Anda di halaman 1dari 5

Theresia Avita

00000015550
Diabetic Foot Infection

PENDAHULUAN
Diabetes mellitus merupakan penyakit yang sering dijumpai di Indonesia. Menurut
lnternational Diabetes Federation (lDF) diperkirakan jumlah penderita DM di lndonesia
mencapai 9,1 juta. Angka ini diprediksi akan terus meningkat pada tahun 2035 menjadi 14,1
juta.1 Semakin meningkatnya angka insidensi ini menjadi tugas yang berat untuk tenaga
kesehatan khususnya dokter. Diperkirakan masih banyak kasus DM yang belum terdiagnosis
di Indonesia. Di negara berkembang seperti Indonesia diperkirakan banyak kasus DM yang
belum terdiagnosis. Menurut Rikesdas 2013, kasus DM yang terdiagnosis hanya 30% dan
hanya dua per tiga saja yang menjalani pengobatan. Sekitar satu per tiga dari yang menjalani
pengobatan yang terkontrol dengan baik.1 Tidak heran banyak penderita yang mengalami
komplikasi DM. Salah satu komplikasinya adalah kaki diabetes, yang merupakan efek
gabungan akibat penyakit infeksi, neuropati, dan pembuluh darah. Masalah kaki diabetes
yang sering terjadi adalah Charcot arthropathy, foot ulceration, osteomyelitis, dan infeksi.
Salah satu contoh infeksi adalah selulitis. Selulitis adalah kondisi inflamasi akut dari dermis
dan subkutaneus. Biasanya ditandai dengan nyeri, kemerahan, bengkak, dan panas.2
Infeksi kaki diabetes atau diabetic foot infection (DFI) terjadi pada orang yang
mempunyai faktor risiko seperti gula darah yang tidak terkontrol, distal sensorimotor
peripheral neuropathy, PAD, luka yang disebabkan karena trauma, mempunyai riwayat luka
berulang, mempunyai riwayat amputasi, deformitas, mempunyai komplikasi mikrovaskular
lain.3 Tanda dan gejala lokal dari DFI adalah bengkak, terasa panas, nyeri, dan kemerahan.
Tanda dan gejala sistemiknya adalah demam, menggigil, diaforesis, ketidakstabilan
hemodinamis, masalah metabolisme, penurunan nafsu makan, leukositosis, dan peningkatan
ESR. Pasien dengan DFI juga sering mempunyai gejala SIRS yaitu minimal 2 dari dari gejala
berikut ini; WBC lebih dari 12.000 atau kurang dari 4.000, laju pernafasan lebih dari 20 kali
per menit, nadi lebih dari 90 kali per menit, suhu tubuh lebih dari 38C atau kurang dari
36C.4
Klasifikasi untuk DFI dibuat oleh International Working Group on the Diabetic Foot
(IWGDF) dan Infectious Diseases Society of America (IDSA) adalah sebagai berikut4:
Clinical Manifestation of Infection PEDIS Grade IDSA Infection
Severity
No symptoms or signs of infection 1 Unifected
Local infection (only skin and subcutaneous tissue). 2 Mild
If erythema, must be > 0.5 cm to 2 cm around ulcer
Local infection with erythema > 2 cm, or infection 3 Moderate
involving deeper tissues (e.g., abscess, osteomyelitis,
septic arthritis, fasciitis) and < 2 signs of the systemic
inflammatory response syndrome (SIRS)
Local infection with 2 signs of SIRS: Temperature 4 Severe
> 38°C or <36°C, HR >90 beats/min, RR >20
breaths/min, WBC >12.000 or < 4.000

Tatalaksana untuk DFI diberikan berdasarkan tingkat keparahan dan pathogen


penyebab. Untuk pasien dengan tingkat keparahan mild-moderate (pasien rawat jalan) dan
pathogen penyebab Streptococcus sp., dan MSSA MRSA diberikan antibiotik dicloxacillin,
cephalexin, clindamycin, atau amoxicillin/ clavulanate. Atau bisa juga clindamycin,
doxycycline, minocycline, trimethoprim/sulfamethoxazole, or linezolid. Diberikan selama 1
sampai 2 minggu. Untuk pasien dengan tingkat keparahan moderate (pasien rawat inap) dan
pathogen penyebab MRSA, gram negative bacilli, anaerobs diberikan antibiotik vancomycin
+ ampicillin/sulbactam, moxifloxacin, cefoxitin, atau cefotetan. Atau bisa juga vancomycin +
metronidazole + ceftriaxone, ciprofloxacin, or levofloxacin. Antibiotik diberikan selama 1
sampai 3 minggu. Untuk pasien dengan tingkat keparahan severe (pasien ICU) dan pathogen
penyebab MRSA, gram negative bacilil (P. aeruginosa), anaerobs diberikan antibiotik
vancomycin + piperacillin/tazobactam, imipenem/ cilastatin, meropenem, atau doripenem.
Atau bisa juga vancomycin + metronidazole + ceftazidime, cefepime, ciprofloxacin, atau
levofloxacin. Antibiotik diberikan selama 2 sampai 4 minggu.4

LAPORAN KASUS
Pasien, laki-laki, 59 tahun, datang ke IGD dengan keluhan bengkak dan nyeri pada
kaki kanan yang bertambah parah sejak 1 hari SMRS. Keluhan ini sudah dialami pasien
kurang lebih sejak 2 minggu SMRS tetapi pasien membiarkannya hingga pasien kesulitan
berjalan. Bengkak timbul secara perlahan. Nyeri dirasakan terus menerus. Tidak ada
perubahan bentuk pada kaki. Pasien menyangkal adanya keram atau kesemutan. Pasien tidak
megalami trauma dalam beberapa waktu belakangan ini. Pasien menyangkal adanya
kelemahan pada kaki kanan yang bengkak.
Pasien juga mengeluhkan demam pada 7 hari SMRS. Pasien tidak mengukur suhu
demam. Pola demam yang dialami pasien terus-terusan tidak ada waktu tertentu. Pasien
menyangkal adanya keluhan batuk dan pilek. Pasien tidak memelihara binatang ataupun
unggas. Di lingkungan tempat tinggal dan keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal
serupa. Pasien myangkal adanya banjir di lingkungan rumahnya. Pasien tidak mempunyai
riwayat pergi ke daerah endemis.
Pasien menyangkal mempunyai riwayat penyakit jantung, dan penyakit ginjal. Pasien
mempunyai riwayat DM yang terdiagnosis sejak setahun lalu dengan gula darah sewaktu
lebih dari 200 disertai dengan gejala DM yaitu polyuria, polyfagi, dan polydipsia. Tetapi
pasien tidak pernah meminum obat DM. Pasien menyangkal mempunyai riwayat hipertensi.
Pasien meyangkal adanya keluhan kuning pada kulit dan mata, urin berwarna keruh, mual
dan muntah. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit tiroid. Pasien tidak mengkonsumsi
obat-obatan. Pasien mempunyai riwayat amputasi kelingking kanan karena kecelakaan pada 5
tahun lalu.
Mengenai riwayat kebiasaan, pasien merokok sudah lebih dari 30 tahun (2 bungkus
rokok perhari). Pasien juga setiap hari minum kopi susu. Pasien tidak pernah minum
minuman beralkohol.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 170/90 mmHg, nadi 125 x / menit,
regular, laju pernafasan: 22 x / menit, Suhu 36.7 C. Keadaan umum tampak sakit sedang.
Pemeriksaan extremitas terdapat bengkak pada kaki kanan, terasa panas, berwarna
kemerahan. Terdapat beberapa bekas luka kecil. Rangsang raba dan nyeri positif. Pulsasi
dorsal pedis dan tibia posterior teraba.
Pada pemeriksaan lab ditemukan Hb 12.40, hematrocit 36.00, WBC 23.09, ESR 107, albumin
3.24, blood random glucose 285, Na 114, Cl 78.
Pada pemeriksaan xray ditemukan amputatum pada phalang proximal hingga distal digii V
pedis dextra, dan soft tissue swelling di regio pedis dextra.

DISKUSI
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, diagnosis
kerja pasien ini adalah sepsis et causa selulitis a/regio cruris & pedis dextra et causa diabetic
foot infection dan DM tipe 2. Pada pasien ini terdapat keluhan bengkak dan nyeri pada kaki
kanan, demam. Pada pemeriksaan fisik ditemukan bengkak pada kaki kanan, terasa panas,
berwarna kemerahan. Terdapat beberapa bekas luka kecil. Pada pemeriksaan lab ditemukan
leukositosis dan peningkatan ESR. Hal ini sesuai dengan tanda dan gejala lokal dan sistemik
dari DFI. Pasien ini juga memenuhi 2 kriteria SIRS yaitu laju nafas 22 x / menit, 22 x / menit,
dan WBC 23.09. Pada pemeriksaan xray ditemukan amputatum pada phalang proximal
hingga distal digii V pedis dextra, dan soft tissue swelling di regio pedis dextra. Soft tissue
swelling merupakan tanda dari sellulitis. Pasien ini juga mempunyai risiko dari DFI yaitu
DM yang tidak terkontrol, mempunyai riwayat amputasi, dan mempunyai riwayat luka
berulang. Menurut klasifikasi International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)
dan Infectious Diseases Society of America (IDSA), pasien ini masuk ke PEDIS grade 4 dan
IDSA severe. Pemeriksaan kultur pada pasien ini tidak dilakukan. Berdasarkan rekomendasi
ACSAP, tatalaksana antibiotic pada pasien ini adalah vancomycin + piperacillin/tazobactam,
imipenem/ cilastatin, meropenem, atau doripenem. Atau bisa juga vancomycin +
metronidazole + ceftazidime, cefepime, ciprofloxacin, atau levofloxacin. Antibiotik diberikan
selama 2 sampai 4 minggu. Tetapi pada pasien ini diberikan ceftriaxone 2 gr IV karena
pathogen penyebab tidak diketahui. Obat lain yang diberikan adalah ranitidine 50 mg IV,
novorapid 5 units SC, furosemide 40 mg IV.
Bedasarkan keluhan utama psien didapatkan beberapa differential diagnosis, yaitu
erysipelas, DVT, lymphedema, venous insufficiency, malignancy (lymphoma). Pada
erysipelas tampak kemerahan (+), nyeri tekan dan nyeri. Pada pasien ini juga terjadi demam,
dan pada kaki kanan pasien terdapat luka terbuka yang kemungkinan dapat menyebabkan
infeksi. Namun pada pasien ini permukaan kemerahan lebih datar dan berbatas difus,
sedangkan pada erysipelas kemerahan memiliki batas yang lebih tegas (well-demarcated).
Pada DVT tampak distensi vena, nyeri, kemerahan, bengkak dan terasa panas (+). Pada
pasien ini tidak terdapat faktor risiko yang dapat meningkatkan risiko terjadinya DVT seperti
riwayat operasi sebelumnya, riwayat imobilisasi, riwayat di rawat inap, ataupun kanker. Pada
lymphedema tidak disertai kemerahan, nyeri, demam pada kaki yang bengkak (-). Sehingga
dapat disingkirkan diagnosis pada pasien ini. Pada venous insufficiency terdapat varicose
veins (+). Pasien ini tidak ditemukan varicose veins sehingga dapat disingkirkan diagnosis
tersebut pada pasien ini. Pada malignancy (lymphoma), pasien ini tidak terdapat tanda-tanda
keganasan seperti penurunan berat badan.
Daftar Pustaka
1. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsesus Pengendalian dan Pencegahan
Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia. PERKENI. Jakarta. 2015
2. Jameson, J.L., Kasper, D. L., Hauser, S.L., Longo, D.L., Loscalzo, J. Harrison’s
Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill Education. 2012
3. Boulton, A.J.M, Armstrong, D. G., Kirsner, R.S., Attinger, C.E., Lavery. L.A.,
Lipsky, B.A., Mills, J.L., Steinberg, J.S.Diagnosis and Management of Diabetic Foot
Complications. American Diabetes Association. 2018
4. Bergman, Scott dan Shah, P.J. Diabetic Foot Infections. ACSAP. 2016