KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI LEMBAGA LAYANAN PENDIDIKAN TINGGI WILAYAH I Jalan Sempurna Pasar II Setia Budi, Tanjung Sari - Medan 20132 AISTEKDIKTI Telepon (061) 8214878, 8210359, Faksimile (061) 8210360 Laman : https:/Iidiktil ristekdikti.go.id Nomor : 002 /L1/BW/2018 \© Agustus 2018 Lampiran satu lembar Perihal ‘Surat Pernyataan Beasiswa PPA Tahun 2018 ‘Yth, Pimpinan PTS (daftar terlampir) Di Lingkungan LLDIKTI Wilayah | Sumatera Utara Sehubungan pengajuan usul beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) tahun 2018 sudah melalui Aplikasi Simbada LLDIKTI Wilayah | Sumatera Utara, dengan ini kami sampaikan blanko Surat Pemyataan tentang kebenaran data yang diunggah melalui Aplikasi Simbada tersebut. Kami harapkan blanko isian tersebut dapat dikirim kembali kepada Kepala LLDIKTI Wilayah 1 Sumatera Utara dalam waktu yang tidak lama. Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami mengucapkan terima kasih. manto. 16310111988031001KOP SURAT PTS SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Perguruan Tinggi Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1) Data calon penerima beasiswa PPA yang diisikan pada laman simbada-kopertis1sumut.or.id adalah benar dan sesuai dengan data yang ada pada kami: 2) Benar bahwa semua mahasiswa yang diajukan sebagai calon penerima Beasiswa PPA tahun 2018 adalah mahasiswa aktif dan terdaftar pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi; 3) Berkas hardcopy calon penerima PPA tersebut disimpan pada arsip (Kampus : ¥ --) untuk dapat dipergunakan sewaktu-waktu jika diperlukan, 4) (Nama Perguruan Tinggi) bersedia mengembalikan dana ke kas negara apabila di kemudian hari terdapat pemalsuan data yang di-upload pada laman simbada.kopertis|sumut.or.id. Demikian surat pemyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab. ‘Tempat, Tanggal Bulan Tahun Nama Jabatan, Nama Pejabat