Anda di halaman 1dari 27

Profil Indikator RS

Pelayanan Instalasi Rehabilitaasi Medik


September 2017
1. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang Direncanakan

Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan


Judul
Rehabilitasi Yang Direncanakan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas

Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi


Tujuan
sesuai yang direncanakan

Definisi Operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang


direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan
program rehabilitasi yang direncanakan

Frekuensi Pengumpulan Data 3 bulan

Periode Analisa 6 bulan

Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan

Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik


Denominator
dalam 3 bulan
Sumber data Rekam medis
Standar < 50 %
Penanggung jawab pengumpul
Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
data

2. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik

Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan


Judul
Rehabilitasi Medik

Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan

Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi


Tujuan
medik

Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah


memberikan atau tidak memberikan tindakan
Definisi Operasional rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai
dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan
pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik.

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekali

Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik


Numerator dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami
kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan.

Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik


Denominator
dalam 1 bulan
Sumber data rekam medis

Standar 100%
Penanggung jawab pengumpul
ka instalasi rehab medik
data
FORM: PMKP/SH/REHABILITASI MEDIK/DS/2017

SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI

Bulan : SEPTEMBER

Unit : REHABILITASI MEDIK


Penanggung jawab data : DIYAH SULISTIYOWATI

TANGGAL JML
NO BESARAN/VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOT

Indikator Mutu Pelayanan

1 Jumlah pasien drop out rehab medik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah pasien yg mengalami kesalahan tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


rehab medik

Jumlah pasien yg diprogram rehab medik 0 0 0 13 5 4 5 0 8 0 7 8 8 6 0 2 0 11 6 7 0 3 8 0 17 11 11 3 3 7 0 153

Indikator Keselamatan pasien 0


3 Insiden pasien jatuh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Insiden kesalahan pemberian obat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Insiden kesalahan identifikasi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah pasien Rehab medik 0 0 0 13 5 4 5 0 8 0 7 8 8 6 0 2 0 11 6 7 0 3 8 0 17 11 11 3 3 7 0 153
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
REHABILITASI MEDIK
BULAN : September

NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Ketepatan memasang gelang identifikasi pasien

a. Numerator : jumlah pasien yang dipasang gelang identitas dengan


tepat di ruang rawat inap dan yang dilakukan tindakan invasive

b. Denominator : jumlah pasien rawat inap dan yang dilakukan


tindakan invasive dala 1 bulan
2
Ketepatan melakukan tbak saat menerima instruksi verbal/via telepon
a. Numerator : jumlah instruksi dokter secara verbal / via telepon
yang di beri stempel tbak dan diparaf / dikonfirmasi dokter pada catatan
rekam medik dalam 1 bulan
b. Denominator : jumlah instruksi verbal / via telepon dalm 1 bulan x
100%
3 Keamanan penyimpanan dan pelabelan obat hight alert
a. Numerator : jumlah stok obat hight alert yang ada di instalasi
farmasi dan diruangan yang di beri label dan disimpan dengan baik
dalam 1 bulan.
b. Demominator : jumlah seluruh obat hight alert yang ada di rumah
sakit dalam 1 bulan
4 Kepatuhan penandaan sisi tubuh pasien yang akan dioperasi

a. Numerator : Jumlah semua pasien yang diberikan penandaan pada


sisi tubuh yang akan dioperasi (mark site) oleh dokter operator sebelum
fase induksi pembiusan dilakukan untuk operasi pada organ tubuh

b. Denominator : jumlah pasien operasi pada organ yang memiliki


lateralisasi, multi organ dan multi level dalam 1 bulan
5 Kepatuhan melaksanakan hand hygiene
a. Numerator : jumlah kepatuhan petugas dalam melakukan hand
hygiene sesuai 5 moent hand hygiene dalam 1 bulan
b. Denomerator : jumlah kesempatan petugas melakukan hand
hygiene sesuai 5 moment hand hygiene dalam 1 bulan x 100%
6 Kepatuhan pemasangan gelang pasien resiko jatuh
a. Numerator : jumlah kepatuhan petugas dalam memasangkan
gelang risiko jatuh dalam 1 bulan
b. Denominator : jumlah pasien baru rawat inap dalam 1 bulan x
100%
7 Angka kompilkasi yang didapat selama dirawat di rumah sakit
a. Numerator : jumlah pasien rawat inap yang mengalami komplikasi
dalam satu bulan

b. Denominator : jumlah pasien rawat inap dalam 1 bulan tersebut


8 Komplikasi anestesi
a. Numerator : jumlah pasien bedah yang discharge dalam satu bulan
yang mengalami komlikasi anestesi
8

b. Denominator :jumlah pasien bedah yang discharge pada bulan


tersebut
9 Angka dekubitus
a. Numerator : Angka dekubitus pada pasien rawat inap yang dirawat
lebih dari 4 hari
b. Denominator : jumlah pasien rawat inap yang dirawat lebih dari 4
hari pada bulan tersebut
10 Infeksi nosocomial
a. Numerator : jumlah pasien rawat inap yang discharge dalm satu
bulan yang mengalami infeksi nosocomial
b. Denominator : jumlah pasien rawat inap yang discharge pada
bulan tersebut
11 Angka kejadian benda asing tertinggal selama operasi
a. Numerator : jumlah pasien dioperasi dalam satu bulan yang
mengalami benda asing tertinggal selama operasi
b. Denominator : jumlah pasien diopeasi pada bulan tersebut
12 Angka perdarahan post-operatif
a. Numerator : jumlah pasien yang dioperasi yang mengalami
perdarahan post-operatif yang discharge dalm satu bulan
b. Denminator : jumlah pasien yang dioperasi yang discharge pada
bulan tersebut
13 Angka kegagalan respirasi post operatif
a. Numerator : jumlah pasien yang mengalami kegagalan respirasi
post operatif dalam satu bulan

b. Denominator : jumlah pasien yang dioperasi pada bulan tersebut


14 Angka kejadian sepsis post operatif
a. Numerator : julah pasien yang mengalami sepsis post operatif
dalam satu bulan

b. Denominator : jumlah pasien yang dioperasi pada bulan tersebut


15 Angka dehisensi luka operasi abdominal
a. Numerator : jumlah pasien operasi abdominal yang discharge
dalam satu bulan yang mengalami dehisensi
b. Denominator : jumlah pasien operasi abdominal yang discharge
dalam satu bulan yang mengalami dehisensi
16 Angka kejadian reaksi transfusi
a. Numerator : jumlah pasien yang mendapat tranfusi dan
mengalami reaksi transfusi dalam satu bulan
b. Denominator : jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi
dalam bulan tersebut
17 Angka kejadian perlukaan jalan lahir pada partus per vaginam
a. Numerator : jumlah pasien partus per vaginam yang mengalami
perlukaan jalan lahir yang discharge dalam satu bulan
b. Denominator : jumlah pasien partus per vaginam yang discharge
pada bulan tersebut
18 Angka kejadian gangguan metabolism post operatif

a. Numerator : jumlah pasien post operatif yang discharge dalam


satu bulan yang mengalami gangguan metabolism post operatif
18

b. Denominator : jumlah pasien post operatif yang discharge pada


bulan tersebut
19 Angka kelengkapan rekam medik
a. Numerator : jumlah rekam medik yang tidak lengkap yang
disampling dalam satu bulan
b. Denominator : jumlah rekam medik yang disampling pada bulan
tersebut
20 Angka peresepan obat tidak rasional
a. Numerator : jumlah penulisan resep obat yang tidak rasional dari
resep yang disampling dalam satu bulan

b. Denominator : jumlah resep yang disamping pada bulan tersebut


21 Angka kejadian infeksi luka operasi

a. Jumlah pasien post operasi yang discharge dalam satu bulan yang
mengalami infeksi luka operasi yang terjadi 5 hari setelah operasi
b. Denominator : jumlah pasien post operatif yang discharge pada
bulan tersebut
22 Angka kejadian masuk kembali ke rumah sakit yang tidak direncanakan
dalam waktu 28 hari
a. Numerator : jumlah pasien yang masuk kembali ke rumah sakit
untuk rawat inap yang tidak direncanakn dalam kurun waktu 28 hari
setelah discharge selama tiga bulan
b. Denominator : jumlah pasien rawat inap yang discharge pada tiga
bulan dimaksud
23 Angka kejadian masuk kembali ke kamar operasi selama dirawat
a. Numerator : jumlah pasien yang masuk kembali ke kamar operasi
selama dirawat di rumah sakit yang tidak direncanakan yang discharge
dalam satu bulan
b. Denominator : jumlah pasien post operatif yang discharge pada
bulan tersebut
24 Angka admission ke ICU yang tidak diduga sebelumnya
a. Numerator : jumlah pasien yang admission ke ICU yang tidak
diduga sebelumnya dalam satu bulan
b. Denominator : julah admission ke ICU pada bulan tersebut
25 Angka ketidak-tepatan waktu pemeriksaan laboratorium cito
a. Numerator : jumlah pemeriksaan lab cito yang melebihi tenggang
waktu dalam satu bulan
b. Denominator : jumlah permintaan cito laboratorium pada bulan
tersebut
26 Angka ketidak-tepatan waktu pemeriksaan plain foto cito
a. Numerator : jumlah pemeriksaan plain foto cito yang melebihi
tenggang waktu dalam satu bulan
b. Denominator : jumlah permintaan plain foto cito pada blan
tersebut
AMATAN PASIEN
SI MEDIK
TAHUN : 2017

TANGGAL
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
Jalan Raya Tegal-Pemalang KM 12 Suradadi Tegal
email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id, Telp dan Fax (0283) 4532152, Kode Pos 52182

RUANG REHABILITASI MEDIK BULAN : September


SKP I KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR TAHUN : 2017

Sebelum Sebelum Sebelum Pengambilan Sebelum Tindakan


Identifikasi Sesuai SPO
Tanggal / Bulan Nama Petugas Pemberian Obat Tranfusi Sampel Lainnya
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
04 September 2017 Diyah Ya - Ya -
05 September 2017 Ega Ya - Ya
06 September 2017 Diyah Ya - Ya
07 September 2017 Ega Ya - Ya
09 September 2017 Diyah Ya - Ya
11 September 2017 Ega Ya - Ya
12 September 2017 Diyah Ya - Ya
13 September 2017 Ega Ya - Ya
14 September 2017 Diyah Ya - Ya
16 September 2017 Ega Ya - Ya
18 September 2017 Diyah Ya - Ya
19 September 2017 Ega Ya - Ya
20 September 2017 Diyah Ya - Ya
22 September 2017 Ega Ya - Ya
23 September 2017 Diyah Ya - Ya
25 September 2017 Ega Ya - Ya
26 September 2017 Diyah Ya - Ya
27 September 2017 Ega Ya - Ya
28 September 2017 Diyah Ya - Ya
29 September 2017 Ega Ya - Ya
30 September 2017 Diyah Ya - Ya
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
Jalan Raya Tegal-Pemalang KM 12 Suradadi Tegal
email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id, Telp dan Fax (0283) 4532152, Kode Pos 52182

RUANG REHABILITASI MEDIK BULAN : SEPTEMBER


SKP 2 FORMULIR SURVEY KEPATUHAN KOMUNIKASI VERBAL YANG EFEKTIF TAHUN : 2017

KONSULTASI MENERIMA INFORMASI


TANGGAL / BULAN NO. RM
S B A R T B K
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
04 September 2017
05 September 2017
06 September 2017
07 September 2017
09 September 2017
11 September 2017
12 September 2017
13 September 2017
14 September 2017
16 September 2017
18 September 2017
19 September 2017
20 September 2017
22 September 2017
23 September 2017
25 September 2017
26 September 2017
27 September 2017
28 September 2017
29 September 2017
30 September 2017

Mengetahui,
Kepala Ruang
DIYAH SULISTIYOWATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
Jalan Raya Tegal-Pemalang KM 12 Suradadi Tegal
email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id, Telp dan Fax (0283) 4532152, Kode Pos 52182

RUANG REHABILITASI MEDIK BULAN :September TAHUN : 2017


SKP 3 FORMULIR LEMBAR OBSERVASI ELEKTROLIT KONSENTRASI TINGGI

Label Higt
KCL 0,1 % NaCl 0,3 % Penyimpanan
Tanggal / Bulan Alert Keterangan
Ada Tidak Ada Tidak Terkunci Tidak Ya Tidak

Mengetahui,
Kepala Ruang

DIYAH SULISTIYOWATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
Jalan Raya Tegal-Pemalang KM 12 Suradadi Tegal
email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id, Telp dan Fax (0283) 4532152, Kode Pos 52182

RUANG REHABILITASI MEDIK BULAN : September


SKP 4 FORMULIR SURVEY KEPATUHAN MENCUCI TANGAN TAHUN : 2017

SESUDAH KONTAK CAIRAN SESUDAH KONTAK DENGAN


SEBELUM KONTAK SEBELUM TINDAKAN SESUDAH KONTAK
TUBUH PASIEN LINGKUNGAN PASIEN
TANGGAL / BULAN NAMA PETUGAS
Hand Hand Hand Hand Hand
Teknik Teknik Teknik Teknik Teknik
Hygiene Cara Hygiene Cara Hygiene Cara Hygiene Cara Hygiene Cara
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

04 September 2017 Diyah Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub - Tidak - - - Ya - Ya - Handwash - Tidak - - -

05 September 2017 Ega Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handwash Ya - Ya - Handrub

06 September 2017 Diyah Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handwash Ya - Ya - Handrub

07 September 2017 Ega Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handwash Ya - Ya - Handrub

09 September 2017 Diyah Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub - Tidak - - - Ya - Ya - Handwash - Tidak - - -

11 September 2017 Ega Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handwash Ya - Ya - Handrub

12 September 2017 Diyah Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handwash Ya - Ya - Handrub

13 September 2017 Ega Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handwash Ya - Ya - Handrub

14 September 2017 Diyah Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub - Tidak - - - Ya - Ya - Handwash Ya - Ya - Handrub

16 September 2017 Ega Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handwash Ya - Ya - Handrub

18 September 2017 Diyah Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handwash Ya - Ya - Handrub

19 September 2017 Ega Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handwash Ya - Ya - Handrub

20 September 2017 Diyah Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handwash Ya - Ya - Handrub

22 September 2017 Ega Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handwash Ya - Ya - Handrub

23 September 2017 Diyah Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handwash Ya - Ya - Handrub

25 September 2017 Ega Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handwash Ya - Ya - Handrub

26 September 2017 Diyah Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handwash Ya - Ya - Handrub

27 September 2017 Ega Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handwash Ya - Ya - Handrub

28 September 2017 Diyah Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handwash Ya - Ya - Handrub

29 September 2017 Ega Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handwash Ya - Ya - Handrub

30 September 2017 Diyah Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handrub Ya - Ya - Handwash Ya - Ya - Handrub

Mengetahui,
Kepala Ruang
DIYAH SULISTIYOWATI
FORM : PMKP/LAP/REHABILITASI MEDIK/DS/2017

LAPORAN INDIKATOR MUTU RS


Unit Rehabilitasi Medik
September Tahun 2017
Bulan Frekuensi
NO INDIKATOR NUMERATOR/ DENOMINATOR Standar Ambil Analisa KETERANGAN
Jml Hasil
Data Data

Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan 0
1 Pelayanan Rehabilitasi Yang 0% < 50% 3 bln 6 bln
Direncanakan Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik
153
dalam 3 bulan

Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehab medik dalam


satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami 0
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan kesalahan tindakan rehab medik dalam satu bulan
2 0% 100%
Tindakan Rehabilitasi Medik
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehab medik dalam
satu bulan 1 bln 3 bln
153
Jmlh kumulatif hasil penilaian dari pasien yg disurvei (dalam
prosentase) 23
3 Kepuasan pelanggan 100% > 80%
Jumlah total pasien yang disurvei (nmin50)
23
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

4 Tidak adanya kejadian pasien jatuh Jml pasien jatuh 0 0% 100%

5 Tidak ada kesalahan obat Jml pasien dengan kesalahan pemberian obat 0 0% 100% 1 bln 3 bln
Tidak ada kesalahan identifikasi pasien
6 Jml pasien salah identifikasi pengambilan sampel 0 0% 100%
pd pengambilan sampel
Denominator 4,5,6 Jml total pasien rehab medik 153
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
Jalan Raya Tegal-Pemalang KM 12 Suradadi Tegal
email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id, Telp dan Fax (0283) 4532152, Kode Pos 52182

RUANG REHABILITASI MEDIK BULAN : September


SKP 5 FORMULIR HARIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN PASIEN JATUH
TAHUN 2017

TANGGAL KETERANGAN
NAMA PASIEN NOMOR RM
KEJADIAN
Jatuh Sendiri Assisted Falls Jatuh Berulang
- - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

Mengetahui,
Kepala Ruang

DIYAH SULISTIOYAWATI
ANALISA DATA PMKP UNIT
INDIKATOR MUTU UNIT
RUANG
PENANGGUNG JAWAB REHABILITASI MEDIK
DIYAH SULISTIYOWATI
BULAN
September
TAHUN 2017

Septembe
100.00% INDIKATOR MUTU UNIT r
90.00%
80.00%
INDIKATOR MUTU UNIT 70.00%
60.00%
MUTU UNIT September 50.00%
40.00%
30.00%
Jumlah pasien drop out rehab medik 0.00% 20.00%
10.00%
Jumlah pasien yg mengalami kesalahan 0.00%
0.00%
tindakan rehab medik

Indikator Mutu Rehabilitasi Medik September 2017


INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan pasien Capaian Standar INDIKATOR KESELAMATAN
Capaian Standar
100% 100% PASIEN
Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan 0% 50%
120% 80%
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Re 0% 100%
100%
50%
80%

60%
INDIKATOR KESELAMATAN
Capaian Standar
100% 100% PASIEN
120% 80%

100%
Kepuasan Pelanggan 100%
80% 50%
80%

* Hitung dalam jumlah 60%

40%

20%
Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan
0% 0% Rehabilitasi
0% Yang Direncanakan
Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang Direncanakan
Septembe
r

k September 2017
ELAMATAN
% 100% PASIEN
80%

Capaian
ELAMATAN
% 100% PASIEN
80%

Capaian

tasi Yang Direncanakan


nan Rehabilitasi Yang Direncanakan
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
Jalan Raya Tegal-Pemalang Km 12 Suradadi
email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id ( (0283) 4532151, Fax : (0283) 4532183
Tegal 52182

IAM 5 : FORMULIR HARAPAN PELANGGAN (PASIEN DAN KELUARGA)

Tingkat Kepuasan
Unit Jumlah
Unit Bulan Puas Tidak Puas
Pelayanan Sampel
Jumlah % Jumlah %
PEMERINTAH KABUPATEN TE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SU
Jalan Raya Tegal-Pemalang Km 12 Sura
email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id ( (0283) 4532151
Tegal 52182

IAK 6 : FORMULIR KEJADIAN KESALAHAN DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (K


TERKAIT DENGAN KESALAHAN PENGOBATAN ( MEDICATION ERROR)
UNIT REHABILITASI MEDIK

JENIS KES
Tanggal, Bulan Nomor RM Nama Petugas Identitas Menimba Nama
Pasien ng Obat Obat
RINTAH KABUPATEN TEGAL
KIT UMUM DAERAH SURADADI
aya Tegal-Pemalang Km 12 Suradadi
l@yahoo.co.id ( (0283) 4532151, Fax : (0283) 4532183
Tegal 52182

DIAN NYARIS CEDERA (KNC)


(MEDICATION ERROR)

JENIS KESALAHAN

Bentuk Kekuatan Rute Jumlah Ket.


Dosis
Obat Sediaan Obat Obat
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
Jalan Raya Tegal-Pemalang KM 12 Suradadi Tegal
email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id, Telp dan Fax (0283) 4532152, Kode Pos 52182

RUANG REHABILITASI MEDIK BULAN : September


FORMULIR PEMANTAUAN PASIEN DROP OUT REHABILITASI MEDIK

JENIS JADWAL REALISASI


NO NAMA PASIEN NO RM DIAGNOSA
FISIOTERAPI FISIOTERAPI KEDATANGAN

Mengetahui,
Kepala Ruang
KUSMIATI SLAMETO
82

2017

Keterangan