Anda di halaman 1dari 36

PERINGKAT

REKOMENDASI KLINIS BUKTI REFERENSI

Pengukuran kadar feritin serum adalah tes yang paling akurat untuk C 6,7
mendiagnosis anemia defisiensi besi.

Semua wanita hamil harus diskrining untuk anemia defisiensi besi. C 4 , 11 , 14

Semua pria dewasa dan wanita pascamenopause dengan anemia C 18 , 26 , 27


defisiensi besi harus diskrining untuk keganasan gastrointestinal.

Pemeriksaan skrining untuk penyakit celiac harus dipertimbangkan C 18


untuk semua orang dewasa dengan anemia defisiensi besi.

A = konsisten, bukti berorientasi pasien berkualitas baik; B = bukti berorientasi pasien kualitas tidak konsisten
atau terbatas; C = konsensus, bukti berorientasi penyakit, praktik biasa, pendapat pakar, atau seri
kasus. Untuk informasi tentang sistem peringkat bukti SORT, kunjungi https://www.aafp.org/afpsort.xml .

Tabel 1.

Variasi terkait usia dalam tingkat hemoglobin dan MCV


TINGKAT HEMOGLOBIN (G PER
DL [G PER L]) MCV (ΜM 3 [FL])

DIAGNOSIS DIAGNOSIS
USIA BERARTI ANEMIA BERARTI MIKROSITOSIS

3 hingga 6 bulan 11.5 9.5 (95) 91 (91) 74 (74)


(115)

6 bulan hingga 2 tahun 12.0 10.5 (105) 78 (78) 70 (70)


(120)

2 hingga 6 tahun 12.5 11.5 (115) 81 (81) 75 (75)


(125)

6 hingga 12 tahun 13.5 11.5 (115) 86 (86) 77 (77)


(135)
TINGKAT HEMOGLOBIN (G PER
DL [G PER L]) MCV (ΜM 3 [FL])

DIAGNOSIS DIAGNOSIS
USIA BERARTI ANEMIA BERARTI MIKROSITOSIS

12 hingga 18 tahun 14.0 12.0 (120) 90 (90) 78 (78)


(perempuan) (140)

12 hingga 18 tahun 14.5 13.0 (130) 88 (88) 78 (78)


(pria) (145)

20 hingga 59 tahun NA 13.7 (137) 90 (90) 80 (80)


(pria kulit putih)

60 tahun ke atas (pria NA 13.2 (132) 90 80


kulit putih)

20 tahun ke atas NA 12.2 (122) 90 80


(wanita kulit putih)

20 hingga 59 tahun NA 12.9 (129) 90 80


(pria kulit hitam)

60 tahun ke atas (pria NA 12.7 (127) 90 80


kulit hitam)

20 tahun ke atas NA 11.5 (115) 90 80


(perempuan kulit
hitam)

MCV = volume sel rata-rata sel; NA = tidak tersedia .

Diadaptasi dengan izin dari Van Vranken M. Evaluasi mikrositosis . Am Fam Tabib. 2010; 82 (9): 1118 .

Hitung darah lengkap dapat membantu untuk menentukan volume sel rata-rata sel atau ukuran
sel darah merah. Meskipun kekurangan zat besi adalah penyebab paling umum dari anemia
mikrositik, hingga 40 persen pasien dengan anemia kekurangan zat besi akan mengalami
eritrosit normositik. 2 Dengan demikian, defisiensi besi masih harus dipertimbangkan dalam
semua kasus anemia kecuali jika volume sel rata-rata lebih besar dari 95 μm 3 (95 fL), karena
cutoff ini memiliki sensitivitas 97,6 persen. 6 Penyebab lain dari mikrositosis termasuk keadaan
inflamasi kronis, keracunan timbal, talasemia, dan anemia sideroblastik. 1

Pendekatan diagnostik berikut ini direkomendasikan pada pasien dengan anemia dan diuraikan
pada Gambar 1 . 2 , 6 - 11 Level serum feritin harus diperoleh pada pasien dengan anemia dan
volume sel rata-rata kurang dari 95 μm 3 . Ferritin mencerminkan simpanan zat besi dan
merupakan tes paling akurat untuk mendiagnosis anemia defisiensi besi. 7 Meskipun kadar di
bawah 15 ng per mL (33,70 pmol per L) konsisten dengan diagnosis anemia defisiensi besi,
menggunakan batas 30 ng per mL (67,41 pmol per L) meningkatkan sensitivitas dari 25 hingga
92 persen, dan spesifisitas tetap tinggi pada 98 persen. 8 , 12Feritin juga merupakan reaktan fase
akut dan dapat meningkat pada pasien dengan peradangan kronis atau infeksi. Pada pasien
dengan peradangan kronis, anemia defisiensi besi kemungkinan terjadi ketika tingkat ferritin
kurang dari 50 ng per mL (112,35 pmol per L). 7 Nilai feritin lebih besar dari atau sama dengan
100 ng per mL (224,70 pmol per L) umumnya tidak termasuk anemia defisiensi besi. 9 , 1

Diagnosis Anemia Kekurangan Zat Besi

Gambar 1.

Algoritma untuk diagnosis anemia defisiensi besi.

Informasi dari referensi 2 , dan 6 hingga 11 .

Pada pasien tanpa kondisi inflamasi dan kadar feritinnya tidak pasti (31 hingga 99 ng per mL
[69,66 hingga 22,45 pmol per L]), tes lebih lanjut dapat dilakukan untuk memastikan status zat
besi. Nilai yang konsisten dengan defisiensi besi termasuk kadar besi serum yang rendah,
saturasi transferin yang rendah, dan kapasitas pengikatan besi total yang tinggi. 2

Tes reseptor transferin terlarut dan protoporfirin eritrosit, atau biopsi sumsum tulang dapat
dipertimbangkan jika diagnosisnya masih belum jelas. 2 Tingkat reseptor transferin terlarut
adalah ukuran tidak langsung dari erythropoiesis dan meningkat pada pasien dengan anemia
defisiensi besi. 8 Manfaat lain dari tes ini adalah bahwa tingkat reseptor transferin larut tidak
terpengaruh oleh keadaan inflamasi dan dapat membantu mengidentifikasi anemia defisiensi
besi bersamaan pada pasien dengan anemia penyakit kronis. 12 Protoporphyrin eritrosit adalah
prekursor heme dan terakumulasi tanpa adanya cadangan zat besi yang memadai. 11Jika tes lain
tidak pasti dan kecurigaan untuk anemia defisiensi zat besi tetap ada, tidak adanya zat besi yang
dapat ternoda dalam biopsi sumsum tulang dianggap sebagai standar diagnostik. 2

Meja 2.

Etiologi Anemia Kekurangan Zat Besi


PREVALENSI
ETIOLOGI (%)

Pendarahan uterus abnormal 20 hingga 30

Penggunaan jangka panjang dari aspirin atau obat antiinflamasi nonsteroid 10 hingga 15
lainnya

Karsinoma kolon 5 hingga 10

Angiodysplasia 5

Donor darah 5

Karsinoma lambung 5

Penyakit tukak peptik4 5

Penyakit celiac 4 hingga 6

Gastrektomi <5

Infeksi Helicobacter pylori <5

Esofagitis 2 hingga 4

Karsinoma esofagus 1 hingga 2

Ektasia vaskular antral lambung 1 hingga 2

Tumor usus kecil 1 hingga 2

Hematuria 1
PREVALENSI
ETIOLOGI (%)

Karsinoma ampul <1

Pertumbuhan bakteri yang berlebihan <1

Ulkus Cameron (yaitu, ulkus hernia hiatal besar) <1

Epistaksis <1

Reseksi usus <1

Informasi dari referensi 5 , 7 , 18 , dan 19 .


Terapi Besi
Wanita premenopause dengan evaluasi negatif untuk perdarahan uterus yang abnormal dapat
diberikan uji coba terapi zat besi. Pada anak-anak dan wanita hamil, terapi zat besi harus dicoba
pada awalnya. Pedoman saat ini merekomendasikan pengobatan empiris pada anak-anak
hingga usia dua tahun dan pada wanita hamil dengan anemia defisiensi besi; Namun, jika kadar
hemoglobin tidak meningkat sebesar 1 g per dL (10 g per L) setelah satu bulan terapi pada anak-
anak atau tidak membaik pada wanita hamil, evaluasi lebih lanjut dapat
diindikasikan. 4 , 15 , 16 Pada pasien hamil, kepatuhan atau intoleransi yang buruk harus
dipertimbangkan, dan zat besi parenteral dapat menghasilkan respons yang lebih baik. 15

Evaluasi
Evaluasi harus dimulai dengan riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik untuk membantu
mengidentifikasi penyebab defisiensi besi. Anamnesis harus fokus pada etiologi potensial dan
dapat mencakup pertanyaan tentang diet, gejala gastrointestinal (GI), riwayat pica atau
pagofagia (yaitu, konsumsi es kompulsif), tanda-tanda kehilangan darah (misalnya, epistaksis,
menoragia, melena, hematuria, hematemesis) ), riwayat bedah (misalnya, bypass lambung), dan
riwayat keganasan GI keluarga. Pasien dengan anemia defisiensi besi sering tidak menunjukkan
gejala dan memiliki temuan terbatas pada pemeriksaan. Evaluasi lebih lanjut harus didasarkan
pada faktor-faktor risiko ( Gambar 2 ) . 10 , 15 , 17 - 21
Evaluasi Anemia Kekurangan Zat Besi

Gambar 2.

Algoritma untuk evaluasi anemia defisiensi besi. (GI = gastrointestinal.)

Informasi dari referensi 10 , 15 , dan 17 hingga 21 .


PEREMPUAN PREMENOPAUSAL
Menstruasi berlebihan adalah penyebab umum anemia defisiensi besi pada wanita
premenopause di negara maju; Namun, sumber GI (lesi erosif di lambung atau kerongkongan)
ada pada 6 hingga 30 persen kasus. 20 , 22 , 23 Jika pemeriksaan ginekologis negatif dan pasien
tidak menanggapi terapi zat besi, endoskopi harus dilakukan untuk mengecualikan sumber GI
yang tersembunyi. 20 ,22 , 23
Pendarahan menstruasi yang berlebihan atau tidak teratur mempengaruhi 9 hingga 14 persen
dari semua wanita dan dapat menyebabkan berbagai tingkat anemia defisiensi besi. 24 Etiologi
termasuk penyakit tiroid, diabetes mellitus yang tidak terkontrol, sindrom ovarium polikistik,
koagulopati, fibroid rahim, hiperplasia endometrium, hiperprolaktinemia, dan penggunaan
antipsikotik atau antiepilepsi. Evaluasi awal meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
kehamilan serta tes hormon perangsang tiroid. Biopsi endometrium harus dipertimbangkan pada
wanita 35 tahun dan lebih muda yang memiliki kondisi yang dapat menyebabkan paparan
estrogen tanpa perlawanan, pada wanita yang lebih tua dari 35 tahun yang diduga pendarahan
anovulasi, dan pada wanita dengan perdarahan uterus abnormal yang tidak menanggapi terapi
medis. 25

PRIA DAN WANITA POSTMENOPAUSAL


Pada pria dan wanita pascamenopause, sumber perdarahan GI harus
dikeluarkan. Rekomendasi saat ini mendukung endoskopi atas dan bawah; Namun, tidak ada
pedoman yang jelas tentang prosedur mana yang harus dilakukan terlebih dahulu atau jika
prosedur kedua diperlukan jika sumber ditemukan pada studi pertama. 18 Lesi yang terjadi secara
bersamaan di saluran atas dan bawah jarang terjadi, hanya terjadi pada 1 hingga 9 persen
pasien. 18 Namun, satu studi menunjukkan bahwa 12,2 persen pasien yang didiagnosis
menderita penyakit celiac dan anemia defisiensi besi memiliki sumber anemia sekunder,
termasuk tiga kasus kanker usus besar. 26Sebuah studi pasien dengan anemia defisiensi besi
etiologi yang tidak diketahui dalam pengaturan perawatan primer menemukan bahwa 11 persen
memiliki kanker GI yang baru didiagnosis.27Sebagai tambahan, sebuah studi kohort menemukan
bahwa 6 persen pasien yang lebih tua dari 50 tahun dan 9 persen dari mereka yang lebih tua
dari 65 tahun akan didiagnosis dengan keganasan GI dalam dua tahun setelah diagnosis anemia
defisiensi besi. 28 Serologi seliaka juga harus dipertimbangkan untuk semua orang dewasa yang
mengalami anemia defisiensi besi. 18 Endoskopi atas dengan biopsi duodenum harus dilakukan
untuk mengkonfirmasi diagnosis setelah tes serologis positif dan untuk mengevaluasi etiologi
tambahan. 29

Pada pasien yang endoskopi dapat dikontraindikasikan karena risiko prosedural, pencitraan
radiografi dapat menawarkan skrining yang cukup. Sensitivitas kolonografi tomografi
terkomputasi untuk lesi yang lebih besar dari 1 cm lebih besar dari 90 persen. 7 Penggunaan
barium enema kurang dapat diandalkan, tetapi mungkin bermanfaat jika kolonoskopi atau
kolonografi tomografi terkomputasi tidak tersedia.

Jika temuan endoskopi awal negatif dan pasien dengan anemia defisiensi besi tidak menanggapi
terapi zat besi, ulangi endoskopi atas dan bawah dapat dibenarkan. Dalam beberapa kasus, lesi
mungkin tidak terdeteksi pada pemeriksaan awal (misalnya, erosi mukosa yang hilang pada
hernia hiatal besar, persiapan suboptimal untuk kolonoskopi, biopsi yang tidak memadai dari
dugaan lesi). 13 Kolonoskopi dapat gagal mendiagnosis hingga 5 persen dari tumor kolorektal.

Evaluasi tambahan dari usus kecil tidak diperlukan kecuali jika tidak ada respon yang tidak
memadai terhadap terapi besi, pasien tergantung transfusi, atau tes darah okultisme tinja
menunjukkan bahwa pasien telah mengalami perdarahan GI yang samar dengan sumber yang
tidak ditemukan pada endoskopi awal atau ulang. 30 Dalam kasus ini, evaluasi lebih lanjut
dengan endoskopi kapsul harus dipertimbangkan. 30 Enteroscopy adalah prosedur endoskopi
bagian atas menggunakan lingkup yang lebih panjang untuk memvisualisasikan jejunum
proksimal; itu harus disediakan untuk mengobati atau lesi biopsi yang diidentifikasi dengan
endoskopi kapsul. Tes ini adalah teknik lini kedua untuk mengevaluasi usus kecil karena
diperumit oleh tingkat sedasi dan durasi prosedur. 13Enteroclysis pencitraan resonansi magnetik,
computed tomographic enterography, atau studi barium juga dapat dipertimbangkan, tetapi
memiliki kemampuan terbatas untuk mengidentifikasi sebagian besar lesi usus kecil, yang
mukosa dan datar. 7

Pengobatan
MENYEBABKAN PENYEBAB
Pasien dengan kondisi yang mendasari yang menyebabkan anemia defisiensi besi harus dirawat
atau dirujuk ke subspesialis (misalnya, dokter kandungan, ahli gastroenterologi) untuk
pengobatan definitif.

TERAPI BESI
Dosis unsur besi yang diperlukan untuk mengobati anemia defisiensi besi pada orang dewasa
adalah 120 mg per hari selama tiga bulan; dosis untuk anak-anak adalah 3 mg per kg per hari,
hingga 60 mg per hari. 1 Peningkatan hemoglobin 1 g per dL setelah satu bulan pengobatan
menunjukkan respons yang memadai terhadap pengobatan dan menegaskan diagnosis. 16 Pada
orang dewasa, terapi harus dilanjutkan selama tiga bulan setelah anemia diperbaiki untuk
memungkinkan penyimpanan zat besi menjadi 7 ( Gambar 3 6 , 28 , 31 ) .

Memperbesar Cetak

Pengobatan Anemia Kekurangan Zat Besi

Gambar 3.
Algoritma untuk pengobatan anemia defisiensi besi. (CBC = hitung darah lengkap.)

Informasi dari referensi 6 , 28 , dan 31 .

Ketaatan terhadap terapi zat besi oral dapat menjadi penghalang untuk pengobatan karena efek
samping GI seperti ketidaknyamanan epigastrium, mual, diare, dan sembelit. Efek-efek ini dapat
dikurangi ketika zat besi dikonsumsi saat makan, tetapi penyerapannya dapat berkurang hingga
40 persen. 1 Obat-obatan seperti inhibitor pompa proton dan faktor-faktor yang menyebabkan
hiposekresi asam lambung (misalnya, gastritis atrofi kronis, gastrektomi atau vagotomi baru-baru
ini) dikaitkan dengan berkurangnya penyerapan zat besi dan tablet zat besi. 31

TERAPI BESI PARENTERAL


Terapi parenteral dapat digunakan pada pasien yang tidak dapat mentolerir atau menyerap
sediaan oral, seperti mereka yang telah menjalani gastrektomi, gastrojejunostomi, operasi
bariatric, atau operasi usus kecil lainnya. Indikasi yang paling umum untuk terapi intravena
termasuk efek GI, memburuknya gejala penyakit radang usus, perdarahan yang tidak
terselesaikan, anemia yang diinduksi gagal ginjal yang diobati dengan erythropoietin, dan kurang
penyerapan pada pasien dengan penyakit celiac. 32

Opsi perawatan parenteral diuraikan pada Tabel 3 . 2 , 16 Efek samping serius telah terjadi pada
hingga 0,7 persen pasien yang menerima dekstran besi, dengan 31 kematian tercatat yang
dilaporkan antara tahun 1976 dan 1996. 32 , 33 sukrosa besi dan natrium ferri glukonat (Ferrlecit)
memiliki ketersediaan hayati yang lebih besar dan insiden yang lebih rendah anafilaksis yang
mengancam jiwa dibandingkan dengan dextran besi. 2 Sekitar 35 persen pasien yang menerima
sukrosa besi memiliki efek samping ringan (misalnya, sakit kepala, mual, diare). 7Satu studi kecil
menyebutkan profil efek samping yang serupa antara dekstran besi intravena dan natrium ferri
glukonat, dengan hanya satu efek samping serius yang dilaporkan pada kelompok dekstran
besi. 34Jika temuan ini diduplikasi dalam penelitian yang lebih besar, ini dapat mendukung
penggunaan dekstran besi di atas natrium ferri glukonat, karena dosis total dapat diberikan
dalam satu kali duduk. Formulasi yang lebih baru, ferumoxytol, dapat diberikan lebih dari lima
menit dan memasok 510 mg zat besi per infus, memungkinkan jumlah besi yang lebih besar
dalam infus yang lebih sedikit dibandingkan dengan sukrosa besi. 2

Tabel 3.

Terapi Besi: Formulasi dan Dosis


BESI
BENTUK PERUMUSAN UNSUR DOSIS DEWASA

Intravena

Sodium ferric Solusi untuk 12,5 mg Berdasarkan berat dan jumlah


gluconate (Ferrlecit) injeksi per mL perubahan yang diinginkan dalam
hemoglobin *

Dekstran besi Solusi untuk 50 mg


injeksi per mL
BESI
BENTUK PERUMUSAN UNSUR DOSIS DEWASA

Sukrosa besi Solusi untuk 20 mg


injeksi per mL

Ferumoxytol Solusi untuk 30 mg


injeksi per mL

Lisan

Ferro fumarate Tablet 324 mg 106 mg Satu tablet dua kali sehari

Besi glukonat Tablet 300 mg 38 mg Satu hingga tiga tablet dua atau tiga
kali sehari

Besi sulfat Tablet 325 mg 65 mg Satu tablet tiga kali sehari

* - Unsur besi (mg) = 50 × (0,442 [kadar hemoglobin yang diinginkan dalam g per L - kadar hemoglobin yang
diamati dalam g per L] × berat badan tanpa lemak + 0,26 × berat badan tanpa lemak) . 2

Informasi dari referensi 2 dan 16 .


PEMANTAUAN
Tidak ada rekomendasi standar untuk tindak lanjut setelah memulai terapi untuk anemia
defisiensi besi; Namun, satu cara yang disarankan adalah memeriksa ulang jumlah darah
lengkap setiap tiga bulan selama satu tahun. Jika indeks hemoglobin dan sel darah merah tetap
normal, satu hitung darah lengkap tambahan harus diperoleh 12 bulan kemudian. Pendekatan
yang lebih praktis adalah memeriksa ulang pasien secara berkala; tidak diperlukan tindak lanjut
lebih lanjut jika pasien tidak menunjukkan gejala dan tingkat hematokrit tetap normal. 7

TRANSFUSI DARAH
Tidak ada ambang batas yang diterima secara universal untuk transfusi sel darah merah pada
pasien dengan anemia defisiensi besi. Pedoman sering menentukan nilai hemoglobin tertentu
sebagai indikasi untuk transfusi, tetapi kondisi dan gejala klinis pasien merupakan bagian
penting dalam memutuskan apakah akan melakukan transfusi. 35 Transfusi dianjurkan pada
wanita hamil dengan kadar hemoglobin kurang dari 6 g per dL karena oksigenasi janin
berpotensi tidak normal menghasilkan non-meyakinkan tracings janin jantung, volume cairan
ketuban rendah, vasodilatasi serebral janin, dan kematian janin. 15 Jika transfusi dilakukan, dua
unit sel darah merah yang dikemas harus diberikan, maka situasi klinis harus dinilai ulang untuk
memandu pengobatan lebih lanjut. 35

Sumber Data: Pencarian PubMed diselesaikan dalam Pertanyaan Klinis menggunakan istilah
kunci defisiensi besi dan anemia. Pencarian termasuk meta-analisis, uji coba terkontrol secara
acak, uji coba terkontrol, dan ulasan. Pencarian juga dilakukan dengan menggunakan Essential
Evidence Plus, database Cochrane, database National Guideline Clearinghouse, Database Trip,
DynaMed, dan laporan Badan Penelitian Kesehatan dan bukti kualitas. Tanggal pencarian: 10
Januari 2012.

Penulis
tampilkan semua info penulis

MATTHEW W. SHORT, LTC, MC, USA, adalah direktur program program tahun peralihan dan
Family Colonoscopy Fellowship Medicine di Madigan Healthcare System, Tacoma, Wash. Ia
juga seorang profesor kedokteran keluarga di Uniformed Services University of the Ilmu
Kesehatan, Bethesda, Md., Dan asisten klinis profesor kedokteran keluarga di Fakultas
Kedokteran Universitas Washington, Seattle. ...

REFERENSI
perlihatkan semua referensi

1. Organisasi Kesehatan Dunia. Anemia Defisiensi Besi: Penilaian, Pencegahan, dan Kontrol:
Panduan untuk Manajer Program . Jenewa, Swiss: Organisasi Kesehatan Dunia; 2001. ...

Hak Cipta © 2013 oleh American Academy of Family Physicians.


Konten ini dimiliki oleh AAFP. Seseorang yang melihatnya daring dapat membuat satu cetakan
materi dan dapat menggunakannya hanya untuk referensi pribadinya, non-komersial. Materi ini
tidak boleh diunduh, disalin, dicetak, disimpan, ditransmisikan atau direproduksi dalam media
apa pun, baik yang sekarang dikenal atau yang kemudian ditemukan, kecuali sebagaimana
diizinkan secara tertulis oleh AAFP. Hubungi afpserv@aafp.org untuk pertanyaan hak cipta dan /
atau permintaan izin.
Iron Deficiency Anemia (IDA) terjadi pada 2-5% pria dewasa dan wanita
pascamenopause di negara maju dan merupakan penyebab umum rujukan ke ahli
gastroenterologi (4-13% dari rujukan). Sementara kehilangan darah menstruasi adalah
penyebab paling umum dari IDA pada wanita premenopause, kehilangan darah dari
saluran GI adalah penyebab paling umum pada pria dewasa dan wanita
pascamenopause. Karsinoma kolon dan lambung asimptomatik dapat muncul dengan
IDA, dan mencari kondisi ini merupakan prioritas pada pasien dengan IDA. Malabsorpsi
(paling umum dari penyakit seliaka di Inggris), asupan makanan yang buruk, donor
darah, gastrektomi, dan penggunaan obat antiinflamasi non-steroid (NSAID) adalah
penyebab umum IDA, dan ada banyak kemungkinan penyebab lainnya. IDA sering
multifaktorial. Manajemennya sering tidak optimal, dengan sebagian besar pasien
diselidiki secara tidak lengkap atau tidak diselidiki sama sekali. Patologi ganda - yaitu,
adanya penyebab signifikan perdarahan pada saluran GI atas dan bawah - dapat terjadi
pada 1-10% pasien atau lebih dan harus semakin dipertimbangkan semakin tua pasien.
Anemia defisiensi besi (IDA) terjadi pada 2-5% pria dewasa dan wanita
pascamenopause di negara maju dan merupakan penyebab umum rujukan
ke ahli gastroenterologi. Kehilangan darah gastrointestinal (GI) akibat
kanker kolon atau kanker lambung, dan malabsorpsi pada penyakit celiac
adalah penyebab paling penting yang perlu dicari.
Mendefinisikan anemia defisiensi besi
 Batas bawah kisaran normal untuk laboratorium yang melakukan tes
harus digunakan untuk menentukan anemia (B).
 Setiap tingkat anemia harus diselidiki dengan adanya defisiensi besi
(B).
 Semakin rendah hemoglobin, semakin besar patologi yang mendasari
dan semakin mendesak adalah perlunya penyelidikan (B).
 Indeks sel merah memberikan indikasi sensitif defisiensi besi dengan
tidak adanya penyakit kronis atau hemoglobinopati (A).
 Elektroforesis hemoglobin direkomendasikan ketika mikrositosis dan
hipokromia hadir pada pasien dengan latar belakang etnis yang sesuai
untuk mencegah penyelidikan GI yang tidak perlu (C).
 Serum ferritin adalah tes paling kuat untuk kekurangan zat besi (A).
Investigasi
 Investigasi GI atas dan bawah harus dipertimbangkan pada semua
pasien wanita pascamenopause dan semua pria di mana IDA telah
dikonfirmasi kecuali ada riwayat kehilangan darah non-GI (A) yang
nyata.
 Semua pasien harus diskrining untuk penyakit celiac (B).
 Jika esofagogastroduodenoskopi (OGD) dilakukan sebagai investigasi
GI awal, hanya keberadaan kanker lambung lanjut atau penyakit celiac
yang dapat menghalangi investigasi GI yang lebih rendah (B).
 Pada pasien berusia> 50 atau dengan anemia yang jelas atau riwayat
keluarga yang signifikan dari karsinoma kolorektal, investigasi GI yang
lebih rendah masih harus dipertimbangkan bahkan jika ditemukan
penyakit celiac (B).
 Kolonoskopi memiliki keunggulan dibandingkan CT kolografi untuk
penyelidikan saluran GI yang lebih rendah pada IDA, tetapi keduanya
dapat diterima (B). Keduanya lebih disukai daripada barium enema,
yang berguna jika tidak tersedia.
 Visualisasi langsung lebih lanjut dari usus kecil tidak diperlukan kecuali
ada gejala yang menunjukkan penyakit usus kecil, atau jika hemoglobin
tidak dapat dipulihkan atau dipertahankan dengan terapi besi (B).
 Pada pasien dengan IDA berulang dan OGD normal dan hasil
kolonoskopi, Helicobacter pylori harus diberantas jika ada. (C).
 Tes darah okultisme tinja tidak bermanfaat dalam penyelidikan IDA (B).
 Semua wanita premenopause dengan IDA harus diskrining untuk
penyakit celiac, tetapi penyelidikan GI atas dan bawah lainnya harus
dicadangkan untuk mereka yang berusia 50 tahun atau lebih, mereka
yang memiliki gejala yang menunjukkan penyakit gastrointestinal, dan
mereka yang memiliki keluarga yang kuat dengan kanker kolorektal (B)
.
 Investigasi GI IDA atas dan bawah pada pasien pasca-gastrektomi
direkomendasikan pada mereka yang berusia di atas 50 tahun (B).
 Pada pasien dengan defisiensi besi tanpa anemia, investigasi
endoskopi jarang mendeteksi keganasan. Investigasi tersebut harus
dipertimbangkan pada pasien berusia> 50 setelah mendiskusikan risiko
dan potensi manfaat dengan mereka (C).
 Hanya wanita dan pria pascamenopause yang berusia> 50 tahun yang
harus menjalani pemeriksaan GI defisiensi besi tanpa anemia (C).
 Pemeriksaan rektal jarang berkontribusi, dan, tanpa adanya gejala
seperti perdarahan rektum dan tenesmus, dapat ditunda sampai
kolonoskopi.
 Tes urin untuk darah penting dalam pemeriksaan pasien dengan IDA
(B).
Pengelolaan
 Semua pasien harus mendapatkan suplementasi zat besi baik untuk
memperbaiki anemia dan mengisi kembali cadangan tubuh (B).
 Zat besi parenteral dapat digunakan ketika sediaan oral tidak ditoleransi
(C).
 Transfusi darah harus disediakan untuk pasien dengan atau berisiko
ketidakstabilan kardiovaskular karena derajat anemia mereka (C).

Cakupan
Pedoman ini terutama ditujukan untuk ahli gastroenterologi dan
gastrointestinal Barat (GI), tetapi berlaku untuk dokter lain yang melihat
pasien dengan anemia defisiensi besi (IDA). Mereka tidak dirancang untuk
melindungi pasien dengan kehilangan darah yang jelas atau mereka yang
mengalami gejala GI. Gejala GI atau pasien dengan risiko penyakit GI tertentu
harus diselidiki berdasarkan kemampuannya sendiri.
pengantar
IDA terjadi pada 2-5% dari pria dewasa dan wanita pascamenopause di dunia
maju 1 2 dan merupakan penyebab umum dari rujukan ke Pencernaan (4-13%
dari referral). 3 Sementara kehilangan darah menstruasi adalah penyebab
paling umum dari IDA pada wanita premenopause, kehilangan darah dari
saluran GI adalah penyebab paling umum pada pria dewasa dan wanita
pascamenopause. 4–9 Karsinoma kolon dan lambung asimptomatik dapat
muncul dengan IDA, dan mencari kondisi ini merupakan prioritas pada pasien
dengan IDA. Malabsorpsi (paling umum dari penyakit seliaka di Inggris),
asupan makanan yang buruk, donor darah, gastrektomi, dan penggunaan
obat antiinflamasi non-steroid (NSAID) adalah penyebab umum IDA, dan ada
banyak kemungkinan penyebab lain ( tabel 1). IDA sering
multifaktorial. Penatalaksanaannya sering suboptimal, dengan sebagian besar
pasien diselidiki secara tidak lengkap atau tidak diselidiki sama
sekali. 10 11 Patologi ganda — yaitu, adanya penyebab signifikan perdarahan
pada saluran GI atas dan bawah — dapat terjadi pada 1–10% pasien atau
lebih 4–9 dan harus semakin dipertimbangkan semakin tua pasiennya.

Mendefinisikan IDA
Anemia
Organisasi Kesehatan Dunia mendefinisikan anemia sebagai konsentrasi
hemoglobin (Hb) di bawah 13 g / dl pada pria di atas 15 tahun, di bawah 12 g /
dl pada wanita tidak hamil di atas usia 15 tahun, dan di bawah 11 g / dl pada
wanita hamil perempuan. 1 Kriteria diagnostik anemia pada IDA bervariasi
antara studi yang dipublikasikan. 4–9 Kisaran normal untuk Hb juga bervariasi
antara populasi yang berbeda di Inggris. Oleh karena itu masuk akal untuk
menggunakan batas bawah kisaran normal untuk laboratorium yang
melakukan tes untuk menentukan anemia (B).
Ada sedikit konsensus mengenai tingkat anemia yang memerlukan
penyelidikan. Pedoman rujukan National Institute for Health and Clinical
Excellence NHS untuk tersangka kanker GI yang lebih rendah menyarankan
bahwa hanya pasien dengan konsentrasi Hb <11 g / dl pada pria atau <10 g /
dl pada wanita non-menstruasi yang dirujuk. 12 Telah disarankan bahwa nilai-
nilai cut-off ini kehilangan pasien dengan kanker kolorektal, terutama
pria. 13 Oleh karena itu direkomendasikan bahwa setiap tingkat anemia harus
diselidiki dengan adanya kekurangan zat besi. Lebih lanjut,
direkomendasikan 13 bahwa pria dengan konsentrasi Hb <12 g / dl dan wanita
pascamenopause dengan konsentrasi Hb <10 g / dl harus diselidiki lebih
mendesak, karena kadar Hb yang lebih rendah menunjukkan penyakit yang
lebih serius (A).
Kekurangan zat besi
Penghitung sel otomatis modern menyediakan pengukuran perubahan dalam
sel darah merah yang menyertai defisiensi zat besi: penurunan rata-rata sel
Hb (MCH) — hipokromia — dan peningkatan persentase sel darah merah
hipokromik dan penurunan volume sel rata-rata (MCV) —mikrositosis. 14 MCH
mungkin lebih andal karena kurang dipengaruhi oleh mesin hitung yang
digunakan dan oleh penyimpanan. Kedua mikrositosis dan hipokromia adalah
indikator sensitif dari kekurangan zat besi tanpa adanya penyakit kronis atau
hidup berdampingan vitamin B 12 atau folat. 15 Peningkatan lebar distribusi sel
darah merah akan sering menunjukkan hidup berdampingan vitamin B 12atau
defisiensi folat. Mikrositosis dan hipokromia juga terdapat pada banyak
hemoglobinopati (seperti talasemia, ketika MCV sering tidak sesuai dengan
tingkat anemia dibandingkan dengan defisiensi besi), pada anemia
sideroblastik dan pada beberapa kasus anemia penyakit kronis. Elektroforesis
Hb direkomendasikan ketika mikrositosis hadir pada pasien dengan latar
belakang etnis yang sesuai untuk mencegah penyelidikan GI yang tidak perlu
(C).
Penanda serum defisiensi besi termasuk ferritin rendah, saturasi transferrin
rendah, besi rendah, peningkatan kapasitas pengikatan zat besi total,
peningkatan protoporfirin seng sel darah merah, dan peningkatan reseptor
transferin serum (sTfR). Serum ferritin adalah tes paling kuat untuk
kekurangan zat besi tanpa adanya peradangan (A). Konsentrasi terputus
ferritin yang bersifat diagnostik bervariasi antara 12 dan 15 μg / l. 16 17 Ini
hanya berlaku untuk pasien tanpa penyakit inflamasi yang hidup
berdampingan. Di mana ada penyakit radang, konsentrasi 50 μg / l atau
bahkan lebih mungkin konsisten dengan defisiensi besi. 1 Konsentrasi sTfR
dikatakan sebagai penanda defisiensi besi yang baik pada subyek
sehat, 18tetapi kegunaannya dalam pengaturan klinis masih harus
dibuktikan. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa rasio feritin
serum sTfR / log 10 memberikan diskriminasi yang unggul untuk masing-
masing tes sendiri, terutama pada penyakit kronis. 19

Tes lebih lanjut untuk memastikan kekurangan zat besi kadang-


kadang diperlukan. Perkiraan konsentrasi besi dalam sumsum tulang
dengan metode histokimia 14 dapat membedakan antara defisiensi
besi 'benar' dan gangguan kronis lainnya di mana ada gangguan
pelepasan zat besi dari sel-sel sistem monosit-makrofag (sebelumnya
dikenal sebagai sel retikuloendotelial), tetapi subyektif dan jarang
dilakukan. Percobaan terapi zat besi oral selama 3 minggu kurang
invasif dan dapat membantu diagnosis, tetapi tergantung pada
kepatuhan. Uji coba zat besi parenteral mungkin lebih andal, dan
perubahan signifikan pada KIA harus terjadi dalam 7 hari ketika ada
IDA.

Kekurangan zat besi fungsional


'Kekurangan zat besi fungsional' terjadi di mana ada pasokan zat besi yang
tidak cukup untuk sumsum tulang dengan adanya zat besi penyimpanan
dalam sel-sel dari sistem monosit-makrofag. Mungkin pengaturan klinis yang
paling penting untuk ini adalah pada pasien dengan gagal ginjal yang
memerlukan terapi besi parenteral untuk menanggapi pemberian
erythropoietin yang diberikan untuk memperbaiki anemia. Kekurangan zat
besi fungsional juga terjadi pada banyak penyakit radang kronis (misalnya,
rheumatoid arthritis dan penyakit radang usus) - anemia penyakit kronis.
Tak satu pun dari tes yang tersedia saat ini memiliki lebih dari utilitas yang adil
untuk memutuskan pasien mana yang akan mendapat manfaat dari zat besi
parenteral dalam pengaturan ini. 20 retikulosit rendah konten Hb memberikan
indikasi awal kekurangan zat besi fungsional, 21 sementara persentase
mengurangi eritrosit hipokromik adalah prediktor yang baik dari respon. 22

Investigasi
Sejarah
Diet kekurangan zat besi perbatasan adalah umum, dan riwayat diet harus
diambil untuk mengidentifikasi asupan zat besi yang buruk. Penggunaan
NSAID aspirin dan non-aspirin harus diperhatikan, dan obat-obat ini
dihentikan jika indikasi klinisnya lemah atau pilihan lain tersedia. Riwayat
keluarga dengan IDA (yang dapat mengindikasikan kelainan bawaan dari
penyerapan zat besi 23)), gangguan hematologis (misalnya, thalassemia),
telangiectasia dan gangguan perdarahan harus dicari. Riwayat donor darah
atau sumber kehilangan darah lainnya harus diperoleh. Namun, kehadiran
satu atau lebih faktor-faktor ini dalam sejarah seharusnya tidak menghalangi
penyelidikan lebih lanjut. Riwayat keluarga yang signifikan mengenai
karsinoma kolorektal harus dicari — yaitu, satu kerabat tingkat pertama yang
terkena dampak <50 tahun atau dua kerabat tingkat pertama yang terkena
dampak. Riwayat IDA sebelumnya dapat mengubah urutan atau kesesuaian
tes, terutama jika tahan lama.
Pemeriksaan
Pemeriksaan biasanya berkontribusi sedikit tetapi dapat mengungkapkan
massa abdominal yang relevan atau tanda-tanda kulit penyebab langka
kehilangan darah GI (misalnya, sindrom Peutz-Jeghers dan telangiectasia
hemoragik herediter). Pemeriksaan rektal jarang berkontribusi pada pasien
dengan IDA, dan, jika tidak ada gejala seperti perdarahan rektum dan
tenesmus, dapat ditunda sampai kolonoskopi kecuali ada kemungkinan
keterlambatan yang signifikan. Tes urin untuk darah direkomendasikan pada
semua pasien dengan IDA (B), karena ∼1% pasien dengan IDA akan
mengalami keganasan saluran ginjal. 9 Anemia terjadi pada sekitar sepertiga
pasien dengan karsinoma sel ginjal, 24dan ini disebabkan oleh deposisi
hematuria dan hemosiderin dalam tumor. Evaluasi saluran ginjal lebih lanjut
dengan USG direkomendasikan jika ditemukan hematuria, diikuti oleh urografi
intravena dan / atau CT scan jika perlu.
Evaluasi GI atas dan bawah
Investigasi GI atas dan bawah harus dipertimbangkan pada semua pasien
wanita pascamenopause dan semua pria di mana IDA telah dikonfirmasi
kecuali ada riwayat kehilangan darah non-GI yang signifikan. Dengan tidak
adanya gejala sugestif (yang tidak dapat diandalkan), urutan investigasi
ditentukan oleh ketersediaan lokal, meskipun semua pasien harus diskrining
untuk penyakit celiac dengan serologi (B) - lihat di bawah. Jika
oesophagogastroduodenoscopy (OGD) dilakukan sebagai investigasi GI awal,
hanya keberadaan kanker lambung atau penyakit celiac, seperti yang
dijelaskan di bawah ini, yang dapat mencegah investigasi GI yang lebih
rendah (B). Secara khusus, keberadaan esofagitis, erosi dan penyakit tukak
lambung tidak boleh diterima sebagai penyebab IDA sampai investigasi GI
yang lebih rendah telah dilakukan. Sampel biopsi usus kecil harus diambil di
OGD jika serologi celiac positif atau tidak dilakukan. Kolonoskopi memiliki
keuntungan sebagai berikut dibandingkan radiologi: memungkinkan biopsi
lesi, pengobatan adenoma, dan identifikasi patologi superfisial seperti
angiodysplasia dan kerusakan NSAID. Melakukan gastroskopi dan
kolonoskopi pada sesi yang sama mempercepat investigasi dan menghemat
waktu untuk rumah sakit dan pasien, karena hanya satu kali absen untuk
endoskopi yang diperlukan. Pencitraan radiografi adalah alternatif yang cukup
di mana kolonoskopi dikontraindikasikan. Sensitivitas CT colography untuk
lesi> 10 mm lebih dari 90%. dan identifikasi patologi superfisial seperti
angiodysplasia dan kerusakan NSAID. Melakukan gastroskopi dan
kolonoskopi pada sesi yang sama mempercepat investigasi dan menghemat
waktu untuk rumah sakit dan pasien, karena hanya satu kali absen untuk
endoskopi yang diperlukan. Pencitraan radiografi adalah alternatif yang cukup
di mana kolonoskopi dikontraindikasikan. Sensitivitas CT colography untuk
lesi> 10 mm lebih dari 90%. dan identifikasi patologi superfisial seperti
angiodysplasia dan kerusakan NSAID. Melakukan gastroskopi dan
kolonoskopi pada sesi yang sama mempercepat investigasi dan menghemat
waktu untuk rumah sakit dan pasien, karena hanya satu kali absen untuk
endoskopi yang diperlukan. Pencitraan radiografi adalah alternatif yang cukup
di mana kolonoskopi dikontraindikasikan. Sensitivitas CT colography untuk
lesi> 10 mm lebih dari 90%.2

Barium enema kurang dapat diandalkan, tetapi masih


bermanfaat 26 jika kolonoskopi atau CT colography tidak tersedia.

Skrining dan investigasi lebih lanjut penyakit celiac


Serologi celiac idealnya — antibodi transglutaminase jaringan (tTG) 27 atau
antibodi endomisial jika tes antibodi tTG tidak tersedia — harus dilakukan saat
presentasi, tetapi jika ini belum dilakukan atau jika hasilnya tidak tersedia,
spesimen biopsi duodenal harus diambil . Jika serologi celiac negatif, biopsi
usus kecil tidak perlu dilakukan di OGD kecuali ada fitur lain, seperti diare,
yang membuat penyakit celiac lebih mungkin (B). Probabilitas pretest penyakit
celiac pada mereka dengan IDA saja adalah ∼5%. Rasio kemungkinan negatif
untuk tes antibodi tTG menggunakan tTG rekombinan manusia adalah
0,06. 27Dengan demikian, jika tes antibodi tTG negatif, probabilitas post-tes
penyakit celiac adalah 0,3%, yang kurang dari pada populasi umum. Ini berarti
bahwa sampel biopsi duodenum perlu diambil dari pasien dengan antibodi
negatif 30330 tTG untuk mendeteksi satu pasien tambahan dengan penyakit
celiac dengan perkiraan biaya tambahan sebesar £ 35.000. Jika serologi
celiac positif, penyakit celiac kemungkinan dan harus dikonfirmasi oleh biopsi
usus kecil. Meskipun pengujian bersamaan untuk defisiensi IgA, yang
ditemukan pada 2% pasien dengan penyakit celiac, telah direkomendasikan,
kami tidak menganggap perlu untuk mengujinya secara rutin, karena hanya
menghasilkan probabilitas post-test dari penyakit celiac dengan tes antibodi
tTG negatif sedikit berubah dari 0,3% menjadi 0,2%, yang tidak signifikan
secara klinis. Namun, disarankan 28 jika pembacaan absorbansi rendah
ditunjukkan dalam uji antibodi IgA tTG.
Investigasi GI lebih lanjut biasanya tidak diperlukan jika penyakit celiac
didiagnosis. Namun, risiko keganasan GI seumur hidup pada pasien dengan
penyakit celiac sedikit meningkat, 29 khususnya dalam 1 tahun diagnosis, jadi
penyelidikan dengan kolonoskopi harus dipertimbangkan jika ada risiko
tambahan — misalnya, jika usia> 50 tahun atau jika ada adalah riwayat
keluarga yang signifikan dari karsinoma kolorektal. Jika IDA berkembang
pada pasien dengan penyakit celiac yang diobati, investigasi GI atas dan
bawah direkomendasikan pada mereka yang berusia> 50 tahun tanpa adanya
penyebab lain yang jelas. Dalam kasus yang jarang dari histologi usus halus
normal dengan serologi positif, kami merekomendasikan bahwa penyelidikan
harus dilanjutkan seolah-olah serologi celiac negatif.
Evaluasi lebih lanjut
Pencitraan lebih lanjut dari usus kecil mungkin tidak diperlukan kecuali ada
respon yang tidak memadai terhadap terapi besi, terutama jika transfusi
tergantung (B). 3 7 Studi tindak lanjut telah menunjukkan pendekatan ini cukup
aman 26 30 31 asalkan kekurangan makanan diperbaiki, NSAID telah dihentikan,
dan konsentrasi Hb dipantau.
Pada mereka yang responnya tidak adekuat, endoskopi atau enteroskopi
kapsul video dapat membantu mendeteksi angiodysplasia, penyakit Crohn,
dan neoplasia usus kecil. 32 33 Endoskopi kapsul video memiliki hasil
diagnostik 40-55% 32-34 dalam pengaturan ini. Namun, jarang menghasilkan
intervensi selanjutnya yang bermanfaat. 35 Banyak lesi yang terdeteksi oleh
endoskopi enteroscopy dan kapsul video berada dalam jangkauan
gastroscope, dan pengulangan OGD harus dipertimbangkan sebelum
prosedur ini. Lesi berdarah yang diidentifikasi dengan endoskopi kapsul video
mungkin dapat diobati dengan push atau enteroscopy balon ganda. Namun,
manfaat dari prosedur ini setelah endoskopi kapsul video normal dalam
konteks IDA tidak terbukti.
Pencitraan usus kecil (MRI enteroclysis, CT enterography atau studi barium)
juga harus dipertimbangkan pada pasien dengan gejala yang menunjukkan
penyakit usus kecil, IDA yang tergantung pada transfusi, dan kambuhnya
anemia yang cepat setelah normalisasi konsentrasi Hb. Namun, banyak lesi
usus kecil yang menyebabkan anemia tanpa gejala adalah mukosa dan datar
atau hampir seperti itu dan sebagian besar modalitas pencitraan usus kecil
selain dari endoskopi kapsul video hanya efisien dalam mengidentifikasi lesi
massa. CT memiliki keuntungan tambahan untuk dapat mengidentifikasi
patologi ekstraintestinal seperti tumor ginjal dan limfoma.
Kolonisasi helicobacter pylori dapat merusak penyerapan zat besi dan
meningkatkan kehilangan zat besi, yang berpotensi menyebabkan defisiensi
besi dan IDA. 36–39 Pemberantasan H pylori tampaknya membalik anemia
dalam laporan anekdotal dan studi kecil. 40 H pylori harus dicari dengan tes
non-invasif, jika IDA bertahan atau berulang setelah OGD dan kolonoskopi
yang normal, dan diberantas jika ada (C). Pengujian H pylori urease (CLO)
dari spesimen biopsi yang diambil pada gastroskopi awal adalah pendekatan
alternatif.
Gastritis autoimun telah diidentifikasi sebagai penyebab potensial IDA pada
seperempat kasus, 41 42 tetapi, meskipun menarik, diagnosisnya saat ini
memiliki nilai praktis yang kecil.
Giardia lamblia kadang-kadang ditemukan selama investigasi IDA. Jika ada
diare yang terkait, sampel biopsi usus kecil akan diambil dan dapat
mendeteksi hal ini. Jika dicurigai giardiasis, tinja harus dikirim untuk ELISA,
bahkan jika histologi sampel biopsi duodenum negatif.
Pencitraan radiologis dari pembuluh mesenterika adalah penggunaan terbatas
tetapi mungkin bernilai dalam IDA tergantung transfusi untuk menunjukkan
malformasi vaskular atau lesi gaib lainnya. Demikian pula, laparotomi
diagnostik dengan enteroscopy di atas meja jarang diperlukan dalam kasus-
kasus yang tidak sesuai diagnosis oleh investigasi lain. Tidak ada bukti untuk
merekomendasikan pencitraan sel darah merah berlabel atau scan Meckel
pada pasien dengan IDA.
Investigasi lain, termasuk penilaian rutin fungsi hati dan ginjal, dan studi
pembekuan tidak memiliki nilai diagnostik kecuali jika riwayat menunjukkan
penyakit sistemik. 3 Pemeriksaan darah okultisme tinja tidak bermanfaat
dalam penyelidikan IDA (B), karena tidak peka dan tidak spesifik.

Pengelolaan
Tujuan pengobatan
Setelah memperhatikan penyebab dasar yang ditemukan, tujuan pengobatan
adalah mengembalikan konsentrasi Hb dan indeks sel darah merah menjadi
normal, dan mengisi kembali cadangan zat besi. Jika ini tidak dapat dicapai,
pertimbangan harus diberikan untuk evaluasi lebih lanjut.
Terapi besi
Pengobatan penyebab yang mendasari harus mencegah kehilangan zat besi
lebih lanjut, tetapi semua pasien harus memiliki suplementasi zat besi baik
untuk memperbaiki anemia dan mengisi kembali cadangan tubuh (B). 45 Ini
dicapai paling sederhana dan murah dengan ferro sulfat 200 mg dua kali
sehari. Dosis yang lebih rendah mungkin efektif dan lebih baik
ditoleransi 46 47 dan harus dipertimbangkan pada pasien tidak menoleransi
dosis tradisional. Senyawa besi lainnya (misalnya, ferro fumarate, ferrous
gluconate) atau formulasi (suspensi besi) juga dapat ditoleransi lebih baik
daripada ferrous sulfat. Zat besi oral harus dilanjutkan selama 3 bulan setelah
kekurangan zat besi telah diperbaiki sehingga toko diisi kembali.
Asam askorbat (250-500 mg dua kali sehari dengan sediaan besi) dapat
meningkatkan penyerapan zat besi, 48 tetapi tidak ada data untuk
efektivitasnya dalam pengobatan IDA.
Bagi mereka yang tidak toleran atau tidak menanggapi zat besi oral, ada tiga
persiapan parenteral yang tersedia, dua di antaranya hanya dapat diberikan
secara intravena (besi sukrrosa (Venofer) dan ferric carboxymaltose
(Ferinject)), dan satu yang dapat diberikan secara intravena atau melalui
injeksi intramuskular gluteal (besi (III) hidroksida dekstran (Cosmofer)),
meskipun hal ini bisa menyakitkan dan memerlukan beberapa
suntikan. Perbandingan senyawa besi intravena ditunjukkan pada tabel
2. Keuntungan utama dari ferric carboxymaltose, tambahan baru-baru ini
untuk terapi intravena, adalah durasi infus yang disingkat, tanpa perlu dosis uji
— 15 menit dibandingkan dengan 6 jam dengan Cosmofer (terdiri dari dosis
tes 15 menit, pengamatan 45 menit, 4 jam infus, lalu 1 jam
observasi). Meskipun biaya obat lebih tinggi, lama tinggal di tempat penitipan
anak atau fasilitas perawatan primer berkurang.
Sukrosa intravena ditoleransi dengan cukup baik (35% pasien memiliki efek
samping ringan termasuk sakit perut, mual, sakit kepala dan diare), dengan
insidensi efek samping yang serius (0,03-0,04%). 48 49 Bolus dosis intravena
besi sukrosa (200 mg besi) selama 10 menit berlisensi dan lebih nyaman
daripada infus 2 jam. Dekstran besi intravena dapat mengisi kembali
konsentrasi besi dan Hb dalam satu infus, tetapi reaksi serius dapat terjadi
(0,6-0,7%) dan telah terjadi kematian terkait dengan infus (31 dilaporkan
antara 1976 dan 1996). 49 50 Insiden efek samping dengan ferric
carboxymaltose mirip dengan senyawa intravena lainnya (22-29%), 51 52tetapi
belum ada anafilaksis yang dilaporkan. Peringatan dan kontraindikasi yang
ditemukan dalam instruksi pabrik dan dalam Formularium Nasional Inggris
harus diperhatikan. Anafilaksis dapat terjadi, dan fasilitas resusitasi harus
tersedia untuk semua agen ini ketika diberikan secara intravena. Meskipun
kenaikan awal Hb lebih cepat dengan besi parenteral, 53 kenaikan Hb pada 12
minggu mirip dengan yang diamati selama terapi besi oral. 4 51 52
Transfusi darah harus dicadangkan untuk pasien dengan anemia simptomatik
walaupun dengan terapi besi atau beresiko ketidakstabilan kardiovaskular
karena derajat anemia (C) mereka, terutama jika mereka akan melakukan
penyelidikan endoskopi sebelum respon dari perawatan besi
diharapkan. 54 Transfusi harus bertujuan mengembalikan Hb ke tingkat yang
aman, tetapi tidak harus dengan nilai normal. Perawatan besi harus mengikuti
transfusi untuk mengisi kembali toko.
Mengikuti
Setelah normal, konsentrasi Hb dan indeks sel darah merah harus dipantau
secara berkala. Kami menyarankan 3 bulanan selama 1 tahun, kemudian
setelah satu tahun lebih lanjut, dan lagi jika gejala anemia berkembang
setelah itu. Besi oral lebih lanjut harus diberikan jika indeks Hb atau sel darah
merah turun di bawah normal (konsentrasi feritin dapat dicadangkan untuk
kasus di mana ada keraguan). Investigasi lebih lanjut hanya diperlukan jika
indeks Hb dan sel darah merah tidak dapat dipertahankan dengan cara
ini. Hal ini meyakinkan bahwa kekurangan zat besi tidak kambuh pada
kebanyakan pasien di mana penyebabnya tidak ditemukan setelah endoskopi
GI atas, pengujian untuk penyakit celiac, dan penyelidikan usus besar. 2
Ringkasan diagram alir untuk investigasi dan pengobatan
Bagan alir investigasi singkat ditunjukkan pada Gambar 1 dan bagan alir
perlakuan yang disingkat pada gambar 2 . Keduanya harus digunakan
bersama dengan teks.

Gambar 1
Diagram alir disingkat dari penyelidikan anemia defisiensi besi. GI, gastrointestinal; Hb,
hemoglobin; OGD, esofagogastroduodenoscopy; tTG Ab, antibodi transglutaminase
jaringan. * Lihat teks untuk detail sejarah keluarga yang signifikan.
Gambar 2
Diagram alir yang disingkat dari pengobatan anemia defisiensi besi (IDA). bd, dua kali
sehari; FBC, hitung darah lengkap.

Pertimbangan khusus
Investigasi wanita premenopause
IDA terjadi pada 5-12% wanita premenopause sehat 55 56 dan biasanya karena
kehilangan menstruasi, meningkat tuntutan pada kehamilan dan menyusui,
atau kekurangan makanan. 57 Hasil penyelidikan GI pada 'pasien' ini telah
diselidiki dalam beberapa penelitian. 58-66 Tumor ganas telah ditemukan pada
0-6,5% pasien, tetapi kedua penelitian 64-66dengan tingkat deteksi tertinggi
telah dikritik sebagai tidak representatif. Karena itu nampaknya, walaupun
tumor ganas dapat terjadi pada wanita premenopause yang asimptomatik,
mereka sangat jarang. Penyakit seliaka hadir hingga 4% wanita
premenopause dalam penelitian ini. Semua wanita premenopause dengan
IDA harus diskrining untuk penyakit celiac (B). Usia adalah prediktor terkuat
patologi pada pasien dengan IDA, 9 dan dengan demikian investigasi GI
sebagaimana diuraikan di atas direkomendasikan untuk wanita
premenopause asimptomatik dengan IDA berusia 50 tahun atau lebih (B).
OGD harus dipertimbangkan untuk wanita premenopause dengan IDA dan
gejala GI bagian atas menurut pedoman rujukan Departemen Kesehatan
untuk dugaan kanker GI bagian atas. 12
Investigasi kolon pada wanita premenopause berusia <50 tahun harus
dicadangkan untuk mereka yang memiliki gejala kolon, riwayat keluarga yang
kuat (dua kerabat tingkat pertama yang terkena dampak atau hanya satu
kerabat tingkat pertama yang terpengaruh sebelum usia 50 tahun 67 ), atau
IDA persisten setelah suplementasi zat besi dan koreksi potensi penyebab
kerugian (misalnya, menoragia, donor darah, dan pola makan yang buruk).
Meskipun nyaman untuk menggunakan istilah premenopause, menstruasi
yang memengaruhi jalur investigasi. Jadi wanita premenopause yang
mengalami IDA tetapi tidak menstruasi (misalnya, setelah histerektomi) harus
diselidiki sepenuhnya.
Pasien dengan komorbiditas yang signifikan
Ketepatan investigasi pasien dengan kelemahan dan / atau komorbiditas
berat perlu dipertimbangkan berdasarkan kasus per kasus. Faktor-faktor yang
harus dipertimbangkan termasuk tingkat keparahan dan sifat anemia yang
berulang, risiko persiapan usus sebelum investigasi GI yang lebih rendah, dan
potensi kebugaran pasien untuk menahan pengobatan jika ditemukan
penyebab kolorektal. Tes yang paling tidak invasif harus digunakan jika
dianggap perlu. Tidak ada data dalam literatur tentang tingkat deteksi kanker
pada pasien dengan IDA yang diselidiki dengan CT yang tidak siap atau CT
yang dipersiapkan minimal dibandingkan dengan kolografi CT standar atau
kolonoskopi. Data sementara dari program skrining kanker usus nasional
menunjukkan tingkat pengambilan 6,9% untuk CT minimal atau tidak siap
(101 pasien) dibandingkan dengan 11% untuk kolonoskopi (> 33.000
pasien). Dengan demikian, meskipun CT yang tidak siap mungkin melewatkan
kanker yang kadang-kadang terjadi, kami terus merekomendasikan hal ini
untuk pasien yang sangat lemah di mana persiapan usus mungkin
berisiko. Pasien yang lebih tua dengan penurunan berat badan dapat
mengambil manfaat dari CT scan awal abdomen, pelvis dan thorax, dan, jika
ditemukan keganasan, endoskopi mungkin tidak diperlukan.
Pasien menunggu operasi
Penggantian zat besi yang cepat dan efektif diperlukan sebelum pembedahan
segera, dan zat besi intravena adalah solusi yang hemat biaya yang mungkin
meniadakan kebutuhan akan transfusi darah.
Pria muda
Meskipun insidensi patologi GI penting pada pria muda rendah, tidak ada data
tentang hasil penyelidikan pada mereka dengan IDA. Dengan tidak adanya
data tersebut, kami merekomendasikan bahwa pria muda harus diselidiki
dengan cara yang sama seperti pria yang lebih tua (C). Jika ada penyebab
jelas kehilangan darah (mis., Donor darah), masuk akal untuk menghindari
investigasi kecuali anemia kambuh meskipun ada koreksi penyebab
kehilangan darah.
Wanita hamil
IDA ringan sering terjadi pada kehamilan, dan penggantian zat besi harus
dianjurkan segera setelah diagnosis dibuat. Anamnesis dan pemeriksaan
yang cermat harus dilakukan, khususnya mencari riwayat keluarga neoplasia
gastrointestinal atau penyakit celiac. Serologi seliaka harus dilakukan. Jika
positif, endoskopi dan biopsi duodenum dapat dilakukan, karena tidak ada
bukti bahwa ini tidak aman pada kehamilan. Jika ada kekhawatiran tentang
patologi GI yang lebih rendah, penyelidikan lebih lanjut harus
dipertimbangkan, meskipun pada beberapa pasien ini mungkin ditunda
sampai setelah melahirkan. Melakukan sigmoidoskopi fleksibel tanpa
persiapan dalam kehamilan dianggap cukup aman. 68Namun, tidak ada data
yang cukup tentang keamanan melakukan kolonoskopi pada kehamilan, dan,
karena potensinya untuk menyebabkan efek samping yang serius, harus
dicadangkan untuk indikasi yang sangat kuat. 68 MR kolografi diyakini aman
untuk ibu dan janin dan harus lebih disukai daripada pencitraan
radiologis. Dewan Perlindungan Radiologi Nasional menganggapnya
bijaksana untuk menghindari MRI pada trimester pertama.
Pasca gastrektomi
IDA sangat umum pada pasien dengan gastrektomi parsial atau
total, 69 mungkin karena kelasi buruk dan penyerapan zat besi sebagai akibat
dari hilangnya asam askorbat dan asam klorida, dan hilangnya zat besi bebas
dalam sel-sel yang terkelupas. Namun, pasien ini juga memiliki peningkatan
risiko kanker lambung dua hingga tiga kali lipat setelah 20 tahun, dan
kemungkinan peningkatan risiko kanker usus. Investigasi IDA pada pasien
pasca-gastrektomi berusia> 50 tahun karena itu direkomendasikan
(C). Operasi bariatric dapat menyebabkan kekurangan zat besi, tetapi
suplementasi zat besi biasanya dianjurkan setelah operasi untuk mencegah
masalah.
Penggunaan warfarin dan aspirin
Tidak ada perbedaan signifikan dalam prevalensi kanker GI yang ditemukan
pada pasien yang menggunakan aspirin atau warfarin, baik sendiri atau dalam
kombinasi, dibandingkan dengan pasien yang tidak menggunakan obat
ini. 9 Oleh karena itu IDA tidak boleh dikaitkan dengan obat-obatan ini sampai
penyelidikan GI telah selesai.
Penggunaan inhibitor pompa proton
Tidak ada data untuk menunjukkan bahwa inhibitor pompa proton
menyebabkan IDA pada manusia. Pasien yang menggunakan obat ini
sebaiknya tidak dianggap memiliki keganasan.
Kekurangan zat besi tanpa anemia
Kekurangan zat besi tanpa anemia (dikonfirmasi oleh ferritin-hypoferritinaemia
serum rendah) adalah tiga kali lebih umum dari IDA, 63 tetapi tidak ada
konsensus tentang apakah pasien ini harus diselidiki, dan penelitian lebih
lanjut diperlukan. Studi terbesar menunjukkan prevalensi keganasan GI yang
sangat rendah pada pasien dengan defisiensi besi saja (0,9% wanita dan pria
pascamenopause, dan 0% wanita premenopause). 63 Tingkat yang lebih tinggi
telah dilaporkan hanya dalam kelompok yang lebih dipilih. 7071Dengan tidak
adanya bukti yang kuat, kami secara tentatif merekomendasikan serologi
celiac pada semua pasien ini tetapi penyelidikan lain disediakan untuk mereka
dengan profil risiko yang lebih tinggi (misalnya, usia> 50 tahun) setelah
diskusi tentang risiko dan potensi manfaat GI atas dan bawah. investigasi
(C). Semua yang lain harus diperlakukan secara empiris dengan penggantian
zat besi oral selama 3 bulan dan diselidiki jika kekurangan zat besi berulang
dalam 12 bulan ke depan (C).

Standar kualitas yang disarankan


Kami menyarankan agar:
1. Semua pasien dengan IDA harus diskrining untuk penyakit celiac.
2. Semua pasien (selain wanita menstruasi) dengan IDA dan tidak ada
penyebab yang jelas harus memiliki endoskopi GI atas dan kolonoskopi
atau pencitraan radiologis (kecuali ditemukan karsinoma atau penyakit
seliaka).
3. Semua pasien menerima penggantian zat besi yang tepat.
4. Semua yang tidak menanggapi pengobatan harus dipertimbangkan
untuk penyelidikan lebih lanjut.
5. Pada semua pasien yang diselidiki untuk IDA, bukti yang wajar dari IDA
harus didokumentasikan dalam catatan dengan nilai Hb, MCH dan MCV
atau ferritin yang sesuai, atau harus ada penjelasan mengapa
kekurangan zat besi diduga pada pasien yang tidak menunjukkan hasil
tes darah yang khas.

Kualitas bukti
Sistem untuk menilai kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi dalam
panduan ini didasarkan pada metodologi Scottish Intercollegiate Guidelines
Network sebagai berikut:

Nilai
Tingkat Jenis bukti
rekomendasi

Meta-analisis percobaan terkontrol acak atau


IA SEBUAH
studi kohort awal

Setidaknya satu uji coba terkontrol secara


IB acak atau studi kohort yang dirancang dengan SEBUAH
baik dengan tindak lanjut yang baik

Setidaknya satu studi terkontrol yang


IIA dirancang dengan baik tanpa pengacakan B
atau meta-analisis studi kasus-kontrol
Nilai
Tingkat Jenis bukti
rekomendasi

Setidaknya satu studi dengan desain kuasi-


IIB B
eksperimental atau studi kasus-kontrol

AKU
Setidaknya satu studi non-eksperimental
AKU C
(seperti studi deskriptif)
AKU

Laporan komite ahli atau laporan oleh otoritas


IV C
yang diakui

1. ↵

Organisasi Kesehatan Dunia . Prevalensi Anemia di Seluruh Dunia 1993–


2005 . WHO , 2008 .

beasiswa Google

2. ↵
1. Guralnik JM ,
2. Eisenstaedt RS ,
3. Ferrucci L ,
4. et al

. Prevalensi anemia pada orang yang berusia 65 tahun ke atas di Amerika


Serikat: bukti tingginya angka anemia yang tidak dapat
dijelaskan . Darah 2004 ; 104: 2263 - 8 .

Abstrak / GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

3. ↵
1. McIntyre AS ,
2. RG panjang

. Survei prospektif investigasi pada pasien rawat jalan yang dirujuk dengan
anemia defisiensi besi . Usus 1993 ; 34 : 1102 - 7 .

Abstrak / GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

4. ↵
1. Kepczyk T ,
2. Kadakia SC
. Evaluasi prospektif saluran pencernaan pada pasien dengan anemia
defisiensi besi . Dig Dis Sci 1995 ; 40 : 1283 - 9 .

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

5. ↵
1. Rockey DC ,
2. Cello JP

. Evaluasi saluran pencernaan pada pasien dengan anemia defisiensi


besi . N Engl J Med 1993 ; 329 : 1691 - 5 .

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

6. ↵
1. Masak IJ ,
2. Pavli P ,
3. Riley JW ,
4. et al

. Investigasi gastrointestinal terhadap anemia defisiensi


besi . BMJ1986 ; 292 : 1380 - 2 .

GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

7. ↵
1. Zuckerman G ,
2. Benitez J

. Sebuah studi prospektif untuk endoskopi dua arah (kolonoskopi dan


endoskopi atas) dalam evaluasi pasien dengan perdarahan gastrointestinal
okultisme . Am J Gastroenterol 1992 ; 87 : 62 - 6 .

PubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

8. ↵
1. Hardwick RH ,
2. Armstrong CP

. Endoskopi gastrointestinal sinkron atas dan bawah adalah metode yang


efektif untuk menyelidiki anemia defisiensi besi . Br J
Surg 1997 ; 84 : 1725 - 8 .

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

9. ↵
1. James MW ,
2. Chen CM ,
3. Goddard WP ,
4. et al

. Faktor risiko untuk keganasan gastrointestinal pada pasien dengan


anemia defisiensi besi . Eur J Gastroenterol
Hepatol 2005 ; 17 : 1197 - 203 .

CrossRefPubMedGoogle Cendekia

10. ↵
1. Lucas CA ,
2. Logan EC ,
3. Logan RF

. Audit investigasi dan hasil anemia defisiensi besi di satu distrik


kesehatan . JR Coll Physicians Lond 1996 ; 30 : 33 - 5 .

PubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

11. ↵
1. Yates JM ,
2. Logan EC ,
3. Stewart RM

. Anemia defisiensi besi dalam praktik umum: hasil klinis lebih dari tiga
tahun dan faktor-faktor yang mempengaruhi penyelidikan
diagnostik . Pascasarjana Med J 2004 ; 80 : 405 - 10 .

Abstrak / GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

12. ↵

Institut Nasional NHS untuk Kesehatan dan Keunggulan Klinis . Pedoman


Rujukan untuk Kanker yang Diduga . Bimbingan Klinis
27, 2005 . ( http://www.nice.org.uk/CG027quickrefguide ).

beasiswa Google

13. ↵
1. Hamilton W ,
2. Lancashire R ,
3. Tajam D ,
4. et al
. Pentingnya anemia dalam mendiagnosis kanker kolorektal: studi kasus-
kontrol menggunakan catatan perawatan primer elektronik . Br J
Cancer 2008 ; 98 : 323 - 7 .

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

14. ↵
1. Lewis SM ,
2. Bain BJ ,
3. Bates I

. Hematologi Praktis Dacie dan Lewis . Edn 9 . London : Churchill


Livingstone , 2001 .

beasiswa Google

15. ↵
1. Jolobe OM

. Prevalensi hipokromia (tanpa mikrositosis) vs mikrositosis (tanpa


hipokromia) pada defisiensi besi . Klinik Lab Haematol 2000 ; 22 : 79 - 80 .

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

16. ↵
1. Guyatt GH ,
2. Oxman AD ,
3. Ali M ,
4. et al

. Diagnosis laboratorium anemia defisiensi besi: gambaran umum. J Gen


Intern Med 1992 ; 7 : 145 - 53 .

PubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

17. ↵
1. Masak JD ,
2. Baynes RD ,
3. Skikne BS

. Kekurangan zat besi dan pengukuran status zat besi . Nutr Res
Rev 1992 ; 5 : 189 - 202 .

beasiswa Google

18. ↵
1. Masak JD

. Pengukuran reseptor transferin serum . Am J Med


Sci 1999 ; 318 : 269 - 76 .

PubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

19. ↵
1. Masak JD ,
2. Bunga CH ,
3. Skikne BS

. Penilaian kuantitatif zat besi tubuh . Darah 2003 ; 101 : 3359 - 64 .

Abstrak / GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

20. ↵
1. Fernandez-Rodriguez AM ,
2. Guindeo-Casasus MC ,
3. Molero-Labarta T ,
4. et al

. Diagnosis defisiensi besi pada gagal ginjal kronis . Am J Kidney


Dis 1999 ; 34 : 508 - 13 .

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

21. ↵
1. Tiang AE ,
2. Blinder MA ,
3. Lu Q ,
4. et al

. Utilitas klinis dari konten hemoglobin retikulosit dalam diagnosis defisiensi


besi . Darah 2002 ; 99 : 1489 - 91 .

Abstrak / GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

22. ↵
1. MacDougall IC ,
2. Cavill I ,
3. Halo B ,
4. et al

. Deteksi defisiensi besi fungsional selama pengobatan erythropoietin:


pendekatan baru . BMJ 1992 ; 304 : 225 - 6 .
GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

23. ↵
1. Lee PL ,
2. Halloran C ,
3. Trevino R ,
4. et al

. Mutasi transferrin G277S pada manusia: faktor risiko anemia defisiensi


besi . Br J Haematol 2001 ; 115 : 329 - 33 .

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

24. ↵
1. Kroll MH ,
2. Jiji V ,
3. Jiji R

. Anemia hipokromik mikrositik berhubungan dengan karsinoma sel


ginjal . South Med J 1984 ; 77 : 635 - 7 .

CrossRefPubMedGoogle Cendekia

25. ↵
1. Regangkan D ,
2. Laudi C ,
3. Galatola G ,
4. et al

. Keakuratan diagnostik kolonografi tomografi terkomputasi untuk deteksi


neoplasia lanjut pada individu dengan peningkatan risiko kanker
kolorektal . JAMA 2009 ; 301 : 2453 - 61 .

CrossRefPubMedGoogle Cendekia

26. ↵
1. Sahay R ,
2. Scott BB

. Anemia defisiensi besi — seberapa jauh untuk


menyelidiki? Usus 1993 ; 34 : 1427 - 8 .

Abstrak / GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

27. ↵
1. Lewis NR ,
2. Scott BB

. Tinjauan sistematik: penggunaan serologi untuk mengecualikan atau


mendiagnosis penyakit seliaka (perbandingan tes antibodi
transglutaminase endomisial dan jaringan) . Aliment Pharmacol
Ther 2006 ; 24 : 47 - 54 .

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

28. ↵
1. Hill PG ,
2. Forsyth JM ,
3. Semeraro D ,
4. et al

. Antibodi IgA terhadap transglutaminase jaringan manusia: audit praktik


rutin menegaskan akurasi diagnostik yang tinggi . Skandal J
Gastroenterol 2004 ; 39 : 1078 - 82 .

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

29. ↵
1. J Barat ,
2. Logan RF ,
3. Smith CJ ,
4. et al

. Keganasan dan kematian pada orang dengan penyakit celiac: studi


kohort berbasis populasi . BMJ 2004 ; 329 : 716 - 18 .

Abstrak / GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

30. ↵
1. Gordon S ,
2. Bensen S ,
3. Smith R

. Tindak lanjut jangka panjang pasien yang lebih tua dengan anemia
defisiensi besi setelah evaluasi GI negatif . Am J
Gastroenterol 1996 ; 91 : 885 - 9 .

PubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

31. ↵
1. McLoughlin MT ,
2. Tham TC
. Tindak lanjut jangka panjang pasien dengan anemia defisiensi besi
setelah evaluasi gastrointestinal negatif . Eur J Gastroenterol
Hepatol 2009 ; 21 : 872 - 6 .

CrossRefPubMedGoogle Cendekia

32. ↵
1. Davies GR ,
2. Benson MJ ,
3. Gertner DJ ,
4. et al

. Enteroskopi tipe push diagnostik dan terapeutik dalam penggunaan


klinik . Usus 1995 ; 37 : 346 - 52 .

Abstrak / GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

33. ↵
1. Sidhu R ,
2. Sanders DS ,
3. Morris AJ ,
4. et al

. Pedoman enteroskopi usus kecil dan endokopi kapsul pada orang


dewasa . Usus 2008 ; 57 : 125 - 36 .

GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

34. ↵
1. Pennazio M ,
2. Santucci R ,
3. Rondonotti E ,
4. et al

. Hasil dari pasien dengan perdarahan gastrointestinal yang tidak jelas


setelah endoskopi kapsul: laporan 100 kasus berturut-
turut . Gastroenterologi 2004 ; 126 : 643 - 53 .

CrossRefPubMedGoogle Cendekia

35. ↵
1. Laine L ,
2. Sahota A ,
3. Shah A
. Apakah endoskopi kapsul meningkatkan hasil perdarahan gastrointestinal
yang tidak jelas? Percobaan acak versus radiografi usus kecil
khusus . Gastroenterologi2010 ; 138 : 1673 - 80 .

CrossRefPubMedGoogle Cendekia

36. ↵
1. Annibale B ,
2. Capurso G ,
3. Lahner E ,
4. et al

. Perubahan bersamaan dalam pH intragastrik dan konsentrasi asam


askorbat pada pasien dengan Helicobacter pylori gastritis dan anemia
defisiensi besi terkait . Usus 2003 ; 52 : 496 - 501 .

Abstrak / GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

37. ↵
1. Ciacci C ,
2. Sabbatini F ,
3. Cavallaro R ,
4. et al

. Helicobacter pylori merusak penyerapan zat besi pada orang yang


terinfeksi . Dig Liver Dis 2004 ; 36 : 455 - 60 .

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

38. ↵
1. Milman N ,
2. Rosenstock S ,
3. Andersen L ,
4. et al

. Serum ferritin, hemoglobin, dan infeksi Helicobacter pylori : survei


seroepidemiologis yang terdiri dari 2.794 orang dewasa
Denmark . Gastroenterologi1998 ; 115 : 268 - 74 .

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

39. ↵
1. Nahon S ,
2. Lahmek P ,
3. Massard J ,
4. et al
. Helicobacter pylori -gastritis kronis terkait dan anemia defisiensi besi yang
tidak dapat dijelaskan: hubungan yang dapat
diandalkan? Helicobacter 2003 ; 8 : 573 - 7 .

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

40. ↵
1. Annibale B ,Marignani M ,Monarca B ,et al Pembalikan anemia
defisiensi besi setelah pemberantasan Helicobacter pylori pada
pasien dengan gastritis asimptomatik . Ann
InternMed 1999 ; 131 : 668 - 72 .PubMedWeb of ScienceGoogle
Cendekia