Anda di halaman 1dari 62

RS IBU & ANAK SETYA No.

Halaman : 1
BHAKTI Tanggal terbit : dari 1
PENERIMAAN PASIEN BARU RAWAT JALAN
No. Revisi : 0

Pengertian:
Penerimaan pasien baru rawat jalan merupakan pasien yang baru pertama kali
mendapatkan pelayanan kesehatan rawat jalan di Rumah Sakit.

Tujuan:
1. Bagi RS : Agar prosedur pelayanan penerimaan pasien baru berjalan dengan
baik dan teratur sesuai dengan tata cara yang telah digariskan.
2. Bagi Pasien : Agar pasien mendapatkan pelayanan yang baik, cepat dan
terarah sesuai dengan kondisi dan fasilitas yang ada.

Kebijakan:
RS Ibu & Anak Setya Bhakti mengatur tata laksana dalam penerimaan pasien
baru rawat jalan.

Prosedur:
1. Minta tanda pengenal/identitas pasien.
2. Petugas memasukkan data identitas pada komputer.
3. Menuliskan data identitas pada map dan dokumen rawat jalan serta mencetak kartu berobat.
4. Memasukan data kunjungan pada komputer.
5. Mengembalikan tanda pengenal, pasien diberi kartu berobat.
6. Mengantarkan dokumen ke Poliklinik yang dituju.

Unit terkait:
 Rawat Jalan

Disiapkan: Diperiksa: Ditetapkan:


Standard Operational
RS IBU & ANAK SETYA Procedure (SOP)
BHAKTI No. Halaman : 1
PENERIMAAN PASIEN LAMA RAWAT JALAN
Tanggal terbit : dari 1
No. Revisi : 0

Pengertian:
Penerimaan pasien lama rawat jalan merupakan pasien yang sebelumnya sudah pernah
mendapatkan pelayanan kesehatan rawat jalan di Rumah Sakit.

Tujuan:
1. Bagi RS : Agar prosedur pelayanan penerimaan pasien lama berjalan dengan
baik dan teratur sesuai dengan tata cara yang telah digariskan.
2. Bagi Pasien : Agar pasien mendapatkan pelayanan yang baik, cepat dan
terarah sesuai dengan kondisi dan fasilitas yang ada.

Kebijakan:
RS Ibu & Anak Setya Bhakti mengatur tata laksana dalam penerimaan pasien
lama rawat jalan.

Prosedur:
1. Meminta pasien menunjukkan kartu berobat.
2. Memasukan data kunjungan pada komputer.
3. Mengembalikan kartu berobat.
4. Mengembalikan dokumen ke ruang penyimpanan, menambahkan lembar
rawat jalan dan mengantarkan ke Poliklinik yang dituju.

Unit terkait:
 Rawat Jalan

Disiapkan: Diperiksa: Ditetapkan:


Standard Operating
RS IBU & ANAK SETYA Procedure (SOP)
BHAKTI No. Halaman : 1
PENERIMAAN PASIEN BARU RAWAT INAP Tanggal dari 1
DENGAN PENGANTAR DARI DALAM RSIA terbit : No. Revisi : 0
SETYA BHAKTI

Pengertian:
Penerimaan pasien baru rawat inap dengan pengantar dari dalam RSIA Setya
Bhakti merupakan pasien yang baru pertama kali mendapat pelayanan rawat
inap di rumah sakit dengan membawa pengantar dari dalam RSIA Setya Bhakti
baik Poliklinik maupun Unit Gawat Darurat.

Tujuan:
1. Bagi RS : Agar prosedur pelayanan penerimaan pasien rawat inap berjalan
dengan baik dan teratur sesuai dengan tata cara yang telah digariskan.
2. Bagi Pasien : Agar pasien mendapatkan pelayanan yang baik, cepat dan
terarah sesuai dengan kondisi dan fasilitas yang ada.

Kebijakan:
RS Ibu & Anak Setya Bhakti mengatur tata laksana dalam penerimaan pasien
baru rawat inap dengan pengantar dari dalam RSIA Setya Bhakti.

Prosedur:
1. Pasien datang dengan pengantar dari Unit Gawat Darurat/Poliklinik dan dokter RSIA Setya Bhakti.
2. meminta Pasien/keluarga pasien yang mendaftar diminta tanda pengenal.
3. Petugas memasukkan data identitas pada komputer.
4. Menuliskan data identitas pada map dan dokumen rawat inap serta mencetak kartu berobat.
5. Memasukan data kunjungan pada buku register rawat inap.
6. Kartu berobat diberikan, dokumen serta pasien dibawa ke ruang rawat inap diantar oleh perawat.

Unit terkait:
 Keperawatan
PENERIMAAN PASIEN BARU RAWAT INAP
DENGAN PENGANTAR DARI DALAM RSIA SETYA
BHAKTI

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN


PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN
DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah pasien yang baru pertama kali mendapat pelayanan


rawat inap di rumah sakit dengan membawa pengantar dari
dalam RSIA Setya Bhakti baik Poliklinik maupun Unit
Gawat Darurat.
TUJUAN 2. Bagi RS : Agar prosedur pelayanan penerimaan pasien
rawat inap berjalan dengan baik dan teratur sesuai
dengan tata cara yang telah digariskan.
3. Bagi Pasien : Agar pasien mendapatkan pelayanan yang
baik, cepat dan terarah sesuai dengan kondisi dan
fasilitas yang ada.

KEBIJAKAN Proses pelayanan penerimaan pasien baru rawat inap harus


efektif dan cepat.
PROSEDUR 7. Pasien datang dengan pengantar dari Unit Gawat
Darurat/Poliklinik dan dokter RSIA Setya Bhakti.
8. Pasien/keluarga pasien yang mendaftar diminta tanda
pengenal.
9. Petugas memasukkan data identitas pada komputer.
10. Menuliskan data identitas pada map dan dokumen
rawat inap serta mencetak kartu berobat.
11. Memasukan data kunjungan pada buku register rawat
inap.
12. Kartu berobat diberikan, dokumen serta pasien
dibawa ke ruang rawat inap diantar oleh perawat.

UNIT TERKAIT 1. Ruang Rawat Inap

PENERIMAAN PASIEN BARU RAWAT INAP DENGAN


PENGANTAR DARI DALAM RSIA SETYA BHAKTI
NO.DOK NO.REVISI HALAMAN
PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN
DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah pasien yang baru pertama kali mendapat pelayanan


rawat inap di rumah sakit dengan membawa pengantar dari
luar RSIA Setya Bhakti.
TUJUAN 1. Bagi RS : Agar prosedur pelayanan penerimaan pasien
rawat inap berjalan dengan baik dan teratur sesuai dengan
tata cara yang telah digariskan.
2. Bagi Pasien : Agar pasien mendapatkan pelayanan yang
baik, cepat dan terarah sesuai dengan kondisi dan fasilitas
yang ada.

KEBIJAKAN Proses pelayanan penerimaan pasien baru rawat inap harus


efektif dan cepat.
PROSEDUR 1. Pasien datang dengan pengantar dari Unit Gawat rumah
sakit lain atu dokter luar.
2. Pada hari kerja dan jam kerja pasien dirujuk ke dokter
spesialis terlebih dahulu jika pengantar dari rumah sakit
dan dokter diluar RSIA Setya Bhakti, diluar hari kerja dan
jam kerja dirujuk ke Unit Gawat Darurat.
13. Pasien/keluarga pasien yang mendaftar diminta tanda
pengenal.
14. Petugas memasukkan data identitas pada komputer.
15. Menuliskan data identitas pada map dan dokumen
rawat jalan serta mencetak kartu berobat.
16. Memasukan data kunjungan pada komputer.
17. Identitas dikembalikan, pasien diberi kartu berobat
18. Dokumen diantarkan ke Poliklinik yang dituju atau
Unit Gawat Darurat.

UNIT TERKAIT 1. Poliklinik


2. Unit Gawat Darurat.

PENERIMAAN PASIEN LAMA RAWAT INAP


NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

TGL.TERBIT DITETAPKAN
PROSEDUR TETAP DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah pasien yang sudah pernah mendapat pelayanan


rawat inap di rumah sakit.
TUJUAN 1. Bagi RS : Agar prosedur pelayanan penerimaan pasien
rawat inap berjalan dengan baik dan teratur sesuai
dengan tata cara yang telah digariskan.
2. Bagi Pasien : Agar pasien mendapatkan pelayanan yang
baik, cepat dan terarah sesuai dengan kondisi dan
fasilitas yang ada.

KEBIJAKAN Proses pelayanan penerimaan pasien lama rawat inap harus


efektif dan cepat.
PROSEDUR 1. Pasien
diminta menunjukkan kartu berobat.
2. Petuga
s mengambil dokumen RM lama.
3. Petuga
s menambah, mengisi dokumen rawat inap baru dan
mengisi Buku Register.
4. Kartu
dikembalikan, pasien serta dokumen dibawa ke ruang
rawat inap diantar oleh perawat.

UNIT TERKAIT 1. Ruang rawat inap


PENERIMAAN PASIEN BARU GAWAT DARURAT

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah pasien yang belum pernah mendapatkan pelayanan


di rumah sakit sebelumnya dan harus segera mendapatkan
pertolongan untuk menghindari kematian.
TUJUAN 1. Bagi RS : Agar prosedur pelayanan penerimaan pasien
gawat darurat berjalan dengan baik dan teratur sesuai
dengan tata cara yang telah digariskan.
2. Bagi Pasien : Agar pasien mendapatkan pelayanan yang
baik, cepat dan terarah sesuai dengan kondisi dan
fasilitas yang ada.

KEBIJAKAN Proses pelayanan penerimaan pasien gawat darurat harus


efektif dan cepat.
PROSEDUR 1. Pasien masuk ke Unit Gawat Darurat.
2. Keluarga pasien diminta tanda pengenal/identitas
3. Petugas memasukkan data identitas pada komputer.
4. Menuliskan data identitas pada map dan dokumen UGD
serta mencetak kartu berobat.
5. Memasukan data kunjungan pada komputer.
6. Identitas dikembalikan, pasien diberi kartu berobat
7. Dokumen diantarkan ke Unit Gawat Darurat.

UNIT TERKAIT 1. UGD


PENERIMAAN PASIEN BARU GAWAT DARURAT

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah pasien yang belum pernah mendapatkan pelayanan


di rumah sakit sebelumnya dan harus segera mendapatkan
pertolongan untuk menghindari kematian.
TUJUAN 1. Bagi RS : Agar prosedur pelayanan penerimaan pasien
gawat darurat berjalan dengan baik dan teratur sesuai
dengan tata cara yang telah digariskan.
2. Bagi Pasien : Agar pasien mendapatkan pelayanan yang
baik, cepat dan terarah sesuai dengan kondisi dan
fasilitas yang ada.

KEBIJAKAN Proses pelayanan penerimaan pasien gawat darurat harus


efektif dan cepat.
PROSEDUR 1. Pasien masuk ke Unit Gawat Darurat.
2. Keluarga pasien diminta tanda kartu berobat
3. Petugas memasukan data kunjungan pada komputer.
4. Dokumen diambil dari ruang penyimpanan dan
diantarkan ke Unit Gawat Darurat.

UNIT TERKAIT 1. UGD


KARTU BEROBAT HILANG / TERTINGGAL

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Suatu situasi dimana pasien yang akan mendaftar dengan


memberi tahu bahwa kartu berobat hilang atau tertinggal.
TUJUAN 1. Bagi RS : Agar tidak terjadi duplikasi data pasien.
2. Bagi Pasien : Agar pasien mendapatkan pelayanan yang
baik, cepat dan terarah sesuai dengan kondisi dan
fasilitas yang ada.

KEBIJAKAN Proses penelusuran data pasien harus efektif dan cepat.

PROSEDUR 1. Pasien diminta tanda pengenal.


2. Petugas mencari data pasien pada komputer dan cetak
kartu berobat baru.

UNIT TERKAIT 1. Loket Pembayaran.


PENERIMAAN PASIEN BAYI BARU LAHIR

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah bayi yang baru dilahirkan di RSIA Setya Bhakti

TUJUAN 1. Bagi RS : Agar prosedur pelayanan penerimaan pasien bayi


baru lahir berjalan dengan baik sesuai dengan tata cara yang
telah digariskan.
2. Bagi Pasien : Agar pasien mendapatkan pelayanan yang
baik, cepat dan terarah sesuai dengan kondisi dan fasilitas
yang ada.

KEBIJAKAN Proses pelayanan penerimaan pasien bayi baru lahir harus


efektif dan cepat
PROSEDUR 1. Keluarga pasien membawa kartu identitas bayi dari ruangan
2. Petugas mengisi dokumen RM dan memasukkan data pada
komputer
3. Pasien diberi Kartu Berobat Sementara.

UNIT TERKAIT 1. Ruang Perawatan Bayi.


IDENTIFIKASI PASIEN

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah prosedur pencatatan identitas pasien sesuai pedoman


tertulis.
TUJUAN Agar prosedur pencatatan identitas berjalan dengan baik sesuai
dengan tata cara yang telah digariskan serta memudahkan
penelusuran.
KEBIJAKAN Identifikasi pasien harus lengkap dan sesuai dengan tanda
pengenal pasien.

PROSEDUR 1. Identitas pasien sesuai tanda pengenal dicatat dalam dokumen


RM dengan jelas dan benar.
2. Data pasien yang diisi adalah
a. Nama pasien
b. Nama keluarga
c. Jenis Kelamin
d. Alamat lengkap
e. Tgl.Lahir
f. Umur
g. Agama
h. Telephone

UNIT TERKAIT 1. Poliklinik


2. Ruang Rawat Inap
3. UGD
IDENTIFIKASI BAYI

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN


PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN
DIREKTUR RSIA SETYA
BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Identifikasi bayi adalah prosedur pencatatan identitas bayi


yang baru lahir di RSIA Setya Bhakti sesuai pedoman
tertulis.
TUJUAN Agar prosedur pencatatan identitas bayi berjalan dengan
baik sesuai dengan tata cara yang telah digariskan serta
memudahkan penelusuran.
KEBIJAKAN Identifikasi bayi harus lengkap dan sesuai data dari ruang
perawatan bayi.

PROSEDUR 1. Identitas Bayi dicatat berdasarkan data dari ruang


perawatan bayi.
2. Data pasien bayi yang diisi adalah :
- Nama bayi, karena bayi belum diberi nama maka
nama bayi di tulis By. Nama ibu
- Nama keluarga
- Jenis Kelamin
- Tgl.Lahir
- Umur
- Alamat
- Telepon
- Agama
- Suku
- Kebangsaan
- Dokter / Petugas yang merujuk ( diisi dengan v)
- Tanggal masuk, Jam
- Ruang , kelas, spesialisasi

UNIT TERKAIT 1. Ruang Perawatan Bayi

KEWAJIBAN DAN LARANGAN DALAM PENGISIAN


DOKUMEN REKAM MEDIS
NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah keharusan/ketentuan untuk dilaksanakan dan


keharusan/ketentuan yang tidak boleh dilakukan dalam
pengisian dokumen RM.
TUJUAN Agar prosedur pengisian berkas rekam medis berjalan dengan
baik sesuai dengan tata cara yang telah digariskan.

KEBIJAKAN Proses pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh unit yang
berwenang.
PROSEDUR 1. Dokumen RM harus diisi dengan balpoin/pena.
2. Dilarang mengisi dokumen berkas rekam medis dengan
pensil.
3. Dokumen RM harus diisi oleh yang berwenang yaitu
petugas rekam medis, petugas administrasi pelayanan,
petugas pelayanan medis dan keperawatan sesuai dengan
uraian tugas masing-masing.
4. Dokumen RM harus diisi dengan jelas yaitu tulisan dapat
dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan.
5. Dokumen RM harus diisi secara lengkap sesuai dengan
pedoman tertulis.
UNIT TERKAIT 1. Poliklinik
2. Ruang Rawat Inap

JANGKA WAKTU DOKUMEN REKAM MEDIS HARUS


DILENGKAPI
NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah batasan waktu yang ditentukan dalam pengisian rekam


medis.
TUJUAN Agar dokumen rekam medis terisi dengan lengkap, tersimpan
di ruang penyimpanan serta mendukung kelancaran
pengolahan data rekam medis.
KEBIJAKAN Proses pengisian dokumen rekam medis harus lengkap serta
tepat waktu.

PROSEDUR 1. Dokumen RM Rawat inap harus dilengkapi paling


lambat 2X24 jam setelah pasien keluar.
2. Dokumen RM Rawat jalan harus dilengkapi paling
lambat 1X24 jam setelah pasien mendapatkan pelayanan.

UNIT TERKAIT 1. Poliklinik


2. Ruang Rawat Inap
CARA KOREKSI DALAM DOKUMEN REKAM MEDIS

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah suatu upaya pembetulan tulisan dalam dokumen RM yang


salah .
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah koreksi dalam dokumen RM.

KEBIJAKAN Cara koreksi dokumen RM harus sesuai dengan ketentuan dan


tatacara yang berlaku.
PROSEDUR 1. Dilarang menghapus tulisan dalam dokumen RM dengan cara
apapun.
2. Koreksi dilakukan dengan cara coret tulisan yang salah dan
membetulkannya kemudian dibubuhi tanda tangan dan nama
jelas.
UNIT TERKAIT 1. Poliklinik
2. Ruang Rawat Inap
TATA TERTIB PENGAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIS
SERTA INFORMASI DI DALAMNYA

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah segala upaya kegiatan penyelamatan dokumen RM dan


informasi di dalamnya dari bahaya kebakaran, kehujanan dan
pencuri.
TUJUAN Menjaga dan menjamin keamanan dokumen RM serta informasi
yang ada di dalamnya

KEBIJAKAN Dokumen rekam medis serta informasi yang ada di dalamnya harus
diamankan dengan baik.
PROSEDUR 1. Petugas rekam medis dilarang merokok di tempat penyimpanan
Dokumen RM
2. Selain petugas penyimpanan rekam medis tidak diperbolehkan
masuk.
3. Petugas rekam medis tidak diperbolehkan menyebarluaskan isi
dokumen RM kepada siapapun
4. Petugas penyimpanan rekam medis segera melaporkan kepada
Instalasi Pemeliharaan Sarana RS apabila ditemui : atap ruang
penyimpanan bocor, ada percikan api dari sambungan kabel
listrik dan kunci pintu penyimpanan rusak

UNIT TERKAIT 1. Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit


TATA CARA PENGISIAN DOKUMEN RM RAWAT
JALAN OLEH DOKTER

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah tata cara pengisian informasi yang menyangkut data


medis pasien yang harus dilengkapi oleh dokter.

TUJUAN Mendokumentasikan setiap pemeriksaan, diagnosa dan terapi


yang dilakukan oleh dokter.
KEBIJAKAN Pengisian dokumen dilakukan oleh dokter yang menangani
pasien.
PROSEDUR 1. Dokter mengisi
- Tanggal
- Anamnese
- Diagnosa dan terapi
2. Menandatangani Dokumen RM
3. Dokumen RM diisi dengan jelas, benar, lengkap, dan
tepat waktu.

UNIT TERKAIT 1. Poliklinik


TATA CARA PENGISIAN DOKUMEN RM RAWAT
JALAN OLEH PETUGAS REKAM MEDIS

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah tata cara pengisian informasi yang menyangkut


identitas yang harus dilengkapi oleh petugas di tempat
penerimaan pasien rawat jalan.
TUJUAN Mnedokumentasikan Identitas pasiensesuai dengan tatacara
yang telah digariskan.
KEBIJAKAN Proses pengisian dokumen harus sesuai dengan identitas
yang diberikan oleh pasien.
PROSEDUR 1. Petugas Rekam Medis Mengisi :
- Nama pasien
- Nama keluarga
- Jenis kelamin
- Alamat
- Tgl lahir
- Umur
- Agama
- Telephone
- Poliklinik
- Dokter
- Tanggal.
2. Dokumen RM diisi dengan jelas, benar, lengkap, dan
tepat waktu.

1. Poliklinik
PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah sistem penomoran dengan memberikan satu unit rekam


medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat
yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya.
TUJUAN Memberikan nomor identik pada setiap dokumen sehingga
memudahkan penelusuran dan penyimpanan.

KEBIJAKAN Nomor rekam medis diberikan satu kepada setiap pasien yang
berlaku selamanya.
PROSEDUR 1. Bank nomor tersimpan dalam komputer yang akan diberikan
kepada setiap pengunjung baru.
2. Pasien atau keluarga pasien diwawancarai oleh petugas untuk
mendapatkan identitas pasien yang diisikan ke dalam dokumen
rekam medis
3. Petugas menuliskan nomor RM pada berkas rekam medis
berdasar nomor yang tersedia pada bank nomor.
4. Kartu berobat diberikan kepada pasien / keluarga pasien sebagai
tanda pengenal jika pasien datang kembali berobat ke rumah
sakit.

UNIT TERKAIT 1. Poliklinik


2. Ruang Rawat Inap
3. UGD
NOMOR REKAM MEDIS GANDA

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah suatu keadaan dimana nomor Rekam Medis yang dimiliki
oleh pasien lebih dari satu.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penggabungan
dokumen dengan nomor rekam medis ganda dan penghapusan nomor
RM yang lain.
KEBIJAKAN Pasien yang memiliki nomor Rekam Medis ganda atau lebih
digabungkan pada dokumen RM yang pertama kali dipunyai dan
Nomor RM selebihnya dihapuskan.
PROSEDUR 1. Pasien memiliki 2 atau lebih kartu berobat.
2. Petugas memeriksa data pasien pada komputer.
3. Petugas menggabungkan dokumen rekam medis pasien dengan
memakai nomor RM yang pertama kali diberikan.
4. Petugas menghapus nomor RM baru pada komputer.

UNIT TERKAIT 1. Poliklinik


2. Ruang Rawat Inap
3. UGD
KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)

DITETAPKA
NO.DOK N HALAMAN

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah data yang berisikan identitas pasien yang tersimpan dalam
komputer di Rumah Sakit.
TUJUAN Memudahkan penelusuran data pasien.

KEBIJAKAN KIUP didokumentasikan dalam program komputer.

PROSEDUR 1. Petugas memasukkan data ke dalam komputer saat pasien baru


pertama kali berobat ke Rumah Sakit.
2. Isi KIUP
- Nomor RM
- Nama Pasien
- Penanggung Jawab
- Tanggal Lahir
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
- Tanggal Kunjungan Pertama

UNIT TERKAIT 1. Poliklinik


2. Ruang Rawat Inap
3. UGD
KODING

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah membuat kode atas diagnosis penyakit berdasarkan


klasifikasi penyakit yang berlaku.
TUJUAN Memudahkan pengelompokan penyakit sesuai dengan standar
internasional.

KEBIJAKAN Koding dilakukan sesuai dengan ICD-X.

PROSEDUR 1. Petugas Rekam Medis mengkode diagnosis penyakit yang


terdapat dalam dokumen Rekam Medis.
2. Pengkodean diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit
yang berlaku ( ICD X )

UNIT TERKAIT 1.Poliklinik


2. Ruang Rawat Inap
3. UGD
TATA CARA PENGISIAN PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIK
(INFORMED CONSENT)
NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah persetujuan dari Pasien/Keluarga pasien terhadap tindakan


yang beresiko setelah mendapatkan penjelasan dari dokter.

TUJUAN Mendokumentasikan secara tertulis persetujuan dari pihak pasien /


keluarga.

KEBIJAKAN Informed Consent dilakukan terhadap tindakan yang beresiko.


PROSEDUR 1. Pasien /keluarga yang memberi ijin ataupun menolak tindakan
medis yang akan dilakukan mengisi formulir informed consent
yang terdiri dari 2 bagian yaitu
1. Pemberi ijin
- Nama (pemberi ijin/penolakan)
- Umur/Kelamin
- Alamat
- Bukti diri/KTP
2. Pasien
- Nama
- Umur/Kelamin
- Bukti diri/KTP
- Dirawat di
- Nomor Rekam Medis
2. Pasien/keluarga pasien yang memberikan pernyataan persetujuan
menandatangani persetujuan Informed Consen).
3. Dokter yang akan melakukan tindakan menandatangani Informed
Consent.
4. Saksi yang terdiri dari 2 orang yaitu perawat dan keluarga pasien
menandatangani Informed Consent.
UNIT TERKAIT 1. Ruang Rawat Inap
2. VK
PERNYATAAN KEPUTUSAN TINDAKAN MEDIS PADA
PASIEN TIDAK SADAR TANPA PENGHANTAR KELUARGA
PASIEN TERDEKAT

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah keputusan untuk melakukan tindakan medik dalam upaya


penyelamatan terhadap pasien yang datang ke rumah sakit dalam
keadaan tidak sadar dan tanpa penghantar keluarga pasien.
TUJUAN Memberikan tindakan penyelamatan pada pasien tidak sadar dan
tanpa pengantar keluarga pasien.

KEBIJAKAN Tindakan dalam upaya penyelamatan pasien dilakukan setelah


Informed Consent ditandatangani oleh 2 orang dokter dan Direktur
Rumah Sakit.
PROSEDUR 1. Dokter mengisi identitas pasien dalam formulir pernyataan
keputusan tindakan medik meliputi :
- Nama
- Umur/Jenis Kelamin
- Alamat
- Ruang Rawat
- Nomor RM
- Hari, tanggal, tahun dan jam
- Diagnosa medik
- Tindakan medik
2. Formulir ditandatangani oleh 2 orang dokter yang menangani
pasien dan disetujui serta ditanda tangani oleh Direktur Rumah
Sakit.

UNIT TERKAIT 1. Ruang Rawat Inap


2. VK
EVALUASI INFORMED CONSENT

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah pemantauan terhadap pelaksanaan pengisian pada formulir


persetujuan tindak medik
TUJUAN Mengevaluasi pelaksanaan Informed Consent di RSIA Setya Bhakti.

KEBIJAKAN Evaluasi Informed Consent dilaksanakan oleh Panitia Rekam Medis


setiap 3 bulan.
PROSEDUR 1. Panitia Rekam Medis melaksanakan evaluasi terhadap dokumen
RM setiap 3 bulan.
2. Panitia Rekam Medis memberikan laporan kepada Direktur
Rumah Sakit melalui Komite Medik.

UNIT TERKAIT 1. Ruang Rawat Inap


2. VK
TATA CARA PENAMAAN PASIEN

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah tata cara memberikan identitas pada seorang pasien


serta untuk membedakan antara satu pasien dengan pasien
lainnya.
TUJUAN Untuk mempermudah/memperlancar di dalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang berobat ke
Rumah Sakit Ibu dan Anak Setya Bhakti.
KEBIJAKAN Sistem penamaan pasien di RS. Ibu dan Anak Setya Bhakti
mengikuti ejaan yang disempurnakan

PROSEDUR 1. Nama pasien dan nama keluarga di tulis dengan huruf


cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
2. Nama orang Indonesia ditulis mengikuti namanya
sendiri baru nama keluarga.
3. Nama bayi di tulis dengan menggunakan nama ibu
diawali dengan kata By.
4. Diakhir nama Wanita yang belum menikah Nn. (diatas
12 tahun ) dan Ny. Bagi yang sudah menikah.
5. Nama orang Eropa di tulis mengikuti namanya sendiri.
6. Nama orang Arab ditulis menurut nama orang Indnesia.
7. Nama orang India, Jepang, Thailand ditulis mengikuti
namanya sendiri.
8. Nama orang Cina, Korea, Vietnam ditulis mengikuti
namanya sendiri.
9. Gelar bangsawan seperti nama suci, baptis, haji di tulis
di depan nama.
10. Gelar kesarjanaan di tulis di tulis di depan dan di
belakang nama sesuai gelar tersebut.
11. Nama Keluarga dituliskan Nama ayah, Nama suami
untuk wanita yang telah menikah dan Nama Marga.
UNIT TERKAIT 1. Poliklinik
2. Ruang rawat Inap
PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah pasien yang pulang dari RSIA Setya Bhakti atas
permintaan permintaan sendiri yang mana pesien tersebut belum
diijinkan pulang oleh dokter yang merawat.
TUJUAN Agar apabila terjadi sesuatu hal setelah pasien pulang dari
RS.Salak atas permintaan sendiri menjadi tanggung jawab
pasien.
KEBIJAKAN Pasien yang pulang atas permintaan sendiri harus mengisi dan
menandatangani surat pernyataan pulang APS.
PROSEDUR 1. Pasien mengisi surat pernyataan bahwa pasien pulang atas
permintan sendiri yang berisi :
 Nama
 Pangkat
 Suami / Ayah dari
 Tanggal
2. Surat pernyataan ditandatangani oleh dokter yang merawat
dan yang membuat pernyataan.

UNIT TERKAIT 1. Ruang Rawat Inap


PEMBERIAN SIMBOL, TANDA BAHAYA
DAN SINGKATAN PENYAKIT

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN 1. Simbol adalah tanda-tanda khusus yang diberikan oleh petugas


kesehatan pada dokumen rekam medis.
2. Tanda Bahaya adalah peringatan yang diberikan oleh dokter
terhadap keadaan pasien.
3. Singkatan Penyakit adalah singkatan – singkatan diagnosa yang
diberikan oleh dokter yang ditetapkan oleh Panitia Rekam Medis
dan di berlakukan dirumah sakit itu sendiri (intern rumah sakit)
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah dalam pemberian simbol, tanda
bahaya dan singkatan penyakit.

KEBIJAKAN Pemberian simbol, tanda bahaya dan singkatan penyakit yang


digunakan mengacu pada yang telah ditetapkan oleh Panitia Rekam
Medis.

PROSEDUR 1. Dokter memeriksa keadaan pasien


2. Jika ditemukan keadaan yang membahayakan atas diri pasien
dokter menuliskan tanda bahaya pada sampul depan dokumen
rekam medis dengan spidol merah dan huruf besar/kapital.
3. Jika dianggap pelu dokter menuliskan singkatan penyakit atau
simbol yang telah ditetapkan Panitia Rekam Medis.

UNIT TERKAIT 1. Ruang Rawat Inap


2. Poliklinik
TATA CARA PENGISIAN RINGKASAN MASUK &
KELUAR

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

½
PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN
DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada


waktu masuk di catat oleh petugas di tempat penerimaan
pasien rawat inap.
TUJUAN Sebagai acuan langkah-langkah penerapan pencatatan
ringkasan masuk & keluar pasien rawat inap.
KEBIJAKAN Pengisian ringkasan masuk & keluar dilakukan sesuai tata
cara yang berlaku.
PROSEDUR Perawat mengisi ringkasan masuk & keluar yaitu :
Keadaan Keluar
1. Sembuh
2. Membaik
3. Belum sembuh
4. Meninggal < 48 jam
5. Meninggal > 48 jam
Cara keluar
1. Dijinkan pulang
2. Pulang paksa
3. Lari
4. Pindah RS
5. Dirujuk ke
Pengisian dilakukan dengan melingkari pilihan yang ada.
Dokter mengisi ringkasan masuk & keluar yaitu :
1. Diagnosa masuk
2. Diagnosa akhir
3. Operasi/Tindakan
4. Jenis kelamin
5. Tanggal
6. Gol.Operasi
7. Terapi
8. Pemeriksaan penunjang
9. Alergi
10. Penyebab kematian
11. Dokter yang merawat
12. Tanda tangan
Tulisan harus jelas,benar dan lengkap

. TATA CARA PENGISIAN RINGKASAN MASUK &


KELUAR
NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

2/2

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PROSEDUR Petugas rekam medis mengisi :


- Nama pasien
- Nama keluarga
- Jenis kelamin
- Tgl. Lahir
- Umur
- Nomor RM
- Alamat
- Telepon
- No.KTP/SIM/Paspor
- Agama
- Suku
- Kebangsaan
- Gol. Darah
- Perkawinan
- Pendidkan
- Pekerjaan
- Alamat pekerjaan
- Instansi yang merujuk
- Dokter/petugaas yang merujuk
- ICD
Tulisan harus jelas,benar dan lengkap
UNIT TERKAIT 1. Ruang Rawat Inap

TATACARA PENGISIAN SURAT PENGANTAR


RAWAT
NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah tata cara pengisian informasi tentang identitas


pasien, Ringkasan penyakit, Anamnesis, Pemeriksaan fisik,
Diagnosis kerja, Penatalaksanaan, Rencana pemeriksaan,
Catatan husus,Tanggal, Dokter yang merawat.
TUJUAN Memberikan pengantar agar pasien dilakukan perawatan
lanjutan di ruang perawatan.
KEBIJAKAN Surat Pengantar dapat diberikan di UGD dan Poliklinik

PROSEDUR 1. Petugas RM mengisi identitas pasien yaitu :


 Nama
 Umur
 Agama
 Suku
 Status marital
 Penanggung jawab
Tulisan harus jelas,benar dan lengkap
2. Dokter mengisi :
 Ringkasan Penyakit
 Anamnesis
 Pemeriksaan Pisik
 Diagnosis Kerja
 Penatalaksanaan
 Rencana Pemeriksaan
 Catatan khusus
 Tanggal
 Tanda tangan dan nama jelas dokter
Tulisan harus jelas,benar dan lengkap
UNIT TERKAIT 1. Ruang Rawat Inap
2. UGD
TATA CARA PENGISIAN
PERKEMBANGAN PENYAKIT, PERINTAH DOKTER &
PENGOBATAN

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah tata cara pengisisan dokumen perkembangan penyakit,


perintah dokter dan pengobatan yang berisi : Nama , Keluarga,
Umur, Jenis Kelamin, No.RM, Tanggal/Jam, Perjalanan Penyakit,
Permintaan Dokter Dan Pengobatan Atau Tindakan, Tanda Tangan
Dokter.
TUJUAN Sebagai dokumentasi Perkembangan Penyakit, Perintah Dokter &
Pengobatan Pasien Rawat Inap.
KEBIJAKAN Pencatatan Perkembangan Penyakit, Perintah Dokter &
Pengobatan dilakukan seusai dokter memeriksa keadaan pasien.
PROSEDUR Petugas Rekam Medis Mengisi Perkembangan Penyakit, Perintah
Dokter & Pengobatan Yang Berisi :
1. Nama
2. Keluarga
3. Umur
4. Jenis Kelamin
5. No. Rekam Medis
Tulisan harus jelas,lengkap dan benar
Dokter mengisi :
1. Tanggal/Jam
2. Perjalanan Penyakit
3. Permintaan dokter dan pengobatan atau tindakan
4. Tanda tangan dokter
Tulisan harus jelas,lengkap dan benar
UNIT TERKAIT 1. Ruang Rawat Inap.
TATA CARA PENGISIAN CATATAN PERAWAT

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah tata cara pengisian catatan perawat yang berisi : Ruang,
Kelas, Nama Lengkap,Umur, Jenis Kelamin, No.RM, Tanggal, Jam,
Perhatian, Nama Jelas Dan Tanda Tangan Perawat.
TUJUAN Sebagai Acuan Penerapan Langkah-Langkah Pencatatan Catatan
Perawat.

KEBIJAKAN Catatan Perawat dilaksanakan oleh perawat dengan jelas dan


lengkap.
PROSEDUR Petugas RM Mengisi Catatan Perawat yang berisi :
1. Ruang
2. Kelas
3. Nama Lengkap
4. Umur
5. Jenis Kelamin
6. No. Rekam Medis
Tulisan harus jelas,benar dan lengkap
Perawat mengisi :
1. Tanggal Jam
2. Keaadaan waktu tiba diruangan
3. Nama Jelas Dan Tanda Tangan Perawat
Tulisan harus jelas,benar dan lengkap
UNIT TERKAIT 1. Ruang Rawat Inap
PENCATATAN LEMBAR GRAFIK & CATATAN
PERAWATAN

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah tata cara pengisian lembar grafik & catatan perawat yang
berfungsi sebagai gambaran untuk dokter tentang suhu, nadi, dan
pernapasan seorang pasien.
TUJUAN Mengetahui perkembangan pasien secara lengkap.

KEBIJAKAN Panitia Rekam Medis merumuskan pedoman tentang pencatatan


Lembar Grafik & Catatan Perawatan.
PROSEDUR Petugas RM Mengisi Lembar Grafik & Catatan Perawatan Yang
Berisi :
1. No. RM
2. Nama
3. Umur
Tulisan harus jelas,benar dan lengkap
Perawat ruangan mengisi:
1. Tanggal
2. Medikasi
3. Dosis & Cara
4. Cairan Masuk
5. Cairan Keluar
Tulisan harus jelas,benar dan lengkap

UNIT TERKAIT 1. Ruang Rawat Inap.


TATA CARA PENGISIAN ANAMNESIS

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah tata cara pengisian anamnesis yang merupakan bahan


pelengkap bagi dokter untuk merumuskan diagnosis yang
menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan
/pengobatan terhadap seorang pasien.

TUJUAN Sebagai Acuan Langkah-Langkah Penerapan Pencatatan


Anamnesis Rawat Inap.
KEBIJAKAN Panitia Rekam Medis Merumuskan Pedoman Mengenai
Pencatatan Anamnesis Rawat Inap.
PROSEDUR 1. Petugas RM Mengisi Anamnesis yang berisi :
- Nama
- Nama Keluarga
- Umur
- Jenis Kelamin
- No. Rekam Medis

2. Pemeriksaan Fisik diisi Oleh Dokter Ruangan.


Tulisan harus jelas,benar dan lengkap

UNIT TERKAIT 1. Ruang Rawat Inap.


PENCATATAN DAFTAR KONTROL ISTIMEWA

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL. TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah tata cara pengisian formulir daftar kontrol istimewa yang
berisi informasi identitas pasien tentang No. Rm, Nama, Umur ,
tanggal/Jam, Suhu, Nadi, Tensi, Resp, Cairan Masuk, Cairan Keluar,
Keterangan.
TUJUAN Sebagai Acuan Penerapan Langkah-Langkah Pencatatan Daftar
Kontrol Istimewa

KEBIJAKAN Sebagai Acuan Langkah-Langkah Penerapan Daftar Kontrol


Istimewa

PROSEDUR Petugas RM Mengisi Daftar Kontrol Istimewa Yang Berisi :


1. No.Rekam Medis
2. Nama
3. Umur
Tulisan harus jelas, benar dan lengkap
Perawat mengisi :
1. Tanggal/Jam
2. Suhu
3. Nadi
4. Tensi
5. Respirasi
6. Cairan Masuk
7. Cairan Keluar
Tulisan harus jelas,benar dan lengkap

UNIT TERKAIT 1. Ruang Rawat Inap


PENCATATAN UNTUK PENEMPELAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah tata cara penempelan hasil laboratorium yang berisi informasi
identitas pasien tentang : Nama, Nama Pelengkap, Umur, Kelamin,
No.RM, Penempelan Hasil Laboratorium, Laporan Laboratorium
TUJUAN Sebagai Acuan Langkah-Langkah Penerapan Pencatatan Untuk
Penempelan Pemerksaan Hasil Laboratorium

KEBIJAKAN Panitia Rekam Medis merumuskan pedoman tentang pencatatan


untuk penempelan hasil pemeriksaan laboratorium.

PROSEDUR Petugas RM Mengisi Penempelan Hasil Pemeriksaan


Laboratorium Yang Berisi :
1.Nama
2.Nama Pelengkap
3.Umur
4.Kelamin
5.No. Rekam Medis
Penempelan Hasil Laboratorium Dilakukan Oleh Perawat Ruangan
UNIT TERKAIT 1. Ruang Rawat Inap
PENCATATAN UNTUK PENEMPELAN HASIL
PEMERIKSAAN EKG DAN SEJENISNYA

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah tata cara untuk pencatatan dan penempelan hasil pemeriksaan
EKG dan sejenisnya yang berisi informasi tentang pembagian
penempelan hasil laboratorium yang di bagi menjadi empat bagian :
1. I, II, III
2. AVR, AVL, AVF
3. V1, V2, V3
4. V4,V5, V6

TUJUAN Sebagai Acuan langkah-langkah penerapan pencatatan untuk


penempelan hasil pemeriksaan EKG dan sejenisnya

KEBIJAKAN Panitia Rekam Medis Merumuskan Pedoman Tentang Pencatatan


Untuk Penempelan Hasil Pemeriksaan Ekg Dan Sejenisnya

PROSEDUR 1. Petugas RM menuliskan nama pasien, nomor RM, umur dan jenis
kelamin di sudut kanan atas formulir.
2. Hasil Pemeriksaan EKG dan sejenisnya dilakukan oleh perawat di
ruangan dan ditempelkan pada kolom yang telah disediakan.

UNIT TERKAIT 1. Ruang Rawat Inap


ORIENTASI PEGAWAI BARU REKAM MEDIS

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah kegiatan pengenalan terhadap lingkungan dan tugas sebelum


mulai bekerja di Rekam Medis.
TUJUAN Memberikan gambaran dan pengenalan secara garis besar Umumnya
mengenai Rumah Sakit dan khususnya mengenai sistem Rekam
Medis di RSIA Setya Bhakti.

KEBIJAKAN Setiap Pegawai baru di Unit Rekam Medis harus mengikuti orientasi
selama 6 hari.

PROSEDUR 1. Petugas memberikan orientasi dengan materi tentang rekam


medis selama 6 hari.
2. Kepala Rekam medis melakukan evaluasi kepada peserta
orientasi dengan memberikan test secara tertulis maupun
penugasan untuk melihat keterampilan peserta orientasi.
3. Kepala rekam medis membuat laporan / rekomendasi hasil
orientasi rekam medis yang ditujukan kepada Manager Pelayanan
Medik
UNIT TERKAIT 1. Manager Pelayanan Medik
ORIENTASI PEGAWAI MUTASI REKAM MEDIS

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah kegiatan pengenalan terhadap pegawai pindahan dari unit


lain terhadap lingkungan dan tugas sebelum mulai bekerja di
rekam medis.
TUJUAN Memberikan gambaran secara garis besar mengenai sistem Rekam
Medis serta memahami tugas dan tanggung jawab yang ada.

KEBIJAKAN Setiap pegawai pindahan dari unit lain yang ditugaskan / dimutasikan
ke Unit Rekam Medis harus mengikuti orientasi selama 3 hari.

PROSEDUR 1. Petugas memberi materi tentang rekam medis selama 3 hari.


2. Kepala Rekam medis melakukan evaluasi kepada peserta
orientasi dengan memberikan test secara tertulis maupun
penugasan untuk melihat keterampilan peserta orientasi.
3. Kepala Rekam Medis membuat laporan / rekomendasi hasil
orientasi rekam medis kepada Manager Pelayanan Medik
UNIT TERKAIT 1. Manager Pelayanan Medik
ORIENTASI PEGAWAI LUAR REKAM MEDIS

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah kegiatan pengenalan terhadap pegawai dari unit lain yang
terkait dengan rekam medis terhadap tugas dan tanggung
jawab di rekam medis.
TUJUAN Memberikan gambaran secara garis besar mengenai sistem Rekam
Medis di RSIA Setya Bhakti

KEBIJAKAN Setiap Pegawai baru di RSIA Setya Bhakti harus mengikuti orientasi
di Rekam Medis.

PROSEDUR 1. Petugas memberi materi tentang rekam medis.


2. Kepala Rekam Medis membuat laporan hasil orientasi rekam
medis yang kepada Manager Pelayanan Medik

UNIT TERKAIT 1. Manager Pelayanan Medik


MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN REKAM
MEDIS

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah kegiatan pemantauan terhadap pelaksanaan pengelolaan


rekam medis di RSIA Setya Bhakti.
TUJUAN Memantau kelengkapan dan kejelasan dokumen Rekam Medis yang
telah diisi di Poliklinik/Ruang Rawat Inap.
KEBIJAKAN Monitoring dan evaluasi terhadap pengelolaan rekam medis di RSIA
Setya Bhakti di lakukan berdasarkan Buku Panduan yang selanjutnya
dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit melalui Komite Medik.
PROSEDUR 2. Panitia Rekam Medis bekerja berdasarkan Buku Panduan
monitoring dan evaluasi.
3. Panitia Rekam Medis membuat evaluasi dan tindak lanjut yang
akan dilakukan.
4. Panitia Rekam Medis melaporkan hasil evaluasi dan monitoring
kepada Direktur Rumah Sakit melalui Komite Medik.
UNIT TERKAIT 1. Panitia Rekam Medis.
2. Komite Medik.
PELAPORAN INTERNAL RUMAH SAKIT

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah suatu kumpulan data/informasi yang berbentuk angka, tabel,


grafik mengenai kegiatan rumah sakit yang di laporkan kepada
Manager Pelayanan Medik.
TUJUAN Sebagai bahan informasi bagi pengambil kebijakan untuk
mengetahui keadaan Rumah Sakit dan pengambilan keputusan.

KEBIJAKAN Rekam medis membuat laporan internal secara berkala yaitu


bulanan, triwulanan dan tahunan kepada Manager Pelayanan Medik
untuk diteruskan ke Direktur rumah sakit.
PROSEDUR 1. Petugas mengumpulkan data yang diperlukan dalam pelaporan.
2. Data diolah kemudian dimasukkan ke dalam format yang
tersedia.
3. Laporan diserahkan kepada Manager Pelayanan Medik.

UNIT TERKAIT 1. Manager Pelayanan Medik


2. Direktur RSIA Setya Bhakti
PELAPORAN EKSTERNAL RUMAH SAKIT

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah suatu kumpulan data/informasi yang berbentuk angka, tabel,


grafik mengenai kegiatan rumah sakit yang di laporkan kepada
instansi lain yang terkait melalui Manager Pelayanan Medik.

TUJUAN Memberikan Informasi mengenai kegiatan dan morbiditas Penyakit


di RSIA Setya Bhakti kepada Pihak luar dalam hal ini Dinas
Kesehatan.
KEBIJAKAN Rekam Medis membuat laporan eksternal secara berkala yaitu
bulanan, triwulanan dan tahunan melalui Manager Pelayanan Medik
PROSEDUR 1. Petugas mengumpulkan data yang diperlukan dalam pelaporan.
2. Data diolah kemudian dimasukkan ke dalam format yang
tersedia.
3. Laporan diserahkan kepada Manager Pelayanan Medik dan
untuk dikirimkan ke Dinas Kesehatan Tk II.
UNIT TERKAIT 1. Manager Pelayanan Medik
PEMBUATAN GRAFIK BARBER – JOHNSON

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN 1. Grafik Barber – Johnson : suatu grafik secara visual dapat


menyajikan dengan jelas tingkat efisiensi mutu dari segi medis
dan segi ekonomi.
2. BOR ( Bed Occupancy Rate) Persentase tempat tidur yang terisi
3. LOS ( Length of Stay) Lama rata-rata pasien dirawat
4. TOI ( Turn Over Interval) Lmanya rata-rata tempat tidur tidak
terisi(kosong)
5. BTO ( Bed Turn Over) Jumlah pasien dirawat yang keluar dalam
keadaan hidup dan meninggal per tempat tidur selama setahun.
TUJUAN Menyajikan dan mengetahui tingkat efisiensi mutu dari segi medis
dan dari segi ekonomi.

KEBIJAKAN Grafik Barber Johnson dibuat dalam kurun waktu 1 tahun.

PROSEDUR 1. Petugas mengumpulkan data BOR, LOS, TOI, BTO


selama kurun waktu 1 tahun.
2. Buat garis X ( Horizontal ) dan Y ( Vertikal ) yang menggambarkan
TOI dan LOS.
3. Tarik garis BOR berdasarkan data yang didapat.
4. Tarik garis LOS berdasrkan data yang didapat.
5. Grafik Barber – Johnson di analisa dan dilaporkan kepada
DIREKTUR Sub Bagian Kesekretariatan dan Rekam Medis.

UNIT TERKAIT 1. Manager Pelayanan Medik


2. Ruang Rawat Inap
EVALUASI PENGISIAN DOKUMEN RM

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Suatu sistem tentang prosedur baku untuk mengevaluasi pengisian


dokumen RM di RSIA Setya Bhakti
TUJUAN Sebagai acuan langkah-langkah penerapan evaluasi pengisian
dokumen rekam medis di RSIA Setya Bhakti

KEBIJAKAN Panitia Rekam Medis merumuskan pedoman tentang evaluasi


pengisian dokumen rekam medis di RSIA Setya Bhakti
PROSEDUR 1. Evaluasi pengisian dokumen RM dilakukan 6 bulan sekali.
2. Evaluasi dilakukan oleh Panitia Rekam Medis dan dilaporkan
kepada Direktur Rumah Sakit melalui Komite Medik.

UNIT TERKAIT 1. Panitia Rekam Medis


2. Komite Medik
PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS AKTIF

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah penyimpanan dokumen rekam medis yang masih aktif ke


tempat penyimpanan dalam keadaan lengkap
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penyimpanan
dokumen rekam medis aktif

KEBIJAKAN Dokumen rekam medis aktif disimpan dalam ruang penyimpanan.

PROSEDUR 1. Petugas penyimpanan menerima dokumen rekam medis aktif dari


petugas pengolahan dan pelaporan.
2. Petugas memilah dokumen rekam medis aktif menurut kelompok
angka akhir.
3. Petugas menyusun dokumen rekam medis aktif ke dalam rak
penyimpanan sesuai dengan sistim angka akhir.

UNIT TERKAIT 1. Poliklinik


2. Ruang Rawat Inap
PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS NON AKTIF

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah penyimpanan dokumen RM yang tidak aktif ke tempat


penyimpanan dalam keadaan lengkap.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penyimpanan
dokumen RM non aktif

KEBIJAKAN Panitia Rekam Medis merumuskan pedoman tentang penyimpanan


dokumen RM non akif

PROSEDUR 1. Petugas penyimpanan menerima dokumen RM non aktif dari


petugas pengolahan dan pelaporan.
2. Petugas memilah dokumen RM non aktif menurut kelompok
angka akhir.
3. Petugas menyusun dokumen rekam medis non aktif ke dalam rak
penyimpanan sesuai dengan sistim angka akhir.

UNIT TERKAIT 1. Poliklinik


2. Ruang Rawat Inap
PENGAMBILAN DOKUMEN REKAM MEDIS

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah mengambil dokumen RM dari tempat penyimpanan untuk


keperluan sesuatu yang bersifat sementara.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengambilan
dokumen RM di Rumah Sakit

KEBIJAKAN Panitia Rekam Medis merumuskan pedoman tentang pengambilan


dokumen RM di Rumah Sakit

PROSEDUR 1. Menerima nomor RM dan nama dari petugas penerimaan.


2. Mencari dokumen RM pada tempat penyimpanan.
3. Dokumen RM diserahkan ke petugas penerimaan dan pencatatan.

UNIT TERKAIT 1. Poliklinik


2. Ruang Rawat Inap
PEMINJAMAN REKAM MEDIS DI LINGKUNGAN
RSIA SETYA BHAKTI

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah meminjam dokumen RM dari tempat penyimpanan untuk


keperluan sesuatu yang bersifat sementara di lingkungan RSIA
Setya Bhakti
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk peminjaman
dokumen RM di Rumah Sakit

KEBIJAKAN Panitia Rekam Medis merumuskan pedoman tentang peminjaman


dokumen RM di Rumah Sakit

PROSEDUR 1. Petugas meminta nomor RM dan nama dari dokumen RM yang


akan dipinjam.
2. Mengambil dokumen RM pada rak penyimpanan.
3. Mengisi Buku Register Peminjaman dan peminjam
menandatanganinya.
4. Petugas menyerahkan dokumen RM

UNIT TERKAIT 1. Poliklinik


2. Ruang Rawat Inap
PEMINJAMAN REKAM MEDIS UNTUK KEPERLUAN
PENGADILAN

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Peminjaman dokumen RM untuk keperluan pembuktian hukum di


pengadilan.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengambilan
dokumen RM sebagai pembuktian di pengadilan

KEBIJAKAN Panitia Rekam Medis merumuskan pedoman tentang peminjaman


dokumen RM untuk keperluan pengadilan

PROSEDUR 1. Petugas meminta surat persetujuan pasien/keluarga.


2. Petugas meminta surat persetujuan Direktur RSIA Setya Bhakti.
3. Petugas mencari dokumen RM.
4. Petugas mengisi buku register dan ditandatangani oleh peminjam.
5. Dokumen RM yang dibutuhkan di fotocopy dan dilegalisir oleh
Direktur RSIA Setya Bhakti.serta diserahkan kepada peminjam.
UNIT TERKAIT 1. Pengadilan
2. Direktur RSIA Setya Bhakti.
PEMINJAMAN DOKUMEN RM UNTUK KEPOLISIAN

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

01 1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Pemijaman isi dokumen RM apabila ada salah satu pihak


bersengketa dalam suatu acara di kepolisian yang menghendaki
pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah peminjaman dokumen
RM untuk kepolisian

KEBIJAKAN Panitia Rekam Medis merumuskan kebijakan tentang peminjaman


dokumen RM untuk kepolisian
PROSEDUR 1. Petugas meminta surat persetujuan dari pasien/keluarga dan
DirekturRumah Sakit.
2. Petugas mencari dokumen RM
3. Petugas mengisi buku register dan ditandatangani oleh peminjam.
4. Dokumen RM yang diperlukan difotocopy serta dilegalisir oleh
Direktur Rumah Sakit.
5. Dokumen RM diserahkan kepada peminjam.

UNIT TERKAIT 1. Kepolisian


2. Direktur Rumah Sakit
PEMINJAMAN DOKUMEN RM UNTUK ASURANSI

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Memberikan informasi dalam dokumen RM yang di butuhkan pihak


asuransi
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah peminjaman dokumen
RM untuk asuransi

KEBIJAKAN Panitia Rekam Medis merumuskan kebijakan tentang peminjaman


dokumen RM untuk Asuransi
PROSEDUR 1. Petugas meminta surat izin/persetujuan dari pasien.
2. Petugas mencari dokumen RM
3. Petugas mengisi identitas pasien dalam formulir asuransi.
4. Petugas mengajukan pengisian informasi yang dibutuhkan oleh
pihak Asuransi kepada dokter yang menangani pasien tersebut
5. Petugas RM memberikan hasil pengisian asuransi kepada pasien.
UNIT TERKAIT 1. Poliklinik
2. Ruang Rawat Inap
PEMINJAMAN DOKUMEN RM UNTUK TIM SURVEI
AKREDITASI

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Peminjaman isi dokumen RM untuk keperluan Tim Survei


Akreditasi
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah peminjaman dokumen
RM untuk tim survei akreditasi

KEBIJAKAN Panitia Rekam Medis merumuskan kebijakan tentang peminjaman


dokumen RM Untuk Tim Survei Akreditasi
PROSEDUR 1. Menerima permintaan peminjaman dokumen RM dari Tim
Survei Akreditasi
2. Petugas mencari dokumen RM.
3. Petugas mengisi buku regiter dan ditandatangani peminjam.
4. Petugas menyerahkan dokumen RM.

UNIT TERKAIT 1. Tim Survei Akreditasi


PEMINJAMAN DOKUMEN RM UNTUK RISET

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Memenuhi peminjaman isi dokumen RM untuk keperluan penelitian

TUJUAN Sebagai Acuan Penerapan Langkah-Langkah Peminjaman Dokumen


RM untuk riset

KEBIJAKAN Panitia Rekam Medis merumuskan kebijakan tentang peminjaman


Dokumen RM Untuk Riset
PROSEDUR 1. Menerima permintaan peminjaman dari Tim Riset yang telah
dilegalisasi oleh Manager Pelayanan Medik.
2. Petugas mengambil dokumen RM yang dibutuhkan.
3. Petugas mengisi buku register dan ditandatangani peminjam
4. Petugas Menyerahkan Dokumen RM.
5. Kegiatan riset dilaksanakan di dalam ruangan Rekam Medis

UNIT TERKAIT 1. Manager Pelayanan Medik


DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT JALAN NON AKTIF

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Dokumen RM rawat jalan dinyatakan non aktif apabila secara


berturut-turut dalam jangka waktu 5 tahun tidak pernah dipergunakan
lagi disebabkan pasien tidak pernah berobat kembali ke Rumah
Sakit.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pemisahan
dokumen RM non aktif rawat jalan di Rumah Sakit.

KEBIJAKAN Direktur Rumah Sakit merumuskan kebijakan tentang Lama


Penyimpanan Dokumen RM di Rumah Sakit
PROSEDUR 1. Petugas melakukan pemisahan terhadap dokumen RM rawat
jalan non aktif.
2. Dokumen RM rawat jalan non aktif di simpan di tempat
penyimpanan dokumen rekam medis non aktif.

UNIT TERKAIT 1. Manager Pelayanan Medik


DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP NON AKTIF

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Dokumen RM rawat inap dinyatakan non aktif apabila secara


berturut-turut dalam jangka waktu 3 tahun tidak pernah dipergunakan
lagi disebabkan pasien tidak pernah berobat kembali ke Rumah
Sakit.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pemisahan
dokumen RM non aktif rawat inap di Rumah Sakit.

KEBIJAKAN DIREKTUR Rumah Sakit merumuskan kebijakan tentang Lama


Penyimpanan Dokumen RM di Rumah Sakit
PROSEDUR 1. Petugas melakukan pemisahan terhadap dokumen RM rawat inap
non aktif.
2. Dokumen RM rawat inap non aktif di simpan di tempat
penyimpanan dokumen rekam medis non aktif.

UNIT TERKAIT 1. Manager Pelayanan Medik.


PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

NO.DOK NO.REVISI HALAMAN

1/1

PROSEDUR TETAP TGL.TERBIT DITETAPKAN


DIREKTUR RSIA SETYA BHAKTI

dr. Said Romadhon, MARS

PENGERTIAN Adalah kegiatan penghancuran secara fisik arsip dokumen RM yang


telah berakhir fungsi dan nilai gunanya
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pemusnahan
dokumen RM di dalam Rumah Sakit

KEBIJAKAN Panitia Rekam Medis merumuskan kebijakan tentang pemusnahan


dokumen RM di Rumah Sakit
PROSEDUR 1. Petugas penyimpanan melakukan penilaian dan pemisahan
terhadap dokumen RM non aktif.
2. Dokumen RM rawat jalan dapat dimusnahkan setelah 7 tahun dan
dokumen RM rawat inap 5 tahun.
3. Urusan Rekam Medis mengajukan permohonan pemusnahan
kepada Manajer Pelayanan Medik yang diteruskan kepada Panitia
Rekam Medis dan Direktur Rumah Sakit.
4. Direktur Rumah Sakit membentuk panitia penilai dan panitia
pemusnah .
5. Panitia penilai meneliti nilai guna dari dokumen rekam medis non
aktif
6. Dokumen RM non aktif yang sudah tidak mempunyai nilai guna
kemudian di ambil resume pulang dan lembar masuk keluar
pasien untuk di arsipkan
7. Dokumen RM di musnahkan dan Panitia pemusnahan membuat
berita acara pemusnahan dokumen yang diserahkan kepada
Direktur PT.Lucky Dion sebagai Stake Holder RSIA Setya
Bhakti.

UNIT TERKAIT 1. Direktur PT.Lucky Dion


RSIA SETYA BHAKTI
Jl.Sirsak No.21 Jagakarsa
Jakarta Selatan

FORMULIR IDENTITAS PASIEN BARU

Nama Pasien : ………………………………………………………..


Jenis Kelamin : L/P
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………
Agama : Islam / Protestan / Katolik / Budha / Hindu
Bangsa : WNI / WNA
Alamat Rumah : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Telepon : …………………………………………………………
Golongan Darah : A / B /AB /O
Alergi : ………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat Kantor : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Telepon : …………………………………….

Nama Penanggung /Keluarga : ……………………………………..


Alamat Rumah Penanggung : ………………………………………………………
………………………………………………………
Telepon Penanggung : ………………..…………………………………….

Mohon Diisi Dengan Huruf Cetak


Terima Kasih