BAB 3

KASUS

Riwayat Penyakit :

Ny.Sinden (41 tahun) mengalami keluhan sesak nafas saat beraktivitas

sejak ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, batuk, mual muntah, berkeringat

dingin, merasa gelisah, dada berdebar-debar dan mengaku setiap harus tidur

menggunakan 2 bantal agar tidak sesak. Sesak napas memberat sejak 1 hari

sebelum masuk rumah sakit. Pada 5 Juli 2019 jam 07.15.

A. Keluhan Utama

Saat masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak napas saat

beraktifitas, batuk, mual muntah,berkeringat dingin,merasa gelisah, dada

berdebar-debar dan mengaku setiap harus tidur menggunakan 2 bantal

agar tidak sesak. Sesak napas memberat sejak 1 hari sebelum masuk

rumah sakit.

Saat pengkajian: pasien mengeluh badan lemas dan batuk, pasien

mengatakan sudah tidak sesak (sesak sudah berkurang)

B. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat penyakit masa lalu

Klien mengatakan sebelumnya pernah masuk rumah sakit

bulan oktober 2012 karena keluhan yang sama (sesak). Riwayat

hipertensi sejak ± 2 tahun lalu. Pasien tidak rutin control dan hanya

datang berobat ke mantri hanya jika klien merasa sesak yang berat.

Klien tidak tahu nama obatnya. Riwayat DM (-).

 46

2. Riwayat penyakit sekarang

Menurut keluarga pasien 3 hari sebelum masuk rumah sakit

klien sering mengeluh sesak. Sesak saat beraktivitas, istirahat dan

disertai keringat dingin. Hipertensi sejak ± 2 tahun, riwayat DM,

jantung tidak ada.Klien tidak merokok dan minum alcohol.

3. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga tidak pernah mengalami penyakit yang dialami klien

saat ini dan tidak ada generasi sebelumnya yang menderita hipertensi,

DM atau penyakit keturunan yang lainnya.

PENGKAJIAN

Primery Survey

A: Jalan nafas tidak paten,ada penumpukan sekret di jalan nafas,nafas

sesak,batuk(produkitf)

B: 36x/menit,menggunakan otot bantu nafas,dalam, menggunakan

pernafasan cuping hidung, terdengar stridor, ronkhi pada lapang dada,

penurunan tekanan ekspirasi

C: TD = 170/100 mmHg, nadi = 120x/menit, irregular, halus teraba di

arteri radialis,cepat, CRT >3detik.

D: Penurunan kesadaran, tingkat kesadaran apatis, GCS (E3 M4 V5),

pasien gelisah

E: Tidak ada jejas seluruh tubuh

 47

Secondery Survey

Pemeriksaan fisik :

 Keadaan umum : klien tampak rapi dengan wajah pucat

 Tanda-tanda vital

TD : 170/100 mmHg

N : 120x/ menit

RR : 36x/ menit

 Kesadaran : Apatis, GCS (E3 M4 V5)

Pemeriksaan Head to toe

 Kepala :Bentuk kepala simetris, penyebaran rambut merata, rambut

bersih, tidak ada lesi, rambut beruban tidak ada nyeri tekan, tidak ada

massa dan pembengkakan.

 Mata :Bentuk simetris, sclera ikterik -/-, konjungtiva anemis +/+,

reflek cahaya +/+, pupil isokor,tidak ada nyeri tekan

 Wajah :Bentuk simetris dan tampak pucat

 Hidung :Septum nasi simetris, sekrt -/-, sumbatan -/-, PCH (-),

terpasang O2 via nasal canule 4 lpm, tidak ada nyeri tekan

 Telinga :Telinga simetris, jejus (-), lesi (-), rhinorea (-), nyeri tekan

tidak ada.

 Mulut :Mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, sianosis (-), tonsil tidak

kemerahan, gigi dan lidah bersih.

 Tenggorokan :Tidak ada nyeri tekan

 48

 Leher :Trachea simetris, rigiditas (-), pembesaran vena jugularis ± 3

cm, nyeri tekan pada kelenjar limfe

 Thoraks

 Paru-paru :

I :Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris, retraksi otot dada

(+), tidak ada lesi, penggunaan otot bantu pernapasan, penurunan

tekanan ekspirasi

P : Nyeri tekan (+), vocal vremitus teraba

P : Terdengar hipersonor pada lapang paru kanan dan kiri

A :Ronkhi

 Jantung :

Tidak terlihat pulsasi ictus cordis,Nyeri tekan (-), ictus cordis teraba di

ICS V mid klavikula kiri ± 2 cm,terdengar dullness pada ICS IV

sternum dekstra dan sinistra, ICS V mid clavicula line sinistra, ICS V

di anterior axial line, sinistra ICS V mid axial line sinistra,bunyi

jantung I dan II tunggal.

 Abdomen :

Bentuk flat, jejas (-),bising usus(+) 10x/menit,distensi abdomen (-),

asites (-), tidak ada pembesaran pada hepar dan lien, nyeri tekan (-

),timpani.

 Ekstremitas :

Edema , akral hangat, terpasang IVFD Nacl 0,9% 10 tts/mnt,Kekuatan

otot , reflek tidak terkaji, jejas (-), nyeri tekan (-),CRT > 3 detik

 Genetalia :
 49

Terpasang dolver kateter terhubung urobag, memakai pampers. PU

(+)400 cc/4 jam berwarna kuning jernih, anus tidak terkaji

 Integument :Turgor kulit normal, akral hangat, tidak ada

kelainan kulit, jejas (-)

Pemeriksaan Penunjang

Lab 5 Juli 2019 jam 09.00

Darah lengkap

Leukosit : 10.900/ml (N: 3500-10.000/ml)

Hemoglobin : 11,1 gr/dl (N: 11-16,5 gr/dl)

Hemotokrit : 35,5% (N: 35-50%)

Trombosit : 276.000/ml (N: 150.000-390.000/ml)

BGA

pH : 7, 236 (N: 7,35-7,45)

pCO2 : 67,6 mmHg (N: 35-45 mmHg)

pO2 : 65,8 mmHg (N: 80-100 mmHg)

HCO3 : 29,6 mmol/L (N: 21-28 mmol/L)

SaO2 : 90,1% (N: >95%)

BE : 0,7 mmol (N: -3 – (+3))

Kimia darah

Kolesterol total : 174 mg/dl (N: 130-220 mg/dl)

Kolesterol HDL : 35 mg/dl (N: >50 mg/dl)

Kolesterol LDL : 121 mg/dl (N: <150 mg/dl)

Trigliserida : 50 mg/dl (N: 34-143 mg/dl)

Asam urat : 8,5 mg/dl (N: 2-6 mg/dl)

 50

Foto rongten

Hasil foto rongten : didapatkan gambaran berkabut pada lapang

paru, butterfly appereance.

EKG

Interpratasi EKG

a. Irama : jarak antara QRS dengan QRS’ sama jadi irama

regular

b. Frekuansi : 300/ jumlah kotak besar antara R dan R’ Atau

1500/ jumlah kotak kecil antara R dan R’

c. Gel P : 3 kotak x 0,04 s = 0,12 sGel. P tinggi (3 kotak) =

P pulmonal (menunjukkan adanya hipertropi atrium kanan ( L

II, III, AVF/ inferior). P mitral di V1)

d. Gel QRS : 1 kotak x 0,04 s = 0,04 s

e. Interval PR : 3 kotak x 0,04 s = 0,12 s (normal)

f. T inversi : di V4 (iskemik)

g. Q patologis :-

h. ST elevasi :-

i. ST depresi : V4 dan V5 (iskemik)

j. Axis

Terapi

Furosemid : 40 – 0 – 0 mg

Spiromolacton : 25 mg

ISDN : 3 x 10 mg

Captopril : 3 x 10 mg
 51

Ceftriaxon : 2 x 1 gr (IV)

GG : 3 x 100 gr

Azythromycin : 1 x 500 gr

Combivent nebule : 2x/hari

A. Diagnosa

1. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya

ekspansi paru sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam paru.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran

kapiler-alveolus (perpindahan cairan ke dalam area intertitial/alveoli)

3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontakilitas

miokardial (penurunan).

ANALISA DATA

No Data Pohon Masalah Diagnosa

1. DS: Akumulasi cairan berlebih

- Pasien Ketidak

mengatakan Sesak efektifan pola

Cairan menumpuk di rongga
nafas nafas
pleura
- Pasien

mengatakan batuk

- Pasien Penurunan ekspansi paru

mengatakan mual

muntah
Penurunan O2 keseluruh
 52

DO: jaringan

- RR 36 x /

menit

- TD 170/100

mmHg

- Nadi 120x /

menit

- Kedalaman =

dalam

- Takipnea

- Bunyi nafas

Ronkhie

- Irama =

irregular

- Pernapasan

cuping hidung

- Penurunan

tekanan ekspirasi

2. DS: Akumulasi cairan berlebih Ganggun

pertukaran gas
- Pasien

mengatakan sesak
Menumpuk di paru
napas

- Pasien
 53

mengatakan cepat Aveoli berisi cairan

lelah

- Pasien
Gagguan pertukran gas
mengatakan nyeri

saat di lakukan

palpasi

DO:

- pH = 7,23

pCO2 = 67,6 mmHg

pO2 = 65,8 mmHg

HCO3 = 29,6 mmol/L

- RR =

36x/menit, dalam,

irregular

- Hiperkapnia

- Hipoksia

- Napas cuping

hidung

- Pasien tampak

pucat, gelisah

- Apatis, GCS
 54

(E3 M4 V5)

- Hasil Rontgen

tampak gambaran

berkabut pada lapang

paru

3. DS: Alveoli berisi cairan Penurunan

Curah Jantung
- Pasien

mengatakan sesak
Gangguan pertukaran gas O2
nafas, batuk

- Pasien

mengatakan O2 ke jantung berkurang

jantungnya berdebar-

debar

- Pasien Penurunan kontraktilitas

mengeluh lemah, miokardial

lelah, letih

DO: Penurunan curah hujan

- Perubahan

EKG

- Takikardia

- TD : 170/100

mmHg
 55

- Nadi 120x /

menit

- Edema

ekstremitas

- Pasien tampak

pucat, lelah, letih

- CRT > 3 detik

- Pembesaran

vena jugularis +- 3

cm

- Pasien tampak

gelisah

- Konjungtiva

anemis

4.3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi

paru sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam paru.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-

alveolus (perpindahan cairan ke dalam area intertitial/alveoli)

3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontakilitas

miokardial (penurunan).
 56

INTERVENSI

1. Diagnosa Keperawatan I

Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru

sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.

Tujuan : Pasien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal

Kriteria hasil : Irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas normal,

pada pemeriksaan sinar X dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan, bunyi

nafas terdengar jelas.

Rencana tindakan :

a. Identifikasi faktor penyebab.

Rasional : Dengan mengidentifikasikan penyebab, kita dapat mengambil tindakan

yang tepat.

b. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap

perubahan yang terjadi.

Rasional : Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, kita

dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien.

c. Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan

kepala tempat tidur ditinggikan 60 – 90 derajat.

Rasional : Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru

bisa maksimal.

d. Observasi tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR dan respon

pasien).

Rasional : Peningkatan RR dan tachicardi merupakan indikasi adanya penurunan

fungsi paru.
 57

e. Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam.

Rasional : Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru-

paru.

f. Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif.

Rasional : Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam. Penekanan

otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif.

g. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2 dan obat-obatan

serta

foto thorax.

Rasional : Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah

terjadinya sianosis akibat hiponia. Dengan foto thorax dapat dimonitor kemajuan

dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang paru.

2. Diagnosa Keperawatan II

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-

alveolus

(perpindahan cairan ke dalam area intertitial/alveoli)

Tujuan : Pertukaran gas efektif

Kriteria hasil : menunjukkan ventilasi dan oksigenasi jaringan yang adekuat pada

jringan ditunjukkan oleh GDA/oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala

distress pernafasan

Rencana tindakan :

a. Auskultasi suara nafas, catat adanya krekels.

 58

Rasional : Menunjukkan adanya bendungan pulmonal/penumpukan secret yang

membutuhkan penanganan lebih lanjut.

b. Atur posisi fowler dan bed rest.

Rasional : merangsang pengembangan paru secara maksimal.

c. Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetri

Rasional : hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru.

d. Collaborative pemberian O2 sesuai indikasi.

Rasional : meningkatkan konsenterasi O2 alveolar yang akan mengurangi

hypoxemia jaringan.

e. Collaborative pemberian obat Diuretic

Rasional : Mengurangi bendungan alveolar sehingga meningkatkan pertukaran

gas

Bronkodilator

Rasional : Meningkatkan pemasukan O2 dengan jalan dilatasi saluran nafas.

3. Diagnosa Keperawatan III

Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontakilitas miokardial

(penurunan).

Tujuan : Curah jantung tercukupi untuk kebutuhan individual

Kriteria hasil : Menunjukkan tanda vital dalam batas normal dan bebas gejala

gagal jantung.

Rencana tindakan :

a. Catat suara jantung

 59

Rasional : S1 dan S2 mungkin lemah karena terdapat kelemahan dalam

memompa. Irama gallop sering ada (S2 dan S3). Murmur merupakan gambaran

adanya ketidaknormalan/stenosis dari katup.

b. Monitor tekanan darah

Rasional : pada awal tekanan darah meningkat karena peningkatan SVR, lama

kelamaan badan/body jantung tidak bisa bertambah panjang agar bisa untuk

kompensasi dan bisa terjadi hipotensi berat.

c. Palpasi denyut peripher.

Rasional : Penurunan CO akan menyebabkan kelemhn denyut pada arteri radialis,

poplitea,dorsalis pedis dan posttibial. Denyut dapat yang cepat atau reguler dan

mungkin juga terdapat pulsus alternans (denyut yang kuat di selingi denyut yang

lemah)

d. Lihat warna kulit,pucat,cyanosis.

Rasional : Pucat menunjukkan berkurangnya perfusi perifer sebagai akibat

sekunder dari ketidakadekuatnya CO.

e. Nilai perubahan tanggapan panca indera seperti : lethargy, kebingungan,

disoientasi cemas dan depresi.

Rasional : Menunjukkan tidak adekuatnya perfusi cerebralsebagai akibat sekunder

dari penurunan CO .

f. Collaborative dalam pemberian O2 lewat canul nasal/masker sesuai

indikasi.

Rasional : meningkatnya persediaanya O2 untuk kebutuhan myokard untuk

menanggulangi efek hypoxia/iskemia.

 60

g. Collaborative pemberian diuretik.

Rasional : Pengurangan preload penting dalam pengobatan pada pasien cardiac

out put yang relative normal yang di sertai oleh gejala-gejala bendungan.

Pemberian loup diuretics akan mengurangi reabsorbsi dari sodium dan air.

h. Collaborative pemberin digoxin

Rasional : meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan melambatkan kecepatan

denyut jantung (heart rate) dengan menurunkan kecepatan konduksi dan

memperpanjng periode retrakter dari AV junction untuk meningkatkan efisiensi

jantung/cardiac out put.

4.5. IMPLEMENTASI

 Diagnosa 1

a. mengidentifikasi faktor penyebab

b. mengkaji setiap kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, melaporkan

setiap kejadian yang terjadi

c. mengatur posisi pasien yang nyaman

d. mengobservasi tanda-tanda vital

e. melakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam

f. membantu dan mengajarkan pasien untuk batuk efektif atau nafas dalam

 Diagnosa 2

a. mendengarkan suara nafas, dan mencatat krekels.

b. mengatur posisi fowler an bed rest

c. memantau/menggmbarkan seri GDA, nadi oksimetri

d. memberikan O2 sesuai indikasi

 Diagnosa 3
 61

a. mencatat suara jantung

b. memonitor tekanandarah

c. mempalpasi denyut peripher

d. melihat warna kulit, pucat atau cyanosis.

e. menilai perubahan tanggapan panca indera

f. memberikan O2 lewat canul nasal

4.6.EVALUASI

 Diagnosa 1

S : pasien mengatakan sesak nya sudah berkurang, pasien mengatakan batuknya

sudah berkurang, pasien mengatakan sudah tidak mual muntah

O :RR 22 x/menit, TD = 130/90 mmHg, Nadi = 100x/ menit, sudah tidak

menggunakan otot bantu pernapasan, irama = regular, inspirasi sama dengan

ekspirasi

A : masalah ketidak efektifan pola nafas pasien teratasi

P : intervensi selesai

 Diagnosa 2

S : pasien mengatakan sesak nafas pasien berkurang, pasien mengatakan sudah

tidak lelah dan lemas, pasien mengatakan sudah tidak nyeri

O :pH = 7,35, pCO2 = 43 mmHg, pO2 = 85 mmHg, HCO3 = 27 mmol/L, CRT >3

detik, RR 22 x/menit, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak

 62

menggunakan pernapasan cuping hidung, kesadaran compose mentis GCS (E4

M5 V6), pasien tampak sudah tidak gelisah

A : masalah pertukaran gas teratasi

P : intervensi selesai

 Diagnosa 3

S : pasien mengatakan sesak berkurang, pasien mengatakan debaran jantung

berkurang, pasien mengatakan tubuh nya terasa lebih baik.

O : CRT > 3 detik, RR 22 x/menit,TD= 130/90 mmHg, Nadi = 90x/menit, pasien

masih tampak sedikit pucat, pasien tampak lebih bersemangat, konjungtiva

anemis,

A : masalah penurunan curah jantung tidak teratasi

P : intervensi dilanjutkan