Anda di halaman 1dari 9

Tumbang Kunyi, 02 September 2013

Nomor : - Kepada
Lampiran : 1 (satu) Exemplar Yth. Bapak Bupati Barito Utara
Perihal : Permohonan Pindah Kerja Di -
Ke Lingkup Pemerintah
Kabupaten Barito Utara. Barito Utara

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Totiana, S.Sos


N I P. : 19861014 201001 2 016
Pangkat/Golongan : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pj. Kepala Subbagian Tata Usaha, Kec. Sumber Barito,
Kab. Murung Raya
Instansi Kerja : Kantor Kecamatan Sumber Barito Kabupaten Murung Raya
Alamat : Jl. Mangkupati RT. 01, Kelurahan Tumbang Kunyi
Kecamatan Sumber Barito
Kabupaten Murung Raya

Dengan ini mengajukan permohonan pindah tugas ke Lingkup Pemerintah Kabupaten


Barito Utara, dengan tujuan untuk mengikuti Suami yang bekerja sebagai PNS pada
Instansi Lembaga Pemasyarakatan Klas IIB Muara Teweh di Kabupaten Barito Utara.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya juga melampirkan fotocopy
sebagai berikut :

1. Fotocopy SK CPNS Suami;


2. Fotocopy SK PNS Suami;
3. Fotocopy Kartu Pegawai Suami;
4. Fotocopy Surat Nikah Suami Istri
5. Fotocopy Ijazah terakhir;
6. Fotocopy Transkrip Nilai;
7. Fotocopy SK CPNS;
8. Fotocopy SK PNS;
9. Fotocopy Kartu Pegawai;
10.Fotocopy DP-3;
11.Fotocopy SK Pelantikan dan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Totiana, S.Sos
Tumbang Kunyi, 02 September 2013

Nomor : - Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bupati Murung Raya
Perihal : Permohonan Persetujuan Pindah Up. Camat Sumber Barito
Antar Instansi Kabupaten Murung Raya
a.n. TOTIANA, S.SOS Di -
NIP. 19861014 201001 2 016 Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TOTIANA, S.SOS


N I P. : 19861014 201001 2 016
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I (III/b)
Jabatan : Pj. Kepala Subbagian Tata Usaha, Kec. Sumber Barito,
Kab. Murung Raya
Instansi/Unit Kerja : Kantor Kecamatan Sumber Barito Kabupaten Murung Raya
Instansi Induk : Pemerintah Murung Raya

Dengan ini mengajukan pindah Antar Instansi dari Kantor Kecamatan Sumber Barito pada Satuan
Kerja Perangkat Daerah Kecamatan Sumber Barito Kabupaten Murung Raya untuk menjadi Pegawai
Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Utara Provinsi Kalimantan Tengah.

Dengan Alasan :

a. Untuk mengikuti Suami yang bekerja sebagai PNS pada Instansi Lembaga Pemasyarakatan
Klas IIB Muara Teweh di Kabupaten Barito Utara;
b. Sudah 3 (tiga) tahun mengabdi di wilayah terpencil;
c. Biaya kepindahan ditanggung sendiri;
d. Tidak meninggalkan tugas sebelum SK diterbitkan oleh Pejabat yang berwenang.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

01. Fotocopy SK CPNS Suami;


02. Fotocopy SK PNS Suami;
03. Persetujuan Bupati Barito Utara;
04. Fotocopy Ijazah terakhir;
05 Fotocopy Transkrip Nilai;
06. Fotocopy SK CPNS;
07. Fotocopy Surat Perintah Penugasan ke Kantor Kecamatan Sumber Barito;
08. Fotocopy SK PNS;
09. Fotocopy Kartu Pegawai Negeri;
10. Fotocopy DP-3 jangka waktu penilaian 3 (tiga) Tahun terakhir;
11. Fotocopy SK Pelantikan dan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
12. Fotocopy SK Terakhir.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan persetujuannya saya ucapkan terima kasih.

Yang bermohon,

TOTIANA, S.SOS
NIP. 19861014 201001 2 016
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
KECAMATAN TEWEH TIMUR
Alamat : Jl. Tujuh Enam, No. 31 Benangin

Benangin, 20 Juli 2013

Nomor : 828/047/Peg/2013 Kepada


Lampiran : 4 (empat) Berkas Yth. Bupati Barito Utara
Perihal : Usul Pindah Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
a.n. : ALAN FERNANDES, SE Kabupaten Barito Utara
NIP. : 19790119 200903 1 005 Di -
Muara Teweh

Kepada Yth. :
Bupati Barito Utara
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Barito Utara
Di -
Muara Teweh

Meneruskan permohonan pindah yang bersangkutan Nomor Lepas tanggal 19 Juli 2013
tentang Permohonan Pindah Kerja pada prinsipnya kami menyetujui kepindahan tersebut
atas nama :
-------ALAN FERNANDES, SE-------

NIP. 19790119 200903 1 005 Pangkat/Golongan Penata Muda Tingkat I (III/b) Plt. Kasi
Pelayanan Umum Kecamatan Teweh Timur Lingkup Kabupaten Barito Utara Provinsi
Kalimantan Tengah ke Lingkungan Pemerintah Kota Palangka Raya Provinsi Kalimantan
Tengah pada prinsipnya kami dapat menyetujui Permohonan tersebut dengan pertimbangan
sebagai berikut :

1. Sudah 4 (empat) tahun mengabdi di wilayah terpencil;


2. Kepindahan ditanggung sendiri oleh yang bersangkutan;
3. Mendekati dan menjaga orang tua perempuan (Ibu) yang sudah tua, serta telah lama berstatus
Janda ditinggal mati.

Maka dengan ini kami usulkan kepada Bapak sebagaimana perihal tersebut dan sebagai
bahan pertimbangan, kami persilahkan meneliti isi berkas terlampir.

Benangin, 24 Juli 2013

Plt. Camat Teweh Timur


Kabupaten Barito Utara,

EVEREADY NOOR, SE
Penata Tingkat I (III/d)
NIP. 19670125 199902 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth. :


1. Gubernur Kalimantan Tengah di Palangka Raya
2. Walikota Palangka Raya di Palangka Raya
3. Yang bersangkutan untuk diketahui
Tumbang Kunyi, 02 September 2013

Nomor : - Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bapak Bupati Barito Utara
Perihal : Permohonan Persetujuan Pindah Up. Kepala Badan Kepegawaian,
Antar Instansi Pendidikan, dan Pelatihan
a.n. TOTIANA, S.SOS Barito Utara
NIP. 19861014 201001 2 016 Di -
Muara Teweh

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : TOTIANA, S.SOS
N I P. : 19861014 201001 2 016
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I (III/b)
Jabatan : Pj. Kepala Subbagian Tata Usaha, Kec. Sumber Barito
Kab. Murung Raya
Instansi/Unit Kerja : Kantor Kecamatan Sumber Barito Kabupaten Murung Raya
Instansi Induk : Pemerintah Murung Raya
Dengan ini mengajukan pindah Antar Instansi Kerja dari Kantor Kecamatan Sumber Barito pada
Satuan Kerja Perangkat Daerah Kecamatan Sumber Barito Kabupaten Murung Raya untuk menjadi
Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Utara Provinsi Kalimantan
Tengah.
Dengan Alasan :
a. Mengikuti Suami yang bekerja sebagai PNS pada Instansi Lembaga Pemasyarakatan Klas
IIB Muara Teweh di Kabupaten Barito Utara;
b. Sudah 3 (tiga) tahun mengabdi di wilayah terpencil.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
01. Surat Persetujuan Pindah Antar Instansi dari Walikota Palangka Raya;
02. Surat Persetujuan Pindah Antar Instansi dari Bupati Barito Utara;
03. Surat Persetujuan Pindah Antar Instansi dari Camat Teweh Timur Kab. Barito Utara;
04. Surat Permohonan Pindah a.n. Alan Fernandes, SE;
05 Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin atau Sedang Dalam Proses
Pengadilan;
06. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Tugas Belajar;
07. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Fasilitas;
08. Surat Keterangan dari PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Tengah;
09. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk) milik Orang Tua Perempuan;
10. Fotocopy Karib dari PT. Taspen milik Orang Tua Perempuan;
11. Fotocopy Ijazah terakhir;
12. Fotocopy Transkrip Nilai;
13. Fotocopy SK CPNS;
14. Fotocopy SK PNS;
15. Fotocopy Kartu Pegawai;
16. Fotocopy DP-3 jangka waktu penilaian 4 (empat) Tahun terakhir;
17. Fotocopy SK Pelantikan dan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
18. Fotocopy SK Terakhir.
Demikian permohonan ini disampaikan kepada Bapak, atas perhatian dan persetujuannya saya ucapkan
terima kasih.

Yang bermohon,
ALAN FERNANDES, SE
NIP. 19790119 200903 1 005

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT FASILITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALAN FERNANDES, SE

NIP : 19790119 200903 1 005

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I (III/b)

Jabatan : Plt. Kasi Pelayanan Umum Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara

Instansi/Unit Kerja : Kantor Kecamatan Teweh Timur Kabupaten Barito Utara

Instansi Induk : Pemerintah Barito Utara

Tidak menuntut fasilitas ditempat kerja yang baru.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benangin, 020 Agustus 2013

Mengetahui :
Plt. Camat Teweh Timur
Kabupaten Barito Utara, Yang membuat,

EVEREADY NOOR, SE ALAN FERNANDES, SE


Penata Tingkat I (III/d) NIP. 19790119 200903 1 005
NIP. 19670125 199902 1 001
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EVEREADY NOOR, SE


NIP : 19670125 199902 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Plt. Camat Teweh Timur Kabupaten Barito Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ALAN FERNANDES, SE


NIP : 19790119 200903 1 005
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I (III/b)
Jabatan : Plt. Kasi Pelayanan Umum Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara

Tidak sedang mengikuti pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi atas biaya tugas belajar dari
Pemerintah Daerah Kabupaten Barito Utara.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benangin, 020 Agustus 2013

Plt. Camat Teweh Timur


Kabupaten Barito Utara,

EVEREADY NOOR, SE
Penata Tingkat I (III/d)
NIP. 19670125 199902 1 001
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN ATAU
SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EVEREADY NOOR, SE


NIP : 19670125 199902 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Plt. Camat Teweh Timur Kabupaten Barito Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ALAN FERNANDES, SE


NIP : 19790119 200903 1 005
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I (III/b)
Jabatan : Plt. Kasi Pelayanan Umum Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara

Tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani proses
pengadilan yang terkait dengan pidana/perdata.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benangin, 020 Agustus 2013

Plt. Camat Teweh Timur


Kabupaten Barito Utara,

EVEREADY NOOR, SE
Penata Tingkat I (III/d)
NIP. 19670125 199902 1 001
Benangin, 30 Juli 2013

Nomor : - Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Pimpinan PT. Bank Pembangunan Daerah
Perihal : Mohon Diberikan Surat Keterangan Kalimantan Tengah
a.n. ALAN FERNANDES, SE Cabang Barito Utara
NIP. 19790119 200903 1 005 Di -
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALAN FERNANDES, SE


N I P. : 19790119 200903 1 005
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I (III/b)
Jabatan : Plt. Kasi Pelayanan Umum Kecamatan Teweh Timur
Kabupaten Barito Utara
Instansi/Unit Kerja : Kantor Kecamatan Teweh Timur Kabupaten Barito Utara
Instansi Induk : Pemerintah Barito Utara

Dengan ini mengajukan Permohonan agar dapat diberikan Surat Keterangan yang
diperlukan sebagaimana mestinya untuk melengkapi berkas pindah Antar Instansi dari
Kantor Kecamatan Teweh Timur pada Satuan Kerja Perangkat Daerah Kecamatan Teweh
Timur Kabupaten Barito Utara untuk menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan
Pemerintah Kota Palangka Raya Provinsi Kalimantan Tengah.

Bersamaan dengan hal tersebut, saya juga melampirkan :

1. Fotocopy SK Terakhir, dan


2. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk)

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan penerbitannya saya ucapkan
terima kasih.

Yang bermohon,

ALAN FERNANDES, SE
NIP. 19790119 200903 1 005