I. Biodata
A. Identitas klien
1. Nama/nama panggilan : An. M. S
2. Tempat tanggal lahir/usia : 15-06-2016 / 1 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Kuin Utara
7. Tanggal masuk : 15-12-2017
8. Tanggal pengkajian : 16-12-2017
9. Diagnosa medik : Diare, Dehidrasi berat
10. Rencana terapi : Manajemen cairan
11. Asal rujukan :-
c. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu Frekuensi Reaksi setelah Keterangan
Pemberian pemberian
1 BCG 3 bulan 1 kali Tidak ada
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal Serumah
6. Kepala
Keadaan rambut & hygiene kepala
Warna rambut klien hitam dengan penyebaran merata, rambut tidak rontok dan
terlihat bersih, tidak terdapat benjolan maupun nyeri tekan pada kepala klien,
tekstur rambut lembut.
7. Muka
Wajah klien tampak simetris dengan bentuk bulat, tidak terdapat gerakan
abnormal pada muka klien, ekspresi klien tampak datar. Tidak terdapat nyeri
tekan.
8. Mata
Tidak tampak edema pada mata, sclera klien ikterik, tidak terdapat ptosis, pupil
klien isokor, dan conjungtiva tampak anemis, posisi mata klien simetris.
10. Telinga
Posisi telinga kanan dan kiri klien simetris, dengan bentuk cuping telinga kecil
atau hampir tidak ada. Tidak terdapat secret atau darah pada bagian telinga,
gendang telinga dalam keadaan utuh. Tidak ada masalah pendengaran pada
pasien. Tidak terdapat nyeri tekan pada bagian telinga.
11. Mulut
Tidak ada peradangan pada gusi klien, lidah klien tidak kotor, bibir klien tampak
kering, tidak ada gangguan dalam bicara klien.
12. Tenggorokan
Klien tidak ada masalah menelan
13. Leher
Tidak ada maslah pembesaran di kelenjar tiroid, pasien tidak mengalami kaki
kuduk
14. Thorax dan pernapasan
Insfeksi
a. Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
b. Irama pernafasan : normal
c. Pengembangan diwaktu bernapas : normal
Palpasi
a. Vokal fremitus : normal
b. Nyeri : Tidak terdapat nyeri pada saat bernapas
Askultasi
a. Suara nafas :Vesikuler
b. Suara nafas tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan
15. Jantung
Tidak terdapat lesi pada dada pasien
Tidak ada nyeri tekan pada pasien
Tidak ada suara jantung tambahan pada pasien
Tidak terdapat pemberasan jantung pada pasien
16. Abdomen
Tidak tampak lesi pada bagian abdomen, tidak ada pembesran perut, tidak
terdapat nyeri tekan dengan pesitaltik usus 7x/menit. Saat diperkusi abdomen
klien tympani
17. Genitalia dan anus : tidak ada kelainan
18. Ekstrmitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
1. Pergerakan kanan kiri : Normal
2. Kekuatan abnormal : Tidak ada pergerakan abnormal
3. Kekuatan otot kanan : Skala 4
4. Tonus otot kanan/kiri : + 2 normal
5. Koordinasi : Seimbang
b. Sensori
1. Nyeri : Klien dapat merasakan
rangsangan nyeri
2. Rangsang suhu : klien dapat membedakan suhu
dingin dan panas
Ekstremitas bawah
a. Motorik
1. Gaya berjalan : Seimbang
2. Kekuatan kanan/kiri : Skala 4
3. Tonus otot kanan/kiri : + 2 normal
b. Sensori
1. Nyeri : Klien dapat merasakan
rangsangan nyeri
2. Rangsang Suhu : Klien dapat membedakan suhu
dingin dan panas
IV. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
C. Eliminasi
kondisi Sebelum sakit Saat sakit
D. Istirahat tidur
kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Jam tidur
- Siang 1- 1,5 jam - Sering terbangun
- Malam 1-2 jam pada malam hari dan
Pola tidur siang hari
Rutin - Minum susu sedikit
Kebiasaan sebelum tidur - Tidur klien
Minum susu terganggu saat
Kesulitan tidur dirumah sakit
-
E. Olah Raga
kondisi Sebelum sakit Saat sakit
F. Personal Hygiene
kondisi Sebelum sakit Saat sakit
G. Aktifitas/ mobilisasi
kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Perasaan saat - -
sekolah
2. Waktu luang - -
3. Perasaan setelah
- -
rekreasi
4. Waktu senggang
keluarga - -
5. Kegiatan hari libur
- -
V. Data focus
Data subjektif
Klien mengeluh demam, tidak nafsu makan, mual dan lemah, sejak 3 hari yang lalu, dan
tim,bul petike di permukaan tubuh klien
Klien mengatakan bahwa klien mengeluh panas di rasakan di seluruh tubuh, S: 38˚C pada
malam hari
Data objektif
Suhu : 36,8˚C
Respirasi : 21x/menit
Nadi : 122 x/menit
Kongjungtiva : Anemis
4444 4444
Skala otot : 4444 + 4444
turgor kulit : <2detik
Keadaan bibir : Kering, pecah-pecah
Bising usus : 9x/menit
Penurunan berat badan : 2 kg
Selisih input dan output : -240 ml
VI. Tes diagnostik
a. Laboratorium :
Leukosit : 12,0/ul
Eritrosit : 3,73/ul
Hemoglobin : 5,3 gr/dl
Hematoktir : 18,7%
Trombosit : 853/ul
b. Rontgen :-
c. CT Scan :-
d. MRI :-
VII. Terapi saat ini
Nama Komposisi Golongan Obat Indikasi Dosis Cara
obat Pemberian
Data objektif :
- Klien tampak lemah
- Mukosa bibir kering
- Peningkatan suhu tubuh
- Denyut nadi : 122x/menit
- Suhu : 36,8 C
- Pernafasan :22x/ menit
- Berat badan : 9 kg
- Tinggi badan : 80 cm
- Selisih input dan output 240 ml
Data subjektif Ketidak Ketidak
Orang tua pasien mengatakan nafsu mampuan untuk seimbangan
makan pasien berkurang, pasien hanya mengabsorbsi nutrisi: kurang
mau makan sedikit, 1-2 sendok. nutrient dari kebutuhan
tubuh
Data Objektif
- diare
- bsing usus hiper aktif 6-7x/menit
- pasien kurang minat pada makanan
- Denyut nadi : 122x/menit
- Suhu : 37,8 C
- Pernafasan :26x/ menit
- Berat badan : 9 kg
- Tinggi badan : 80 cm
Data subjektif Ketidaknyamanan Deprivasi tidur
Ibu pasien mengatakan pasien sulit fisik
tidur pada malam dan siang hari
Data objektif
X. Perencanaan keperawatan
Implementasi keperawatan
Hari/tanggal : Sabtu16-12-2017
No Jam Tindakan No DX Tindakan Evaluasi Paraf
Berat badan : 9
kg
3. INF D5 18 tpm
4. Pasien minum 250
cc
2 00002 1. Monitor mual 1. Pasien muntah 2x
muntah 2. Berat badan pasien 9
2. Monitor kg
penurunan berat 3. Terapi IV 18 tpm
badan a. minum 250 cc susu
3. Monitor intake b. pasien makan sdikit
nutrisi 4. Pasien makan sedikt
4. Manajemen nutrisi 5. Keluarga memahami
5. informasikan apa yang
kepada keluarga diinformasikan.
fasien tentang
3 00017 1. Kaji adanya DS :
gejala
deprivasi - Ibu Klien
tidur mengatakan,
2. Modifikasi klien sudah
lingkungan bisa
tidur Klien beristirahat
3. Anjurkan DO :
keluarga
untuk tidak - Klien
berisik saat tampak segar
Klien dan tampak
beristirahat tidak
4. Penkes mengantuk
tentang - Keluarga
pentingnya Klien dapat
tidur yang mengerti
adekuat saat pentingnya
sakit tidur yang
adekuat
Evaluasi keperawatan
Hari/tanggal : Sabtu16-12-2017
No Jam No. Dx Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan paraf
Evaluasi Subjektif masalah selanjutnya
09.00 00027 1. Keluarga 1. Mukosa bibir Masalah Lanjutkan
pasien pasien kering belum intervensi
mengataka 2. nadi : 152 teratasi
n pasien 3. Suhu : 36,8
masih bab 4. Pernafasan :26x/
cair 4x menit
dalam 5. Berat badan :
sehari 8 kg
6. INFD5 18 tpm
7. Pasien minum
250 cc
00002 Keluarga 1. Pasien muntah Masalah Lanjutkan
pasien 2x belum intervensi
megatakan 2. Berat badan teratasi
pasien 8 kg
pasien hanya
3. Terapi IV 18
mau makan tpm
sedikit. a. minum 250 cc
susu
b. pasien makan
sdikit
4. Pasien makan
sedikt
5. Keluarga
memahami apa
yang
diinformasikan.
00017 Keluarga - Klien Masalah Lanjutkan
Klien tampak belum intervensi
mengatakan rewel teratsi
- Klien
tidurnya
tampak
masih tidak
terjaga mengantu
k