belum ada lengkapi data pengurangan berkelanjutan
data kejadian pasien jatuh
Capaian SKP

0.00%
Survei Reguler(27 Dec 2017 s/d 29 Dec 2017) - RS At - Medika - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

HPK. 1.(Rumah sakit bertanggung jawab untuk Staf memahami kebijakan dan prosedur yang
memberikan proses yang mendukung hak berkaitan dengan hak pasien dan dapat
pasien dan keluarganya selama dalam menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
pelayanan.) 4 melindungi hak pasien.

HPK. 1.1.( Pelayanan dilaksanakan dengan Staf mempraktekan proses tersebut dan
penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai memberikan pelayanan yang menghormati nilai
pribadi dan kepercayaan pasien.) 2 dan kepercayaan pasien.

HPK. 1.1.1(Rumah sakit mempunyai proses


untuk berespon terhadap permintaan pasien Rumah sakit mempunyai proses untuk
dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan merespon permintaan yang bersifat rutin atau
atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan kompleks yang berkenaan dengan agama atau
kepercayaan pasien.) 1 dukungan spiritual.
Rumah sakit mempunyai proses untuk
HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik ) 1 melindungi pasien dari kekerasan fisik

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk


mendukung dan mendorong keterlibatan pasien
dan keluarganya dalam proses pelayanan (lihat
juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5;
HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien dan PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)
keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.) 1

Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan


kebijakan dan prosedur serta peran mereka
(Rumah sakit mendukung hak pasien dan dalam mendukung partisipasi pasien dan
keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.) 3 keluarganya dalam proses asuhan.

HPK. 2.1.(Rumah sakit memberitahu pasien dan


keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat
dimengerti tentang proses bagaimana mereka
akan diberitahu tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti, bagaimana mereka akan
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
pengobatan dan bagaimana mereka dapat dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu
mereka memintanya.) 1 (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6).
(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga,
dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti
tentang proses bagaimana mereka akan
diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis
pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat
keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.) 2 juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).

HPK. 2.1.1(Rumah sakit memberitahu pasien


dan keluarganya tentang bagaimana mereka Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
pengobatan, termasuk hasil yang tidak memberitahu mereka tentang hasil dari
diharapkan dan siapa yang akan pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP
memberitahukan.) 1 1)

(Rumah sakit memberitahu pasien dan


keluarganya tentang bagaimana mereka akan Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
dijelaskan tentang hasil pelayanan dan mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
pengobatan, termasuk hasil yang tidak memberitahu mereka tentang hasil yang tidak
diharapkan dan siapa yang akan diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan
memberitahukan.) 2 (lihat juga PP.2.4, EP 2).

HPK. 2.2.(Rumah sakit memberitahu pasien dan


keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tersedianya alternatif
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 4 pelayanan dan pengobatan.

HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak pasien Rumah sakit menghormati dan mendukung hak
terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri
yang tepat.) 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,


(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap budaya dan sosial pada hak pasien untuk
asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
tepat.) 2 pengelolaan nyeri secara akurat.

HPK. 2.5.(Rumah sakit mendukung hak pasien Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang
untuk mendapat pelayanan yang menghargai sedang menghadapai kematian, memiliki
dan penuh kasih sayang pada akhir kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam
kehidupannya.) 2 proses asuhan.
HPK. 3.(Rumah sakit memberikan penjelasan
kepada pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
berpartisipasi dalam proses ini.) 2 diselidiki rumah sakit

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada


pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah
berpartisipasi dalam proses ini.) 3 sakit

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada


pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam
berpartisipasi dalam proses ini.) 4 proses penyelesaian

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada


pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi
berpartisipasi dalam proses ini.) 5 pelayanan.

Staf memahami peran mereka dalam


mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
HPK. 4.(Staf rumah sakit dididik tentang peran pasien maupun keluarganya serta bagaimana
mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di
kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.) 1 dalam proses asuhan.

(Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka


dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan Staff memahami peran mereka dalam
kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.) 2 melindungi hak pasien dan keluarga.

HPK. 6.(Pernyataan persetujuan (lnformed


Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan
bahasa yang dipahami pasien.) 2 kebijakan dan prosedur tersebut.
HPK. 6.1.( Pasien dan keluarganya menerima
penjelasan yang memadai tentang penyakit,
saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan,
sehingga mereka dapat membuat keputusan Pasien diberikan penjelasan dan rencana
tentang pelayanan.) 1 pengobatannya dari elemen a s/d h

HPK. 6.2.( Rumah sakit menetapkan suatu


proses, dalam konteks undang-undang dan Rumah sakit mempunyai prosedur untuk
budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat informed consent yang diberikan oleh orang lain
memberikan persetujuan.) 1

( Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam


konteks undang-undang dan budaya yang ada,
tentang orang lain yang dapat memberikan Prosedur tersebut sesuai dengan undang-
persetujuan.) 2 undang, budaya dan adat istiadat.

HPK. 6.4.1( Rumah sakit membuat daftar semua


kategori dan jenis pengobatan dan prosedur Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama
yang memerlukan informed consent yang dokter dan profesional lain yang memberikan
khusus.) 2 pengobatan dan melakukan tindakan.
c 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

staf kurang memahami tentang pelaksanaan sosialisasikan kembali kepada semua staf terkait
kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan tentang kebijakan dan spo yang berkaitan
hak pasien dengan hak pasien

staf belum mempraktikan memberi pelayanan lengkapi pada pengkajian keperawatan tentang
yg menghormati nilai nilai dan kepercayaan nilai nilai dan kepercayaan pasien bila mungkin
pasien format pengkajian keperawatan sedang juga keluarganya implementasikan dalam
revisi pemberian asuhan

sudah ada koordinasi dengan depag setempat


belum ada surat penunjukan resmi untuk agar ada surat penunjukan resmi untuk
rohaniawan intern rs unit bimroh rohaniawan mou untuk semua agama
panduan untuk melindungi pasien dari lengkapi panduan untuk melindungi pasien dari
kekerasan fisik kurang lengkap kekerasan fisik secara lengkap

ketika pasien pulang atas permintaan edukasi lengkapi edukasi kepada pasien dan
diberikan kurang lengkap keluarganya bila pasien menghendaki aps

staf yg mengikuti pelatihan dalam pelaksanaan tingkatkan pelatihan kepada semua staf untuk
kebijakan dan prosedur untuk mendukung melaksanakan kebijakan dan prosedur guna
partisipasi pasien dan keluarga dalam proses mendukung partisipasi pasien dan keluarga
asuhan masih terbatas dalam proses asuhan

belum semua pasien keluarga memahami kapan berikan penjelasan oleh dpjp kepada pasien
mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis tentang kondisi medis dan diagnosis pasti
dan diagnosis pasti dengan bukti dokumen lengkap
belum semua pasien keluarga memahami kapan
mereka akan dijelaskan tentang rencana berikan penjelasan oleh dpjp kepada pasien
pelayanan dan pengobatannya tentang rencana pelayanan dan pengobatannya

belum semua pasien diberi penjelasan oleh dpjp berikan penjelasan oleh dpjp kepada pasien
tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan

belum semua pasien diberi penjelasan oleh dpjp berikan penjelasan oleh dpjp kepada pasien
tentang hasil yg tidak diantisipasi dari pelayanan tentang hasil yg tidak diantisipasi dari pelayanan
dan pengobatan dan pengobatan

belum ada bukti dokumen penjelasan dpjp berikan penjelasan oleh dpjp tentang
tentang tersedianya alternatif ketika pasien tersedianya alternatif pelayanan dan
menghendaki aps pengobatan dengan bukti dokumen

pelaksanaan asesmen nyeri kurang konsisten lakukan asesmen nyeri secara konsisten sesuai
sesuai kondisi pasien kondisi pasien

lengkapi regulasi spo pelayanan kedokteran


regulasi kurang lengkap tentang manajemen nyeri

asesmen keperawatan pada pasien terminal


sudah dilakukan oleh perawat belum ada form lengkapi pemeriksaan medis form untuk
untuk asesmen ulang pasien terminal untuk pemeriksaan ulang secara medis pada pasien
pemeriksaan medis kondisi terminal
belum ada bukti dokumen bahwa keluhan lakukan penyelidikan terhadap komplain
pasien keluarga diselidiki oleh rumah sakit keluhan dengan bukti dokumen

belum ada bukti dokumen bahwa keluhan lakukan telaah terhadap keluhan pasien keluarga
pasien keluarga ditelaah oleh rumah sakit secara berjenjang dengan bukti dokumen

belum ada bukti keluarga diikutsertakan dalam libatkan keluarga dalam proses penyelesaian
penyelesaian komplain keluhan komplain keluhan

pada implementasi kurang konsisten sesuai implementasikan penyelesaian komplain sesuai


kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur

lengkapi pada pengkajian keperawatan tentang


nilai nilai dan kepercayaan pasien bila mungkin
format pengkajian keperawatan kurang lengkap juga keluarganya sehingga staf memahami
tentang nilai nilai dan kepercayaan pasien dan untuk melakukan identifikasi dalam proses
keluarga asuhan

staf kurang memahami tentang pelaksanaan sosialisasikan kembali kepada semua staf terkait
kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan tentang kebijakan dan spo yang berkaitan
hak pasien dengan hak pasien

proses pelaksanaan pelatihan dokumen kurang lengkapi proses pelaksanaan pelatihan termasuk
lengkap daftar kehadiran dan sasaran staf
belum semua pasien dan keluarga memahami lakukan penjelasan kepada pasien dan keluarga
penjelasan oleh dpjp tentang rencana tentang rencana pengobatan dari elemen a d h
pengobatan dari elemen a s d h oleh dpjp

lengkapi regulasi informed consent yg diberikan


belum ada regulasi oleh orang lain

lengkapi regulasi buat sesuai undang undang


belum ada regulasi budaya dan adat istiadat

rapat hasil pmbahasan kurang lengkap lengkapi hasil pembahasan dalam rapat
Capaian HPK

0.00%
Survei Reguler(27 Dec 2017 s/d 29 Dec 2017) - RS At - Medika - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PPK.1.( Rumah sakit menyediakan pendidikan


untuk menunjang partisipasi pasien dan Rumah sakit merencanakan pendidikan
keluarga dalam pengambilan keputusan dan konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan
proses pelayanan.) 1 populasi pasien.

PPK.2.( Dilakukan asesmen kebutuhan Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi
pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di kesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga
rekam medisnya.) 6 HPK.2.1, EP 1).

Pasien dan keluarga mendapatkan


pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi
PPK.3.( Pendidikan dan pelatihan membantu kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau
pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga
dari pasien.) 1 MKI.3, EP 1 dan 2).

( Pendidikan dan pelatihan membantu Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien


pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di
dari pasien.) 3 komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2).

PPK.4.( Pendidikan pasien dan keluarga


termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pelayanan pasien : penggunaan obat yang pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan
aman, penggunaan peralatan medis yang aman, seluruh obat-obatan secara efektif dan aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan, serta tentang potensi efek samping obat,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- pencegahan terhadap potensi interaksi obat
teknik rehabilitasi.) 1 dengan obat OTC dan atau makanan.

( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk


topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien : penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan, Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- pasien dan keluarga dididik tentang keamanan
teknik rehabilitasi.) 2 dan efektivitas penggunaan peralatan medis.

( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk


topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien : penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan, Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- pasien dan keluarga dididik tentang diet dan
teknik rehabilitasi.) 3 nutrisi yang benar.
( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk
topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien : penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan, Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri
teknik rehabilitasi.) 4 (lihat juga PP.6, EP 3).

( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk


topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien : penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan, Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- pasien dan keluarga dididik tentang teknik
teknik rehabilitasi.) 5 rehabilitasi.

PPK.5.( Metode pendidikan mempertimbangkan


nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan Ada proses untuk memverifikasi bahwa,
memperkenankan interaksi yang memadai pasien dan keluarga menerima dan memahami
antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi pendidikan yang diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1
pembelajaran.) 1 dan 2).

( Metode pendidikan mempertimbangkan nilai- Informasi verbal perlu diperkuat dengan


nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan materi secara tertulis yang terkait dengan
memperkenankan interaksi yang memadai kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan
antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi pembelajaran pasien dan keluarganya (lihat juga
pembelajaran.) 3 HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, dan MKI.3)

PPK.6.( Tenaga kesehatan profesional yang


memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan
memberikan pendidikan.) 1 keluarga diberikan secara kolaboratif

( Tenaga kesehatan profesional yang memberi Mereka yang memberikan pendidikan harus
pelayanan pasien berkolaborasi dalam memiliki pengetahuan yang cukup tentang
memberikan pendidikan.) 2 subjek yang diberikan.

( Tenaga kesehatan profesional yang memberi


pelayanan pasien berkolaborasi dalam Mereka yang memberikan pendidikan harus
memberikan pendidikan.) 3 menyediakan waktu yang adekuat.

( Tenaga kesehatan profesional yang memberi Mereka yang memberikan pendidikan harus
pelayanan pasien berkolaborasi dalam mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat
memberikan pendidikan.) 4 juga PAB.5.1, EP 2)
c 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

program kerja sudah ada pada implementasi implementasikan edukasi kepada pasien dan
belum sesuai dengan regulasi yg dibuat keluarga sesuai dengan regulasi yg sudah dibuat

berikan penjelasan kepada pasien oleh dpjp


belum semua pasien memahami tentang kondisi tentang kondisi kesehatannya dan diagnosis
kesehatannya dan diagnosis pasti pasti dengan bukti dokumen lengkap

belum semua pasien dan keluarga mendapat lakukan edukasi kepada semua pasien dan
pendidikan untuk memenuhi kebutuhan keluarga untuk memenuhi kebutuhan kesehatan
kesehatan berkelanjutan berkelanjutan

belum ada bukti dokumen pasien dirujuk ke lengkapi dokumen bila pasien dirujuk ke sumber
sumber sumber yg ada di komunitas sumber yg ada di komunitas

belum ada bukti dokumen pasien dididik lakukan edukasi kepada pasien dan keluarga
tentang obat yg aman dan efektif potensi efek tentang obat yg efektif dan aman potensi efek
samping obat dan potensi interaksi obat dengan samping obat dan potensi interaksi obat dengan
obat otc belum tersedia leaflet obat otc buat leaflet terkait

belum ada bukti dokumen pasien dididik lakukan edukasi kepada pasien dan keluarga
tentang keamanan penggunaan peralatan tentang keamanan penggunaan peralatan medis
medis buat leaflet terkait

lakukan edukasi kepada pasien dan keluarga


belum semua pasien dan keluarga dididik tentang diet dan nutrisi yg benar lengkapi
tentang diet dan nutrisi yg benar leaflet diruangan
belum semua pasien dan keluarga dididik lakukan edukasi kepada pasien dan keluarga
tentangmanajemen nyeri sesuai kebutuhan tentang manajemen nyeri sesuai kebutuhan

belum ada bukti dokumen pasien dan keluarga


dididik tentang tehnik rehabilitasi sesuai lakukan edukasi kepada pasien dan keluarga
kebutuhan tentang tehnik rehabilitasi sesuai kebutuhan

verifikasi dilakukan kurang konsisten lakukan verifikasi secara konsisten

lengkapi semua materi tertulis di ruangan leaflet


materi tertulis ketersediaan di ruangan terbatas gizi farmasi dan rehabilitasi medik

lakukan edukasi secara kolaboratif semua ppa


edukasi sudah diberikan tetapi belum secara pada saat yang bersamaan pada kasus kasus yg
kolaboratif ada indikasi

belum ada persyaratan kompetensi sebagai


edukator buat persyaratan kompetensi sebagai edukator

pengisian waktu tidak ditulis pada format catat waktu untuk melakukan edukasi pada
edukasi terintegrasi format edukasi terintegrasi

pelatihan komunikasi baru dilaksanakan lakukan pelatihan komunikasi kepada semua staf
sebagian staf dengan bukti dokumen proses pelatihan
Capaian PPK

0.00%
Survei Reguler(27 Dec 2017 s/d 29 Dec 2017) - RS At - Medika - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

SMDGs.I.( Rumah sakit melaksanakan program


PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif) untuk menurunkan angka
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. Pimpinan RS berpartisipasi dalam
) 1 menyusun program PONEK

( Rumah sakit melaksanakan program PONEK


(Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Pimpinan RS berpartisipasi dalam
Komprehensif) untuk menurunkan angka menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. dalam program PONEK termasuk pelaporannya
) 2

( Rumah sakit melaksanakan program PONEK


(Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif) untuk menurunkan angka Adanya kebijakan rumah sakit dan
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
) 3 PONEK

( Rumah sakit melaksanakan program PONEK


(Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif) untuk menurunkan angka
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK
) 4 Rumah Sakit

( Rumah sakit melaksanakan program PONEK


(Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif) untuk menurunkan angka Terlaksananya pelatihan untuk
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK
) 5 sesuai standar

( Rumah sakit melaksanakan program PONEK


(Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif) untuk menurunkan angka Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
) 6 berlaku.

SMDGs.III.( Rumah sakit melaksanakan


penanggulangan TB sesuai dengan pedoman Pimpinan RS berpartisipasi dalam
strategi DOTS. ) 1 menyusun rencana pelayanan DOTS TB
Pimpinan RS berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
( Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB dalam program pelayanan DOTS TB termasuk
sesuai dengan pedoman strategi DOTS. ) 2 pelaporannya

Adanya kebijakan rumah sakit dan


( Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
sesuai dengan pedoman strategi DOTS. ) 3 DOTS TB sesuai dengan standar

( Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB


sesuai dengan pedoman strategi DOTS. ) 4 Rumah Sakit

Terlaksananya pelatihan untuk


( Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB
sesuai dengan pedoman strategi DOTS. ) 5 sesuai standar

Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada


( Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
sesuai dengan pedoman strategi DOTS. ) 6 berlaku
c 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

sudah ada program ponek rumah sakit belum lakukan evaluasi dari program ponek yg sudah
ada evaluasi dan pelaporan dilaksanakaan dan perlu bukti laporan kegiatan

sudah ada program ponek rumah sakit belum buat program ponek unit terkait dan masukkan
ada program kerja unit terkait belum ada rka kedalam program ponek rs serta buat rka

fasilitas pelayanan untuk ponek di igd masih


terbatas lengkapi fasilitas pelayanan ponek di igd

uraian tugas tim ponek kurang lengkap lengkapi uraian tugas tim ponek

belum ada pelatihan bagi petugas tim ponek lakukan pelatihan petugas tim hiv aids

dokumen laporan rujukan kurang lengkap lengkapi laporan rujukan

sudah ada program tb dots belum ada evaluasi lengkapi evaluasi pelaksanaan program tb dots
pelaksanaan program dan laporan dan laporan
sudah ada program tb dots belum ada evaluasi lengkapi evaluasi pelaksanaan program tb dots
pelaksanaan program dan laporan dan laporan

sudah ada kebijakan pelayanan tbdots belum


ada klinik tersendiri tb dots menyatu dengan
klinik penyakit dalam agar ada klinik tersendiri untuk pasien tb dots

kegiatan pelayanan tb dots menyatu dengan


klinik penyakit dalam agar ada klinik tersendiri untuk pasien tb dots

belum ada pelatihan tim tb dots lakukan pelatihan petugas tim tb dots

ada rujukan ke rs lain ada mou dengan rs buat laporan rujukan


Capaian MDGs

0.00%
Survei Reguler(27 Dec 2017 s/d 29 Dec 2017) - RS At - Medika - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PPI. 4.( Pimpinan rumah sakit menyediakan Ada sistem manajemen informasi untuk
sumber daya yang cukup untuk mendukung mendukung program pencegahan dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.) 3 pengendalian infeksi

PPI. 5.( Rumah sakit menyusun dan menerapkan Ada program komprehensif dan rencana
program yang komprehensif untuk mengurangi menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.) 2 KPS.8.4)

( Rumah sakit menyusun dan menerapkan


program yang komprehensif untuk mengurangi
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan Tujuan penurunan risiko dan sasaran
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.) 6 terukur dibuat dan direview secara teratur.

PPI. 6.( Rumah sakit menggunakan pendekatan


berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka
di rumah sakit adalah pencegahan, diambil tindakan memfokus atau memfokus
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait ulang program pencegahan dan pengendalian
pelayanan kesehatan.) 3 infeksi.

( Rumah sakit menggunakan pendekatan


berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit adalah pencegahan, Rumah sakit melakukan asesmen terhadap
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil
pelayanan kesehatan.) 4 asesmen didokumentasikan.

PPI. 7.( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur


dan proses terkait dengan risiko infeksi dan Rumah sakit telah mengidentifikasi proses
mengimplementasi strategi untuk menurunkan terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP
risiko infeksi.) 1 1)

( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan


proses terkait dengan risiko infeksi dan Rumah sakit telah mengimplementasi
mengimplementasi strategi untuk menurunkan strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh
risiko infeksi.) 2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1)

Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana


( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang
proses terkait dengan risiko infeksi dan membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
mengimplementasi strategi untuk menurunkan edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
risiko infeksi.) 3 lainnya untuk mendukung penurunan risiko
PPI. 7.1.( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
dengan menjamin pembersihan peralatan dan Manajemen laundry dan linen yang tepat
sterilisasi yang memadai serta manajemen sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan
laundry dan linen yang benar.) 3 pasien.

( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Ada proses koordinasi pengawasan yang
menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi menjamin bahwa semua metode pembersihan,
yang memadai serta manajemen laundry dan disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah
linen yang benar.) 4 sakit.

PPI. 7.4.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi


di fasilitas yang terkait dengan kegiatan Sanitasi dapur dan penyiapan makanan
pelayanan makanan dan pengendalian mekanik ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
dan permesinan.) 1 risiko infeksi

Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi


PPI. 7.5.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terhadap kualitas udara dan kegiatan
di fasilitas selama demolisi/pembongkaran, pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan
pembangunan dan renovasi.) 2 dikelola.

PPI. 8.( Rumah sakit menyediakan penghalang


untuk pencegahan (barrier precaution) dan Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di
prosedur isolasi yang melindungi pasien, monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
pengunjung dan staf terhadap penyakit menular membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila
dan melindungi dari infeksi pasien yang ruangan bertekanan negatif tidak segera
immunosuppressed, sehingga rentan terhadap tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
infeksi nosokomial.) 5 yang diakui bisa digunakan.

( Rumah sakit menyediakan penghalang untuk


pencegahan (barrier precaution) dan prosedur
isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan
staf terhadap penyakit menular dan melindungi
dari infeksi pasien yang immunosuppressed, Staf dididik tentang pengelolaan pasien
sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.) 6 infeksius

PPI.10.1.( Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,


infeksi dan kecenderungan infeksi terkait Risiko infeksi terkait dengan pelayanan
pelayanan kesehatan.) 1 kesehatan ditelusuri

( Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi


dan kecenderungan infeksi terkait pelayanan Angka infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan.) 2 kesehatan ditelusuri

( Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi


dan kecenderungan infeksi terkait pelayanan Kecenderungan infeksi terkait dengan
kesehatan.) 3 pelayanan kesehatan ditelusuri
PPI.10.3.( Rumah sakit menggunakan informasi
risiko, angka dan kecenderungan untuk
menyusun atau memodifikasi proses untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan Proses di tata ulang berdasarkan risiko,
kesehatan ke level yang serendah mungkin.) 1 angka dan kecenderungan data dan informasi

( Rumah sakit menggunakan informasi risiko,


angka dan kecenderungan untuk menyusun atau
memodifikasi proses untuk menurunkan risiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang Proses di tata ulang untuk menurunkan
serendah mungkin.) 2 risiko infeksi ke level serendah mungkin

PPI.10.4.( Rumah sakit membandingkan angka Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit dibandingkan dengan angka-angka di rumah
lain melalui perbandingan data dasar/ sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat
databases.) 1 juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)

( Rumah sakit membandingkan angka kejadian


infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain Rumah sakit membandingkan angka yang
melalui perbandingan data dasar/ databases.) 2 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah

PPI.11.( Rumah sakit memberikan pendidikan


tentang praktik pencegahan dan pengendalian Semua staf diberi pendidikan tentang
infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek
serta pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi program pencegahan dan pengendalian (lihat
keterlibatan mereka dalam pelayanan.) 4 juga KPS.7 dan TKP.5.4)

( Rumah sakit memberikan pendidikan tentang


praktik pencegahan dan pengendalian infeksi
kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta Edukasi staf secara periodik diberikan
pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi sebagai respon terhadap kecenderungan yang
keterlibatan mereka dalam pelayanan.) 5 signifikan dalam data infeksi.
c 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

belum ada sirs yg dapat membantu untuk upayakan ada sirs untuk membantu
pengumpulan dan interpretasi data ppi pengumpulan dan interpretasi data ppi

dilaksanakan baru sebagian staf penurunan


risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada lakukan pemeriksaan kesehatan bagi staf yg
tenaga kesehatan berisikoinfeksi terkait pelayanan kesehatan

sudah ada sasaran terukur tetapi belum di lakukan review secara teratur untuk penurunan
review secara teratur risiko infeksi

analisis data sudah dilakukan fokus ulang


program kurang lengkap lakukan fokus ulang program secara lengkap

asesmen risiko infeksi dilakukan baru sebagian lakukan asesmen risiko infeksi di semua unit yg
belum di semua unit yg berisiko berisiko

belum semua unit dilakukan identifikasi proses lakukan identifikasi proses di semua unit terkait
terkait risiko infeksi risiko infeksi

implementasi strategi penurunan risiko infeksi lakukan implementasi strategi penurunan risiko
baru sebagian belum pada seluruh proses infeksi pada seluruh proses

sebagian belum dilakukan identifikasi risiko lakukan identifikasi di setiap unit kerja
mana yg membutuhkan kebijakan dan prosedur risikomana yg membutuhkan kebijakan dan
edukasi staf dan perubahan praktik untuk prosedur edukasi staf perubahan praktik untuk
mendukung penurunan risiko mendukung penurunan risiko
sanitasi saluran air kotor di laundry belum
memenuhi persyaratan perbaiki sanitasi saluran air kotor di laundry

hasil pengawasan baru sebagian unit belum lakukan pengawasan di unit unit semua metoda
diseluruh rs pembersihan dan desinfeksi

tempat pencucian alat makan dan alat masak lakukan perbaikan tempat pencucian alat masak
kurang memenuhi persyaratan dan alat makan di dapur

sudah dilakukan pengelolaan dampak renovasi lakukan pemeriksaan kualitas udara sebagai
belum ada pengukuran kualitas udara dampak renovasi

ruangan isolasi untuk airborne memakai ekshaus upayakan ruangan isolasi airborne ada tekanan
fan belum ada tekanan negatif atau hepa filter negatif atau hepa filter

bukti edukasi tentang pengelolaan infeksi kurang lengkapi bukti edukasi kepada staf tentang
lengkap pengelolaan infeksi

belum semua risiko infeksi dilakukan lakukan penelusuran risiko infeksi di semua unit
penelusuran terkait

belum semua angka infeksi dilakukan


penelusuran lakukan penelusuran angka infeksi di unit terkait

lakukan penelusuran kecenderungan infeksi


belum ada bukti dokumen terkait pelayanan kesehatan
belum ada tata ulang berdasarkan risiko angka lakukan tata ulang berdasarkan risiko angka
infeksi dan kecenderungan data dan informasi infeksi dan kecenderungan data dan informasi

belum ada tata ulang untuk menurunkan angka lakukan tata ulang untuk menurunkan risiko
infeksi ke level serendah mungkin infeksi ke level serendah mungkin

belum ada perbandingan angka infeksi dengan lakukan perbandingan angka infeksi dengan rs
rumah sakit lain lain dan buat analisa

bandingkan angka infeksi rumah sakit dengan


belum ada bukti dokumen praktik terbaik bukti ilmiah

lakukan edukasi dan sosialisasi kembali kepada


belum semua staf memahami tentang kebijakan staf terkait tentang kebijakan prosedur dan
prosedur dan praktik praktik program ppi praktik praktik dalam program ppi

edukasi sudah dilakukan namun bukti dokumen


kurang lengkap bahwa edukasi diberikan secara lakukan edukasi secara periodik kepada staf
periodik terkait dengan bukti dokumen lengkap
Capaian PPI

0.00%