Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Yogyakarta, ......................

Pengurus PAFI Cabang Kab/Kota …………………

Dalam rangka pengajuan SIP-TTK

Kepada Yth.
Ketua PC PAFI
Kab/Kota .........................................
di –
................................

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................
Nomor KTAN : ........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Pendidikan Terakhir : ........................................................................................
Nomer STRTTK : ........................................................................................
Tanggal ............. , Masa berlaku s/d tanggal
Unit Kerja / Praktek :

No. Nama Tempat Kerja / Praktek Alamat Tempat Kerja / Praktek

1
2
3

Dengan ini mohon untuk mendapatkan surat rekomendasi sebagai syarat dalam penerbitan Surat
Ijin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) pada unit kerja ……………………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi KTAN / Bukti Pengajuan KTAN
2. Fotokopi STRTTK
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi
5. Fotokopi Surat perjanjian Kerja / SK Pengangkatan / Surat sejenis yang dilegalisir
6. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang memiliki SIP.
7. Jadwal kerja pada tempat praktek pertama, kedua dan/atau ketiga yang disahkan oleh
Pimpinan Unit Kerja. *)
8. Pas foto 3 x 4 sebanyak 2 lembar

Demikian, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

( ...................................................... )

*) syarat khusus untuk pengajuan rekomendasi pada tempat kerja kedua dan ketiga.