Anda di halaman 1dari 22

1

LAPORAN KASUS HOME VISITE

A. IDENTITAS
IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. MMA
Umur : 5 tahun 1 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 24 November 2013
Alamat : Dusun Pahing RT 004 RW 002 Waled Desa
IDENTITAS ORANG TUA
Nama ayah : Tn. AN
Umur : 52 tahun
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Buruh
Nama ibu : Ny. N
Umur : 46 tahun
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal pemeriksaan : 14 Desember 2018 di Ruang Poli Anak RSUD Waled
Tanggal home visite : 15 Desember 2018
2

B. ANAMNESIS
Alloanamnesis terhadap orang tua pasien

Keluhan utama :
Wajah bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan bengkak pada bagian wajah, bengkak sudah
dirasakan 3 hari SMRS, bengkak dirasakan pada bagian wajah saja, tidak
disertai dengan nyeri. Mual dan muntah (-), demam (-), batuk (-), filek (-),
nafsu makan anak baik. BAB dan BAK lancar tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pada tanggal 15 november 2018 anak terlihat gemuk, kemudian di cek
ke Puskesmas dan dinyatakan sehat-sehat saja tidak ada kelainan apapun
sampai anak diperiksakan ke tiga kalinya. Selepas pemerikaan tepatnya hari
jum’at skrotum anak membesar, ukuran diperkirakan kurang lebih panjang
10cm, lebar 5cm, kemudian pada hari yang sama bengkak dirasakan ke
seluruh tubuh. Sebelum bengkak anak mengalami mimisan terlebih dahulu
selama 3 hari. Setelah keluhan tersebut pasien dirawat selama 4 hari di RS
waled, setelah selesai di rawat pasien pulang dalam keadaan masih ada
bengkak namun sedikit pada bagian wajah saja. Tanggal 11 desember 2018
bengkak dirasakan kembali pada bagian wajah saja.

Kesimpulan : Penderita pernah mengalami hal serupa., bengkak terjadi lagi


namun tidak sampai ke seluruh tubuh.
3

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan bengkak, Riwayat alergi pada
keluarga disangkal.

Kesimpulan : Anggota keluarga tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien
dan riwayat alergi pada keluarga disangkal.

Riwayat Pengobatan
Dirumah diberi obat penurun panas berupa sanmol syrup diberikan 3x1
sendok obat apabila panas.

Riwayat Kehamilan
Pasien adalah anak ke 5 dari 5 bersaudara terdiri dari 3 anak laik-laki dan 2 anak
perempuan. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Usia kehamilan 39
minggu. Ibu pasien rutin memeriksa kehamilannya ke Puskesmas atau bidan.
Selama kehamilan Ibu tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, kejang,
muntah berlebihan, tidak demam, tidak mengalami perdarahan jalan lahir, tidak
merokok, tidak pernah minum yang mengandung alkohol dan tidak pernah
minum jamu-jamuan.
Riwayat persalinan
Pasien lahir spontan ditolong oleh bidan, usia kehamilan cukup bulan, letak
kepala, langsung menangis dengan berat lahir 3280 gram, panjang lahir
47cm. Setelah lahir tidak ada riwayat biru, sesak, kuning dan kejang. Tidak
ada riwayat perawatan setelah kelahiran.
Kesimpulan : Riwayat Kehamilan dan persalinan normal.
4

Riwayat Imunisasi
Hepatitis B Saat lahir, umur 2, 3, dan 4
bulan.
Polio Umur 1, 2, 3, dan 4 bulan
BCG Umur 1 bulan
DPT Umur 2, 3, dan 4 bulan
Campak Umur 9 bulan

Polio Umur 18 bulan


DPT Umur 18 bulan, 5 tahun

Kesimpulan : Imunisasi dasar lengkap, booster cukup.

Riwayat Tumbuh Kembang


Perkembangan penderita tidak mengalami keterlambatan dibandingkan anak-
anak seusianya. Penderita bisa menggunakan sepeda roda tiga, berjalan, mulai
bicara sesuai anak seusianya. Pertumbuhan sesuai dengan teman seusianya.

Perkembangan saat ini


Ranah Perkembangan Usia
5

penca
paian
Gerak kasar Naik sepeda roda tiga Bisa
Gerak halus Menggambar lingkara Bisa
Menggambar tanda tambah Bisa
Bahasa-bicara Bercerita singkat menyebutkan Bisa
penggunaan benda
Sosialisasi- Menyebutkan nama teman Bisa
kemandirian Memakai baju kaos Bisa

Kesimpulan : pertumbuhan dan perkembangan baik.


Riwayat Nutrisi
Sejak lahir penderita diberi ASI hingga saat ini. Sejak usia 6 bulan mulai
diberikan bubur susu dan mulai diberikan menu keluarga sejak usia 1 tahun.
Penderita sehari-hari makan tiga kali, masing-masing satu centong nasi disertai
lauk pauk tidak pilih pilih dalam makan. Buah dan sayur tidak sering tapi cukup.
Kesimpulan : Asupan makanan sesuai usia

Riwayat Sosial dan Ekonomi


Ayah penderita berusia 26 tahun, suku jawa dan beragama Islam. Ibu
penderita berusia 18 tahun, suku jawa dan beragama Islam. Ayah penderita
bekerja sebagai buruh dan ibu tidak bekerja. Penghasilan ayah tidak menentu,
untuk keuangan kadang dari anak paling besar. Biaya pengobatan penderita
menggunakan BPJS. Penderita tinggal dengan 4 orang anggota keluarga, yakni
ibu, ayah, kakak perempuan yang ke 3 dan kakak perempuan yang ke 4. Rumah
tinggal pasien terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang tamu sekaligus sebagai ruang
keluarga, 1 dapur dan 1 kamar mandi di dalam rumah. Letak sumur berdekatan
dengan kamar mandi sekitar ± 2 meter. Kamar mandi menggunakan ember besar
untuk penampung air. Lantai kamar mandi terbuat dari semen, dinding terbuat
dari triplek. Kamar mandi ini digunakan oleh anggota keluarga saja.
6

Sinar matahari dapat masuk dengan baik ke dalam rumah pasien, Terdapat
cukup jendela dan ventilasi pada ruang keluarga sehingga sinar matahari yang
masuk cukup. Namun tidak sampai ke kamar kakak pasien. Pada kamar kakak
pasien gelap dan tidak terdapat ventilasi. Lantai rumah terbuat dari semen,
dinding rumah berupa tembok dan triplek. Untuk air minum dari isi ulang galon.
Untuk mencuci piring dan alat dapur biasanya digunakan air sumur tersebut.
Jarak tempuh ke posyandu dan puskemas sekitar 3km, ke RS waled 3,5 km.
Kesimpulan : Penderita termasuk golongan ekonomi keluarga menengah kebawah.
Sarana kesehatan cukup mudah dijangkau dari tempat tinggal.

C. PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 90/70
Nadi : 96 kali/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 26 kali/menit, regular, kedalaman cukup
Suhu : 36.6oC (aksila)
SpO2 : 97%
Status antropometri
Berat badan (BB) : 21,5 kg
Berat badan ideal terhadap TB : 18 kg
Tinggi badan (TB) : 109 cm
Berat badan terhadap usia : +2 SD sampai 0 SD ( Gizi Baik)
Tinggi badan terhadap usia : -2 SD sampai 0 SD (Normal)
Berat badan terhadap tinggi badan : +2 SD sampai <+1 SD (Normal)
Indeks massa tubuh terhadap usia : +2SD sampai <+1 SD (Normal)
Kesan : Antropometri didapatkan pertumbuhan normal dengan resiko kurus
7

PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Deskripsi
Kulit Kuning langsat , tidak pucat, tidak terdapat ruam
Kepala Normocephal, tidak ada deformitas
Rambut Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.
Wajah Tidak dismorfik, tidak terdapat paresis nervus kranialis. Oedem (+)
Mata Mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, sekret -/-
Hidung Septum nasal di tengah, sekret -/-, pernapasan cuping hidung tidak ada.
Telinga Tidak terdapat sekret, membran timpani intak.
Mulut Mukosa mulut basah, bibir kering, sianosis (-), tonsil ukuran T1-T1, tidak
hiperemis. Faring tidak hiperemis, tidak ada gusi berdarah, lidah tidak kotor.

Leher Tidak ada pembesaran KGB


Cor Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra kuat
angkat
Perkusi : batas kiri jantung ics 5 LMCS, batas kanan jantung ics 4
LPSD, batas pinggang jantung ics 2 LPSS
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler,gallop (-), murmur (-)

Thoraks Inspeksi : bentuk dan pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)
Anterior Palpasi : nyeri tekan (-), vocal premitus kanan kiri sama,krepitasi (-)
Perkusi : sonor dikedua lapang paru,
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing-/-.

Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris


Palpasi : nyeri tekan (-), Vocal fremitus kanan kiri sama
Posterior Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen Inspeksi

: tampak
datar,
lembut,
8

tidak ada
inflamasi,
distensi
(-)
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit
kembali lambat
Genitalia Tidak ada ulserasi atau pus, tidak tampak rambut pubis, tidak tampak edema.

Anus Dalam batas normal

Ekstremitas Akral hangat, capillary refill time <2 detik,tidak terdapat edema dan tidak
terdapat bintik-bintik merah, sianosis (-)

Pemeriksaan neurologis :
Saraf otak : N II pupil bulat isokor Ø 3mm ODS, rangsang cahaya +/+
N III, IV, VI gerak bola mata ke segala arah
N VII kesan simetris
Saraf otak lain kesan normal
Motorik : Parese -/-, kekuatan otot 5 5
5 5
9

D. RESUME
Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun di antar oleh orang tuanya ke poli anak
RS waled, pasien datang dengan keluhan Oedem pada bagian wajah, bengkak
sudah dirasakan 3 hari SMRS, bengkak dirasakan pada bagian wajah saja,
tidak disertai dengan nyeri. Vomitus (-), nausea (-), febris (-), batuk (-), filek
(-), nafsu makan anak baik. BAB dan BAK lancar tidak ada keluhan. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan pada bagian wajah Oedem. Pemeriksaan lain
dalam batas normal.

E. DIAGNOSIS BANDING
• Susp Sindroma Nefrotik
• GNA
10

F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


Tanggal 17 November 2018

pemeriksaan hasil Nilai rujukan

HEMATOLOGI
Darah rutin

Hb 12,7 13,5-17,5 gr%


Ht 37 36-48%
Trombosit 295.000 150-400mm3
Lekosit 4.600 6-15/mm3
MCV 61,2 70-86 mikro m3
MCH 20,3 23-31 pg
MCHC 33,2 32-36 g/dl
Eritrosit 5,34 3,6-5,2 mm3
RDW CV 17,0 11,6-14,6%
RDW SD 37,2 29-46 fL
Basofil 5 0-1 %
Eosinofil 0 2-4 %
Neutrofil batang 0 3-5 %
Neutrofil segmen 12 50-80 %
Limfosit% 68 25-40 %
Monosit% 15 2-8 %

Tanggal 17 November 2018


11

pemeriksaan hasil Nilai rujukan

Urinalisis

Warna Kuning

Kejernihan Jernih

Reduksi Negatif

Bilirubin urin Negatif

Keton Negatif

Berat Jenis 1,010

Darah/darah Negatif
samar
PH urin 7,0

Protein urin ++

Urobilinogen 0,2

Nitrit/bakteri Negatif

Leukosit urin Negatif


12

Tanggal 7 desember 2018


Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Sekresi dan Ekresi

Urin lengkap

Warna Kuning

Kekeruhan Jernih

Protein Urin 25 <10mg/dl

Glucosa Urin Normal <15mg/dl

PH urin 8 4,8-7,4

Bilirubin Urin Negatif <0,2mg?dl

Urobilinogen Normal <1mg/dl

Berat Jenis Urin 1,010 1,000-1,030

Keton urin 15 <5mg/dl

Leukosit 25 <10uL

Eritrosit Negatif 0-1

Nitrit Negatif Not detectable


13

Sedimen

Epitel 1-3 <10

Eritrosit 0-1 <5

Lekosit 1-3 <10

Silinder Negatif Negatif

Kristal Negatif Negatif

Lain-lain Negatif

G. DIAGNOSIS
Sindroma Nefrotik
H. PENATALAKSANAAN
Pas masuk ruangan :
Rawat Inap
IVFD kaen 1B 1000ml/24 jam
Makan biasa 2000 kkal
Cek DR, Urinalisis
Pas pulang :
Prednison 3x15mg
Kontrol per minggu
I. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam


Quo ad functionam : dubia ad malam
14

Quo ad sanationam : dubia ad malam


15

Lampiran :
Gambar 1. Berat badan terhadap umur berdasarkan WHO Child Growth Standards

Hasil : +2 SD sampai 0 SD ( Gizi Baik)


16

Gambar 2. Tinggi badan terhadap umur berdasarkan WHO Child Growth Standards

Hasil : -2 SD sampai 0 SD (Normal)


17

Gambar 3. Berat badan terhadap tinggi badan berdasarkan WHO Child Growth
Standards

Hasil : +2 SD sampai <+1 SD (Normal)


18

Gambar 4. Indeks massa tubuh terhadap umur berdasarkan WHO Child Growth
Standards

Hasil : +2SD sampai < +1SD(Normal)


19
20
21
22