Anda di halaman 1dari 12

Manajemen fistula perianal pada penyakit Crohn: Ulasan terbaru

Abstrak
Penyakit perianal adalah salah satu dari kelumpuhan manifestasi dari penyakit Crohn. Pendekatan
multidisiplin ahli gastroenterologi, ahli bedah kolorektal dan radiologis diperlukan untuk
penatalaksanaannya. Diagnosis yang benar, berdasarkan endoskopi, pencitraan resonansi
magnetik, ultrasonografi endoanal dan pemeriksaan dengan anestesi, sangat penting untuk
perawatan fistula perianal. Terapi medis dan bedah yang tersedia dibahas dalam ulasan ini,
termasuk modalitas pengobatan lokal baru yang sedang diselidiki.
Kata kunci: Penyakit Crohn; Fistula perianal; Operasi; Terapi obat; Tumor necrosis factor alpha

PENDAHULUAN
Fistula perianal adalah manifestasi yang sangat melumpuhkan dan sumber morbiditas untuk pasien
penyakit Crohn (CD). Studi berbasis populasi menunjukkan bahwa kejadian kumulatif fistula
perianal pada CD berkisar dari 23% hingga 38%. Lokasi penyakit, usia saat diagnosis, jenis fistula,
ada atau tidaknya abses dan striktur usus dapat memengaruhi riwayat alami CD perianal.
Kehadiran penyakit kolon dan dubur merupakan faktor risiko terbesar untuk pengembangan fistula
perianal. Gejala utama yang dilaporkan oleh pasien adalah rasa sakit yang terkait dengan
pembengkakan perianal dan demam dalam kasus pembentukan abses dan drainase nanah, tinja
atau darah dari pembukaan fistula kulit. Pada pasien dengan penyakit perianal aktif kronis lama
inkontinensia tinja dapat terjadi. Perawatan Penyakit perianal pada Crohn memerlukan kombinasi
bedah dan pendekatan medis dan harus berusaha untuk resolusi dan mencegah komplikasi septik,
pengurangan dari pus fistula dengan meningkatkan kualitas hidup pasien, dan penyembuhan
fistula.

Etiologi dan Patogenesis


Etiologi fistula perianal pada CD masih belum jelas: menurut satu teori mereka dihasilkan dari
ulkus yang menembus dalam rektum atau anus; hipotesis lain mendukung asalnya dari abses
kelenjar anal. Patogenesis CD saat ini diperkirakan berasal dari gangguan pertahanan usus,
memicu aktivasi kekebalan bawaan pada latar belakang genetik yang menguntungkan dan usus
yang berubah komposisi mikrobiota. Perpetuation peradangan tergantung pada stimulasi yang
tidak seimbang dari adaptif sistem imun, difasilitasi oleh leukosit yang tidak tepat perekrutan.
Dalam pengaturan ini, jalur spesifik diakui secara spesifik diubah dalam perianal CD. Fistula
berasal dari cacat epitel yang disebabkan oleh peradangan yang perbaikannya terganggu karena
potensi migrasilamina propria kolon fibroblast berkurang dalam CD [5]. Hal ini dapat
menyebabkan migrasi sel epitel usus (IEC) sebagai mekanisme perbaikan alternatif. IEC
mengalami konversi menjadi sel seperti mesenchymal (myofibroblast) dengan proses yang disebut
transisi epithelial-ke-mesenchymal (EMT), terutama diinduksi oleh TGF-β tetapi juga dipengaruhi
oleh sitokin lain seperti TNF-α dan IL-13 dan mediator lain seperti Dickkopf-Homolog-1. Selain
itu, IEC hadir pada permukaan bagian dalam dari saluran fistula yang mengalami transformasi
menjadi sel transisional (TC) yang membuka saluran fistula dan mengekspresikan mesenchymal
dan penanda sel epitel. Mekanisme kunci lain dari pembentukan fistula adalah matriks
ekstraseluler (ECM) yang remodeling disarankan oleh pengaturan beberapa matriks
metalloproteinases (MMP) seperti MMP-3 dan MMP9 dalam fistula CD. Bakteri memiliki peran
yang dalam terjadinya dan persistensi idiopatik fistula (criptoglandular) dan CD perianal.
Diketahui bahwa polimorfisme dalam oligomerisasi nukleotida gen domain2 (NOD2)
berhubungan dengan pembentukan fistula dalam CD.patogen terkait Pola molekuler yang terkait
dengan(PAMP) seperti muramyldipeptide, ligan NOD2, tampaknya sangat penting untuk
patogenesis fistula, dengan menginduksi EMT.

PATOLOGI
Fistula yang berhubungan dengan CD muncul sebagai fisura yang menembus dinding usus,
dikelilingi oleh granulasi jaringan dengan peradangan akut (neutrofil) dan kronis (limfosit). Lumen
mereka diisi oleh puing-puing nuklir, kadang-kadang eritrosit. Fistula dapat menunjukkan
beberapa tingkat epitel lapisan, terdiri dari epitel usus rata tanpa sel piala atau epitel skuamosa,
sementara fistula non-epitel dilapisi oleh lapisan tipis myofibroblast, yang secara fokal membentuk
membran basement baru. Diferensial infiltrat mononuklear terdapat pada CD fistula (infiltrasi
sentral oleh sel T CD45R0 +, diikuti oleh pita kecil makrofag CD68 + dan padat akumulasi sel
CD20 + B), berbeda dengan non-fistulaCD di mana terdapat infiltrasi padat oleh makrofag CD68
+ dengan hanya beberapa sel CD20 + B dan limfosit T CD45R0 +.
KLASIFIKASI
Klasifikasi fistula perianal yang akurat pada pasien sangat penting untuk pendekatan terapeutik
yang paling tepat. Anal fistula dapat disebabkan oleh CD tetapi juga karena trauma, tuberkulosis,
hidradenitis supurativa, imunosupresi termasuk infeksi HIV, limfogranuloma venereum, teratoma
sacrococcygeal, duplikasi rektum dan aktinomikosis perianal, dengan manifestasi klinis yang
serupa. Klasifikasi pertama fistula perianal diusulkan oleh Parks et al [10], yang
mengklasifikasikan fistula dalam 5 jenis yang berbeda, menggunakan sphincter eksternal sebagai
titik referensi dan mempertimbangkanbedah mereka anatomi(yaitu, superfisial, intersphincteric,
transphincteric, suprasphincteric, extrasphincteric) . Sebuah empiris dan lebih mudah klasifikasi
yang paling umum digunakan dalam praktek klinis telah kemudian telah diusulkan oleh Amerika
Gastroenterological Association (AGA) dan membedakan antara “sederhana” dan “kompleks”
fistula. Fistula sederhana rendah, termasuk fistula superfisial, intersphincteric atau intrasphincteric
di bawah garis dentate, denganeksternal tunggal pembukaan, dan ditandai oleh tidak adanya
komplikasi perianal. Fistula kompleks tinggi, sampai di atas garis dentate (intersphincteric,
transphincteric, extrasphincteric, suprasphincteric), dengan banyak bukaan eksternal, dan dapat
dikaitkan dengan abses perianal, striktur rektum, proktitis atau hubungan dengan kandung kemih
atau vagina. Untuk menilai aktivitas klinis perianal penyakit dalam CD, skor PDAI (Perianal
Disease Activity Index), dijelaskan oleh Irvine et al, telah diusulkan. Ini termasuk evaluasi 5
elemen: pelepasan fistula, nyeri dan pembatasan aktivitas, pembatasan aktivitas seksual, jenis
penyakit perianal, derajat indurasi. Penilaian drainase fistula (FDA) telah diusulkan untuk
mengukur penyembuhan fistula dan telah digunakan untuk menstandarisasi penilaian klinis
penyakit perianal dalam uji klinis: adanya drainase purulen setelah kompresi jari yang lembut
dianggap sebagai indeks aktivitas dan , di sisi lain, tidak adanya drainase didefinisikan sebagai
remisi. Respon klinis didefinisikan sebagai pengurangan 50% atau lebih dalam jumlah saluran
pengeringan. Akhirnya, jika tidak ada drainase nanah setelah kompresi, fistula dianggap tertutup.
Penggunaan teknik pencitraan meningkatkan karakterisasi aktivitas fistula pada pasien CD:
beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan pencitraan resonansi magnetik (MRI)
kontrasenhanced meningkatkan akurasi diagnostik fistula perianal dibandingkan dengan satu-
satunya evaluasi klinis. Pada ini hal, skor aktivitas berbasis MRI dikembangkan untuk menilai
evolusi anatomi fistula CD setelah terapi medis, menunjukkan bahwa, meskipun penutupan
pengeringan eksternal,inflamasi perubahan dapat bertahan ke dalam saluran fistula. Akhirnya,
ditunjukkan bahwa USG anal berbantuan komputer meningkatkan akurasi diagnostik PDAI dan
FDA masing-masing hingga 95% dan 98% .

DIAGNOSIS DAN PENCITRAAN


Pemeriksaan di bawah anestesi (EUA) dianggap sebagai standar emas untuk mendiagnosis dan
mengklasifikasikanperianal fistulapada pasien CD. Diagnosis yang akurat juga dimungkinkan
menggunakan modalitas pencitraan seperti MRI panggul dan / atau ultrasonografi endoanal (EUS),
dan, dalam beberapa kasus, ultrasonografi perineum transkutan (TPUS). Salah satu dari metode
ini harus dikombinasikan dengan pemeriksaan endoskopi untuk menilai ada atau tidaknya
peradangan aktif di rectosigmoid usus besar, adanya bukaan internal atau anorektal stenosis. EUA
telah menunjukkan akurasi hingga 90% untuk mendiagnosis penyakit perianal: harus selalu
dilakukan oleh ahli bedah kolorektal yang dapat mengidentifikasi saluran fistula, dengan
kemungkinan untuk mengeringkan abses dan menempatkan setons. Telah ditunjukkan bahwa
pasien dengan CD fistulisasi perianal yang diobati dengan infliximab lebih mungkin untuk
mempertahankan fistula penutup anjika pengobatan anti-TNF dimulai setelah EUA dan
penempatan seton. EUS dan MRI merupakan metode utama non-invasif untuk diagnosis dan
pemantauanperianal CD. EUS membutuhkan penyelidikan endoluminal frekuensi tinggi (5-16
MHz) yang menghasilkanultrasound 2D atau 3D gambar untuk memvisualisasikan semua struktur
sphincteric. Penggunaan hidrogen peroksida dapat meningkatkan fistula saluran, meningkatkan
identifikasi dan definisi gambar. Telah dijelaskan bahwa perianal CD fistula mengungkapkan
aspek karakteristik dari saluran fistula hypoechogenic yang dikelilingi olehterdefinisi area
hyperechogenic yangdenganhypoechogenic yang tipis tepi, yang didefinisikan sebagai “Fistula
Ultrasound Crohn Tanda”. Ada tingkat heterogenitas yang tinggi antara studi yang melaporkan
sensitivitas EUS dan spesifisitas untuk deteksi fistula: meta-analisis baru-baru ini melaporkan nilai
0,87 (95% CI: 0,70-0,95) dan 0,43 (95% CI: 0,21-0,69), masing-masing. [26]. Terlepas dari
akurasi diagnostik yang tinggi, EUS menyajikan beberapa batasan, seperti ketergantungan
operator dengan perlunya kurva pembelajaran khusus, visualisasi terbatas sphincter eksternal,
penetrasi hingga fossa ischioanal dan ketidakmungkinan yang harus dilakukan dalam kasus
stenosis anal. MRI panggul telah menjadi pencitraan glod standar teknik untuk CD perianal: akurat
dalam mencapai definisi optimal dari rutetepat fistula yang, adanya abses, hubungan dengan
struktur sfingterik dan lapisan otot, perbedaan antara granulasi aktif dan fibrotik jaringan. Studi
terbaru melaporkan bahwa difusi pencitraan T2dapat membantu tambahan untuk gambar standar
T2, terutama pada pasien dengan faktor risiko untuk agen kontras [29].gabungan Sensitivitas dan
spesifisitasMRI adalah 0,87 (95% CI: 0,63-0,96) dan 0,69 (95% CI: 0,51-0,82), menurut meta-
analisis terbaru. Beberapa penelitian telah membandingkan MRI dengan EUA dan EUS dalam
deskripsi CD perianal: pada tahun 2001, Schwartz et al [19] melaporkan kesepakatan yang baik
antara EUS, MRI dan EUA dengan akurasi masing-masing 91%, 87% dan 91%. Kombinasi dari
setiap ujian meningkatkan akurasi hingga 100%. Studi menunjukkan akurasi MRI yang lebih
tinggi untuk menilai klasifikasi fistula, adanya sekunder saluran fistula, abses dan bukaan internal.
Selain itu, MRI menghasilkan lebih sensitif daripada klinis pemeriksaan(0,97, 95% CI: 0,92-1,01
dan 0,75, 95% CI: 0,65-0,86, masing-masing), tetapi sebanding dengan EUS (0,92, 95% CI 0,65-
0,86) untuk diskriminasi kompleks dari fistula sederhana. TPUS tampaknya menjadisederhana dan
akurat lebih lanjut metode diagnostikuntuk mengklasifikasikan fistula perianal dalam CD dan
dapat digunakan untuk penilaian awal dan tindak lanjut dari beberapa kasus CD perianal, dengan
batas pandangan sempit dalam mengidentifikasi dalam abses yang. Fistulografi dan CT adalah dua
teknik usang dalam evaluasi diagnostik fistula perianal padaCD. Pasien dengan beberapa
keterbatasan: radiasi pengion dan resolusi terbatas untuk membedakan antara jaringan fistotik dan
fistula septik.

PENGOBATAN MEDIS
Antibiotika
Ciprofloxacin dan metronidazole digunakan sebagailini pertama terapi dan tambahan untuk CD
perianal. Literatur data tentang penggunaannya sedikit, tidak terkendali dan ditandai oleh
penelitian dengan ukuran sederhana yang kecil. Dalam laporan pertama, pasien yang diobati
dengan metronidazole dan ciprofloxacin menunjukkan baik tingkat respons klinis yangsetelah 6-8
minggu pengobatan, tetapi sering berulang drainase, gejala dan pembukaan kembali fistula setelah
penghentian. Dalam studi percontohan, remisi dan respon terjadi lebih sering pada pasien setelah
10 minggu pengobatan dengan ciprofloxacin dibandingkan dengan metronidazole, tetapi
perbedaannya tidak signifikan secara statistik. Studi menunjukkan manfaat menggunakan
metronidazol salep, yang dihasilkan efektif untuk mengurangi rasa sakit dan debit dengan efek
samping yang minimal, bahkan jika tanpa pengurangan skor PDAI yang signifikan. Antibiotik
juga telah dipelajari sebagaijembatan atau terapi ajuvan untuk imunomodulator atau biologi.
Pengobatan kombinasi dengan antibiotik dan azathioprine secara signifikan lebih unggul daripada
antibiotik terapi saja dalam mencapai respon klinis minggu ke-20 dalam studi label terbuka
prospektif (48% vs 15%, P =0,03) [39]. Dalam penelitian terkontrol plasebo double-blind, 24
pasien CD perianal ditugaskan untuk menerima ciprofloxacin atau plasebo di samping infliximab:
tanggapan minggu ke-18 adalah 73% padaciprofloxacin. kelompokvs 39% pada kelompok plasebo
(P = 0,12) [ 40]. Sebuah studi multicenter double-blind placebo-controlled pada 76 pasien dengan
CD perianal mengevaluasi adalimumab dalam kombinasi dengan ciprofloxacin: minggu ke-12
klinis respon diamati pada 71% pasien yang diobati dengan adalimumab plus ciprofloxacin vs 47%
pasien yang diobati dengan adalimumab plus plasebo ( P = 0,047). Selain itu, tingkat remisi
minggu ke-12 secara signifikan lebih tinggi pada kelompok kombinasi dibandingkan dengan
kelompok plasebo (65% vs 33%, P = 0,009) [41]. Menurut bukti-bukti ini dan pedoman Eropa
terbaru untuk pengobatan CD perianal [4], meskipun sedikit data yang dipublikasikan, antibiotik
harus ditambahkan ke perawatan medis dan bedah, untuk menghindari sepsis lokal dan untuk
mempertahankan klinis respon.

Imunosupresor
Tidak ada uji coba terkontrol secara acak yang secara langsung menilai efek tiopurin pada pasien
dengan CD perianal. Data mengenai penggunaan tiopurin dalam pengaturan ini berasal dari meta-
analisis dari 3 ujisecara acak coba terkontrol, di manafistula perianal Penutupan dinilai sebagai
titik akhir sekunder, menunjukkan bahwa azathioprine dan 6-mercaptopurine tidak menunjukkan
kemanjuran yang signifikan dibandingkan dengan plasebo di meningkatkan atau menutup fistula
(rasio risiko, = 2; 95% CI: 0,67-5,93) [42]. Namun, dikumpulkan ini analisis yanghanya mencakup
18 pasien, menyiratkan perlunya penelitian lebih lanjut untuk menentukan apakah azathioprine
(dan 6-mercaptopurine) dapat memberikan manfaat untuk penyembuhan fistula perianal dalam
CD. Penggunaan azathioprine dalam kombinasi dengan antibiotik telah dilaporkan [39].
Imunomodulator lain termasuk siklosporin, tacrolimus, metotreksat dan thalidomide telah
dipertimbangkan dalam pengelolaan CD perianal. Sebagian besar pasien yang merespons
siklosporin intravena akan mempertahankan respons mereka selama terapi oral berikutnya.
Namun, sebagian besar dari mereka kambuh ketika oral siklosporindihentikan [43]. Oleh karena
itu, penggunaan siklosporin intravena dapat berguna dalamawal manajemenfistula CD refrakter,
meskipun kambuh karena kadar serum diturunkan dan infeksi komplikasimerupakan faktor
pembatas untukjangka panjang penggunaan sebagai agen tunggal [44]. Percobaan acak, placebo
controlled dilakukan untuk menyelidiki peran tacrolimus oral pada 48 pasien dengan perianal CD:
43% dari pasien yang diobati dengan tacrolimus mengalami fistula peningkatan dibandingkan
dengan 8% daridiobati dengan plasebo pasien yang(P = 0,004), tetapi hanya 10%tacrolimustreated
pasienmemiliki remisi fistula (pemeliharaan penutupan fistula selama minimal 4 minggu)
dibandingkan dengan 8% pasien yang diobati dengan plasebo (P = 0,86) [45]. Ada serangkaian
kasus kecil dan sedikit bukti tentang penggunaan metotreksat dalam monoterapi dalam
memalsukan CD perianal: 56% pasien dengan CD perianal pada metotreksat menunjukkan respons
lengkap atau parsial terhadap terapi, tetapi studi lebih lanjut yang dikendalikan dengan plasebo
diperlukan untuk mengkonfirmasi hal ini. temuan [46]. Juga thalidomide tampaknya menjadi
jangka pendek hingga menengah yang efektif pengobatanpada pasien dengan CD perianal yang
sulit disembuhkan dengan terapi standar, tetapi penggunaan jangka panjangnya dibatasi oleh
toksisitas [47]. Agen alpha faktor nekrosis tumoragen alpha faktor nekrosis Pengenalan nekrosis
(TNF-α) telah sangat meningkatkan manajemen CD perianal. Mekanisme kerja agen anti-TNF-α
masih belum diketahui. Sebuah down regulation dari sitokin proinflamasi, suatu aktivasi daribalik
TNF yang dimediasi-transmembran pensinyalan, suatu induksi apoptosis, sebuah sitotoksisitas
yang dimediasi sel atau pelengkap sitem, aktivasi sel-sel imun pengatur adalahmolekuler utama
mekanismedari aksi yang diusulkan [48]. Infliximab, adalimumab dan certolizumab pegol telah
dengan jelas menunjukkan manfaat untuk induksi dan pemeliharaan remisi dalamperianal CD[49].
Uji coba terkontrol plasebo pertama dengan infliximab menunjukkan bahwa 68% pasien yang
menerima 5 mg infliximab per kilogram dan 56% dari mereka yang menerima 10 mg per kilogram
mencapaiprimer titik akhir, yaitu pengurangan 50% atau lebih dari awal. dalam jumlah fistula
pengeringan, dibandingkan dengan 26% dari pasien dalam plasebo kelompok(P = 0,002 dan P =
0,02, masing-masing). Selain itu, 55% dan 38% pasien yang ditugaskan untuk menerima masing-
masing 5 mg dan 10 mg infliximab per kilogram memiliki penutupan semua fistula, dibandingkan
dengan 13% dari kelompok plasebo (P = 0,001 dan P= 0,04, masing-masing). Durasi rata-rata
selama fistula tetap tertutup adalah 3 bulan. Menurut percobaan ACCENT,, pasien dengan CD
fistulisasi, yang memiliki respons terhadap induksi terapidengan infliximab dan meneruskannya
sebagai perawatan pemeliharaan, memiliki kemungkinan peningkatantanggapan berkelanjutan
selama periode 54 minggu: penghentiandrainase pada minggu ke 54 dipertahankan. pada 36%
pasien dalam kelompok infliximab dibandingkan dengan 19% dari kelompok plasebo (P = 0,009)
[50]. Hasil dari uji coba ACCENT reported juga melaporkan bahwa perkembangan abses pada
pasien dengan fistulisasi CD tidak tergantung pada infliximab kumulatif paparan dan bahwa
infliximab 5 mg / kg setiap 8 minggu secara signifikan mengurangi rawat inap, operasi, dan
prosedur dibandingkan dengan plasebo. Kombinasi terapi dengan imunosupresor, durasiseton
drainasedan pengobatan jangka panjang dengan infliximab tampaknya terkait dengan hasil yang
lebih baik. Dalam percobaan SONIC, yang menilai kemanjuran infliximab dan azathioprine dalam
monoterapi dibandingkan dengan kombinasi mereka pada pasien dengan CD, sekitar 12% dari
pasien yang dimasukkan memiliki fistula perianal; Namun, analisis terpisah tidak dilakukan untuk
membandingkan manfaat di antara masing-masing kelompok perlakuan. Adalimumab lebih efektif
daripada plasebo untuk menginduksi penyembuhan fistula: studi ekstensi CHARM menunjukkan
bahwa jumlah rata-rata pengeringan fistulamenurun secara signifikan pada adalimumabreated
pasien yang diobati dengan dibandingkan dengan mereka yang diobati dengan plasebo selama
periode pengobatan double-blind (33% vs 13%, P <0,05). Di antara semua pasien dengan fistula
sembuh pada minggu ke 56 (baikadalimumab dan kelompokplasebo), 90% mempertahankan
penyembuhan setelah 1 tahun terapi adalimumab label terbuka. Dalam percobaan PILIHAN,
adalimumab terbukti efektif dalam menginduksi penyembuhan fistula lengkap (39% pasien)
dengan profil keamanan yang baik dan meningkatkan kualitas hidup dan produktivitas kerja pada
pasien dengan CD yang sebelumnya gagalinfliximab terapi. Juga, Echarri et al, mengevaluasi
respon terhadap adalimumab pada pasien denganperianal yang CD tidak responsif terhadap
infliximab, menunjukkan 50% respon lengkap setelah 4 mingguadalimumab terapi dengan 87,5%
dari pasien ini tetap dalam remisi setelah 48 minggu perawatan perawatan. Ada sangat sedikit data
tentang peran certolizumab dalam CD perianal. Analisis subkelompok dari percobaan PRECISE
menemukan peningkatan yang signifikan dalam jumlah penutupan fistula pada kelompok
perlakuan dibandingkan dengan plasebo: pada minggu 26, 36% pasien dalam kelompok pegol
certolizumab memilikifistula 100% penutupan dibandingkan dengan 17% pasien yang menerima
plasebo (P = 0,038), tetapi tidak ada perbedaan statistik yang ditemukan pada titik akhir primer
(penutupan setidaknya 50% fistula). Panduan berkembang tentang topiklini pertama perawatan
medisCD kompleks perianal.pedoman Diterbitkan Eropa 2010 mengusulkan Thiopurines dengan
antibiotik, dalam kombinasi dengan bedah, terapi sebagai terapi lini pertama, dananti-TNF-α
agensebagai obat lini kedua. Menurut IG-IBD (Grup Italia untuk studi Inflammatory Bowel
Disease) pedoman praktik klinis, agen anti-TNF-α harus digunakan sebagai pilihan pertamamedis
terapiuntuk CD perianal kompleks. Konsep ini juga didukung olehkonsensus terbaru makalah,
yang juga menganggap agen anti-TNF-α sebagai standar emas saat ini untuk perawatan medis CD
kompleks perianal. Terapi pemeliharaan setelah induksi agen biologis yang sukses adalah wajib.
Infliximab atau adalimumab atau tiopurin, setelah drainase sepsis, harus digunakan sebagai
pemeliharaan terapi.

PERAWATAN
Manajemen bedah CD perianal adalah kompleks dan banyak pilihan bedah tersedia. Fistulektomi
dan fistulotomi adalah pilihan yang lebih disukai dalam kasus fistula superfisial sederhana dan
kadang-kadang dalam fistula intersphincteric rendah, karena risiko inkontinensia: pada penyakit
perianal yang dipilih ini tingkat penyembuhan hingga 80% -100%. Fistula kompleks atau tinggi
biasanya memerlukan berbeda pendekatan yang. Presentasi akutpaling umum perianal CD
yangadalah abses yang membutuhkan drainase untuk menghindari sepsis. Setelah drainase abses
bedah, langkah selanjutnya untuk mencegahabses lebih lanjut pembentukandan drainase sepsis
yang stabil, sambil mempertahankan fungsi sfingter eksternal, adalah penempatan seton non-
pemotongan [61,62]. Pendekatan bedah dan gabungan medis telah terbukti sangat efektif untuk
pengobatankompleks CD perianal[63,64]. Penggunaan penempatan seton non-pemotongan
Dikombinasikan dengan infliximab telah menunjukkanlebih baik hasil yangdalam beberapa
penelitian, dibandingkan dengan infliximab saja. Jelas, penting untuk melakukan operasi untuk
penyakit perianal termasuk drainase abses dan penempatan seton sebelum terapi anti-TNF-α, untuk
menghindari komplikasi septik dan untuk mengoptimalkanterapeutik hasil. Dalam label terbuka,
studi CD Regueiro pasien yang diobati dengan infliximab dannon-cutting penempatan
setonmemiliki hasil yang lebih baik daripada pasien yang diobati dengan infliximab saja dalam
halrespons tingkat(100% vs 82,9%, P = 0,014), tingkat kekambuhan (44% vs 79%, P = 0,001),
waktu untuk terulang (13,5 bulan vs 3,6 bulan, P = 0,0001) [20]. Hasil serupa diperoleh pada dua
seri kasus lainnya denganlengkap responspada 67% pasien [65], danlengkap penyembuhan
perineumpada 47% kasus dengan tindak lanjut 20 bulan [66]. Namun, manajemen klinis terbaik
dalam CD perianal kompleks belum ditentukan karena waktu pengangkatan seton tidak jelas.
Dalam studi pertama [20,50,66] dilaporkan bahwa seton dihilangkan pada saat infliximab kedua
atau 2-4 minggu setelah infus kedua. Kebanyakan bukti terbaru menunjukkan bahwa penghapusan
seton setelah induksi lengkap infliximab [63] atau setidaknya setelah 5 putaran infliximab infus
[67] memastikan lebih lama durasiyangdari efek dan tingkat kekambuhan yang lebih rendah.
Selain itu, operasi reparatif, yang meliputi "flap muka mukosa", selama terapi infliximab, dapat
meningkatkan tingkat penyembuhan jangka panjang. Khususnya, itu dapat berhasil dilakukan
hanya dalam kasus kurangnya proktitis aktif. Konsep endorektal flap kemajuanadalah untuk
melestarikan sphincter dengan menutup bukaan primer melalui flap yang dimobilisasi. Tinjauan
sistematis literatur untuk menilai peran teknik ini melaporkan bahwa keberhasilan tertimbang dan
tingkat inkontinensia adalah 64% dan 9,4% untuk fistula CD [68]. Lem Fibrin adalah campuran
fibrinogen dan trombin yang memungkinkan penyembuhan, hemostasis, dan angiogenesis: untuk
menilai efektivitas menyuntikkan lem fibrin heterolog sebagai rata-rata mengobatiCD fistulayang
refraktori terhadap perawatan medis, banyak seri kasus diterbitkan tetapi hasilnya adalah sumbang.
Tingkat penyembuhan yang lebih tinggi daripadafibrin lemdiperoleh dengan "plug fistula" [73],
terdiri dari submukosa usus babi inert dimasukkan ke dalam pembukaan fistula internal untuk
mengisi saluran fistula. Tinjauan sistematis baru-baru ini merangkum anal literatur plug
fistulauntukperianal CD dan non-CD fistula dalam populasi pasien yang homogen:fistula
penutupandicapai dengan menggunakan plug fistula anal pada sekitar 54% pasien tanpa CD,
dengan proporsi yang sama pada pasien CD [ 75]. Pasang tonjolan setelah insersi bedah adalah
penyebab utamapengobatan kegagalan. "Ligasi saluran fistula intersphincteric" (LIFT) adalah
pendekatan bedah baru yang terdiri dari ligasi saluran intersphincteric dekat denganinternal
pembukaandan penghapusan saluran intersphincteric, mengikis semua jaringan granulasi di sisa
saluran fistula dan menjahit dari cacat pada otot sfingter eksternal [76]. Dalam sebuah penelitian
prospektif dari lima belas kasus berturut-turut pasien CD dengan fistula transsphincteric, tidak
satupun dari mereka mengembangkan inkontinensia fekal dan penyembuhan situs LIFT terlihat
pada 67% pasien dengan tindak lanjut 12-bulan [77]. Sel punca mesenkim tampaknya memiliki
menjanjikan aplikasi yangdalam CD perianal. Mereka adalahhematologis non-hematopoietik
prekursor sel dengan sifat regeneratif antiinflamasi dan jaringan, diekstraksi dari jaringan adiposa
subdermal yang diperoleh melalui sedot lemak. Mereka dapat disuntikkan ke mukosa dubur di
sekitar pembukaan fistula dan ke dalam saluran fistula dengan lem fibrin [78]. Garcia-Olmo et al
[79] melaporkan studi fase phase dimana adiposa sel induk yang berasaldalam lem fibrin vs lem
fibrin saja diberikan pada 49 pasien (14 dipengaruhi oleh CD): penyembuhan fistula diamati pada
16% pasien yang menerima hanya lem fibrin vs 71% dari pasien yang menerima sel punca
ditambah lem fibrin (P<0,001). Sebuah studi Italia, menggunakan sel stroma mesenchymal
sumsum tulang yang diturunkan secara autologis mengkonfirmasi bahwa pendekatan baru ini
mewakili terapi yang layak, aman dan bermanfaat dalamrefraktori CD[80]. Sebuah ujisingle-label
multicenter terbuka baru-baru klinisini dilakukan di enam rumah sakit Spanyol. Dua puluh empat
pasien CD dengan kompleks fistula dirawat secara intralesi dengan 20-40 juta punca turunan
adiposa alogenik yang diperluas sel: 69% pasien menunjukkan pengurangan jumlah pengeringan
fistula pada minggu ke 24, sementara 56% mencapai penutupan lengkap dari fistula yang diobati
dan 30% memperoleh penutupan lengkap dari semuaada saluran fistula yang[81]. Namun, uji
cobaacak ganda-blind terkontrol plasebodiperlukan untuk menarik kesimpulan tentang modalitas
terapi ini. Bukti yang tidak terkendali menunjukkan bahwa injeksi lokal anti-TNF-α ke dalam
saluran fistula mungkin bermanfaat pada pasien yang tidak merespons atau tidak toleran terhadap
terapi biologis. Dua kelompok italia menggambarkan dalam uji coba percobaan bagaimana injeksi
lokal baik infliximab dan adalimumab dapat meningkatkan penyembuhan fistula menghindari
tindakan sistemik mereka, tetapiterkontrol dan uji cobaacak diperlukan untuk membuktikan nilai
teknik ini [82-85]. Pada pasien-pasien dengan penyakit parah yang refrakter terhadap semua terapi
medis dan bedah,pengalihan diperlukan stoma sementara. Pasien CD dengan fistula kompleks
yang terkait dengantidak terkendali abses yangdan melemahkan, sepsis berulang,kolon penyakit
atau perineum, proktitis refrakter,anal stenosis adalah kandidat, sebagai pilihan terakhir, untuk
melakukan proktektomi dengan stoma permanen [86]. Manajemen bedah fistula perianal yang
tidak berhubungan dengan CD sering membutuhkan beberapa prosedur, menyebabkan risiko
untuk gejala lanjutan dan inkontinensia fekal. Langkah pertama dari perawatan sederhana yang
fistula perianaltidak berhubungan dengan CD adalah perawatan lokal dengan lem fibrin untuk
menjaga kelanjutannya: hasil tentang colokan fistula cukup menjanjikan tetapi perlu penelitian
lebih lanjut. Fistula intersphincteric bagian bawah dan dapat diobati dengan fistulotomi
dengansphincter pengawet operasi.tinggi, kompleks, dan suprasphincteric Fistula yang lebihdapat
diobati pada awalnya dengan kuretase dan penempatan seton diikuti dengan pembedahan. Eksisi
saluran fistula eksternal, penutupan internal bukaan, dan kemajuan lokal flap adalah alternatif
solusi.

KESIMPULAN
Seperti dibuktikan oleh ulasan ini, perawatan mediskombinasi dan bedahdiperlukan untuk
mengobati perianal CD, sehingga manajemen yang optimal melibatkan tim multidisiplin termasuk
ahli radiologi yang berdedikasi, ahli bedah kolorektal dan ahli gastroenterologi yang
berpengalaman dalam pengelolaan CD. Setelah definisi diagnostik yang tepat dari penyakit
perianal menggunakan proctosigmoidoskopi, MRI, EUS dan EUA, drainase sepsis lokal
merupakan lini pertama pendekatan sebelum perawatan lain. Untuk perianal sederhana CD
fistulotomiatau penempatan seton non-pemotongan adalah opsi yang disarankan; antibiotik harus
ditambahkan. Manajemen CD perianal kompleks menyediakan terapi bedah yang tepat, biasanya
dengan penempatan seton non-pemotongan, dalam kombinasi dengan antibiotik dan tiopurin
[4].rektal yang terjadi bersamaan Peradanganharus selalu diobati. Menurut pengalaman baru-baru
ini, pilihananti-TNF-α agensebagai pengobatan lini pertama dalamperianal kompleks CD, terkait
dengan terapi bedah, tampaknya menjadi strategi optimal untuk induksi dan pemeliharaan
penutupan fistula [34,60]. Modalitas pengobatan topikal baru, termasuk penggunaan lem, colokan
dansel induk injeksi, sedang dalam evaluasi.