Anda di halaman 1dari 1

FORM MONITORING PENGELOLAAN SAMPAH INFEKSIUS DAN CAIRAN TUBUH

Bulan :
Unit :
Nama Petugas :

N Indikator Penilaian Tanggal


o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Pemisahan limbah oleh
penghasil limbah
2. Limbah infeksius kedalam
kantong kuning
3. Limbah non infeksius kedalam
kantong hitam
4. Limbah setelah ¾ penuh diikat
5. Limbah segera dibawa ke
tempat pembuangan
sementara rumah sakit
6. Tempat sampah dalam kondisi
bersih

Keterangan :

√ : Dilakukan

X: Tidak dilakukan