Pengukuran kadar feritin serum adalah tes yang paling akurat untuk C 6,7
mendiagnosis anemia defisiensi besi.
A = konsisten, bukti berorientasi pasien berkualitas baik; B = bukti berorientasi pasien kualitas tidak konsisten
atau terbatas; C = konsensus, bukti berorientasi penyakit, praktik biasa, pendapat pakar, atau seri
kasus. Untuk informasi tentang sistem peringkat bukti SORT, kunjungi https://www.aafp.org/afpsort.xml .
Tabel 1.
DIAGNOSIS DIAGNOSIS
USIA BERARTI ANEMIA BERARTI MIKROSITOSIS
DIAGNOSIS DIAGNOSIS
USIA BERARTI ANEMIA BERARTI MIKROSITOSIS
Diadaptasi dengan izin dari Van Vranken M. Evaluasi mikrositosis . Am Fam Tabib. 2010; 82 (9): 1118 .
Hitung darah lengkap dapat membantu untuk menentukan volume sel rata-rata sel atau ukuran
sel darah merah. Meskipun kekurangan zat besi adalah penyebab paling umum dari anemia
mikrositik, hingga 40 persen pasien dengan anemia kekurangan zat besi akan mengalami
eritrosit normositik. 2 Dengan demikian, defisiensi besi masih harus dipertimbangkan dalam
semua kasus anemia kecuali jika volume sel rata-rata lebih besar dari 95 μm 3 (95 fL), karena
cutoff ini memiliki sensitivitas 97,6 persen. 6 Penyebab lain dari mikrositosis termasuk keadaan
inflamasi kronis, keracunan timbal, talasemia, dan anemia sideroblastik. 1
Pendekatan diagnostik berikut ini direkomendasikan pada pasien dengan anemia dan diuraikan
pada Gambar 1 . 2 , 6 - 11 Level serum feritin harus diperoleh pada pasien dengan anemia dan
volume sel rata-rata kurang dari 95 μm 3 . Ferritin mencerminkan simpanan zat besi dan
merupakan tes paling akurat untuk mendiagnosis anemia defisiensi besi. 7 Meskipun kadar di
bawah 15 ng per mL (33,70 pmol per L) konsisten dengan diagnosis anemia defisiensi besi,
menggunakan batas 30 ng per mL (67,41 pmol per L) meningkatkan sensitivitas dari 25 hingga
92 persen, dan spesifisitas tetap tinggi pada 98 persen. 8 , 12Feritin juga merupakan reaktan fase
akut dan dapat meningkat pada pasien dengan peradangan kronis atau infeksi. Pada pasien
dengan peradangan kronis, anemia defisiensi besi kemungkinan terjadi ketika tingkat ferritin
kurang dari 50 ng per mL (112,35 pmol per L). 7 Nilai feritin lebih besar dari atau sama dengan
100 ng per mL (224,70 pmol per L) umumnya tidak termasuk anemia defisiensi besi. 9 , 1
Gambar 1.
Pada pasien tanpa kondisi inflamasi dan kadar feritinnya tidak pasti (31 hingga 99 ng per mL
[69,66 hingga 22,45 pmol per L]), tes lebih lanjut dapat dilakukan untuk memastikan status zat
besi. Nilai yang konsisten dengan defisiensi besi termasuk kadar besi serum yang rendah,
saturasi transferin yang rendah, dan kapasitas pengikatan besi total yang tinggi. 2
Tes reseptor transferin terlarut dan protoporfirin eritrosit, atau biopsi sumsum tulang dapat
dipertimbangkan jika diagnosisnya masih belum jelas. 2 Tingkat reseptor transferin terlarut
adalah ukuran tidak langsung dari erythropoiesis dan meningkat pada pasien dengan anemia
defisiensi besi. 8 Manfaat lain dari tes ini adalah bahwa tingkat reseptor transferin larut tidak
terpengaruh oleh keadaan inflamasi dan dapat membantu mengidentifikasi anemia defisiensi
besi bersamaan pada pasien dengan anemia penyakit kronis. 12 Protoporphyrin eritrosit adalah
prekursor heme dan terakumulasi tanpa adanya cadangan zat besi yang memadai. 11Jika tes lain
tidak pasti dan kecurigaan untuk anemia defisiensi zat besi tetap ada, tidak adanya zat besi yang
dapat ternoda dalam biopsi sumsum tulang dianggap sebagai standar diagnostik. 2
Meja 2.
Penggunaan jangka panjang dari aspirin atau obat antiinflamasi nonsteroid 10 hingga 15
lainnya
Angiodysplasia 5
Donor darah 5
Karsinoma lambung 5
Gastrektomi <5
Esofagitis 2 hingga 4
Hematuria 1
PREVALENSI
ETIOLOGI (%)
Epistaksis <1
Evaluasi
Evaluasi harus dimulai dengan riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik untuk membantu
mengidentifikasi penyebab defisiensi besi. Anamnesis harus fokus pada etiologi potensial dan
dapat mencakup pertanyaan tentang diet, gejala gastrointestinal (GI), riwayat pica atau
pagofagia (yaitu, konsumsi es kompulsif), tanda-tanda kehilangan darah (misalnya, epistaksis,
menoragia, melena, hematuria, hematemesis) ), riwayat bedah (misalnya, bypass lambung), dan
riwayat keganasan GI keluarga. Pasien dengan anemia defisiensi besi sering tidak menunjukkan
gejala dan memiliki temuan terbatas pada pemeriksaan. Evaluasi lebih lanjut harus didasarkan
pada faktor-faktor risiko ( Gambar 2 ) . 10 , 15 , 17 - 21
Evaluasi Anemia Kekurangan Zat Besi
Gambar 2.
Pada pasien yang endoskopi dapat dikontraindikasikan karena risiko prosedural, pencitraan
radiografi dapat menawarkan skrining yang cukup. Sensitivitas kolonografi tomografi
terkomputasi untuk lesi yang lebih besar dari 1 cm lebih besar dari 90 persen. 7 Penggunaan
barium enema kurang dapat diandalkan, tetapi mungkin bermanfaat jika kolonoskopi atau
kolonografi tomografi terkomputasi tidak tersedia.
Jika temuan endoskopi awal negatif dan pasien dengan anemia defisiensi besi tidak menanggapi
terapi zat besi, ulangi endoskopi atas dan bawah dapat dibenarkan. Dalam beberapa kasus, lesi
mungkin tidak terdeteksi pada pemeriksaan awal (misalnya, erosi mukosa yang hilang pada
hernia hiatal besar, persiapan suboptimal untuk kolonoskopi, biopsi yang tidak memadai dari
dugaan lesi). 13 Kolonoskopi dapat gagal mendiagnosis hingga 5 persen dari tumor kolorektal.
Evaluasi tambahan dari usus kecil tidak diperlukan kecuali jika tidak ada respon yang tidak
memadai terhadap terapi besi, pasien tergantung transfusi, atau tes darah okultisme tinja
menunjukkan bahwa pasien telah mengalami perdarahan GI yang samar dengan sumber yang
tidak ditemukan pada endoskopi awal atau ulang. 30 Dalam kasus ini, evaluasi lebih lanjut
dengan endoskopi kapsul harus dipertimbangkan. 30 Enteroscopy adalah prosedur endoskopi
bagian atas menggunakan lingkup yang lebih panjang untuk memvisualisasikan jejunum
proksimal; itu harus disediakan untuk mengobati atau lesi biopsi yang diidentifikasi dengan
endoskopi kapsul. Tes ini adalah teknik lini kedua untuk mengevaluasi usus kecil karena
diperumit oleh tingkat sedasi dan durasi prosedur. 13Enteroclysis pencitraan resonansi magnetik,
computed tomographic enterography, atau studi barium juga dapat dipertimbangkan, tetapi
memiliki kemampuan terbatas untuk mengidentifikasi sebagian besar lesi usus kecil, yang
mukosa dan datar. 7
Pengobatan
MENYEBABKAN PENYEBAB
Pasien dengan kondisi yang mendasari yang menyebabkan anemia defisiensi besi harus dirawat
atau dirujuk ke subspesialis (misalnya, dokter kandungan, ahli gastroenterologi) untuk
pengobatan definitif.
TERAPI BESI
Dosis unsur besi yang diperlukan untuk mengobati anemia defisiensi besi pada orang dewasa
adalah 120 mg per hari selama tiga bulan; dosis untuk anak-anak adalah 3 mg per kg per hari,
hingga 60 mg per hari. 1 Peningkatan hemoglobin 1 g per dL setelah satu bulan pengobatan
menunjukkan respons yang memadai terhadap pengobatan dan menegaskan diagnosis. 16 Pada
orang dewasa, terapi harus dilanjutkan selama tiga bulan setelah anemia diperbaiki untuk
memungkinkan penyimpanan zat besi menjadi 7 ( Gambar 3 6 , 28 , 31 ) .
Memperbesar Cetak
Gambar 3.
Algoritma untuk pengobatan anemia defisiensi besi. (CBC = hitung darah lengkap.)
Ketaatan terhadap terapi zat besi oral dapat menjadi penghalang untuk pengobatan karena efek
samping GI seperti ketidaknyamanan epigastrium, mual, diare, dan sembelit. Efek-efek ini dapat
dikurangi ketika zat besi dikonsumsi saat makan, tetapi penyerapannya dapat berkurang hingga
40 persen. 1 Obat-obatan seperti inhibitor pompa proton dan faktor-faktor yang menyebabkan
hiposekresi asam lambung (misalnya, gastritis atrofi kronis, gastrektomi atau vagotomi baru-baru
ini) dikaitkan dengan berkurangnya penyerapan zat besi dan tablet zat besi. 31
Opsi perawatan parenteral diuraikan pada Tabel 3 . 2 , 16 Efek samping serius telah terjadi pada
hingga 0,7 persen pasien yang menerima dekstran besi, dengan 31 kematian tercatat yang
dilaporkan antara tahun 1976 dan 1996. 32 , 33 sukrosa besi dan natrium ferri glukonat (Ferrlecit)
memiliki ketersediaan hayati yang lebih besar dan insiden yang lebih rendah anafilaksis yang
mengancam jiwa dibandingkan dengan dextran besi. 2 Sekitar 35 persen pasien yang menerima
sukrosa besi memiliki efek samping ringan (misalnya, sakit kepala, mual, diare). 7Satu studi kecil
menyebutkan profil efek samping yang serupa antara dekstran besi intravena dan natrium ferri
glukonat, dengan hanya satu efek samping serius yang dilaporkan pada kelompok dekstran
besi. 34Jika temuan ini diduplikasi dalam penelitian yang lebih besar, ini dapat mendukung
penggunaan dekstran besi di atas natrium ferri glukonat, karena dosis total dapat diberikan
dalam satu kali duduk. Formulasi yang lebih baru, ferumoxytol, dapat diberikan lebih dari lima
menit dan memasok 510 mg zat besi per infus, memungkinkan jumlah besi yang lebih besar
dalam infus yang lebih sedikit dibandingkan dengan sukrosa besi. 2
Tabel 3.
Intravena
Lisan
Ferro fumarate Tablet 324 mg 106 mg Satu tablet dua kali sehari
Besi glukonat Tablet 300 mg 38 mg Satu hingga tiga tablet dua atau tiga
kali sehari
* - Unsur besi (mg) = 50 × (0,442 [kadar hemoglobin yang diinginkan dalam g per L - kadar hemoglobin yang
diamati dalam g per L] × berat badan tanpa lemak + 0,26 × berat badan tanpa lemak) . 2
TRANSFUSI DARAH
Tidak ada ambang batas yang diterima secara universal untuk transfusi sel darah merah pada
pasien dengan anemia defisiensi besi. Pedoman sering menentukan nilai hemoglobin tertentu
sebagai indikasi untuk transfusi, tetapi kondisi dan gejala klinis pasien merupakan bagian
penting dalam memutuskan apakah akan melakukan transfusi. 35 Transfusi dianjurkan pada
wanita hamil dengan kadar hemoglobin kurang dari 6 g per dL karena oksigenasi janin
berpotensi tidak normal menghasilkan non-meyakinkan tracings janin jantung, volume cairan
ketuban rendah, vasodilatasi serebral janin, dan kematian janin. 15 Jika transfusi dilakukan, dua
unit sel darah merah yang dikemas harus diberikan, maka situasi klinis harus dinilai ulang untuk
memandu pengobatan lebih lanjut. 35
Sumber Data: Pencarian PubMed diselesaikan dalam Pertanyaan Klinis menggunakan istilah
kunci defisiensi besi dan anemia. Pencarian termasuk meta-analisis, uji coba terkontrol secara
acak, uji coba terkontrol, dan ulasan. Pencarian juga dilakukan dengan menggunakan Essential
Evidence Plus, database Cochrane, database National Guideline Clearinghouse, Database Trip,
DynaMed, dan laporan Badan Penelitian Kesehatan dan bukti kualitas. Tanggal pencarian: 10
Januari 2012.
Penulis
tampilkan semua info penulis
MATTHEW W. SHORT, LTC, MC, USA, adalah direktur program program tahun peralihan dan
Family Colonoscopy Fellowship Medicine di Madigan Healthcare System, Tacoma, Wash. Ia
juga seorang profesor kedokteran keluarga di Uniformed Services University of the Ilmu
Kesehatan, Bethesda, Md., Dan asisten klinis profesor kedokteran keluarga di Fakultas
Kedokteran Universitas Washington, Seattle. ...
REFERENSI
perlihatkan semua referensi
1. Organisasi Kesehatan Dunia. Anemia Defisiensi Besi: Penilaian, Pencegahan, dan Kontrol:
Panduan untuk Manajer Program . Jenewa, Swiss: Organisasi Kesehatan Dunia; 2001. ...
Cakupan
Pedoman ini terutama ditujukan untuk ahli gastroenterologi dan
gastrointestinal Barat (GI), tetapi berlaku untuk dokter lain yang melihat
pasien dengan anemia defisiensi besi (IDA). Mereka tidak dirancang untuk
melindungi pasien dengan kehilangan darah yang jelas atau mereka yang
mengalami gejala GI. Gejala GI atau pasien dengan risiko penyakit GI tertentu
harus diselidiki berdasarkan kemampuannya sendiri.
pengantar
IDA terjadi pada 2-5% dari pria dewasa dan wanita pascamenopause di dunia
maju 1 2 dan merupakan penyebab umum dari rujukan ke Pencernaan (4-13%
dari referral). 3 Sementara kehilangan darah menstruasi adalah penyebab
paling umum dari IDA pada wanita premenopause, kehilangan darah dari
saluran GI adalah penyebab paling umum pada pria dewasa dan wanita
pascamenopause. 4–9 Karsinoma kolon dan lambung asimptomatik dapat
muncul dengan IDA, dan mencari kondisi ini merupakan prioritas pada pasien
dengan IDA. Malabsorpsi (paling umum dari penyakit seliaka di Inggris),
asupan makanan yang buruk, donor darah, gastrektomi, dan penggunaan
obat antiinflamasi non-steroid (NSAID) adalah penyebab umum IDA, dan ada
banyak kemungkinan penyebab lain ( tabel 1). IDA sering
multifaktorial. Penatalaksanaannya sering suboptimal, dengan sebagian besar
pasien diselidiki secara tidak lengkap atau tidak diselidiki sama
sekali. 10 11 Patologi ganda — yaitu, adanya penyebab signifikan perdarahan
pada saluran GI atas dan bawah — dapat terjadi pada 1–10% pasien atau
lebih 4–9 dan harus semakin dipertimbangkan semakin tua pasiennya.
Mendefinisikan IDA
Anemia
Organisasi Kesehatan Dunia mendefinisikan anemia sebagai konsentrasi
hemoglobin (Hb) di bawah 13 g / dl pada pria di atas 15 tahun, di bawah 12 g /
dl pada wanita tidak hamil di atas usia 15 tahun, dan di bawah 11 g / dl pada
wanita hamil perempuan. 1 Kriteria diagnostik anemia pada IDA bervariasi
antara studi yang dipublikasikan. 4–9 Kisaran normal untuk Hb juga bervariasi
antara populasi yang berbeda di Inggris. Oleh karena itu masuk akal untuk
menggunakan batas bawah kisaran normal untuk laboratorium yang
melakukan tes untuk menentukan anemia (B).
Ada sedikit konsensus mengenai tingkat anemia yang memerlukan
penyelidikan. Pedoman rujukan National Institute for Health and Clinical
Excellence NHS untuk tersangka kanker GI yang lebih rendah menyarankan
bahwa hanya pasien dengan konsentrasi Hb <11 g / dl pada pria atau <10 g /
dl pada wanita non-menstruasi yang dirujuk. 12 Telah disarankan bahwa nilai-
nilai cut-off ini kehilangan pasien dengan kanker kolorektal, terutama
pria. 13 Oleh karena itu direkomendasikan bahwa setiap tingkat anemia harus
diselidiki dengan adanya kekurangan zat besi. Lebih lanjut,
direkomendasikan 13 bahwa pria dengan konsentrasi Hb <12 g / dl dan wanita
pascamenopause dengan konsentrasi Hb <10 g / dl harus diselidiki lebih
mendesak, karena kadar Hb yang lebih rendah menunjukkan penyakit yang
lebih serius (A).
Kekurangan zat besi
Penghitung sel otomatis modern menyediakan pengukuran perubahan dalam
sel darah merah yang menyertai defisiensi zat besi: penurunan rata-rata sel
Hb (MCH) — hipokromia — dan peningkatan persentase sel darah merah
hipokromik dan penurunan volume sel rata-rata (MCV) —mikrositosis. 14 MCH
mungkin lebih andal karena kurang dipengaruhi oleh mesin hitung yang
digunakan dan oleh penyimpanan. Kedua mikrositosis dan hipokromia adalah
indikator sensitif dari kekurangan zat besi tanpa adanya penyakit kronis atau
hidup berdampingan vitamin B 12 atau folat. 15 Peningkatan lebar distribusi sel
darah merah akan sering menunjukkan hidup berdampingan vitamin B 12atau
defisiensi folat. Mikrositosis dan hipokromia juga terdapat pada banyak
hemoglobinopati (seperti talasemia, ketika MCV sering tidak sesuai dengan
tingkat anemia dibandingkan dengan defisiensi besi), pada anemia
sideroblastik dan pada beberapa kasus anemia penyakit kronis. Elektroforesis
Hb direkomendasikan ketika mikrositosis hadir pada pasien dengan latar
belakang etnis yang sesuai untuk mencegah penyelidikan GI yang tidak perlu
(C).
Penanda serum defisiensi besi termasuk ferritin rendah, saturasi transferrin
rendah, besi rendah, peningkatan kapasitas pengikatan zat besi total,
peningkatan protoporfirin seng sel darah merah, dan peningkatan reseptor
transferin serum (sTfR). Serum ferritin adalah tes paling kuat untuk
kekurangan zat besi tanpa adanya peradangan (A). Konsentrasi terputus
ferritin yang bersifat diagnostik bervariasi antara 12 dan 15 μg / l. 16 17 Ini
hanya berlaku untuk pasien tanpa penyakit inflamasi yang hidup
berdampingan. Di mana ada penyakit radang, konsentrasi 50 μg / l atau
bahkan lebih mungkin konsisten dengan defisiensi besi. 1 Konsentrasi sTfR
dikatakan sebagai penanda defisiensi besi yang baik pada subyek
sehat, 18tetapi kegunaannya dalam pengaturan klinis masih harus
dibuktikan. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa rasio feritin
serum sTfR / log 10 memberikan diskriminasi yang unggul untuk masing-
masing tes sendiri, terutama pada penyakit kronis. 19
Investigasi
Sejarah
Diet kekurangan zat besi perbatasan adalah umum, dan riwayat diet harus
diambil untuk mengidentifikasi asupan zat besi yang buruk. Penggunaan
NSAID aspirin dan non-aspirin harus diperhatikan, dan obat-obat ini
dihentikan jika indikasi klinisnya lemah atau pilihan lain tersedia. Riwayat
keluarga dengan IDA (yang dapat mengindikasikan kelainan bawaan dari
penyerapan zat besi 23)), gangguan hematologis (misalnya, thalassemia),
telangiectasia dan gangguan perdarahan harus dicari. Riwayat donor darah
atau sumber kehilangan darah lainnya harus diperoleh. Namun, kehadiran
satu atau lebih faktor-faktor ini dalam sejarah seharusnya tidak menghalangi
penyelidikan lebih lanjut. Riwayat keluarga yang signifikan mengenai
karsinoma kolorektal harus dicari — yaitu, satu kerabat tingkat pertama yang
terkena dampak <50 tahun atau dua kerabat tingkat pertama yang terkena
dampak. Riwayat IDA sebelumnya dapat mengubah urutan atau kesesuaian
tes, terutama jika tahan lama.
Pemeriksaan
Pemeriksaan biasanya berkontribusi sedikit tetapi dapat mengungkapkan
massa abdominal yang relevan atau tanda-tanda kulit penyebab langka
kehilangan darah GI (misalnya, sindrom Peutz-Jeghers dan telangiectasia
hemoragik herediter). Pemeriksaan rektal jarang berkontribusi pada pasien
dengan IDA, dan, jika tidak ada gejala seperti perdarahan rektum dan
tenesmus, dapat ditunda sampai kolonoskopi kecuali ada kemungkinan
keterlambatan yang signifikan. Tes urin untuk darah direkomendasikan pada
semua pasien dengan IDA (B), karena ∼1% pasien dengan IDA akan
mengalami keganasan saluran ginjal. 9 Anemia terjadi pada sekitar sepertiga
pasien dengan karsinoma sel ginjal, 24dan ini disebabkan oleh deposisi
hematuria dan hemosiderin dalam tumor. Evaluasi saluran ginjal lebih lanjut
dengan USG direkomendasikan jika ditemukan hematuria, diikuti oleh urografi
intravena dan / atau CT scan jika perlu.
Evaluasi GI atas dan bawah
Investigasi GI atas dan bawah harus dipertimbangkan pada semua pasien
wanita pascamenopause dan semua pria di mana IDA telah dikonfirmasi
kecuali ada riwayat kehilangan darah non-GI yang signifikan. Dengan tidak
adanya gejala sugestif (yang tidak dapat diandalkan), urutan investigasi
ditentukan oleh ketersediaan lokal, meskipun semua pasien harus diskrining
untuk penyakit celiac dengan serologi (B) - lihat di bawah. Jika
oesophagogastroduodenoscopy (OGD) dilakukan sebagai investigasi GI awal,
hanya keberadaan kanker lambung atau penyakit celiac, seperti yang
dijelaskan di bawah ini, yang dapat mencegah investigasi GI yang lebih
rendah (B). Secara khusus, keberadaan esofagitis, erosi dan penyakit tukak
lambung tidak boleh diterima sebagai penyebab IDA sampai investigasi GI
yang lebih rendah telah dilakukan. Sampel biopsi usus kecil harus diambil di
OGD jika serologi celiac positif atau tidak dilakukan. Kolonoskopi memiliki
keuntungan sebagai berikut dibandingkan radiologi: memungkinkan biopsi
lesi, pengobatan adenoma, dan identifikasi patologi superfisial seperti
angiodysplasia dan kerusakan NSAID. Melakukan gastroskopi dan
kolonoskopi pada sesi yang sama mempercepat investigasi dan menghemat
waktu untuk rumah sakit dan pasien, karena hanya satu kali absen untuk
endoskopi yang diperlukan. Pencitraan radiografi adalah alternatif yang cukup
di mana kolonoskopi dikontraindikasikan. Sensitivitas CT colography untuk
lesi> 10 mm lebih dari 90%. dan identifikasi patologi superfisial seperti
angiodysplasia dan kerusakan NSAID. Melakukan gastroskopi dan
kolonoskopi pada sesi yang sama mempercepat investigasi dan menghemat
waktu untuk rumah sakit dan pasien, karena hanya satu kali absen untuk
endoskopi yang diperlukan. Pencitraan radiografi adalah alternatif yang cukup
di mana kolonoskopi dikontraindikasikan. Sensitivitas CT colography untuk
lesi> 10 mm lebih dari 90%. dan identifikasi patologi superfisial seperti
angiodysplasia dan kerusakan NSAID. Melakukan gastroskopi dan
kolonoskopi pada sesi yang sama mempercepat investigasi dan menghemat
waktu untuk rumah sakit dan pasien, karena hanya satu kali absen untuk
endoskopi yang diperlukan. Pencitraan radiografi adalah alternatif yang cukup
di mana kolonoskopi dikontraindikasikan. Sensitivitas CT colography untuk
lesi> 10 mm lebih dari 90%.2
Pengelolaan
Tujuan pengobatan
Setelah memperhatikan penyebab dasar yang ditemukan, tujuan pengobatan
adalah mengembalikan konsentrasi Hb dan indeks sel darah merah menjadi
normal, dan mengisi kembali cadangan zat besi. Jika ini tidak dapat dicapai,
pertimbangan harus diberikan untuk evaluasi lebih lanjut.
Terapi besi
Pengobatan penyebab yang mendasari harus mencegah kehilangan zat besi
lebih lanjut, tetapi semua pasien harus memiliki suplementasi zat besi baik
untuk memperbaiki anemia dan mengisi kembali cadangan tubuh (B). 45 Ini
dicapai paling sederhana dan murah dengan ferro sulfat 200 mg dua kali
sehari. Dosis yang lebih rendah mungkin efektif dan lebih baik
ditoleransi 46 47 dan harus dipertimbangkan pada pasien tidak menoleransi
dosis tradisional. Senyawa besi lainnya (misalnya, ferro fumarate, ferrous
gluconate) atau formulasi (suspensi besi) juga dapat ditoleransi lebih baik
daripada ferrous sulfat. Zat besi oral harus dilanjutkan selama 3 bulan setelah
kekurangan zat besi telah diperbaiki sehingga toko diisi kembali.
Asam askorbat (250-500 mg dua kali sehari dengan sediaan besi) dapat
meningkatkan penyerapan zat besi, 48 tetapi tidak ada data untuk
efektivitasnya dalam pengobatan IDA.
Bagi mereka yang tidak toleran atau tidak menanggapi zat besi oral, ada tiga
persiapan parenteral yang tersedia, dua di antaranya hanya dapat diberikan
secara intravena (besi sukrrosa (Venofer) dan ferric carboxymaltose
(Ferinject)), dan satu yang dapat diberikan secara intravena atau melalui
injeksi intramuskular gluteal (besi (III) hidroksida dekstran (Cosmofer)),
meskipun hal ini bisa menyakitkan dan memerlukan beberapa
suntikan. Perbandingan senyawa besi intravena ditunjukkan pada tabel
2. Keuntungan utama dari ferric carboxymaltose, tambahan baru-baru ini
untuk terapi intravena, adalah durasi infus yang disingkat, tanpa perlu dosis uji
— 15 menit dibandingkan dengan 6 jam dengan Cosmofer (terdiri dari dosis
tes 15 menit, pengamatan 45 menit, 4 jam infus, lalu 1 jam
observasi). Meskipun biaya obat lebih tinggi, lama tinggal di tempat penitipan
anak atau fasilitas perawatan primer berkurang.
Sukrosa intravena ditoleransi dengan cukup baik (35% pasien memiliki efek
samping ringan termasuk sakit perut, mual, sakit kepala dan diare), dengan
insidensi efek samping yang serius (0,03-0,04%). 48 49 Bolus dosis intravena
besi sukrosa (200 mg besi) selama 10 menit berlisensi dan lebih nyaman
daripada infus 2 jam. Dekstran besi intravena dapat mengisi kembali
konsentrasi besi dan Hb dalam satu infus, tetapi reaksi serius dapat terjadi
(0,6-0,7%) dan telah terjadi kematian terkait dengan infus (31 dilaporkan
antara 1976 dan 1996). 49 50 Insiden efek samping dengan ferric
carboxymaltose mirip dengan senyawa intravena lainnya (22-29%), 51 52tetapi
belum ada anafilaksis yang dilaporkan. Peringatan dan kontraindikasi yang
ditemukan dalam instruksi pabrik dan dalam Formularium Nasional Inggris
harus diperhatikan. Anafilaksis dapat terjadi, dan fasilitas resusitasi harus
tersedia untuk semua agen ini ketika diberikan secara intravena. Meskipun
kenaikan awal Hb lebih cepat dengan besi parenteral, 53 kenaikan Hb pada 12
minggu mirip dengan yang diamati selama terapi besi oral. 4 51 52
Transfusi darah harus dicadangkan untuk pasien dengan anemia simptomatik
walaupun dengan terapi besi atau beresiko ketidakstabilan kardiovaskular
karena derajat anemia (C) mereka, terutama jika mereka akan melakukan
penyelidikan endoskopi sebelum respon dari perawatan besi
diharapkan. 54 Transfusi harus bertujuan mengembalikan Hb ke tingkat yang
aman, tetapi tidak harus dengan nilai normal. Perawatan besi harus mengikuti
transfusi untuk mengisi kembali toko.
Mengikuti
Setelah normal, konsentrasi Hb dan indeks sel darah merah harus dipantau
secara berkala. Kami menyarankan 3 bulanan selama 1 tahun, kemudian
setelah satu tahun lebih lanjut, dan lagi jika gejala anemia berkembang
setelah itu. Besi oral lebih lanjut harus diberikan jika indeks Hb atau sel darah
merah turun di bawah normal (konsentrasi feritin dapat dicadangkan untuk
kasus di mana ada keraguan). Investigasi lebih lanjut hanya diperlukan jika
indeks Hb dan sel darah merah tidak dapat dipertahankan dengan cara
ini. Hal ini meyakinkan bahwa kekurangan zat besi tidak kambuh pada
kebanyakan pasien di mana penyebabnya tidak ditemukan setelah endoskopi
GI atas, pengujian untuk penyakit celiac, dan penyelidikan usus besar. 2
Ringkasan diagram alir untuk investigasi dan pengobatan
Bagan alir investigasi singkat ditunjukkan pada Gambar 1 dan bagan alir
perlakuan yang disingkat pada gambar 2 . Keduanya harus digunakan
bersama dengan teks.
Gambar 1
Diagram alir disingkat dari penyelidikan anemia defisiensi besi. GI, gastrointestinal; Hb,
hemoglobin; OGD, esofagogastroduodenoscopy; tTG Ab, antibodi transglutaminase
jaringan. * Lihat teks untuk detail sejarah keluarga yang signifikan.
Gambar 2
Diagram alir yang disingkat dari pengobatan anemia defisiensi besi (IDA). bd, dua kali
sehari; FBC, hitung darah lengkap.
Pertimbangan khusus
Investigasi wanita premenopause
IDA terjadi pada 5-12% wanita premenopause sehat 55 56 dan biasanya karena
kehilangan menstruasi, meningkat tuntutan pada kehamilan dan menyusui,
atau kekurangan makanan. 57 Hasil penyelidikan GI pada 'pasien' ini telah
diselidiki dalam beberapa penelitian. 58-66 Tumor ganas telah ditemukan pada
0-6,5% pasien, tetapi kedua penelitian 64-66dengan tingkat deteksi tertinggi
telah dikritik sebagai tidak representatif. Karena itu nampaknya, walaupun
tumor ganas dapat terjadi pada wanita premenopause yang asimptomatik,
mereka sangat jarang. Penyakit seliaka hadir hingga 4% wanita
premenopause dalam penelitian ini. Semua wanita premenopause dengan
IDA harus diskrining untuk penyakit celiac (B). Usia adalah prediktor terkuat
patologi pada pasien dengan IDA, 9 dan dengan demikian investigasi GI
sebagaimana diuraikan di atas direkomendasikan untuk wanita
premenopause asimptomatik dengan IDA berusia 50 tahun atau lebih (B).
OGD harus dipertimbangkan untuk wanita premenopause dengan IDA dan
gejala GI bagian atas menurut pedoman rujukan Departemen Kesehatan
untuk dugaan kanker GI bagian atas. 12
Investigasi kolon pada wanita premenopause berusia <50 tahun harus
dicadangkan untuk mereka yang memiliki gejala kolon, riwayat keluarga yang
kuat (dua kerabat tingkat pertama yang terkena dampak atau hanya satu
kerabat tingkat pertama yang terpengaruh sebelum usia 50 tahun 67 ), atau
IDA persisten setelah suplementasi zat besi dan koreksi potensi penyebab
kerugian (misalnya, menoragia, donor darah, dan pola makan yang buruk).
Meskipun nyaman untuk menggunakan istilah premenopause, menstruasi
yang memengaruhi jalur investigasi. Jadi wanita premenopause yang
mengalami IDA tetapi tidak menstruasi (misalnya, setelah histerektomi) harus
diselidiki sepenuhnya.
Pasien dengan komorbiditas yang signifikan
Ketepatan investigasi pasien dengan kelemahan dan / atau komorbiditas
berat perlu dipertimbangkan berdasarkan kasus per kasus. Faktor-faktor yang
harus dipertimbangkan termasuk tingkat keparahan dan sifat anemia yang
berulang, risiko persiapan usus sebelum investigasi GI yang lebih rendah, dan
potensi kebugaran pasien untuk menahan pengobatan jika ditemukan
penyebab kolorektal. Tes yang paling tidak invasif harus digunakan jika
dianggap perlu. Tidak ada data dalam literatur tentang tingkat deteksi kanker
pada pasien dengan IDA yang diselidiki dengan CT yang tidak siap atau CT
yang dipersiapkan minimal dibandingkan dengan kolografi CT standar atau
kolonoskopi. Data sementara dari program skrining kanker usus nasional
menunjukkan tingkat pengambilan 6,9% untuk CT minimal atau tidak siap
(101 pasien) dibandingkan dengan 11% untuk kolonoskopi (> 33.000
pasien). Dengan demikian, meskipun CT yang tidak siap mungkin melewatkan
kanker yang kadang-kadang terjadi, kami terus merekomendasikan hal ini
untuk pasien yang sangat lemah di mana persiapan usus mungkin
berisiko. Pasien yang lebih tua dengan penurunan berat badan dapat
mengambil manfaat dari CT scan awal abdomen, pelvis dan thorax, dan, jika
ditemukan keganasan, endoskopi mungkin tidak diperlukan.
Pasien menunggu operasi
Penggantian zat besi yang cepat dan efektif diperlukan sebelum pembedahan
segera, dan zat besi intravena adalah solusi yang hemat biaya yang mungkin
meniadakan kebutuhan akan transfusi darah.
Pria muda
Meskipun insidensi patologi GI penting pada pria muda rendah, tidak ada data
tentang hasil penyelidikan pada mereka dengan IDA. Dengan tidak adanya
data tersebut, kami merekomendasikan bahwa pria muda harus diselidiki
dengan cara yang sama seperti pria yang lebih tua (C). Jika ada penyebab
jelas kehilangan darah (mis., Donor darah), masuk akal untuk menghindari
investigasi kecuali anemia kambuh meskipun ada koreksi penyebab
kehilangan darah.
Wanita hamil
IDA ringan sering terjadi pada kehamilan, dan penggantian zat besi harus
dianjurkan segera setelah diagnosis dibuat. Anamnesis dan pemeriksaan
yang cermat harus dilakukan, khususnya mencari riwayat keluarga neoplasia
gastrointestinal atau penyakit celiac. Serologi seliaka harus dilakukan. Jika
positif, endoskopi dan biopsi duodenum dapat dilakukan, karena tidak ada
bukti bahwa ini tidak aman pada kehamilan. Jika ada kekhawatiran tentang
patologi GI yang lebih rendah, penyelidikan lebih lanjut harus
dipertimbangkan, meskipun pada beberapa pasien ini mungkin ditunda
sampai setelah melahirkan. Melakukan sigmoidoskopi fleksibel tanpa
persiapan dalam kehamilan dianggap cukup aman. 68Namun, tidak ada data
yang cukup tentang keamanan melakukan kolonoskopi pada kehamilan, dan,
karena potensinya untuk menyebabkan efek samping yang serius, harus
dicadangkan untuk indikasi yang sangat kuat. 68 MR kolografi diyakini aman
untuk ibu dan janin dan harus lebih disukai daripada pencitraan
radiologis. Dewan Perlindungan Radiologi Nasional menganggapnya
bijaksana untuk menghindari MRI pada trimester pertama.
Pasca gastrektomi
IDA sangat umum pada pasien dengan gastrektomi parsial atau
total, 69 mungkin karena kelasi buruk dan penyerapan zat besi sebagai akibat
dari hilangnya asam askorbat dan asam klorida, dan hilangnya zat besi bebas
dalam sel-sel yang terkelupas. Namun, pasien ini juga memiliki peningkatan
risiko kanker lambung dua hingga tiga kali lipat setelah 20 tahun, dan
kemungkinan peningkatan risiko kanker usus. Investigasi IDA pada pasien
pasca-gastrektomi berusia> 50 tahun karena itu direkomendasikan
(C). Operasi bariatric dapat menyebabkan kekurangan zat besi, tetapi
suplementasi zat besi biasanya dianjurkan setelah operasi untuk mencegah
masalah.
Penggunaan warfarin dan aspirin
Tidak ada perbedaan signifikan dalam prevalensi kanker GI yang ditemukan
pada pasien yang menggunakan aspirin atau warfarin, baik sendiri atau dalam
kombinasi, dibandingkan dengan pasien yang tidak menggunakan obat
ini. 9 Oleh karena itu IDA tidak boleh dikaitkan dengan obat-obatan ini sampai
penyelidikan GI telah selesai.
Penggunaan inhibitor pompa proton
Tidak ada data untuk menunjukkan bahwa inhibitor pompa proton
menyebabkan IDA pada manusia. Pasien yang menggunakan obat ini
sebaiknya tidak dianggap memiliki keganasan.
Kekurangan zat besi tanpa anemia
Kekurangan zat besi tanpa anemia (dikonfirmasi oleh ferritin-hypoferritinaemia
serum rendah) adalah tiga kali lebih umum dari IDA, 63 tetapi tidak ada
konsensus tentang apakah pasien ini harus diselidiki, dan penelitian lebih
lanjut diperlukan. Studi terbesar menunjukkan prevalensi keganasan GI yang
sangat rendah pada pasien dengan defisiensi besi saja (0,9% wanita dan pria
pascamenopause, dan 0% wanita premenopause). 63 Tingkat yang lebih tinggi
telah dilaporkan hanya dalam kelompok yang lebih dipilih. 7071Dengan tidak
adanya bukti yang kuat, kami secara tentatif merekomendasikan serologi
celiac pada semua pasien ini tetapi penyelidikan lain disediakan untuk mereka
dengan profil risiko yang lebih tinggi (misalnya, usia> 50 tahun) setelah
diskusi tentang risiko dan potensi manfaat GI atas dan bawah. investigasi
(C). Semua yang lain harus diperlakukan secara empiris dengan penggantian
zat besi oral selama 3 bulan dan diselidiki jika kekurangan zat besi berulang
dalam 12 bulan ke depan (C).
Kualitas bukti
Sistem untuk menilai kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi dalam
panduan ini didasarkan pada metodologi Scottish Intercollegiate Guidelines
Network sebagai berikut:
Nilai
Tingkat Jenis bukti
rekomendasi
AKU
Setidaknya satu studi non-eksperimental
AKU C
(seperti studi deskriptif)
AKU
1. ↵
beasiswa Google
2. ↵
1. Guralnik JM ,
2. Eisenstaedt RS ,
3. Ferrucci L ,
4. et al
3. ↵
1. McIntyre AS ,
2. RG panjang
. Survei prospektif investigasi pada pasien rawat jalan yang dirujuk dengan
anemia defisiensi besi . Usus 1993 ; 34 : 1102 - 7 .
4. ↵
1. Kepczyk T ,
2. Kadakia SC
. Evaluasi prospektif saluran pencernaan pada pasien dengan anemia
defisiensi besi . Dig Dis Sci 1995 ; 40 : 1283 - 9 .
5. ↵
1. Rockey DC ,
2. Cello JP
6. ↵
1. Masak IJ ,
2. Pavli P ,
3. Riley JW ,
4. et al
7. ↵
1. Zuckerman G ,
2. Benitez J
8. ↵
1. Hardwick RH ,
2. Armstrong CP
9. ↵
1. James MW ,
2. Chen CM ,
3. Goddard WP ,
4. et al
CrossRefPubMedGoogle Cendekia
10. ↵
1. Lucas CA ,
2. Logan EC ,
3. Logan RF
11. ↵
1. Yates JM ,
2. Logan EC ,
3. Stewart RM
. Anemia defisiensi besi dalam praktik umum: hasil klinis lebih dari tiga
tahun dan faktor-faktor yang mempengaruhi penyelidikan
diagnostik . Pascasarjana Med J 2004 ; 80 : 405 - 10 .
12. ↵
beasiswa Google
13. ↵
1. Hamilton W ,
2. Lancashire R ,
3. Tajam D ,
4. et al
. Pentingnya anemia dalam mendiagnosis kanker kolorektal: studi kasus-
kontrol menggunakan catatan perawatan primer elektronik . Br J
Cancer 2008 ; 98 : 323 - 7 .
14. ↵
1. Lewis SM ,
2. Bain BJ ,
3. Bates I
beasiswa Google
15. ↵
1. Jolobe OM
16. ↵
1. Guyatt GH ,
2. Oxman AD ,
3. Ali M ,
4. et al
17. ↵
1. Masak JD ,
2. Baynes RD ,
3. Skikne BS
. Kekurangan zat besi dan pengukuran status zat besi . Nutr Res
Rev 1992 ; 5 : 189 - 202 .
beasiswa Google
18. ↵
1. Masak JD
19. ↵
1. Masak JD ,
2. Bunga CH ,
3. Skikne BS
20. ↵
1. Fernandez-Rodriguez AM ,
2. Guindeo-Casasus MC ,
3. Molero-Labarta T ,
4. et al
21. ↵
1. Tiang AE ,
2. Blinder MA ,
3. Lu Q ,
4. et al
22. ↵
1. MacDougall IC ,
2. Cavill I ,
3. Halo B ,
4. et al
23. ↵
1. Lee PL ,
2. Halloran C ,
3. Trevino R ,
4. et al
24. ↵
1. Kroll MH ,
2. Jiji V ,
3. Jiji R
CrossRefPubMedGoogle Cendekia
25. ↵
1. Regangkan D ,
2. Laudi C ,
3. Galatola G ,
4. et al
CrossRefPubMedGoogle Cendekia
26. ↵
1. Sahay R ,
2. Scott BB
27. ↵
1. Lewis NR ,
2. Scott BB
28. ↵
1. Hill PG ,
2. Forsyth JM ,
3. Semeraro D ,
4. et al
29. ↵
1. J Barat ,
2. Logan RF ,
3. Smith CJ ,
4. et al
30. ↵
1. Gordon S ,
2. Bensen S ,
3. Smith R
. Tindak lanjut jangka panjang pasien yang lebih tua dengan anemia
defisiensi besi setelah evaluasi GI negatif . Am J
Gastroenterol 1996 ; 91 : 885 - 9 .
31. ↵
1. McLoughlin MT ,
2. Tham TC
. Tindak lanjut jangka panjang pasien dengan anemia defisiensi besi
setelah evaluasi gastrointestinal negatif . Eur J Gastroenterol
Hepatol 2009 ; 21 : 872 - 6 .
CrossRefPubMedGoogle Cendekia
32. ↵
1. Davies GR ,
2. Benson MJ ,
3. Gertner DJ ,
4. et al
33. ↵
1. Sidhu R ,
2. Sanders DS ,
3. Morris AJ ,
4. et al
34. ↵
1. Pennazio M ,
2. Santucci R ,
3. Rondonotti E ,
4. et al
CrossRefPubMedGoogle Cendekia
35. ↵
1. Laine L ,
2. Sahota A ,
3. Shah A
. Apakah endoskopi kapsul meningkatkan hasil perdarahan gastrointestinal
yang tidak jelas? Percobaan acak versus radiografi usus kecil
khusus . Gastroenterologi2010 ; 138 : 1673 - 80 .
CrossRefPubMedGoogle Cendekia
36. ↵
1. Annibale B ,
2. Capurso G ,
3. Lahner E ,
4. et al
37. ↵
1. Ciacci C ,
2. Sabbatini F ,
3. Cavallaro R ,
4. et al
38. ↵
1. Milman N ,
2. Rosenstock S ,
3. Andersen L ,
4. et al
39. ↵
1. Nahon S ,
2. Lahmek P ,
3. Massard J ,
4. et al
. Helicobacter pylori -gastritis kronis terkait dan anemia defisiensi besi yang
tidak dapat dijelaskan: hubungan yang dapat
diandalkan? Helicobacter 2003 ; 8 : 573 - 7 .
40. ↵
1. Annibale B ,Marignani M ,Monarca B ,et al Pembalikan anemia
defisiensi besi setelah pemberantasan Helicobacter pylori pada
pasien dengan gastritis asimptomatik . Ann
InternMed 1999 ; 131 : 668 - 72 .PubMedWeb of ScienceGoogle
Cendekia