Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN PERAWATAN PADA An. M.

S DENGAN DIAGNOSA DIARE,


DEHIDRASI BERAT DI RUANG ALEXANNDRI RSUD DR. H. MOCH. ANSARI
SALEH BANJARMASIN

I. Biodata
A. Identitas klien
1. Nama/nama panggilan : An. M. S
2. Tempat tanggal lahir/usia : 15-06-2016 / 1 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Kuin Utara
7. Tanggal masuk : 15-12-2017
8. Tanggal pengkajian : 16-12-2017
9. Diagnosa medik : Diare, Dehidrasi berat
10. Rencana terapi : Manajemen cairan
11. Asal rujukan :-

B. Identitas orang tua


Ayah/ibu
a. Nama : Tn. A
b. Usia : 39 Tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Swasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Kuin Utara

II. Riwayat kesehatan


A. Riwayat kesehatan
 Keluhan Utama
Ibu Pasien mengatakan anaknya tempak lemah, BAB cair 8x, Suhu tubuh
pasien 36,8, dan istirahat tidur pasien pada malam dan siang hari terganggu.

 Riwayat penyakit sekarang:


Pada tanggal 15 Desember 2017 Ibu Klien mengatakan klien BAB sudah 3
hari, BAB cair berlendir 8x dalam sehari, sering muntah, dan demam sudah 2
hari yang lalu, tidak ada nafsu makan.
 Riwayat kesehatan lalu

Ibu klien mengatakan bahwa sebelumnya klien tidak pernah mengalami


penyakit seperti yang di deritanya,
 Riwayat Tumbuh Kembang Anak
a. Pertumbuha fisik
1. Berat badan : 8 Kg
2. Tinggi badan : 80 Cm
3. Waktu tumbuh gigi : 4 Bulan
Gigi tanggal : belum ada
Jumlah gigi : lengkap

b. Perkembangan tiap tahap


Usia anak saat
1. Berguling : 3 Bulan
2. Duduk : 8 Bulan
3. Merangkak : 9 Bulan
4. Berdiri : 11 bulan
5. Berjalan : 11 bulan
6. Senyum kepada orang pertama kali : 1 tahun
7. Bicara pertama kali : 1 tahun
8. Berpakaian tanpa bantuan : Klien berpakaian masih dengan bantuan
orang lain

c. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu Frekuensi Reaksi setelah Keterangan
Pemberian pemberian
1 BCG 3 bulan 1 kali Tidak ada

2 DPT 2,4,6 bulan 3 kali Demam,


muntah
3 Polio 2,4,6 bulan 4 kali Tidak ada

4 Campak 9 bulan 1 kali Tidak ada

5 Hepatitis 0,12 bulan 2 kali Tidak ada


 Riwayat kesehatan keluarga
 Genogram

 Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal Serumah

III. Pemeriksaan fisik


1. Keadaan Umum
Klien tampak lemah, mata tampak cekung dan mukosa bibir kering, badan teraba
hangat, klien tampak kurus.
2. Kesadaran
Composmentis
GCS : E4,V5,M6
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70
b. Denyut nadi : 122x/menit
c. Suhu : 36,8
d. Pernafasan : 21x/ menit
4. Berat badan : Sebelum sakit : 10 kg
Sesudah sakit : 8 kg
5. Tinggi badan : 80 cm

6. Kepala
Keadaan rambut & hygiene kepala
Warna rambut klien hitam dengan penyebaran merata, rambut tidak rontok dan
terlihat bersih, tidak terdapat benjolan maupun nyeri tekan pada kepala klien,
tekstur rambut lembut.

7. Muka
Wajah klien tampak simetris dengan bentuk bulat, tidak terdapat gerakan
abnormal pada muka klien, ekspresi klien tampak datar. Tidak terdapat nyeri
tekan.

8. Mata
Tidak tampak edema pada mata, sclera klien ikterik, tidak terdapat ptosis, pupil
klien isokor, dan conjungtiva tampak anemis, posisi mata klien simetris.

9. Hidung & sinus


Posisi hidung klien simetris dengan bentuk hidung ujung bulat, septum berada
lurus ditengah hidung, dan tidak terdapat secret pada hidung klien.

10. Telinga
Posisi telinga kanan dan kiri klien simetris, dengan bentuk cuping telinga kecil
atau hampir tidak ada. Tidak terdapat secret atau darah pada bagian telinga,
gendang telinga dalam keadaan utuh. Tidak ada masalah pendengaran pada
pasien. Tidak terdapat nyeri tekan pada bagian telinga.
11. Mulut
Tidak ada peradangan pada gusi klien, lidah klien tidak kotor, bibir klien tampak
kering, tidak ada gangguan dalam bicara klien.

12. Tenggorokan
Klien tidak ada masalah menelan

13. Leher
Tidak ada maslah pembesaran di kelenjar tiroid, pasien tidak mengalami kaki
kuduk
14. Thorax dan pernapasan
Insfeksi
a. Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
b. Irama pernafasan : normal
c. Pengembangan diwaktu bernapas : normal

Palpasi
a. Vokal fremitus : normal
b. Nyeri : Tidak terdapat nyeri pada saat bernapas

Askultasi
a. Suara nafas :Vesikuler
b. Suara nafas tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan

15. Jantung
Tidak terdapat lesi pada dada pasien
Tidak ada nyeri tekan pada pasien
Tidak ada suara jantung tambahan pada pasien
Tidak terdapat pemberasan jantung pada pasien

16. Abdomen
Tidak tampak lesi pada bagian abdomen, tidak ada pembesran perut, tidak
terdapat nyeri tekan dengan pesitaltik usus 7x/menit. Saat diperkusi abdomen
klien tympani
17. Genitalia dan anus : tidak ada kelainan

18. Ekstrmitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
1. Pergerakan kanan kiri : Normal
2. Kekuatan abnormal : Tidak ada pergerakan abnormal
3. Kekuatan otot kanan : Skala 4
4. Tonus otot kanan/kiri : + 2 normal
5. Koordinasi : Seimbang

b. Sensori
1. Nyeri : Klien dapat merasakan
rangsangan nyeri
2. Rangsang suhu : klien dapat membedakan suhu
dingin dan panas

Ekstremitas bawah
a. Motorik
1. Gaya berjalan : Seimbang
2. Kekuatan kanan/kiri : Skala 4
3. Tonus otot kanan/kiri : + 2 normal
b. Sensori
1. Nyeri : Klien dapat merasakan
rangsangan nyeri
2. Rangsang Suhu : Klien dapat membedakan suhu
dingin dan panas
IV. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Pasien tampak lemah Nafsu makan pasien Nafsu makan pasien


baik, klien makan 3 x menurun saat di Rumah
sehari Sakit (makanan
mengandung ± 200 ml
air)

B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Jenis minuman Susu Penurunan konsumsi


Frekuensi minum Sering susu
Cara pemberian Asi
Jumlah cairan masuk ±800

C. Eliminasi
kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Tempat pembuangan Popok Popok


Frekuensi 2x sehari 4x sehari
Konsistensi berampas Cair
Kesulitan - -
Obat pencahar - Manajemen nutrisi
Pengeluaran cairan 1.000 ml
IWL 240 ml

D. Istirahat tidur
kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Jam tidur
- Siang 1- 1,5 jam - Sering terbangun
- Malam 1-2 jam pada malam hari dan
Pola tidur siang hari
Rutin - Minum susu sedikit
Kebiasaan sebelum tidur - Tidur klien
Minum susu terganggu saat
Kesulitan tidur dirumah sakit
-
E. Olah Raga
kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Program olah raga bermain -


Jenis dan frekuensi bermain -
Kondisi setelah olahraga tidur -

F. Personal Hygiene
kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi 1. rutin 1. hanya di seka oleh


- Cara - Bantuan orang tua orang tua
- Frekuensi 2-3x sehari 1x sehari
- Alat amndi - Alat-alat mandi pada Kain dan handuk
umumnya
2. Cuci rambut 2. Pada saat mandi
- Frekuensi - 2-3 x sehari
- Cara - Mandi -
3. Gunting kuku 3. Rutin -
- Frekuensi - 1-2x seminggu -
- Cara - Pada saat mandi -
4. Gosok gigi 4. Rutin -
- Frekuensi - Pada saat mandi
-
- Cara - Bantuan orang tua
-
-
-

G. Aktifitas/ mobilisasi
kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Kegiatan sehari-hari Bermain, tidur, makan -


2. Pengaturan jadwal - -
harian
3. Penggunaan alat
- Dibantu orang tua
bantu aktifitas
4. Kesulitan
pergerakan tubuh - -
H. Rekreasi
kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Perasaan saat - -
sekolah
2. Waktu luang - -
3. Perasaan setelah
- -
rekreasi
4. Waktu senggang
keluarga - -
5. Kegiatan hari libur
- -

V. Data focus
Data subjektif
 Klien mengeluh demam, tidak nafsu makan, mual dan lemah, sejak 3 hari yang lalu, dan
tim,bul petike di permukaan tubuh klien
 Klien mengatakan bahwa klien mengeluh panas di rasakan di seluruh tubuh, S: 38˚C pada
malam hari
Data objektif

 Suhu : 36,8˚C
 Respirasi : 21x/menit
 Nadi : 122 x/menit
 Kongjungtiva : Anemis
4444 4444
 Skala otot : 4444 + 4444
 turgor kulit : <2detik
 Keadaan bibir : Kering, pecah-pecah
 Bising usus : 9x/menit
 Penurunan berat badan : 2 kg
 Selisih input dan output : -240 ml
VI. Tes diagnostik
a. Laboratorium :
Leukosit : 12,0/ul
Eritrosit : 3,73/ul
Hemoglobin : 5,3 gr/dl
Hematoktir : 18,7%
Trombosit : 853/ul
b. Rontgen :-
c. CT Scan :-
d. MRI :-
VII. Terapi saat ini
Nama Komposisi Golongan Obat Indikasi Dosis Cara
obat Pemberian

Antrain Metamizole Keras Indikasi : untuk 3x1 gr Intra vena


mengobati anti
nyeri dan
demam
Ceftriaxon Ceftriaxone Antibiotik Indikasi : Intra vena
disodium Untuk
mengobati
infeksi, obat ini
juga digunakan
sebagai
profilaksis
bedah atau
pencegahan
infeksi pada
pasien
pascaoperasi
Inf D5 ½ Per 1000 ml: Indikasi : 18 tpm IV
NS glucose 55 gr, Untuk
NACL 4,5 gr, mengatasi
air untuk dehidrasi,
larutan injeksi menambah
ad 1000 ml kalori, dan
mengembalikan
keseimbangan
elektrolit

VIII. Analisi data


No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1 16-12- Data Subjektif : Kehilangan Kekurangan


2017 Orang tua pasien mengatakan pasien cairan aktif volume cairan
BAB 8x dalam sehari.

Data objektif :
- Klien tampak lemah
- Mukosa bibir kering
- Peningkatan suhu tubuh
- Denyut nadi : 122x/menit
- Suhu : 36,8 C
- Pernafasan :22x/ menit
- Berat badan : 9 kg
- Tinggi badan : 80 cm
- Selisih input dan output 240 ml
Data subjektif Ketidak Ketidak
Orang tua pasien mengatakan nafsu mampuan untuk seimbangan
makan pasien berkurang, pasien hanya mengabsorbsi nutrisi: kurang
mau makan sedikit, 1-2 sendok. nutrient dari kebutuhan
tubuh
Data Objektif
- diare
- bsing usus hiper aktif 6-7x/menit
- pasien kurang minat pada makanan
- Denyut nadi : 122x/menit
- Suhu : 37,8 C
- Pernafasan :26x/ menit
- Berat badan : 9 kg
- Tinggi badan : 80 cm
Data subjektif Ketidaknyamanan Deprivasi tidur
Ibu pasien mengatakan pasien sulit fisik
tidur pada malam dan siang hari

Data objektif

Klien tampak berkantung mata

Tidur siang : 1,5 jam. Dari jam 13.00-


13.30

Tidur malam : Dari Jam 21.30-22.00

IX. Prioritas diagnosa keperawatan


1. Kekurangan volume cairan b.d Kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
3. Deprivasi tidur b.d ketidaknyamanan fisik

X. Perencanaan keperawatan

No No Diagnosa NOC NIC Rasional


Dx
1 00027 Kekurangan Setelah dilakukan 1. Pertahankan catatan 1. Mempertahanka
volume tindakan intake dan output yang n output dan
cairan keperawatan akurat intake pasien
2. Monitor hidrasi dalam batas
diharapkan defisit
3. Monitor ttv normal
volume cairan 4. Kolaborasi pemberian 2. Mengetahui
teratasi dengan cairan iv adanya tanda-
KH: 5. Berikan cairan oral tanda dehidrasi
1. Mempertahanka berat
n output sesuai 3. Mengetahui
dengan usia dan tanda-tanda
BB, vital pasien
2. Ttv dalam batas dalam batas
normal normal
3. Tidak ada tanda 4. Mencukupi
tanda dehidrasi intaku yang
kurang
5. Memenuhi
ceiran pasien

2 00002 Ketidak Setelah dilakukan 1. Monitor mual muntah 1. monitoring


seimbangan asuhan 2. Monitor penurunan output pasien
nutrisi: keperawatan berat badan 2. mencegah
3. Monitor intake nutrisi kekurangan
kurang dari diharapkan
4. Manajemen nutrisi nutrisi pasien
kebutuhan pemenuhan 5. informasikan kepada semakin berat.
tubuh kebutuhan nutrisi keluarga fasien 3. Mengetahui
pasien tercukupi tentang manfaat intake pasien
dengan kriteria nutrisi 4. Mencukupi
hasil asupan nutrisi
1. Intake nutrisi pasien
tercukupi 5. Motivasi
2. Supan makanan keluarga pasien
dan cairan untuk poses
tercukupi meningkatkan
nutrisi pasien.
3. 00034 Deprivasi Setelah dilakukan - Kaji adanya 1. Untuk
Tidur tindakan gejala memberikan
keperawatan deprivasi tidur intervensi
- Modifikasi lanjutkan
selama 1 x 6 jam,
lingkungan 2. Untuk
masalah tidur Klien memberikan
keperawatan - Anjurkan rasa nyaman
deprivasi tidur keluarga untuk pada klien
teratasi dengan tidak berisik 3. Agar klien
kriteria hasil: saat Klien merasa
- Klien beristirahat tenang
- Penkes tentang 4. Tidur yang
mengatak
pentingnya adekuat
an waktu tidur yang dapat
tidur adekuat saat membantu
cukup sakit dalam proses
- Klien - Kolaborasi penyembuha
tampak pemberian n lebih cepat
segar, terapi obat 5. Terapi
tidur bila medikasi
tidak
diperlukan obat tidur
mengant memberikan
uk efek
- terapiutik
yang cepat
dalam
mengatasi
masalah
tidur pada
pasien

Implementasi keperawatan
Hari/tanggal : Sabtu16-12-2017
No Jam Tindakan No DX Tindakan Evaluasi Paraf

1 09.00 00027 1. Monitor hidrasi 1. Mukosa bibir


2. Monitor ttv pasien kering
3. Kolaborasi 2. nadi : 152
pemberian cairan Suhu : 36,8
IV
4. Berikan cairan oral Pernafasan :26x/ menit

Berat badan : 9
kg

3. INF D5 18 tpm
4. Pasien minum 250
cc
2 00002 1. Monitor mual 1. Pasien muntah 2x
muntah 2. Berat badan pasien 9
2. Monitor kg
penurunan berat 3. Terapi IV 18 tpm
badan a. minum 250 cc susu
3. Monitor intake b. pasien makan sdikit
nutrisi 4. Pasien makan sedikt
4. Manajemen nutrisi 5. Keluarga memahami
5. informasikan apa yang
kepada keluarga diinformasikan.
fasien tentang
3 00017 1. Kaji adanya DS :
gejala
deprivasi - Ibu Klien
tidur mengatakan,
2. Modifikasi klien sudah
lingkungan bisa
tidur Klien beristirahat
3. Anjurkan DO :
keluarga
untuk tidak - Klien
berisik saat tampak segar
Klien dan tampak
beristirahat tidak
4. Penkes mengantuk
tentang - Keluarga
pentingnya Klien dapat
tidur yang mengerti
adekuat saat pentingnya
sakit tidur yang
adekuat
Evaluasi keperawatan
Hari/tanggal : Sabtu16-12-2017
No Jam No. Dx Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan paraf
Evaluasi Subjektif masalah selanjutnya
09.00 00027 1. Keluarga 1. Mukosa bibir Masalah Lanjutkan
pasien pasien kering belum intervensi
mengataka 2. nadi : 152 teratasi
n pasien 3. Suhu : 36,8
masih bab 4. Pernafasan :26x/
cair 4x menit
dalam 5. Berat badan :
sehari 8 kg
6. INFD5 18 tpm
7. Pasien minum
250 cc
00002 Keluarga 1. Pasien muntah Masalah Lanjutkan
pasien 2x belum intervensi
megatakan 2. Berat badan teratasi
pasien 8 kg
pasien hanya
3. Terapi IV 18
mau makan tpm
sedikit. a. minum 250 cc
susu
b. pasien makan
sdikit
4. Pasien makan
sedikt
5. Keluarga
memahami apa
yang
diinformasikan.
00017 Keluarga - Klien Masalah Lanjutkan
Klien tampak belum intervensi
mengatakan rewel teratsi
- Klien
tidurnya
tampak
masih tidak
terjaga mengantu
k

Hari/tanggal : Minggu 17-12-2017


N Jam No. Respon Subjektif Respon Analisis Perencanaa Para
o Evaluas Dx Objektif masalah n f
i selanjutnya
11.00 0002 1. Keluarga pasien 1. Mukosa Masalah Lanjutkan
7 mengatakan pasien bibir pasien belum intervensi
masih bab cair 2- kering teratasi
3x dalam sehari 2. nadi :
129x/mnit
3. Suhu :
36,8
4. Pernafasan
:24x/ menit
5. Berat badan
: 8
kg
6. INF RL 10
tpm
7. Pasien
minum 300
cc
0000 2. Keluarga 1. Pasien Masalah Lanjutkan
2 pasien muntah 2x teratasi intervensi
megatakan 2. Berat sebagia
pasien masih badan
n
makan pasien 9 kg
sedikit - 3. Terapi IV
sedikit. 10 tpm
a. minum 300
cc susu
b. pasien mau
makan
sdikit
sedikit
4. Pasien
makan
sedikt
sedikit
5. Keluarga
memahami
apa yang
diinformasi
kan.
0001 Klien mengatakan Klien Masalah Lanjutkan
7 masih belum bisa tampak belum intervensi
beristirahat terlihat teratasi
segar
Hari/tanggal : Senin18-12-2017
No Jam No. Respon Respon Analisis Perencanaan paraf
Evaluasi Dx Subjektif Objektif masalah selanjutnya
21.00 00027 1. Keluarga 1. Mukosa bibir Masalah Lanjutkan
pasien pasien kering teratasi intervensi
mngatakan bab 2. nadi : 120 sebagian
cair 1x 3. Suhu : 37,8
4. Pernafasan
:19x/ menit
5. Berat badan
: 8 kg
6. IVFD RL 10
tpm
7. Pasien
minum 350
cc
00002 1. Keluarga 1. Pasien Masala Lanjutkan
pasien muntah teratasi intervensi
mengatakan tidak muntah sebagian
pasien mau lagi
makan sedikit 2. Berat badan
sedikit tapi pasien 8 kg
sering 3. Terapi IV 10
tpm
a. minum 350
cc susu
b. pasien
makan sdikit
tapi mulai
sering
4. Pasien
makan sedikt
mulai sering
5. Keluarga
memahami
apa yang
diinformasik
an.
00017 Klien Klien tampak Masalah Intervensi
mengatakan segar dan teratasi dihentikan
sudah bisa senang
beristirahat
dengan cukup