Anda di halaman 1dari 29

Referat

DIABETES MELITUS GESTASIONAL

Oleh:
Lusi Utami, S. Ked
NIM. 1730912310067

Pembimbing:
dr. M. Robyanoor A. R., M.Kes, Sp.OG (K)

BAGIAN/SMF KEBIDANANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
Juni, 2019
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i

DAFTAR ISI ii

BAB I PENDAHULUAN 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 4

A. Definisi Diabetes Melitus Gestasional ......................................................... 4

B. Epidemiologi ................................................................................................ 4

C. Faktor Risiko ................................................................................................ 5

D. Patofisiologi ................................................................................................ 6

E. Dampak Diabates Melitus Gestasional ........................................................ 15

F. Gejala Klinis ................................................................................................. 16

G. Skrining dan Diagnosis ................................................................................ 17

H. Penatalaksanaan ........................................................................................... 19

I. Cara dan Waktu Persalinan ........................................................................... 27

J. Pencegahan .................................................................................................... 28

K. Prognosis ..................................................................................................... 29

BAB III KESIMPULAN 30

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 31


BAB I
PENDAHULUAN

Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik dengan penyebab yang beragam,

ditandai adanya hiperglikemi kronis serta perubahan metabolisme karbohidrat, lemak, dan

protein akibat defek sekresi atau kerja insulin, atau keduanya. Ada empat macam klasifikasi

diabetes melitus : (1) diabetes melitus tipe 1 (disebabkan oleh destruksi sel yang akan

menyebabkan defisiensi absolut insulin); (2) Diabetes tipe 2 (disebabkan oleh defek sekresi

insulin yang progresif karena adanya insulin yang resisten); (3) Tipe spesifik diabetes lainnya

(disebabkan oleh faktor genetik, penyakit eksokrin pankreas, atau obat-obatan); dan (4)

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG).1

Diabetes merupakan komplikasi medik yang sering terjadi pada kehamilan. Ada dua

macam perempuan hamil dengan diabetes, yaitu: (1) Perempuan hamil dengan diabetes yang

sudah diketahui sejak sebelum perempuan tersebut hamil (pregestasional) dan (2) Perempuan

hamil dengan diabetes yang baru diketahui setelah perempuan tersebut hamil (diabetes

mellitus gestasional).1

Angka kejadian Diabetes Mellitus (DM) di dunia dari tahun ke tahun terus meningkat,

data terakhir dari World Health Organization (WHO) menunjukkan pada tahun 2000

sebanyak 150 juta penduduk dunia menderita DM dan angka ini akan menjadi dua kali lipat

pada tahun 2025. Peningkatan angkapenderita penyakit ini akan terjadi di negara berkembang

karena pertumbuhan populasi, penuaan, diet yang tidak sehat, obesitas dan kurang aktivitas

fisik.2 Di Indonesia, menurut data Riset Kesehatan Dasar 2013 didapatkan proporsi kejadian

DM sebesar 6,9% pada penduduk usia ≥ 15 tahun.3

Federasi Diabetes Internasional (IDF) memperkirakan 1 dari 10 wanita menderita

diabetes. Diabetes sendiri merupakan penyebab kematian terbanyak nomor sembilan bagi

wanita, yakni menyebabkan 2,1 juta kematian tiap tahun. Sebanyak 1 dari 7 bayi yang lahir
terpapar oleh diabetes gestasional pada tahun 2017.4 Asia Tenggara memiliki prevalensi

GDM tertinggi di 24,2%, sedangkan prevalensi terendah terlihat di Afrika 10,5%. Hampir

90% kasus hiperglikemia dalam kehamilan terjadi di negara berpenghasilan rendah dan

menengah, di mana akses ke layanan kesehatan ibu terbatas. Bahkan di dalam negara,

prevalensi GDM bervariasi tergantung pada ras / etnis dan status sosial ekonomi. Australia

Aborigin, orang Timur Tengah, dan Kepulauan Pasifik adalah kelompok yang paling berisiko

untuk GDM. Di Amerika Serikat, Penduduk asli Amerika, Hispanik, Asia, dan perempuan

Afrika-Amerika memiliki risiko GDM lebih tinggi daripada Wanita Kaukasia. Ada juga

beberapa bukti bahwa prevalensi GDM bervariasi berdasarkan musim, dengan lebih banyak

diagnosis GDM di musim panas daripada musim dingin.5

Di Indonesia, prevalensi GDM adalah 1,9 hingga 3,6% dari seluruh kehamilan. Di

sebuah studi kohort, sebanyak 40-60% dari kelompok ini akan berkembang menjadi diabetes

tipe 2 (T2DM) atau gangguan toleransi glukosa (IGT). Dalam salah satu studi prospektif di

Makassar pada 46 wanita dengan GDM, kejadian T2DM dan gangguan toleransi glukosa

(IGT) setelah 6 tahun persalinan adalah 56,6%.6

Diabetes Melitus Gestasional menyebabkan komplikasi yang signifikan dan

berpotensi bagi ibu dan janin termasuk preeklampsia, eklampsia, polihidramnion,

makrosomia janin, trauma kelahiran, kelahiran operatif, komplikasi metabolik neonatal, dan

kematian perinatal.7 Diabetes melitus gestasional meningkatkan morbiditas neonatus, yaitu

hipoglikemia, ikterus, polisitemia, dan makrosomia. Hal ini terjadi karena bayi dari ibu DM

gestasional mensekresi insulin lebih besar sehingga merangsang pertumbuhan bayi dan

makrosomia. DM Gestasional juga dapat meningkatkan risiko bagi ibu 3-5% untuk menjadi

DM di masa mendatang.8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Diabetes Melitus Gestasional

Diabetes melitus gestasional (DMG) adalah intoleransi glukosa yang dimulai atau

baru ditemukan pada waktu hamil.1 Secara umum, diabetes dalam kehamilan dapat dibagi

menjadi dua kelompok: (1) DM yang sebelumnya diketahui dan kemudian menjadi hamil

(Pregestational Diabetes Mellitus) dan (2) Diabetes yang baru diidentifikasi selama

kehamilan (Gestational Diabetes Mellitus / GDM).

B. Epidemiologi

Prevalensi GDM bervariasi di setiap wilayah tergantung pada standar diagnostik dan

pemeriksaan yang digunakan, tetapi secara umum dilaporkan bahwa GDM terjadi pada 3-5%

dari seluruh kehamilan normal. Etnisitas merupakan faktor independen yang mempengaruhi

kejadian GDM. Meskipun wanita Asia Indeks Massa Tubuh (BMI) lebih rendah secara

umum, mereka lebih rentan terhadap GDM daripada wanita dari ras kaukasia.5

Prevalensi global diabetes melitus diperkirakan akan mencapai 380 juta pada tahun

2025. Pada tahun 2002 di Amerika terdapat lebih dari 131.000 perempuan hamil yang

menderita komplikasi diabetes mellitus. Jumlah ini merupakan 3,3 % dari seluruh kelahiran

hidup dan lebih dari 90%-nya menderita diabetes mellitus gestasional. Meningkatnya

prevalensi diabetes tipe 2, khususnya pada penduduk yang lebih muda, menyebabkan

kehamilan dengan diabetes meningkat pula.1

C. Faktor Risiko

Studi epidemiologi mengenai faktor risiko diabetes melitus gestasional masih terbatas

dan kebanyakan dirancukan oleh faktor inkonsistensi dari kriteria diagnosis untuk GDM.

Namun, beberapa faktor risiko GDM muncul secara konsisten, yaitu kelebihan berat badan

(overweight), obesitas, peningkatan berat badan yang berlebihan selama hamil, etnis,
polimorfisme genetik, usia ibu lanjut, lingkungan intrauterin (berat lahir rendah atau tinggi),

keluarga dan riwayat GDM, serta penyakit resistensi insulin lainnya, seperti sindrom ovarium

polikistik (PCOS).5

Berdasarkan guideline yang dikeluarkan Royal College of Obstetricians and

Gynecologist (RCOG) tahun 2011, faktor risiko terjadinya diabetes melitus gestasional yaitu

:9

1) Indeks massa tubuh (IMT) lebih dari 30 kg/m2;

2) Riwayat melahirkan bayi besar (makrosomia);

3) Riwayat kehamilan sebelumnya dengan diabetes gestasional;

4) Riwayat keluarga tingkat pertama dengan diabetes.

5) ras/keturunan dari ras dengan prevalensi diabetes gestasional yang tinggi :

 Asia selatan (khusunya India, Pakistan, atau Bangladesh)

 Karibia kulit hitam

 Timur tengah (khususnya Saudi Arabia, Uni Emirat Arab, Irak, Jordania, Syiria,

Oman, Qatar, Lebanon, atau Mesir)

D. Patofisiologi

Untuk memahami bagaimana proses diabetes gestasional terjadi, perlu dipahami

tentang fisiologi metabolisme glukosa normal selama kehamilan dan perubahan fisiologis -

terutama perubahan endokrin selama kehamilan di unit feto-plasenta, yang mungkin

menjelaskan perkembangan resistensi insulin dan GDM.10

Insulin

Hanya sekitar 1-2% dari struktur pankreas adalah jaringan endokrin yang terdiri atas 1-

2 juta pulau langerhans. Pulau langerhans mengandung empat jenis sel utama, yaitu sel A, B,

D, dan sel F. Insulin disekresikan oleh sel B (beta) yang menyusun sekitar 60-70% dari sel

pulau. Insulin adalah hormon polipeptida asam-amino 51 (protein kecil) yang terdiri dari
rantai A dan B dihubungkan bersama oleh jembatan disulfida. Reseptor insulin berupa

glikoprotein transmembran terdiri dari dua subunit alfa (α) yang terletak di luar selmembran

dan dua subunit beta (β) yang menembus membran sel yang menonjol ke dalam sitoplasma

dihubungkan bersama oleh jembatan disulfida dalam konfigurasi β-α- α-β.10

Insulin memiliki banyak fungsi metabolik seperti meningkatkan serapan glukosa, asam

lemak, asam amino, dan ion kalium. Insulin juga memiliki peran anabolik dengan

meningkatkan pembentukan glikogen, lipid, dan protein seluler. Fungsi fisiologis ini akan

terbalik jika aksi insulin menurun seperti yang terlihat dengan peningkatan resistensi insulin

selama kehamilan. Peran utama insulin pada proses terjadinya gestational diabetes mellitus

(GDM) adalah aksinya pada metabolisme glukosa dan lipid.10

Peran insulin dalam metabolisme lemak yakni merangsang sintesis dan pelepasan

lipoprotein lipase dari sel endotel pembuluh darah menyebabkan lipolisis dari trigliserida

dalam darah dan pelepasanasam lemak bebas (FFA). Insulin meningkatkan pengangkutan

FFA ke dalam sel-sel lemak (adiposit) untuk disimpan sebagai lipid. Selain itu, insulin

menghambat lipolisis di jaringan adiposa dengan menghambat lipoprotein lipase.10

Dalam metabolisme glukosa, insulin berberan meningkatkan masuknya glukosa ke sel

melalui aksinya pada reseptor insulin. Kompleks reseptor-insulin akan merangsang mobilisasi

protein pembawa glukosa (GLUT-4 transporter) dari bagian dalam sel ke membran plasma

yang akan mengangkut glukosa ke dalam sel dengan proses difusi yang difasilitasi.

Selanjutnya, kompleks reseptor-insulin akan mengaktifkan penyimpanan beberapa glukosa

sebagai glikogen sementara yang lain akan dimetabolisme menjadi piruvat dan kemudian

asam lemak yang disimpan sebagai trigliserida (lemak).10

Untuk memulai efek insulin pada sel target, pertama-tama insulin berikatan dan

mengaktifkan protein reseptor membran. Ini adalah reseptor yang diaktifkan, bukan insulin

yang menyebabkan efek selanjutnya. Kombinasi insulin dengan subunit alfa akan
menyebabkan autofosforilasi dari subunit beta yang akan mengaktifkan tirosin kinase lokal

[(phosphatidylinositol 3-kinase (PI3-K)], yang pada gilirannya memulai kaskade fosforilasi

sel yang meningkatkan atau mengurangi aktivitas enzim, termasuk substrat reseptor insulin

(IRS). Ada berbagai jenis IRS (IRS-1, IRS-2, dan IRS-3) yang diekspresikan dalam jaringan

berbeda yang menjelaskan keragaman aksi insulin, mengaktifkan atau menonaktifkan enzim

tertentu untuk menghasilkan efek yang diinginkan pada metabolisme karbohidrat, lemak, dan

protein seluler. Dalam beberapa detik setelah insulin berikatan dengan reseptor membrannya,

transporter glukosa pindah ke membran sel untuk memfasilitasi masuknya glukosa ke dalam

sel terutama ke sel otot dan jaringan adiposa.10

Fisiologi Kehamilan

Sistem endokrin pada kehamilan manusia melibatkan perubahan endokrin dan

metabolisme yang menyebabkan perubahan fisiologis pada batas antara ibu dan janin, yang

dikenal sebagai unit feto-plasenta (FPU). Unit feto-maternal ini adalah titik utama produksi

dan sekresi dari protein dan hormon steroid. Banyak perubahan endokrin dan metabolisme

yang terjadi selama kehamilan dapat secara langsung dikaitkan dengan sinyal hormon yang

berasal dari FPU.10

Selama awal kehamilan, toleransi glukosa normal atau sedikit membaik dan sensitivitas

otot terhadap insulin serta produksi glukosa hepatik basal tergolong normal. Ini bisa

disebabkan oleh peningkatan estrogen dan progesteron ibu pada awal kehamilan yang

memicu dan mendorong hiperplasia sel-ß pankreas (perluasan massa sel beta sebagai respon

terhadap kehamilan) menyebabkan pelepasan insulin meningkat. Ini menjelaskan

peningkatan cepat kadar insulin pada awal kehamilan, sebagai respons terhadap resistensi

insulin. Dalam trimester kedua dan ketiga, peningkatan berkelanjutan dari faktor feto-

plasenta akan menurunkan sensitivitas insulin ibu, dan ini akan merangsang sel-sel ibu untuk
menggunakan sumber bahan bakar (energi) selain glukosa sebagai asam lemak bebas, dan ini

akan meningkatkan pasokan glukosa ke janin.10

Dalam kondisi fisiologis, glukosa darah janin 10-20% lebih rendah dari glukosa darah

ibu sehingga memungkinkan pengangkutan glukosa dari plasenta ke darah janin dengan

proses difusi sederhana dan transportasi yang difasilitasi. Oleh karena itu, glukosa adalah

bahan bakar utama yang dibutuhkan bagi perkembangan janin, baik sebagai sumber energi

untuk metabolisme sel maupun untuk menyediakan energi untuk sintesis protein, lipid, dan

glikogen.10

Selama kehamilan, resistensi insulin dari seluruh tubuh meningkat menjadi sekitar tiga

kali lipat resistensi dalam keadaan tidak hamil. Secara umum, resistensi terhadap insulin

dapat digolongkan sebagai resistensi pra-reseptor (antibodi insulin)seperti pada penyakit

autoimun, resistensi reseptor (penurunan jumlah reseptor pada permukaan sel) seperti pada

obesitas, atau pasca-reseptor (cacat pada jalur pensinyalan insulin intraseluler). Pada

kehamilan, sensitivitas insulin yang menurun berupa defek pasca-reseptor mengakibatkan

penurunan kemampuan insulin untuk menghasilkan mobilisasi SLC2A4 (GLUT4) dari

bagian dalam sel ke permukaan sel. Ini bisa disebabkan oleh peningkatan kadar plasma dari

satu atau lebih hormon yang berhubungan dengan kehamilan. Meskipun kehamilan dikaitkan

dengan peningkatan massa sel beta dan peningkatan kadar insulin, tetapi wanita hamil

tertentu tidak dapat mengatur produksi insulin relatif terhadap tingkat resistensi insulin, dan

akibatnya menjadi hiperglikemia, kemudian berkembang menjadi diabetes gestasional.10

Patofisiologi Diabetes Melitus Gestasional

Dua poin utama dalam proses terjadinya diabetes melitus gestasional yaitu : (1) peran

unit feto-plasenta dan (2) peran jaringan adiposa dalam GDM.

(1) Peran unit fetoplasenta pada terjadinya diabetes gestasional


Resistensi insulin dan penurunan sensitivitas insulin selama hamil terutama

dihubungkan dengan meningkatnya hormon kehamilan seperti estrogen, progesteron,

kortisol, dan laktogen plasental di dalam sirkulasi maternal. Normalnya, resistensi insulin di

seluruh tubuh meningkat sekitar tiga kali lipat dibandingkan saat tidak hamil. Peningkatan

resistensi insulin ini disebabkan oleh resistensi post-reseptor insulin dan mungkin juga

disebabkan oleh efek aktivitas seluler akibat peningkatan satu atau lebih dari hormon-hormon

terkait kehamilan. Seiring dengan berkembangnya kehamilan dan plasenta tumbuh besar,

produksi hormon semakin meningkat dan begitu pula tingkat resistensi insulin. Proses ini

biasanya dimulai pada usia kehamilan 20-24 minggu. Pada saat persalinan, ketika plasenta

dilahirkan, produksi hormon berhenti dan kondisi resistensi insulin juga berhenti. Hal ini

sangat mendukung kemungkinan bahwa hormon terkait kehamilan berperan dalam terjadinya

diabetes melitus gestasional.10

Unit fetoplasnetal sendiri merupakan suatu kompartemen fungsional yang berperan

dalam sintesis hormon-hormon yang memelihara kehamilan. Unit ini berupa hubungan antara

fetus, plasenta, dan ibu. Plasenta mensintesis pregnenolon dan progesteron dari bahan

kolesterol. Progesteron memasuki sirkulasi fetus dan menyediakan substrat untuk

pembentukan kortisol dan kortikosteron di dalam kelenjar adrenal fetus.

Sedangkan pregneneolon memasuki sirkulasi fetus dan mendorong sintesis pregnenolon

di hepar fetus yang akan menjadi substrat untuk pembentukan dehidroepiandrosteron sulfat

(DHEAS) dan 16-hidroksidehidroepiandrosteron sulfat (16-OHDHEAS) di dalam kelenjar

adrenal fetus. DHEAS dan 16-ODHEAS ditranspor kembali ke plasenta dimana DHEAS

membentuk estradiol dan 16-ODHEAS merupakan substrat utama pembentukan estrogen.

Ekskresi estriol dalam urin ibu dapat dimonitor sebagai indikator keadaan janin.
Hormon steroid seperti kortisol,estrogen, dan progesteron meningkat seiring

perkembangan kehamilan. Hormon-hormon tersebut diketahui bersifat anti-insulin. Fetus dan

plasenta berinteraksi dalam proses pembentukan hormon-hormon steroid tersebut.

Peningkatan kadar kortisol selama kehamilan merupakan faktor utama yang

menyebabkan penurunan toleransi glukosa selama kehamilan normal. Sedangkan estrogen

dan progesteron yang juga meningkat selama hamil, merupakan hormon utama yang

mempengaruhi fungsi sel beta di awal kehamilan dan memicu resistensi insulin pada

kehamilan lanjut.10

Beberapa pakar menyatakan bahwa hormon human chorionic gonadotropin (HCG)

juga turut berperan dalam terjadinya resistensi insulin selama hamil karena kadar HCG pada

wanita hamil dengan GDM lebih tinggi dibandingkan pada wanita hamil tanpa GDM. Tetapi,

selama kehamilan normal, peningkatan utama HCG terjadi selama trimester pertama dan

periode ini merupakan masa dimana sensitivitas insulin meningkat dan peningkatan toleransi

glukosa. Oleh karena itu, HCG tidak memiliki peran langsung dalam menyebabkan GDM.10

(2) Peran jaringan adiposa dalam terjadinya diabetes melitus gestasional

Hormon plasenta telah diketahui sebagai mediator utama penyebab resistensi insulin

selama kehamilan. Diktehui juga bahwa jaringan adiposa menghasilkan beberapa faktor

(adipositokin) yang sebagian besar berperan sebagai hormon. Hormon-hormon derivat

adiposit diketahui berperan dalam regulasi metabolisme maternal dan resistensi insulin

gestasional. Adipositokin tersebut termasuk leptin, adiponectin, tumor necrosis factor alpha

(TNF-α), interleukin-6, resistin, visfatin, dan apelin. Satu atau lebih dari adiponektin dapat

mengganggu jalur pensinyalan insulin dan menyebabkan resistensi insulin. TNF-α memiliki

efek menurunkan sensitivitas insulin, sedangkan adipositokin yang lain seperti adiponektin,

malah dapat meningkatkan sensitivitas terhadap insulin, tetapi kadarnya menurun pada

kehamilan lanjut.10
Kedua faktor tersebut pada akhirnya berpengaruh besar pada terjadinya disfungsi sel

beta pankreas. Fungsi utama sel-β sendiri adalah untuk menyimpan dan mengeluarkan insulin

sebagai respons terhadap beban glukosa. Ketika sel-β- kehilangan kemampuan untuk

mendeteksi konsentrasi glukosa darah secara memadai, atau untuk melepaskan insulin yang

cukup sebagai respons, ini diklasifikasikan sebagai disfungsi sel β. Disfungsi sel β dianggap

sebagai akibat dari produksi insulin yang berlebihan dan berkepanjangan sebagai respons

terhadap kelebihan glukosa kronis. Namun, mekanisme yang mendasari disfungsi sel β dapat

bervariasi dan kompleks. Defek bisa terjadi pada setiap tahapan proses: sintesis pro-insulin,

modifikasi pasca-translasi, penyimpanan dalam granula, penginderaan konsentrasi glukosa

darah, atau proses kompleks yang mendasari eksositosis granula. Memang, sebagian besar

gen yang terkait dengan GDM terkait dengan fungsi sel-β, termasuk saluran voltage gated-

kalium KQT-like 1 (Kcnq1) dan glucokinase (Gck). Insufisiensi minor dalam mesin produksi

sel-β hanya dapat diekspos pada saat-saat stres metabolik, seperti kehamilan.5,10

Disfungsi sel β diperburuk oleh resistensi insulin. Mengurangi pengambilan glukosa

yang lebih lanjut berkontribusi terhadap hiperglikemia, membebani sel β yang berlebihan,

yang harus menghasilkan tambahan insulin sebagai respons. Kontribusi langsung glukosa

terhadap kegagalan sel β dijelaskan sebagai glukotoksisitas. Dengan demikian, begitu

disfungsi sel-B dimulai, siklus ganas hiperglikemia, resistensi insulin, dan selanjutnya

disfungsi sel β akan terjadi.5

Resistensi insulin terjadi ketika sel-sel tidak lagi cukup menanggapi insulin. Di tingkat

molekul, resistensi insulin biasanya merupakan kegagalan pensinyalan insulin, sehingga

terjadi insufisiensi dari translokasi membran transporter glukosa 4 (GLUT4) plasma —

transporter utama yang bertanggung jawab untuk membawa glukosa ke dalam sel untuk

digunakan sebagai energi. Tingkat penyerapan glukosa yang dirangsang oleh insulin

berkurang sebesar 54% pada GDM bila dibandingkan dengan kehamilan normal. Sedangkan
jumlah reseptor insulin biasanya tidak terpengaruh. perubahan molekuler ini bertahan setelah

kehamilan.5

Beberapa faktor yang dibahas sebelumnya untuk GDM dianggap mengerahkan efeknya

dalam mengganggu pensinyalan insulin. Sitokin pro-inflamasi dan adiponektin juga

memodifikasi proses ini.5,10

Diagram hubungan antara disfungsi sel β, resistensi insulin, dan GDM disediakan

dalam Gambar 1.5


Gambar 1. Sel β, glukosa darah, dan sensitivitas insulin selama kehamilan normal dan
GDM. Selama kehamilan normal, sel-sel β menjalani hiperplasia dan hipertrofi untuk
memenuhi tuntutan metabolisme kehamilan. Glukosa darah naik ketika sensitivitas insulin
turun. Setelah kehamilan, sel-sel β, glukosa darah, dan sensitivitas insulin kembali normal.
Selama diabetes gestasional, sel β gagal mengimbangi tuntutan kehamilan, dan, ketika
dikombinasikan dengan sensitivitas insulin berkurang, ini menyebabkan hiperglikemia.
Setelah kehamilan, mungkin sel β, glukosa darah, dan sensitivitas insulin kembali normal
atau mungkin tetap terganggu pada jalur menuju GDM pada kehamilan berikutnya atau
T2DM.5
E. Dampak Diabetes Melitus Gestasional

Pada Ibu

Diabetes melitus gestasional meningkatkan risiko terjadinya masalah kesehatan

jangka pendek maupun jangka panjang pada ibu. Adanya GDM berhubungan dengan

kejadian depresi antenatal. Diabetes gestasional juga meningkatkan risiko terjadinya

komplikasi kehamilan seperti persalinan preterm dan preeklamsia serta dalam banyak kasus

dibutuhkan operasi untuk melahirkan bayi. Sekitar 60% wanita dengan riwayat GDM

berkembang menjadi diabetes melitus tipe II. Setiap kehamilan selanjutnya juga menambah

risiko terjadinya DM tipe II sebanyak tiga kali lipat pada wanita dengan riwayat GDM.

Wanita dengan GDM pada kehamilan sebelumnya memiliki potensi konversi menjadi DM

tipe II 2-3% setiap tahunnya. Penelitian terbaru juga menunjukkan bahwa sistem vaskulatur
dari wanita dengan GDM secara permanen telah terganggu, dan menjadi predisposis

terjadinya penyakit kardiovaskular. Studi terbaru melaporkan bahwa GDM meningkatkan

risiko terjadinya penyakit kardiovaskular sebesar 63% yang sebagian juga dipengaruhi oleh

indeks massa tubuh.5

Pada Janin

Diabates melitus gestasional (GDM) juga menimbulkan konsekuensi jangka pendek

dan jangka panjang bagi bayi. Adanya GDM pada ibu menimbulkan peningkatan transpor

glukosa, asam amino, dan asam lemak melalui plasenta merangsang janin untuk

memproduksi insulin endogen dan insulin-like growth factor 1 (IGF-1). Bersama-sama, hal

ini dapat menyebabkan janin tumbuh berlebih, sering mengakibatkan makrosomia saat lahir.

Seperti yang disebutkan sebelumnya, kelebihan produksi insulin janin menimbulkan stress

bagi sel-sel β pankreas yang sedang berkembang, berkontribusi terhadap disfungsi sel-β dan

resistensi insulin, bahkan sebelum lahir. Makrosomia juga merupakan faktor risiko terjadinya

distosia bahu — suatu bentuk persalinan macet. Dengan demikian, bayi dari kehamilan GDM

biasanya dilahirkan melalui operasi caesar. Setelah melahirkan, bayi-bayi ini berada pada

peningkatan risiko hipoglikemia, yang kemungkinan disebabkan oleh pembentukan

ketergantungan pada hiperglikemia ibu (hiperinsulinemia janin), yang dapat menyebabkan

cedera otak jika tidak dikelola dengan baik. Ada juga bukti bahwa GDM meningkatkan risiko

lahir mati. Dalam jangka panjang, bayi yang lahir dari kehamilan GDM berisiko lebih tinggi

mengalami obesitas, T2DM, penyakit kardiovaskular, dan penyakit metabolik terkait. Anak-

anak yang lahir dari ibu dengan GDM memiliki risiko hampir dua kali lipat menjadi obesitas

pada masa kanak-kanak bila dibandingkan dengan ibu nondiabetes dan mengalami gangguan

toleransi glukosa yang dapat dideteksi sejak umur lima tahun. Oleh karena itu, wanita yang

mengalami GDM berkontribusi pada lingkaran GDM antargenerasi yang ganas.5

F. Gejala Klinis
Gejala dan tanda diabetes melitus gestasional tidak spesifik. Pasien dapat datang

dengan riwayat komplikasi medis diabetes melitus yang telah ada sebelumnya (hipertensi

kronis / penyakit ginjal kronis) dan kegemukan. Pasien dengan diabetes melitus dalam

kehamilan tidak khas dengan trias klasik polifagia, polidipsia, dan poliuria. Biasanya, DM

Gestasional tidak menunjukkan gejala sama sekali. Jika memang ada, maka gejala tersebut

sangat ringan dan sering dihubungkan dengan situasi alamiah selama kehamilan, sehingga

dibutuhkan proses tes dan skrining pada setiap ibu hamil untuk mendeteksi penyakit ini.

Diagnosis biasanya dikonfirmasikan setelah tes toleransi glukosa oral (TTGO). 6,11,12

G. Skrining dan Diagnosis

Diabetes Pregestasional

Untuk wanita hamil yang telah didiagnosis diabetes sebelum kehamilan, tidak perlu

dilakukan skrining.6

Diabetes Gestasional

Persatuan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) menyarankan untuk melakukan tes

skrining pada semua wanita hamil dan mengevaluasi kembali pada 26-28 minggu kehamilan

jika evaluasi pertama adalah normal. Jika skrining hanya dilakukan di antara kelompok risiko

tinggi, maka sekitar 31% dari wanita hamil dengan GDM pasti terlewatkan.6

PERKENI menggunakan metode TTGO WHO (tes toleransi glukosa oral

menggunakan 75 g glukosa anhidrat) untuk mengukur glukosa plasma puasa dan darah

berikutnya konsentrasi glukosa 2 jam setelah pemberian beban glukosa, untuk membangun

disglikemia (DM dan IGT). Implementasi OGTT tidak berbeda dengan OGTT untuk populasi

umum (sebagaimana dinyatakan dalam Konsensus PERKENI DM 2011), sebagai berikut:6

 Tiga hari sebelum pemeriksaan, tidak ada perubahan dalam diet (dengan karbohidrat

yang cukup) dan aktivitas fisik normal seperti biasa.


 Berpuasa selama setidaknya delapan jam (mulai malam hari)sebelum tes, air biasa masih

diperbolehkan.

 Pengambilan sampel untuk konsentrasi glukosa darah puasa.

 Minumlah 75 gram glukosa anhidrat dalam 250 mL air dalam 5 menit.

 Berpuasa selama dua jam ke depan.

 Periksa konsentrasi glukosa darah dua jam setelah pemberian beban glukosa.

 Selama pemeriksaan, subjek harus tetap duduk dan tidak diizinkan merokok.

Hasil Uji Toleransi Glukosa Oral dibagi menjadi tiga:6

- Glukosa darah 2 jam <140 mg / dL  normal

- Glukosa darah 2 jam 140-199 mg / dL  toleransi glukosa terganggu

- Glukosa darah 2 jam ≥ 200 mg / dL  DM

Khusus untuk wanita hamil, kelompok dengan toleransi glukosa terganggu harus dikelola

sebagai DM.6

Metode skrining GDM menurut WHO 2013 yaitu dinyatakan menderita DM

Gestasional apabila kadar gula darah puasa ≥126 mg/dl atau kadar gula darah 1 jam setelah

pemberian glukosa 75 gram ≥180 gr/dl atau kadar gula darah 2 jam setelah pemberian

glukosa 75 gram ≥200 mg/dl.13 Algoritma untuk diagnosis diabetes melitus gestasional

menurut Program P2PTM ( Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Tidak Menular)

Kemenkes berdasarkan metode skrining WHO disajikan dalam Gambar 2.14


Gambar 2. Algoritma Skrining dan Diagnosis Diabetes Melitus Gestasional14

H. Penatalaksanaan

Diabetes Melitus Pregestasional

Untuk pasien dengan diabetes pregestasional, tidak ada rekomendasi untuk melanjutkan

konsumsi obat hipoglikemik oral. Pada wanita hamil dengan T2DM sebelumnya dilakukan

kontrol glukosa darah dengan diet, pemantauan glukosa darah diperlukan untuk mendeteksi

jika perencanaan diet tidak lagi memadai untuk mengontrol glukosa darah, selanjutnya

dibutuhkan terapi insulin. Sedangkan pada wanita hamil dengan T2DM terkontrol dengan

obat hipoglikemik oral, rejimen pengobatan harus diubah dari obat hipoglikemik oral menjadi

insulin. Mereka yang sudah menerima terapi insulin akan memerlukan penyesuaian dosis
insulin, terutama setelah trimester kedua dan seterusnya mempertimbangkan peningkatan

kejadian resistensi insulin pada periode tersebut.6

Diabetes Melitus Gestasional

Secara umum, manajemen GDM mirip dengan manajemen DM, kecuali untuk

penggunaan obat hipoglikemik oral. Hingga saat ini, penggunaan obat hipoglikemik oral pada

diabetes gestasional tidak direkomendasikan. Beberapa ahli tidak sepenuhnya melarang

penggunaan obat hipoglikemik oral untuk GDM yang ada di daerah terpencil dengan fasilitas

yang lebih sedikit dan tidak ada insulin yang tersedia.6

Target kontrol glikemik pada wanita hamil dengan diabetes sesuai dengan Konsensus

Gestational Diabetes Mellitus dari PERKENI, yaitu:

- Glukosa darah puasa: 95 mg / dL

- 2 jam setelah glukosa darah prandial: 120 mg / dL

Penggunaan HbA1c untuk memonitor dan mengontrol target tidak direkomendasikan

mengingat kelemahan hubungan antara HbA1c dengan risiko kejadian makrosomia dan

dampak negatif pada kehamilan lainnya. Namun, pemeriksaan HbA1c selama trimester

pertama kehamilan dapat memprediksi IGT dan DM dalam dua trimester berikutnya.

Insidensi makrosomia dapat dicegah dengan melakukan ultrasonografi (USG) secara berkala

untuk menilai lingkar perut janin. Kombinasi kontrol glikemik ibu dan hasil pemeriksaan

USG dapat memandu dokter dalam pemantauan dan menentukan target glukosa darah ibu.

Misalnya, jika hasil lingkar perut janin berada dalam kisaran normal maka tidak perlu

melakukan pemantauan ketat. Sebaliknya, jika lingkar perut janin sudah di luar batas normal,

target glukosa harus lebih rendah.6

1. Terapi Nutrisi dan Aktivitas Fisik

Tujuannya adalah untuk mencapai normoglikemia dan memastikan pertumbuhan dan

perkembangan janin yang optimal. Dalam kehamilan normal, kenaikan berat badan yang
diharapkan selama kehamilan bervariasi, yang dipengaruhi oleh berat badan sebelum

kehamilan. Institute of Medicine merekomendasikan penambahan berat badan sekitar 7kg

pada wanita gemuk (BMI ≥ 30 kg / m2) dan penambahan berat badan hingga 18 kg pada

wanita yang kekurangan berat badan (BMI <18,5kg / m2) sebelum kehamilan. Rekomendasi

penambahan berat badan selama kehamilan berdasarkan BMI prahamil adalah sebagai

berikut.

Tabel 1. Rekomendasi Pertambahan Berat Badan Selama Hamil Berdasarkan


IMT Pregestasi

Wanita hamil dengan GDM harus mendapatkan konseling nutrisi. Secara umum,

perhitungan kebutuhan kalori untuk wanita hamil dengan diabetes adalah sebagai berikut:6

• 35-40 kkal / kg berat badan yang dianjurkan untuk berat badan kurang

• 30-34 kkal / kg untuk berat normal

• 23-25 kkal / kg untuk subjek yang kelebihan berat badan

Untuk wanita gemuk (BMI> 30 kg / m2), pembatasan kalori 30-33% (hingga 25 kkal /

kg berat aktual per hari) telah terbukti mengurangi hiperglikemia dan trigliserida plasma

tanpa peningkatan ketonuria. Pengaturan komposisi dan alokasi porsi makan telah tidak ada

perbedaan dengan wanita dengan diabetes yang tidak hamil, dengan asupan protein 1 - 1,5

gram/kgBB.6

Disarankan bahwa semua wanita dengan GDM melakukan aktivitas fisik selama 30

menit sehari. Berjalan dan latihan lengan ketika duduk selama 10 menit setelah makan akan

cukup bermanfaat. The American Diabetes Association merekomendasikan memulai atau


melanjutkan program olahraga ringan tanpa kontraindikasi medis atau obstetrik (perdarahan

pervaginam, pingsan, penurunan aktivitas janin, edem anasarka, nyeri punggung bawah).

Bentuk latihan yang disarankan termasuk berjalan, bersepeda statis, low-impact aerobik, dan

berenang.6

Gambar 3. Algoritma Penatalaksanaan Diabetes Melitus Gestasional (DMG)6

2. Terapi Obat Hipoglikemik Oral

Studi yang sebelumnya telah dilakukan masih memiliki pro dan kontra terhadap

penggunaan obat hipoglikemik oral pada kehamilan. Sejauh ini, glibenclamide dan metformin

telah dipelajari beberapa kali untuk digunakan dalam kehamilan. Pertimbangan dari

penggunaan obat hipoglikemik oral adalah apakah obat melewati sawar plasenta dan jika

demikian, apakah itu akan menyebabkan efek buruk pada janin.6

Sejauh ini belum ada rekomendasi tentang penggunaan metformin dan glibenclamide

pada kehamilan. Bukti terbatas dan masih perlu penelitian lebih lanjut dan pemantauan untuk

mendeteksi kemungkinan efek samping jangka panjang pada bayi.6


3. Terapi Insulin

Sejauh ini, insulin manusia adalah insulin yang paling aman untuk wanita hamil dengan

diabetes yang tidak dapat mencapai kontrol glukosa darah dengan perencanaan makan.

Penggunaan insulin analog masih kontroversial dan belum ada penelitian yang

merekomendasikan penggunaan analog insulin dalam kehamilan. Pertimbangan untuk tidak

merekomendasikan analog insulin pada kehamilan termasuk struktur asam amino yang

berbeda dari insulin manusia. Perbedaan dalam struktur asam amino ini menghasilkan

perbedaan afinitas antara analog insulin dan insulin manusia terhadap reseptor insulin dan

reseptor IGF-1. Mengingat Konsep bahwa HPL (human prolactine), yang konsentrasinya

memuncak di trimester ketiga kehamilan adalah melalui reseptor IGF-1, yaitu afinitas yang

kuat antara analog insulin dan IGF-1 reseptor di khawatirkan mengganggu hormon dan hasil

kehamilan.6

Terapi insulin dapat menurunkan kejadian makrosomia janin dan morbiditas perinatal.

Dosis insulin yang diberikan sangat individual. Pemberian insulin ditujukan untuk mencapai

konsentrasi gula darah pascaprandial kurang dari 140 mg/dl sampai mencapai kadar glikemi

di bawah rata-rata dan hasil perinatal yang lebih baik, ketimbang dilakukannya upaya

mempertahankan konsentrasi gula darah praprandial kurang dari 105 mg/dl, tetapi keadaan

janin tidak diperhatikan.

Kejadian makrosomia dapat diturunkan dengan cara pemberian insulin untuk mencapai

konsentrasi gula darah praprandial kurang lebih 80 mg/dl (4,4 mmol/l). Oleh karena itu,

dalam merancang penatalaksanaan pemberian insulin harus dipertimbangkan ketepatan waktu

pengukuran gula darah, konsentrasi target glukosa, dan karakteristik pertumbuhan janin.1

Penatalaksanaan Antepartum

Penatalaksanaan antepartum pada perempuan dengan DMG bertujuan untuk:1


 Melakukan penatalaksanaan kehamilan trimester ketiga dalam upaya mencegah bayi

lahir mati atau asfiksia, serta menekan sekecil mungkin kejadian morbiditas ibu dan janin

akibat persalinan.

 Memantau pertumbuhan janin secara berkala dan terus-menenrs (misalnya dengan USG)

untuk mengetahui perkembangan dan pertumbuhan ukuran janin sehingga dapat

ditentukan saat dan cara persalinan yang tepat.

 Memperkirakan maturitas (kematangan) paru-paru janin (misalnya dengan

amniosintesis) apabila ada rencana terminasi (seksio sesarea) pada kehamilan 39 minggu.

 Pemeriksaan antenatal dianjurkan dilakukan sejak umur kehamilan 32 sampai 40

minggu. Pemeriksaan antenatal dilakukan terhadap ibu hamil yang kadar gula darahnya

tidak terkontrol, yang mendapat pengobatan insulin, atau yang menderita hipertensil.

Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan nonstress test, profil biofisik, atau modifikasi

pemeriksaan profil biofisik seperti nonstress test dan indeks cairan amnion.

Penatalaksanaan Postpartum

Pemeriksaan glukosa darah harus rutin dilakukan sebelum wanita meninggalkan rumah

sakit sebagai pemantauan dini. Pemeriksaan glukosa darah puasa ≥126 mg/ dL atau glukosa

darah 2 jam pasca prandial ≥ 200 mg / dL mengkonfirmasi diagnosis DM. Jika hasilnya

normal, pemantauan selanjutnya dapat dilakukan pada kontrol (sekitar 6-12 minggu post-

partum) dengan melakukan tes toleransi glukosa oral. Mempertimbangkan kondisi fisiologis

resistensi insulin diperkirakan telah sepenuhnya pulih pada satu tahun setelah melahirkan,

maka periode ini juga dianjurkan untuk dilakukan pemantauan. Jika hasilnya tetap normal,

selanjutnya pemantauan dapat dilakukan setiap tiga tahun dengan melakukan OGTT. Pada

kelompok risiko tinggi, pemantauan dapat dilakukan lebih sering.6


Wanita dengan GDM yang telah melahirkan masih disarankan untuk melakukan

pengaturan diet dengan atau tanpa obat untuk mempertahankan kontrol glikemik yang

optimal dan status nutrisi yang memadai untuk terus menyusui bayi mereka. Insulin manusia,

glibenclamide, dan glipizide aman untuk nyamenyusui. Studi menyatakan penggunaan

metformin pada wanita menyusui terbatas. Metformin juga diekskresikan melalui manusia

ASI, tetapi tidak menghasilkan dampak negatif pada ASI bayi. Namun, mereka

membutuhkan penelitian besar untuk membuktikan keamanan metformin pada wanita

menyusui.6

Manajemen Risiko

Manajemen risiko bertujuan untuk mendeteksi lebih dini adanya diabetes melitus pada

ibu hami yang sebelumnya menderita DM tipe II maupun yang tidak memiliki riwayat DM

tipe II.14

Tabel 2. Rekomendasi untuk Manajemen Risiko pada Populasi Wanita


Hamil
Wanita dengan diabetes pada trimester I kehamilan merupakan tergolong diabetes

pregestasional, artinya wanita tersebut telah memiliki penyakit DM tipe II atau tipe I sebelum

hamil. Diabetes melitus gestasional biasanya didiagnosis pada trimester II atau III.14

I. Cara dan Waktu Persalinan

Perempuan hamil dengan diabetes melitus gestasional bukan merupakan indikasi seksio

sesarea. Penanganan persalinan tetap harus berdasar kepada indikasi ibu dan janin, sama

halnya dengan pengelolaan perempuan hamil tanpa diabetes. Pada perempuan hamil diabetes

gestasionai dengan bayi makrosomia, komplikasi utama yang mungkin terjadi pada

persalinan adalah trauma kelahiran seperti distosia bahu, fraktur tulang, dan injuri pleksus

brakialis. Bayi yang dilahirkan juga berisiko mengalami hipoglikemi dan kelainan metabolik

lainnya.1

Pengambilan keputusan untuk melakukan persalinan lebih awal (pada kehamilan 38

minggu) dengan cara induksi persalinan atau seksio sesarea dilakukan atas pertimbangan

risiko terjadinya kematian perinatal atau morbiditas perinatal yang berhubungan dengan

makrosomia, distosia bahu, gawat janin, dan terjadinya sindroma distres respirasi.

Penatalaksanaan perempuan hamil dengan DMG pada kehamilan 38 minggu dengan cara

induksi persalinan yang mendapat pengobatan insulin, dihubungkan dengan upaya

menurunkan berat badan janin di atas 4.000 g atau di atas persentil ke 90. Pada perempuan

hamil dengan DMG yang mendapat pengobatan insulin, tidak ada manfaatnya menunda

persalinan sampai melampaui umur kehamilan 38 - 39 minggu karena persalinan yang

dilakukan pada kehamilan 38 - 39 minggu, bisa menurunkan kemungkinan terjadinya

makrosomia. Bila berat badan janin diduga lebih dari 4.500 gram, persalinan dianjurkan

dengan cara seksio sesaria.1

J. Pencegahan
Cara utama untuk mencegah terjadinya diabetes melitus gestasional yaitu dengan

modifikasi gaya hidup terutama diet dan aktivitas fisik. Dimulai dengan penerapan pola hidup

sehat dari sejak sebelum hamil, yakni dengan pengaturan diet, perbanyak konsumsi serat

seperti sayuran dan buah-buahan. Apabila sebelum hamil seorang dalam keadaan obese,

sebaiknya dilakukan penurunan berat badan terlebih dahulu. Selama hamil, kenaikan berat

badan harus dijaga. Kenaikan berat badan yang dianjurkan dapat dilihat pada Tabel 1.6

K. Prognosis

Diabetes dalam kehamilan yang tidak dikelola secara optimal akan menyebabkan

morbiditas pada ibu dan bayi. Efek jangka pendek pada janin adalah risiko makrosomia,

anomali kongenital atau berat badan lahir rendah. Risiko makrosomia pada GDM dengan

kontrol glikemik yang buruk adalah 40%. Makrosomia meningkatkan risiko distosia selama

persalinandan asfiksia. Peningkatan risiko makrosomia dikaitkan dengan konsentrasi glukosa

darah setelah makan bukannya konsentrasi glukosa darah rata-rata dalam satu hari. Efek

jangka panjang pada ibu termasuk risiko berkembangnya gangguan toleransi glukosa dan

diabetes tipe 2. Sedangkan bayinya mungkin memiliki peningkatan risiko obesitas dan IGT di

kemudian hari. Bayi dengan berat lahir rendah dan bayi besar memiliki risiko 1,5 kali lebih

besar menderita DM tipe II pada saat dewasa dibandingkan bayi dengan berat lahir normal.

Setengah dari wanita yang menderita diabetes melitus gestasional memiliki risiko menderita

DM tipe II setelah 5-10 tahun postpartum. Oleh karena itu, kontrol glikemik yang memadai

selama kehamilan adalah penting untuk mencegah komplikasi pada ibu dan bayi.6,14
BAB III

KESIMPULAN

Kehamilan adalah keadaan dengan aktivitas metabolisme yang tinggi, di mana

mempertahankan homeostasis glukosa merupakan hal yang paling penting. Ketika

hiperglikemia terdeteksi pada ibu hamil, ini disebut sebagai GDM, meskipun kriteria

diagnosisnya masih kontroversi. Sangat mungkin bahwa genetik, epigenetik, dan faktor

lingkungan semuanya berkontribusi pada pengembangan GDM, dan bahwa mekanisme yang

terlibat bersifat kompleks dan progresif. Namun, dalam sebagian besar kasus,sel-sel β

pankreas gagal untuk mengkompensasi kelebihan glukosa yang bersifat kronis, yang akhirnya

menyebabkan resistensi insulin, hiperglikemia, dan peningkatan pasokan glukosa ke janin

yang sedang tumbuh. Ada juga bukti bahwa perluasan adiposa, peradangan kronis derajat

ringan, glukoneogenesis, stres oksidatif, dan faktor plasenta berkontribusi pada patologi

GDM. Perubahan gaya hidup termasuk modifikasi diet adalah intervensi utama pada semua

wanita yang di diagnosis diabetes gestasional. 5,6


DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono,


2009.

2. WHO. (2014). Diabetes Melitus. WHO News: Fact Sheets. Diakses dari:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs138/en/ pada tanggal 1 Juni 2019.

3. Depkes RI. (2013). Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2013. Jakarta: Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.

4. International Diabetes Federation. World Diabetes Day 2017 : Women and Diabetes in
Diabetes Voices. International Diabetes Federation Congress, 2017; 64(4): 9-12.

5. Plows JF, Stanley JL, Baker PN, Reynold CM, Vickers MH. The Pathophysiology of
Gestational Diabetes Mellitus. International Journal of Molecular Sciences, 2018; 19
(3342): 1-21.

6. Purnamasari D, Waspadji S, Adam JMF, Rudijanto A, Tahapary D. Indonesian Clinical


Practice Guideline for Diabetes in Pregnancy. Journal of the ASEAN Federation of
Endocrine Societies, 2013; 28(1):9-13.

7. Sedigheh, S., Mogibian, M., Saghand, S.R, et al. (2010). Incidence of Gestational
Diabetes Mellitus in Pregnant Women. Iranian Journal of Reproductive Medicine, Vol.8,
No.1, PP: 24-28, Winter 2010.

8. Lindsay, R.S. (2009). Gestational Diabetes: Causes and Cosequences. British Journal of
Diabetes & Vascular Disease, January-February 2009, vol.9, no.1, 27-31.

9. Scientific Impact Paper. Diagnosis and Treatment of Gestational Diabetes. Royal College
of Obstetricians and Gynaecologists. 2011; 23: 2-6.

10. Noaemi MCA, Shalayel MHS. Patophysiology of Gestational Diabetes Mellitus : The
Past, the Present, and the Future. ResearchGate, 2011.

11. Azemi NA, Diejomaoh MF, Mohammed AT, Angelaki E. Clinical presentation and
management of diabetes mellitus in pregnancy. International Journal of Women's Health,
2014; 6: 1-10.

12. Rahmawati F, Natosba J, Jaji. Skrining Diabetes Mellitus Gestsional dan Faktor Risiko
yang Mempengaruhinya. Jurnal Keperawatan Sriwijaya, 2016; 3(2): 33-43.

13. WHO. (2013). Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected
in Pregnancy. WHO/NMH/MND/13.2.

14. Farid K. Diabetes Melitus Gestasional. Universitas Indonesia : Divisi Endokrinologi dan
Metabolisme [online : http://p2ptm.kemkes.go.id/uploads/VHcrbkVobjRzUDN3Ucs
4eUJ0dVBndz09/2017/11/Diabetes_Melitus_Gestasional_Dr_Farid_Kurniawan.pdf,
diakses pada 28 Mei 2019].