Anda di halaman 1dari 1
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI WALISONGO SEMARANG Jalan Walisongo Nomor 3-5, Kota Semarang

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI WALISONGO SEMARANG

Jalan Walisongo Nomor 3-5, Kota Semarang 50185 Telepon (024)7604554, (024)7624334, Faksimili (024) 7601293 Website : www.walisongo.ac.id

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KEPESERTAAN JKN – KIS MAHASISWA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI WALISONGO SEMARANG

Nomor Pendaftaran

:

Nama

:

Tempat dan Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Nomor KTP/NIK

:

Program Studi

:

Nomor Telepon/HP

:

Alamat

:

, - - Laki-laki Perempuan (*) Kota/Kab Provinsi
,
-
-
Laki-laki
Perempuan
(*)
Kota/Kab
Provinsi

dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini belum memiliki kepesertaan JKN-KIS disebabkan :

selanjutnya menyatakan bersedia untuk mengurus Kepesertaan JKN-KIS yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Catatan (*) : Beri tanda centhang

Semarang, …………………… 20 Yang menyatakan,

Nama dan tanda tangan Mahasiswa