Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN PONCOKUSUMO
KANTOR DESA PONCOKUSUMO
JL. Diponegoro No 732 Telp ( 0341 ) 8561474

Poncokusumo, 27 Mei 2019


Nomor : 140/….../35.07.07.2015/2018
Lamp : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Izin KKN (Kuliah Kerja Nyata).

Kepada Yth,
Kepala Sekolah ……………..
Desa Poncokusumo
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Poncokusumo Kecamatan
Poncokusumo Kabupaten Malang Menerangkan bahwa :

Nama :
No. Induk Mahasiswa :
Tempat, Tanggal Lahir :
Program Studi :

Adalah Mahasiwa KKN dari Universitas Negeri Malang periode ……. Tahun…..,
dimana bersangkutan memohon izin untuk mengajar di……………..
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Poncokusumo

Mochamad Irwan