Anda di halaman 1dari 7

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

B DENGAN CKD
Di RUANG ICU RSUD Dr.R.SOETIJONO BLORA

Tgl. Masuk : 18 April 2016


Jam : 10.35 WIB
No. RM : 328303
Tgl. Pengkajian : 19 April 2016

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama : Ny. B Nama : Ny. SM
Umur : 65 Thn Umur : 34 Thn
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SLTA
Perkerjaan : Petani Perkerjaan : Swasta
Status Status : Menikah
Pernikahan : Menikah Hubungan : Anak Pasien
Alamat : Tempelan 07/01 Blora Alamat : Tempelan 07/01 Blora

B. KEADAAN PASIEN SECARA UMUM


Lemah dengan penurunan kesadaran,GCS = E3V3M3
Kesadaran : Compos Mentis

C. KELUHAN UTAMA
Klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 17 April 2016 dengan keluhan sesak,
mual, badan terasa lemah, terdapat edema pada ekstremitas bawah. Tanda-tanda vital ketika
masuk rumah sakit yaitu tekanan darah : 170/100mmHg, Nadi : 88x/i, RR : 28 x/i, S : 36,7 °C.

D. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY (Jalan Nafas)
- sumbatan partial
- terdengar bunyi lendir pada leher
BREATHING (Pernafasan)
- Takipnea
- tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan
- RR 33x/mnt
CIRCULATION (Sirkulasi)
- Akral dingin
- Keringat dingin
- Tampak anemis
- Ektremitas bawah oedem
- Nadi cepat dan dalam 116x/mnt
- T : 180/100mmHg
- SPO2 = 94
DISABILITY
- GCS = E3V3 M3

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien masuk R.ICU kiriman dari R.Teratai tgl 18-4-2016 dengan keluhan sesak nafas sejak 3
hr dirumah sebelum masuk rs, sejak tadi malam demam, mual, muntah dari tadi malam 5x,
lemas, kaki bengkak sejak beberapa hari yang lalu

Riwayat Kesehatan dahulu :


Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit DM dan HT

Riwayat Kesehatan Keluarga :


Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga ada yang mempunyai riwayat penyakit DM yaitu
ibu pasien

Anamnesis AMPLE :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi obat atau makanan, pasien
rutin control dan minum obat dari dokter, tetapi pasien tidak mengetahui obat apa saja
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga ada yang mempunyai riwayat penyakit DM yaitu
ibu pasien

HEAD TO TOE
Kepala dan leher
I : Mata cekung, konjungtiva anemis, pasien tampak kesulitan bicara, terpasang O2 4L/mnt
Tidak tampak adanya benjolan di leher, pasien tampak susah menelan makanan
P : Tidak teraba adanya hematoma, tidak teraba adanya benjolan

Dada
I : Bentuk dada simetris, pernafasan kusmaul, tampak penggunaan otot-otot pernafasan
P: Vokal fremitus kanan dan kiri sama
P: Terdengar suara sonor
A: Terdengar Ronkhi di kedua paru

Jantung
I : Ictus cordis tak tampak di ICS V mid clavicula sinistra
P : Ictus cordis tak teraba di ICS V mid clavicula sinistra
P : Bunyi pekak
A : Bunyi jantung regular ( S1 – S2 )

Abdomen
I : Simetris, acites, tidak ada lesi
A : Peristaltik usus 12x/mnt
P : Terdengar suara tympani, kembung, turgor kulit >2s
P : Tidak ada massa, Tidak ada nyeri tekan
Inguinal & genetalia
I : Terpasang DC,tidak ada penonjolan anus
P : Tidak ada nyeri tekan maupun massa

Ekstrimitas
I : Ekstremitas kanan atas terpasang infuse NaCl 0,9 % 12 tpm, tidak ada deformitas dan lesi,
oedem di kedua ekstremitas bawah
P : Tidak ada nyeri tekan, akral dingin, capillary refill >2s
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Waktu, Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan / Normal
Tanggal
dan Jam
19 April Leukosit 11,7 4-11 x/103L
2016 Hemoglobin 8,1 12-18 g/dL
Hematokrit 36,8 35-47 %
Trombosit 149 150-450x/103L
Glukose sewaktu 125 < 200 mg/dL
Ureum 147 < 50 mg/dL
Kreatinin 5,49 2,3- 7 mg/dL
CT 100 < 35 U/L
BT 64 < 37 U/L
G. TERAPI MEDIS
Hari/
No Terapi Dosis
Tanggal
19 April Infus NaCl 0,9% 12 tpm makro
2016 Injeksi Furosemide 20 mg 2x20 mg
Injeksi Ondansetron 4 mg 3 x 4 mg
1 Injeksi Gastrofer 40 mg 1 x 40 mg
Injeksi Ceftriasone 1gr 1 x 2 gr
Infus metronidazole 500 mg 3 x 1 gr

ANALISA DATA
TGL/
No SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM
JAM
1. 19-4-2016 DS : - Perubahan Ketidak efektifan pola
(10.30) DO : metabolism nafas
- Pasien tampak gelisah
- Tampak penggunaan
otot-otot pernafasan
- Nadi 99x/mnt
- RR 33x/mnt

2. 19-4-2016 DS : Keluarga mengatakan Mekanisme Kelebihan volume cairan


( 11.00 ) pasien sesak nafas sejak pengaturan
kemarin, kaki bengkak sejak Melemah
beberapa hari yang lalu
DO :
- oedem di kedua
ekstremitas bawah
- Pasien tampak gelisah
- Auskultasi paru
terdengar ronchi

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA


TGL/JAM DIAGNOSA PRIORITAS

19-4-2016 Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan Perubahan 1


metabolisme

19-4-2016 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Mekanisme 2


pengaturan Melemah
RENCANA KEPERAWATAN
NO TANGGAL/ TUJUAN INTERVENSI TTD
DP JAM
1 20-4-2016 NOC : NIC :
- Status pernafasan : ventilasi Menejemen jalan nafas :
adekuat - Atur posisi tidur untuk
- Status tanda vital stabil memaksimalkan ventilasi
Setelah dilakukan tindakan - Jaga kepatenan jalan nafas :
keperawatan selama 3x24 jam : Suction, batu efektif
- Sesak nafas berkurang sampai - Kaji TTV, dan adanya sianosis
dengan hilang - Pertahankan pemberian O2 sesuai
- Ekspirasi dada simetris kebutuhan
- Tidak ada penggunaan otot bantu - Monitor pola pernafasan :
pernafasan, tidak ada nafas pendek Kusmaul, Cheyne Stoke, Biot
- Bunyi nafas tambahan tidak ada - Kolaborasi tim medis dalam
- TTV dalam batas normal pemberian terapi
Suhu : 36,3-37,4 oc
Nadi : 80-85 x/mnt
TD : >60th : 150/90 mmHg
Eunope ( pernafasan normal )
RR: 10-18 x/mnt
2 20-4-2016 NOC : NIC :
- Pengendalian cairan tubuh yang Manajemen Cairan :
berlebih terkontrol - Monitor TTV tiap 4 jam
- Keseimbangan cairan adequate - Monitor Intake dan output yang
- Keseimbangan elektrolit dan akurat dalam 24 jam
asam basa adequate - Observasi adanya oedem, efusi
- Fungsi ginjal efektif pleura, asites , peningkatan berat
Setelah dilakukan asuhan badan, sesak nafas, dispneu,
keperawatan selama 3 x 24 jam : ortopneu
- Tidak ada oedem, efusi pleura dan - Kolaborasi untuk konseling
asites nutrisi
- Intake dan output seimbang - Pantau hasil lab yang relevan
- Sesak nafas, dispnea, ortopnea terhadap retensi cairan :
teratasi / berkurang Perubahan elektrolit, peningkatan
- TTV dalam batas normal BJ urine, peningkatan BUN,
penurunan HCT
- Kolaborasi pemberian cairan,
diuretic dan tindakan HD.
Monitor Cairan
- Kaji oedem ekstremitas,
gangguan sirkulasi dan integritas
kulit
- Monitor kenaikan berat badan ,
lingkar perut
- Monitor indikasi kelebihan/
retensi cairan :
Ronkhi, peningkatan CVV,
oedem, distensi JVP, asites
- Ajarkan keluarga untuk
memperhatikan penyebab , cara
mengatasi oedem, pembatasan
diet dan efek samping pemberian
obat

NO Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI TTD


DP
1 20-04-2016 - Mengatur posisi untuk S:-
memamksimalkan ventilasi, O : Pasien masih tampak sesak
Mengukur TTV RR : 30 x / mnt
- Memberikan O2 5 L/mnt A : Masalah belum teratasi
- Memomitor pola pernafasan : P : Lanjutkan intervensi
Kecepatan, irama, kedalaman
dan usha respirasi

2 20-04-2016 - Memonitor TTV tiap 4 jam S:


- Memonitor Intake dan output O : Pasien tampak masih
yang akurat dalam 24 jam menggunakan otot bantu
- Mengobservasi adanya oedem, pernafasan
efusi pleura, asites , RR : 30 x / mnt
peningkatan berat badan, sesak N : 92 x/mnt
nafas, dispneu, ortopneu Ekstremitas bawah masih oedem
- Melakukan kolaborasi untuk A : Masalah belum teratasi
konseling nutrisi P : Lanjutkan intervensi
- Memantau hasil lab yang
relevan terhadap retensi cairan
- Melakukan kolaborasi dalam
pemberian cairan, diuretic dan
tindakan HD.
- Memberikan injeksi furosemide
2amp

1 21-4-2016 - Mengatur posisi pasien S:-


- Memonitor TTV O : Pasien masih tampak sesak
- Memonitor pernafasan RR : 28 x / mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2 21-4-2016 - Mengukur intake out put S:


- Memberikan penjelasan kepada O : Ekstremitas bawah masih oedem
keluarga dan pasien tentang A : Masalah belum teratasi
pembatasan pemberian cairan P : Lanjutkan intervensi
- Memberikan injeksi furosemide
2amp